DICAS PARA ANALISAR, COMPREENDER, E INTERPRETAR TEXTOS

ÍNDICE

INTRODUÇÃO
1 – FISIO-ANATOMIA DA CAIXA TORÁCICA
2 – TRAUMATISMOS TORÁCICOS
3 – AVALIAÇÃO DO DOENTE
3.1 – Avaliação primária
3.2 – Avaliação secundária
4 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO IMEDIATO PARA A VIDA
4.1 – Obstrução das vias aéreas
4.2 – Pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo
4.3 – Hemotórax maciço
4.4 – Tórax instável
4.5 – Fractura do esterno
4.6 – Tamponamento cardíaco
4.7 – Traumatismo dos grandes vasos torácicos
4.8 – Ruptura cardíaca
4.9 – Embolia gasosa
5 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO POTENCIAL PARA A VIDA
5.1 – Fracturas simples das costelas
5.2 – Lesão da árvore traqueobrônquica
5.3 – Laceração pulmonar
5.4 – Contusão pulmonar
5.5 – Contusão cardíaca
5.6 – Lesões diafragmáticas
5.7 – Lesões esofágicas
6 – DRENAGEM TORÁCICA
7 – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
8 – CONCLUSÃO
9 – BIBLIOGRAFIA

INTRODUÇÃO

Este trabalho insere-se no módulo de Enfermagem de Emergência, inserido na Unidade Curricular de Enfermagem IV do 4º ano, 3º curso de Licenciatura em Enfermagem, turma B. O tema é “Politraumatizados de Tórax” e foi-nos proposto pela docente Cristina Pinto, que nos auxiliou na sua coordenação.

Neste trabalho, inicialmente, fazemos uma breve abordagem da fisio-anatomia da caixa torácica. Posteriormente, definimos traumatismos torácicos, mencionando as principais causas, efeitos e referimos alguns dados epidemiológicos. Algo que é fundamental no tratamento destes doentes é a sua avaliação, assim fazemos uma referência quanto à sua vertente primária e secundária. De seguida, classificámos as lesões traumáticas do tórax segundo o seu grau de gravidade, ou seja, em lesões de risco imediato ou potencial para a vida. Uma vez que a drenagem torácica constitui um tratamento frequente no traumatizado do tórax expomos as principais intervenções de enfermagem neste procedimento. Por último iremos abordar os principais diagnósticos de enfermagem num doente com politraumatismo de tórax.

Para conseguirmos colectar a informação, além de pesquisarmos na biblioteca da nossa escola, deslocamo-nos à biblioteca da Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto. Pesquisamos, ainda, em textos de apoio e informação recolhida ao longo das aulas de Enfermagem de Emergência e na Internet.

A informação recolhida foi utilizada do seguinte modo: lemos tudo que conseguimos; posteriormente, em conjunto, seleccionamos o mais importante e redigimos os textos.

Com este trabalho temos como objectivos: avaliação parcial do módulo; recordar princípios básicos de anatomia e fisiologia da caixa torácica; aprofundar de conhecimentos teóricos adquiridos nas aulas de Enfermagem de Emergência, acerca dos cuidados inerentes aos doentes politraumatizados; conhecer os diferentes tipos de traumatismos do tórax; adquirir conhecimentos relativos à prática de enfermagem perante situações específicas nestes doentes; transmitir os conhecimentos adquiridos aos colegas do curso; conseguir corresponder às expectativas da docente e atingir todos os objectivos propostos.

Pretendemos, também, que a informação contida, seja em todos os aspectos, completa, exacta, apropriada e de fácil compreensão. Que sirva de ferramenta básica para posteriores pesquisas e melhor conhecimento do tema.

A metodologia utilizada teve em consideração os objectivos propostos e os conteúdos a desenvolver, sendo esta essencialmente descritiva e expositiva. Desta forma, será realizado um trabalho escrito e uma apresentação do mesmo em sala de aula. De acordo com o plano de estudo, este trabalho será apresentado no dia 18 de Maio, com a duração de, aproximadamente, 30 minutos.

1 – FISIO-ANATOMIA DA CAIXA TORÁCICA

O esqueleto da caixa torácica compreende o esterno, as costelas, as cartilagens costais e as vértebras dorsais. O tórax, devido à sua relativa mobilidade, consegue dilatar-se e por conseguinte facilitar os movimentos respiratórios. As costelas ligam-se, anteriormente, ao esterno e, posteriormente, às vértebras dorsais. As cartilagens intercostais permitem o movimento das costelas e a expansão lateral da cavidade torácica. O diafragma constitui a base inferior do tórax, enquanto que o bordo superior continua-se com as estruturas do pescoço (Sheely, 2001).

Segundo o mesmo autor, internamente, o tórax é constituído por órgãos e estruturas dos sistemas pulmonar, cardiovascular e gastrointestinal. As estruturas pulmonares localizam-se no espaço pleural, enquanto que as cardiovasculares e gastrointestinais, no mediastino (cavidade entre os dois espaços pleurais).

No mediastino encontrámos, posteriormente, ao coração, a traqueia, e posteriormente, a esta última, o esófago. O mediastino compreende, ainda o nervo frénico e o diafragma.

O sistema respiratório é constituído pela cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Sendo que as vias aéreas superiores compreendem a cavidade nasal, a faringe e as estruturas associadas, enquanto que as vias aéreas inferiores são constituídas pelas restantes estruturas pulmonares anteriormente referidas (Seeley, Stephens e Tate, 2001).

Os pulmões são os principais órgãos da respiração. Cada pulmão encontra-se numa cavidade revestida pela pleura (membrana serosa). A pleura visceral reveste os próprios pulmões, enquanto que a parietal reveste a caixa torácica, o diafragma e o pericárdio. O espaço virtual entre estas duas pleuras denomina-se de cavidade pleural. Esta cavidade encontra-se preenchida pelo fluído pleural que permite que as membranas pleurais se mantenham unidas e se movimentem sem criar atrito (Sheely, 2001).

A respiração normal faz-se por movimentos ventilatórios, que permitem que o ar se desloque para dentro e para fora dos pulmões, e por movimentos respiratórios, que permitem as trocas gasosas entre os alvéolos e os capilares. Na inspiração, por estimulação do nervo frénico, o diafragma contrai e desce. Através da descida do diafragma e da acção dos músculos intercostais, a cavidade torácica aumenta de volume. Consequentemente, aumenta a capacidade pulmonar, a pressão intratorácica torna-se negativa, e desta forma, o ar entra para dentro dos pulmões. Durante a expiração, o diafragma relaxa e sobe e os músculos intercostais comprimem o tórax. Isto leva a que a capacidade pulmonar diminua, a pressão intratorácica aumente e por conseguinte o ar, passivamente, saia dos pulmões (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001).

Relativamente, ao sistema cardiovascular, o coração constitui o seu órgão mais importante. Este situa-se no mediastino, com a região anterior do ventrículo direito por baixo do esterno. O pericárdio consiste num invólucro fibroso, constituído por três camadas, que protege o coração e permite que este se mantenha no seu lugar. O pericárdio contém o líquido pericárdico que impede que haja atrito durante a contracção. A camada média do coração é o endocárdio e a camada muscular interna é o miocárdio (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001).

Internamente, o coração tem quatro cavidades musculares, duas aurículas e dois ventrículos, que contraem ritmicamente, à medida que se enchem ou se esvaziam de sangue. Estas cavidades encontram-se separadas por válvulas, que impedem o refluxo do sangue dentro do coração. Assim, o coração funciona como uma bomba, sendo responsável pela circulação do sangue nos vasos sanguíneos. A aurícula e o ventrículo direitos bombeiam o sangue para a circulação pulmonar, onde se dá a oxigenação do sangue. Posteriormente, o sangue oxigenado entra para o lado esquerdo do coração, que o bombeia para a circulação sistémica, transportando-o a todos os tecidos do organismo (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001).

Concluindo, os sistemas respiratório e cardiovascular trabalham em conjunto para fornecer oxigénio às células e remover destas o dióxido de carbono. Para além disto, também, regulam o pH dos fluídos corporais. Assim, se um destes sistemas não funcionar de modo adequado, a nossa vida está em risco (Sheely, 2001).

2 – TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Nos últimos anos, as lesões por traumatismo têm vindo a aumentar no mundo civilizado e a assumir, progressivamente, uma importância socioeconómica muito significativa. Através do aumento da tecnologia e da população dos centros urbanos, tem vindo a crescer os traumatismos, em virtude de factores como a actividade laboral, os acidentes de viação e, ultimamente, a violência urbana (Silva e Teixeira, 2003).

Segundo Silva e Teixeira (2001: 282), o trauma ocupa o terceiro lugar entre as causas de morte em qualquer idade. Dias, Garcês, Mota, Ribeiro e Soares (1996) defendem, também, que o traumatismo consiste na principal causa de morte abaixo dos 44 anos, matando mais que o conjunto de todas as restantes causas de mortalidade. Para esta “verdadeira epidemia” o traumatismo torácico tem vindo a dar um significativo contributo, já que cerca de 25% das mortes por traumatismo, são a este atribuídas (Dias et al., 1996: 34).

Tal prognóstico deve-se, essencialmente, ao facto deste tipo de traumatismos provocar distúrbios a nível da fisiologia cardio-respiratória, independentemente, das lesões externas a estes associadas. Assim, os traumatismos torácicos vão comprometer as trocas gasosas, através da alteração na pressão intratorácica (e.g. pneumotórax), da alteração na relação ventilação/perfusão (e.g. contusão) ou da hipovolémia (e.g. lesões penetrantes). Consequentemente, todos estes mecanismos poderão conduzir a choque hipovolémico ou a insuficiência respiratória grave, pondo em risco a vida do traumatizado (Capelas, 2005; Dias et al., 1996).

Os traumatismos torácicos podem ser classificados em dois tipos: não penetrantes e penetrantes. Sendo que os primeiros correspondem a cerca de 70% das lesões torácicas, em virtude dos acidentes de viação (Sheely, 2001: 315).

Os traumatismos não penetrantes, normalmente, produzem lesões fechadas, que como o próprio nome indica, não existe uma via de comunicação da cavidade torácica com a pressão atmosférica exterior. Geralmente, não produzem qualquer lesão externa visível, e frequentemente, resultam de acidentes de viação, esmagamentos, agressões ou quedas. Os mecanismos que lhe estão subjacentes tendem a ser uma combinação de aceleração/desaceleração e transferência mecânica directa (Capelas, 2005; Keen e Swearingen, 2001; Schwartz, 1982; Sheely, 2001).

Por seu turno, os traumatismos penetrantes produzem uma lesão aberta no tórax, em que a cavidade torácica entra em comunicação com a pressão atmosférica exterior. São penetrantes quando atingem a pleura, o pericárdio ou o mediastino. Normalmente, são ferimentos resultantes de armas brancas ou armas de fogo, sendo que estas últimas constituem o tipo mais comum de lesões penetrantes por projéctil, enquanto que as armas brancas representam as lesões penetrantes mais comuns (Capelas, 2005; Keen e Swearingen, 2001; Sheely, 2001).

A gravidade das lesões torácicas decorrentes de traumatismo vai depender, essencialmente, do agente de ferimento envolvido e dos factores pessoais e ambientais. Assim, de acordo com o sistema estabelecido pela American College of Surgeons (s.d., citado in Dias et al., 1996: 37), as lesões torácicas podem ser classificadas consoante o risco de vida que lhes está subjacente. Por conseguinte, vamos ter lesões traumáticas de risco imediato (e.g. tamponamento cardíaco) e lesões traumáticas de risco potencial para a vida do traumatizado (e.g. factura simples de costela), que serão posteriormente referenciadas neste trabalho.

3 – AVALIAÇÃO DO DOENTE

Os cuidados de enfermagem a um doente politraumatizado começam no momento em que é recebida a chamada de socorro e continuam até à morte ou ao regresso do mesmo à comunidade. Estes cuidados, inicialmente, baseiam-se numa avaliação primária efectuada no local do acidente e após a estabilização hemodinâmica do doente, realiza-se uma avaliação secundária.

3.1 – Avaliação primária

A avaliação inicial do politraumatizado é o primeiro passo. Esta, deve decorrer rapidamente e de forma contínua, sendo as suas etapas: via aérea, ventilação eficaz, a circulação e défice neurológico (ABCD) (Dias et al., 1996).

A avaliação das vias aéreas tem como objectivo assegurar a sua permeabilidade. Esta inclui a imobilização da coluna cervical devido a uma possível lesão da mesma. Se a via aérea estiver obstruída, os corpos estranhos devem ser removidos. Se mesmo assim não houver permeabilidade, deve-se efectuar a intubação traqueal, a cricotiroidotomia ou a traqueostomia (Capelas, 2005).

Na ventilação deve-se avaliar a padrão respiratório e o compromisso das trocas gasosas. Esta avaliação terá de incluir a observação da integridade da parede torácica, o ritmo, a profundidade e a simetria respiratória (Capelas, 2005).

Após a manutenção de uma ventilação eficaz, é importante avaliar o estado do sistema circulatório. Esta avaliação deverá ter em conta o débito cardíaco, a perfusão tecidular e a volémia. A conjugação da avaliação da tensão arterial, pulso, pressão venosa central e a auscultação cardíaca permite despistar alterações cardíacas. Assim, nesta etapa o Enfermeiro avalia os sinais vitais; inicia o suporte básico e avançado de vida, se necessário; avalia e corrige as situações que ameaçam a vida; procede à cateterização venosa periférica de grande calibre (recolhendo sangue para análises); efectua a reposição de fluídos; e monitoriza o doente através de electrocardiografo (Dias et al., 1996).

Em seguida, após a estabilização cardio-respiratória, realiza-se a avaliação neurológica para determinar o grau de incapacidade do traumatizado, baseando-se, inicialmente, no código AVPU e, posteriormente, na Escala de Comas de Glasgow, bem como na avaliação pupilar quanto ao tamanho, simetria e reactividade à luz (Capelas, 2005).

Por último, é necessário expor o doente removendo as suas roupas, de forma a facilitar a observação de todo o corpo, tendo atenção ao arrefecimento corporal (Dias et al., 1996).

3.2 – Avaliação secundária

Após a estabilização do doente, quando este não corre um risco imediato de vida, procede-se a uma avaliação secundária. Esta consiste numa avaliação mais minuciosa do doente para detectar situações patológicas (Capelas, 2005).

Inicialmente, é importante manter a vigilância dos sinais vitais, permitir a presença dum familiar que será útil para recolhermos informações sobre o doente e o fará sentir-se mais seguro, perante toda a situação.

É importante proceder-se à avaliação da oximetria de pulso e das análises laboratoriais e à colocação de um catéter urinário e gástrico. Não descurando o controlo da dor, tentando acalmar e apoiar o doente (Capelas, 2005).

O conhecimento da história de como ocorreu o acidente è importante para despistar e prevenir situações. Também, a informação sobre história do próprio doente, como uma doença anterior ou um medicamento que esteja a tomar, permite avaliar melhor toda a situação. É crucial questionar o doente se a vacina anti-tetânica está actualizada, para se poder efectuar a profilaxia desta doença. Por vezes, o doente pode ter necessidade de ser submetido a uma intervenção cirúrgica, pelo que é importante obter informação acerca da hora da última refeição (Capelas, 2005).

Por fim, deve-se realizar uma inspecção mais detalhada de todo o indivíduo, de modo a estabelecer as prioridades de tratamento e detectar alguma situação patológica que tenha passado despercebida (Dias et al., 1996).

4 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO IMEDIATO PARA A VIDA

Embora o número de traumatizados de tórax tenda a aumentar, as taxas de mortalidade e de morbilidade têm vindo a diminuir, em virtude de uma mais eficaz prestação de cuidados imediatos e prioritários. Para a diminuição destas taxas também muito tem contribuído o encurtamento do tempo compreendido entre o traumatismo e a prestação de cuidados (Capelas, 2005).

As lesões traumáticas de risco imediato para a vida constituem uma emergência, em que o tempo é muito limitado e os dados são escassos, exigindo dos profissionais, que trabalham nesta área, uma aplicação dos conhecimentos, de uma forma rápida e eficaz.

Como já referimos existem lesões que, devido às suas repercussões e evolução do estado clínico do traumatizado, põem em risco a vida do mesmo. Seguidamente, iremos abordar essas situações.

4.1 – Obstrução das vias aéreas

Segundo os autores Silva e Teixeira (2003), a obstrução traumática das vias aéreas é a principal causa de insuficiência respiratória. Esta condição está muitas vezes relacionada com os traumatismos da face, traumatismo cervical, edema da glote, hemorragia das vias aéreas superiores e está, igualmente, presente nos doentes que fazem a aspiração de vómito.

Estes doentes apresentam sinais característicos como cianose e turgescência venosa aliada a um esforço acrescido durante a inspiração. Deste modo, a desobstrução das vias aéreas constitui uma tarefa fundamental na abordagem a estes doentes (Silva e Teixeira, 2003).

Nos doentes que se encontrem acordados, aconselha-se o uso da tosse eficaz ao mesmo tempo que se coloca o doente em drenagem postural. Nos outros doentes procede-se à limpeza das vias aéreas principais, fazendo-se a aspiração endotraqueal das secreções, sangue, vómito e corpos estranhos (Silva e Teixeira, 2003). Pode haver a necessidade de efectuar a intubação orotraqueal e posteriormente ventilar manual ou mecanicamente.

4.2 – Pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax consiste na acumulação de ar no espaço pleural e consequente colapso do pulmão afectado. Este pode ter origem espontânea ou traumática, sendo o último uma situação frequente nos traumatismos torácicos (Sheely, 2001:323).

O pneumotórax traumático pode ocorrer devido a traumatismos penetrante ou não penetrante, que causa a perfuração da parede torácica ou do espaço pleural. Este pode ser simples, aberto ou, uma situação mais letal, hipertensivo. Apenas os dois últimos acarretam um perigo imediato para a vida do indivíduo (Schwartz, 1982:627).

O pneumotórax aberto é produzido quando um ferimento penetrante, de diâmetro superior a dois terços da traqueia, estabelece a comunicação do espaço pleural com o exterior, igualando a pressão atmosférica à intratorácica. Com o pulmão colapsado, as trocas gasosas encontram-se prejudicadas, podendo ocorrer hipóxia (Sheely, 2001:325).

O diagnóstico é efectuado pela presença do ruído aspirativo provocado pelo ar a entrar e sair do espaço pleural e pela visível solução de continuidade na parede torácica.

O tratamento imediato desta situação consiste em colocar um penso vaselinado esterilizado no final da expiração sobre a ferida, fixando-o em três lados de forma a permitir a saída de ar mas não a sua entrada para o espaço pleural. Posteriormente, deverá ser colocado um penso compressivo, um dreno torácico e proceder-se à correcção cirúrgica da ferida. É necessário vigiar e detectar qualquer alteração como o aumento da tensão do pneumotórax (Capelas, 2005).

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma uma válvula unidireccional do ar entre o pulmão e o espaço pleural. Isto é, o ar entra na inspiração para o espaço pleural, mas não sai na expiração, aumentando consecutivamente a pressão neste espaço. À medida que a tensão aumenta, ocorre o colapso do pulmão afectado, o desvio do mediastino e a compressão do coração e da aorta. Esta compressão diminui o retorno venoso e o débito cardíaco. Toda esta situação que não é resolvida rapidamente origina uma insuficiência cardio-respiratória grave (Pires, 1999: 183).

O doente apresenta dispneia intensa, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular no pulmão afectado, hipertimpanismo à percussão, ingurgitamento das veias jugulares e cianose (Silva, 2003: 284).

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, já que esta situação exige uma descompressão torácica imediata (Capelas, 2005).

Assim, o tratamento imediato consiste na inserção de um catéter no segundo espaço intercostal, na linha média da clavícula do lado afectado para descomprimir o tórax. Posteriormente, realiza-se a drenagem torácica (Sheely, 2001: 326).

4.3 – Hemotórax maciço

Na perspectiva de Sheely (2001), um traumatismo torácico por impacto ou penetração pode causar hemorragia no espaço pleural, causando um hemotórax. Este surge como consequência de uma hemorragia do parênquima pulmonar, lesão do coração e dos grandes vasos ou lesão das artérias mamárias internas.

A quantidade de sangue acumulada na cavidade pleural depende dos vasos lesados, da gravidade do trauma e da duração da hemorragia. No entanto, pode ocorrer hemotórax maciço se os vasos intercostais ou mamários internos ou os grandes vasos do tórax sofrerem uma lesão (Silva e Teixeira, 2003).

As manifestações clínicas estão directamente relacionadas ao volume de sangue perdido e à duração da hemorragia. A sintomatologia presente que a maioria destes doentes manifesta é dor torácica, dispneia, sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afectado e macicez na percussão do tórax. Um hemotórax maciço pode originar uma grande perda de sangue (1500 ml), originando o choque hipovolémico (Sheely, 2001).

O meio de diagnóstico que estima com maior fidelidade a quantidade de sangue situada no espaço pleural é a radiografia do tórax, sendo um meio auxiliar de diagnóstico essencial.

O tratamento inclui hiperventilação com oxigénio suplementar, punção endovenosa de grande calibre para reposição da volémia e deverá ser efectuada a drenagem torácica (Sheely, 2001). Segundo Luce, Pierson e Tiler (1995), nos casos de hemotórax maciço é recomendada a realização de uma toracotomia, uma vez que o próprio hemotoráx pode estar a tamponar a fonte de hemorragia e só deve ser drenado depois de estabilizar o doente. A drenagem torácica deve ser cuidadosamente vigiada com o propósito de se avaliar a necessidade de autotransfusão.

Na autotransfusão, o sangue recolhido no sistema de drenagem torácica vai ser novamente administrado no próprio doente. A autotransfusão está indicada para os doentes com grande perda de sangue intratorácico. No entanto, este procedimento está contra-indicado quando existe contaminação entérica. As principais vantagens deste procedimento são o facto de o sangue estar disponível num curto espaço de tempo, ao mesmo tempo que se reduz a probabilidade de incompatibilidades sanguíneas (Sheely, 2001).

4.4 – Tórax instável

O tórax instável decorre da fractura de duas ou mais costelas, em mais do que um local, ocasionando a instabilidade do segmento da parede torácica sustentado pelas mesmas. Este segmento move-se independentemente do resto do tórax, dando origem a um movimento paradoxal da parede torácica, durante o ciclo respiratório. (Pires, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

A principal manifestação clínica é o movimento paradoxal da caixa torácica aquando a inspiração e expiração, ou seja, durante a inspiração, o segmento instável desloca-se para dentro e durante a expiração desloca-se para fora. Pode também estar presente a dor e os espasmos musculares que influenciam a expansibilidade da caixa torácica. Se houver lesão do parênquima pulmonar, pode inicialmente existir hemorragia e edema no local, ao que se segue uma acumulação de líquido intersticial a nível alveolar, contribuindo para a instalação de um quadro de hipóxia grave e progressiva e o doente mostrar-se cianosado (Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo confirmado pela observação torácica que revela o movimento torácico paradoxal durante a respiração. Porém, este sinal pode não aparecer precocemente, devido à musculatura estar contraída pela dor e sustentar a parede, ou pela presença de enfisema subcutâneo, especialmente em doentes obesos. Desta forma, deve ser feita a palpação das costelas e cartilagens para se detectar qualquer mobilidade anómala e crepitação. As radiografias do tórax complementam o diagnóstico. Através de gasimetrias pode-se despistar dificuldade respiratória e avaliar a necessidade de ventilação assistida. (Pires, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O tratamento, inicialmente, está dirigido para a estabilização do segmento instável, aplicando um saco de areia na área afectada ou posicionando o doente para o lado lesado (Pires, 1999).

O controlo da dor é feito através de bloqueios intercostais repetidos, duas a três vezes ao dia e de analgesia epidural contínua com morfina. É feita, ainda, a remoção de secreções e a cinesiterapia respiratória. (Pires, 1999; Silva e Teixeira, 2003).

Além destas medidas, deve-se ainda instituir um balanço hídrico rigoroso e repor os líquidos de forma cautelosa, de modo a evitar o edema pulmonar.

Nos doentes mais graves coloca-se em ventilação mecânica (com expiração final positiva) que permite o controlo adequado do volume corrente, diminuição da dor e uma estabilização aparente da parede torácica, o que facilita a consolidação das costelas. A traqueostomia é geralmente realizada devido ao longo período de respiração artificial. Contudo, este procedimento deve ser sempre precedido por intubação oro-traqueal, a não ser que o doente tenha alguma contra-indicação, como traumatismo bucomaxilofacial extenso e possibilidade de trauma raquimedular cervical. É frequente que o doente com respiração paradoxal apresente pneumotórax, hemotórax ou ambos, logo antes de iniciar a ventilação mecânica deve ser feita drenagem torácica, pelo risco de evoluir para pneumotórax hipertensivo (Pires, 1999).

Nem todos os doentes necessitam de intubação oro-traqueal ou de ventilação mecânica. No entanto, é muito importante a monitorização contínua, os exames radiológicos seriados e as gasimetrias regulares, pois estes doentes podem evoluir para insuficiência respiratória aguda, devido à exaustão muscular ou à instalação de edema pulmonar secundário à contusão pulmonar (Pires, 1999).

A fixação cirúrgica devido a ser um método muito agressivo e apresentar complicações graves, actualmente não tem um uso muito corrente, estando indicada apenas para situações ocasionais (Fellippe; s.d.; Silva e Teixeira, 2003).

4.5 – Fractura do esterno

Segundo Sheely (2001), a fractura do esterno ocorre devido a uma compressão antero-posterior do tórax, como acontece nos acidentes em que o motorista choca contra o volante. Este traumatismo está muitas vezes associado a lesões cardiovasculares, especialmente à contusão cardíaca e ao tamponamento pericárdico, e por isso apresenta uma alta taxa de mortalidade. O local mais comum desta fractura é na junção do manúbrio com o corpo do esterno.

O mesmo autor refere que a dor intensa e a sensibilidade à palpação são as principais manifestações clínicas. Contudo, a dispneia, a hipoventilação para evitar os movimentos da parede torácica, a equimose da parede torácica, a deformação transversal do esterno “sinal do degrau” e a crepitação, podem também estar presentes (Sheely, 2001).

O diagnóstico da fractura do esterno é confirmado através de uma radiografia do tórax em perfil. Para despistar alguma lesão cardíaca, costuma-se auscultar o doente, fazer análises para verificar enzimas cardíacas, fazer um electrocardiograma e, por vezes, até se faz um ecocardiagrama.

O tratamento consiste na administração de analgésicos e anestésicos locais para alívio da dor. Em caso de haver grande deformidade do esterno, poderá ser necessário fazer fixação cirúrgica (Knobel, 1994; Sheely, 2001).

4.6 – Tamponamento cardíaco

O tamponamento cardíaco ocorre quando existe uma rápida acumulação de sangue no pericárdio, suficiente para interferir com o preenchimento diastólico ventricular, e à medida que a pressão arterial desce, também pode interferir com a perfusão da circulação coronária (Luce et al., 1995; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

Segundo Silva e Teixeira (2003), a ocorrência de tamponamento cardíaco é mais frequente nos ferimentos penetrantes, e a hemorragia pode originar-se das cavidades cardíacas ou da lesão dos segmentos vasculares intrapericárdicos. É uma situação clínica de extrema gravidade e se não for revertida imediatamente, torna-se incompatível com a vida.

O pericárdio pode acomodar rapidamente cerca de 80 a 100 ml de sangue, sem haver interferência com o débito cardíaco. Contudo, após este limite, poucos mililitros são necessários, para originar grave comprometimento hemodinâmico, podendo mesmo conduzir a choque cardiogénico, e consequente morte do doente. Como o pericárdio é pouco distensível, a pressão venosa aumenta, em virtude da pressão exercida sobre as cavidades cardíacas, originando a queda do débito cardíaco na razão directa dessa pressão intrapericárdica (Fellippe, s.d.; Silva e Teixeira, 2003).

De acordo com Fellippe (s.d.), o tamponamento cardíaco caracteriza-se por um conjunto de sintomatologia, denominada de Tríade de Beck, que consiste: na hipotensão arterial, no ingurgitamento das veias jugulares e no abafamento dos sons cardíacos. Este último dado clínico tem pouca importância diagnóstica pela inconsistência do seu reconhecimento. Esta sintomatologia tem particular significado quando é observada uma fractura esternal. Silva e Teixeira (2003) defendem que, frequentemente, associado a esta tríade, o traumatizado apresenta, pulso paradoxal, que completa o quadro clínico no diagnóstico de tamponamento cardíaco.

Todo o traumatizado torácico que se mantém hipotenso após a reposição sanguínea será considerado como um eventual portador de derrame intrapericárdico compressivo. Nestes doentes, a desproporção entre uma pressão arterial sistémica baixa e a pressão venosa central elevada representa um dado de evidente significado diagnóstico. No entanto, por vezes, esta congestão venosa não é aparente porque houve uma perda significativa de sangue. Nestes casos, a monitorização da pressão venosa central é decisiva, já que uma rápida elevação da pressão venosa, após uma pequena infusão de líquidos, é altamente sugestiva de tamponamento cardíaco (Fellippe, s.d.).

Relativamente, aos meios auxiliares de diagnóstico, a ecocardiografia bidimensional é particularmente importante (Marini e Wheeler, 1999).

Quando se suspeita de tamponamento cardíaco, deve realizar-se de imediato a pericardiocentese, que, simultaneamente, será diagnóstica e descompressiva. A determinação da pressão intrapericárdica durante este procedimento é muito importante, pois se esta for igual ou superior à pressão venosa central, consegue-se a confirmação do diagnóstico (Fellippe, s.d.). Silva e Teixeira (2003) defendem que a aspiração de pequenas quantidades de sangue (cerca de 20 ml) é suficiente para provocar alterações significativas nos sinais vitais.

Uma vez resolvida a situação com a pericardiocentese descompressiva, a atitude terapêutica definitiva vai depender do tipo de ferimentos e da continuidade ou não do sangramento. Segundo Fellippe (s.d.), para um ferimento fechado com hemopericárdio compressivo está indicada apenas a pericardiocentese. Contudo, se o sangramento se mantiver, realiza-se uma toracotomia. Por sua vez, se o ferimento é penetrante com hemopericárdio está indicada toracotomia imediata. Silva e Teixeira (2003) defendem ainda que, perante uma recidiva de tamponamento cardíaco, por traumatismo fechado, está indicada a abordagem cirúrgica. Após a abordagem cirúrgica, o pericárdio é fechado com pontos separados, para que se previna a recorrência de tamponamento por possível sangramento, e são colocados dois drenos tubulares na cavidade pleural.

4.7 – Traumatismo dos grandes vasos torácicos

As lesões dos grandes vasos torácicos estão presentes, principalmente em doentes politraumatizados, com altos índices de mortalidade. A aorta é o vaso mais frequentemente lesado e as zonas mais afectadas são o istmo, a aorta descendente e a aorta ascendente. A ruptura da aorta surge como resultado do traumatismo compressivo ou por desaceleração. Quando tal acontece, cerca de 86 % dos doentes não chegam ao hospital com vida (Knobel, 1994: 581).

A sintomatologia apresentada nestas situações é constituída por dor interescapular, dispneia por compressão da árvore traqueobrônquica, hemoptises, sinais de choque hemorrágicos, sopro sistólico, discrepância entre os valores da pressão arterial do braço direito do esquerdo e sinais de tamponamento cardíaco. A pressão arterial e o pulso dos membros superiores são elevados contrariamente aos dos membros inferiores, em que a perfusão está diminuída ou mesmo ausente. (Knobel, 1994; Sheely, 2001)

O diagnóstico de lesão de um grande vaso pode ser feito por radiografia de tórax, que revela uma dilatação mediastínica, ou por arteriografia, se for passível de ser realizada.

A localização, o tipo de ferimento e o estado clínico são essenciais para a orientação terapêutica que consiste na reparação cirúrgica urgente (Silva e Teixeira, 2003). É igualmente necessária a reposição do volume sanguíneo circulante, o alívio do tamponamento cardíaco e medidas para uma ventilação eficaz. (Schwartz, 1982).

4.8 – Ruptura cardíaca

A ruptura cardíaca pode dever-se a uma compressão violenta no momento do acidente, mas também pode ser causada por um fragmento pontiagudo de uma costela ou do esterno, ou pode ocorrer tardiamente no local da contusão miocárdica até duas semanas após o traumatismo fechado inicial (Schwartz, 1982).

A ruptura cardíaca é, pouco frequente nos cuidados intensivos pois estes doentes, normalmente morrem antes de chegar ao hospital. O ventrículo direito é a cavidade mais frequentemente afectada, devido a sua posição anatómica anterior. Os doentes que chegam vivos ao hospital normalmente têm laceração da aurícula direita na junção com a veia cava superior ou inferior (Krome, Ruiz e Tintilanlli, 1996).

Este traumatismo se afectar a parede miocárdica livre apresenta manifestações clínicas de hemopericárdio e tamponamento cardíaco, se comprometer o septo interventricular ou as vávulas aórticas, mitral ou tricúspide provoca sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (Schwartz, 1982).

Perante esta situação é necessário fazer uma toracotomia anterior esquerda ou uma esternotomia mediana imediata, de preferência com derivação cardiopulmonar em alerta, para corrigir com sucesso esses ferimentos devastadores (Krome et al., 1996).

4.9 – Embolia gasosa

A embolia gasosa pode ocorrer em traumatismos torácicos contusos e penetrantes. É uma situação na qual o prognóstico é pouco favorável e se ocorrer do lado esquerdo normalmente é fatal. Também, pode ocorrer por indução da ventilação mecânica quando esta é necessária num doente com traumatismo torácico (Luce et al., 1995: 289 e 375).

Esta caracteriza-se pela ocorrência de uma fístula traumática entre um brônquio e uma veia pulmonar. Assim, durante a ventilação espontânea o ar entra na veia, dirigindo-se ao coração e a qualquer parte do organismo (Luce et al., 1995: 375).

Quando temos um traumatizado torácico que apresenta uma evolução neurológica focal sem evidência de traumatismo craniano e hemoptise com colapso cardiovascular logo após o início de ventilação com pressão positiva, podemos encontrar-nos perante uma embolia gasosa (Silva e Teixeira, 2003: 289).

O tratamento, após o ajuste do ventilador para diminuir a pressão sobre as vias aéreas se for o caso, consiste na toracotomia imediata para aspiração do ar. Se a embolia gasosa ocorrer do lado direito existe a possibilidade de realizar a aspiração através do catéter Swan-Ganz (Silva e Teixeira, 2003: 289).

5 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO POTENCIAL PARA A VIDA

As lesões traumáticas de potencial risco para a vida constituem uma situação que se não for devidamente diagnosticada e tratada poderão comprometer o estado actual do doente e levar a sequelas irreversíveis a longo prazo.

Seguidamente, iremos abordar essas situações.

5.1 – Fracturas simples das costelas

A fractura de uma costela é a mais simples e comum das lesões da parede torácica, resultante de uma força contundente directa ou não, muito comum nos acidentes de aviação (Sheely, 2001: 319).

Um doente com esta patologia apresenta um amolecimento da parede torácica, dor na ventilação espontânea, crepitação na auscultação e possivelmente enfisema subcutâneo. Uma dor localizada que aumenta com a respiração ou que é provocada pela compressão das costelas pode ser um indicativo de fractura das mesmas. Mas, o diagnóstico é confirmado pela radiografia torácica e seriada das costelas (Pires, 1999: 173).

O doente como medida de protecção da dor pode diminuir a dinâmica respiratória, podendo originar uma insuficiência respiratória. Assim, o controlo da dor é fundamental, administrando-se analgésicos orais e intravenosos e em alguns casos procedendo-se ao bloqueio neurológico intercostal (Sheely, 2001: 319).

As complicações decorrentes da fractura de costelas dependem de quais costelas nos estamos a referir. Desta forma, a fractura da primeira e segunda costelas é difícil de ocorrer por estarem protegidas pela clavícula, mas está associada a lesões dos grandes vasos e da traqueia. No caso da fractura da sétima até à décima segunda costelas, a lesão do fígado, do baço e outros órgãos abdominais pode acontecer (Sheely, 2001: 320). Para além destas complicações pode ocorrer hemotórax, pneumotórax e contusão pulmonar, sendo necessário vigiar o aparecimento destas situações (Krome et al., 1996: 1160).

Como tratamento não se deve imobilizar a parede torácica, porque prejudicaria a ventilação espontânea. É importante hidratar adequadamente de forma a não ocorrer a acumulação de secreções e ajudar a tossir e respirar eficazmente (Sheely, 2001: 319).

As fracturas consolidam em três a cinco semanas e a dor diminui normalmente em cinco a sete dias.

5.2 – Lesão da árvore traqueobrônquica

As lesões traqueobrônquicas podem resultar de traumatismos penetrantes ou fechados. Maioritariamente, as lesões são indirectas, produzidas por aceleração e/ou desaceleração rápidas ou a avulsão dos brônquios mais móveis das estruturas proximais relativamente rígidas e fixas. Contudo, a expiração forçada contra a glote fechada e/ou a compressão contra a coluna vertebral poderão também originar lesões nestas estruturas (Krome et al., 1996; Pires, 1999).

A localização mais comum das lesões traqueobrônquicas ocorre, aproximadamente, cerca de dois centímetros da carina ou no brônquio principal direito (Krome et al., 1996). A intercorrência pleural e o enfisema subcutâneo estão na decorrência directa destas lesões (Silva e Teixeira, 2003).

Perante um traumatismo da árvore traqueobrônquica, o doente pode apresentar: dispneia, hemoptise, enfisema subcutâneo, crepitações mediastínicas (sinal de Hamman), dor esternal, pneumomediastino, pneumotórax, atelectasias e até insuficiência respiratória grave (Knobel, 1994; Marini e Wheeler, 1999; Sheely, 2001). Contudo, de acordo com Krome et al. (1996: 1166), aproximadamente, 10% dos traumatizados são assintomáticos. Um dado clínico importante é a grande e persistente fuga aérea verificada pelo dreno torácico para o tratamento da intercorrência pleural (Silva e Teixeira, 2003).

A broncoscopia com fibra óptica consiste no exame de eleição para o estabelecimento do diagnóstico e da localização da lesão e o planeamento terapêutico. Para além, de consistir num método que facilita a intubação selectiva com um tubo de duplo-lúmen (Marini e Wheeler, 1999).

Quando o diagnóstico é confirmado e a lesão deveu-se a um traumatismo penetrante, surge a necessidade de se excluir lesão esofágica concomitante, já que em 25% dos casos esta lesão encontra-se associada (Krome et al., 1996: 166).

O tratamento das lesões traqueais depende do tipo, extensão e severidade das lesões. Na fase inicial, quando o fibrobroncoscópio encontra-se disponível, pode-se efectuar uma intubação sob visão directa, orientando o tubo endotraqueal para adiante da lesão. Este procedimento permite que o doente ventile espontaneamente ou, mesmo, com o auxílio de ventilação mecânica (Silva e Teixeira, 2003).

Sheely (2001) refere que as lesões traqueais que resultam de traumatismos penetrantes ou não-penetrantes graves, o tratamento inclui intervenção cirúrgica. Menciona, ainda, que as lesões de menor gravidade, por vezes, apenas com a intubação ou traqueostomia conseguem ser solucionadas. Segundo Krome et al. (1996), se as lesões traqueais não forem resolvidas, pode-se instalar uma mediastinite grave.

Perante as lesões brônquicas com intercorrência pleural, a intubação selectiva brônquica sob visão directa é a mais segura, excluindo, desse modo, o brônquio lesado (Silva e Teixeira, 2003). Após a recuperação da ventilação os brônquios são abordados por toracotomia. Rupturas parciais dos brônquios, frequentemente, passam despercebidas, até que ocorra estenose brônquica ou atelectasia, várias semanas após o trauma. Daí, este tipo de lesões estar associado a menos complicações a longo prazo do que a ruptura brônquica completa (Marini e Wheeler, 1999).

5.3 – Laceração pulmonar

A laceração pulmonar normalmente surge em traumas penetrantes, mas também pode acontecer nos traumas fechados de grande intensidade (Silva e Teixeira, 2003).

Segundo os mesmos autores, a laceração pulmonar pode ocorrer dentro da estrutura parenquimatosa do pulmão ou apresentar uma solução de continuidade com a pleura visceral. Neste último caso, verifica-se uma ruptura dos vasos pulmonares e das vias aéreas, originando o pneumotórax e o hemotórax.

O diagnóstico destas situações faz-se por meios radiológicos ou por tomografia axial computorizada, que é um método mais preciso de diagnóstico.

O tratamento das lacerações pulmonares, geralmente, é feito com drenagem torácica. No entanto, em doentes que apresentem uma hemorragia abundante pode ser necessária uma toracotomia (Silva e Teixeira, 2003).

5.4 – Contusão pulmonar

A contusão pulmonar está, frequentemente, associada a forças de aceleração/desaceleração. Este traumatismo provoca hemorragia e edema intersticial e alveolar no local da lesão, dissipando-se para as áreas circundantes resultando num processo inflamatório que dificulta ventilação-perfusão, que por sua vez leva à hipoxémia, a qual frequentemente é severa (Marini e Wheeler, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

As manifestações clínicas podem levar 24 a 48 horas a desenvolver-se, as mais comuns são: dispneia, taquipneia, hemoptise, dor, cianose, hipotensão e, eventualmente, equimose da parede torácica. (Capelas, 2005; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O diagnóstico assenta na observação do local de impacto, na auscultação do pulmão lesado, numa gasimetria arterial e, normalmente, numa tomografia axial computorizada, pois é um indicador mais sensível da lesão do tecido, do que a radiografia do tórax (Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O tratamento é, geralmente, de suporte e tem como finalidade melhorar a ventilação e perfusão. Consiste basicamente na manutenção da permeabilidade das vias aéreas, monitorização para o despiste precoce de insuficiência respiratória, analgesia intravenosa ou mesmo analgesia epidural controlada pelo paciente (PCA) para o controlo da dor. Também se posiciona o doente em semi-fowler, para facilitar a reexpansão pulmonar, aspiração e fisioterapia torácica. As intercorrências pleurais são tratadas pela drenagem torácica. Quando a contusão afecta 30% dos pulmões, poderá ser necessário intubação e ventilação mecânica. Se não houver sinais de hipovolémia a administração de fluidoterapia é restrita. Em algumas instituições administra-se antibióticos profiláticos, enquanto que noutras eles são utilizados somente na vigência de infecção (Sheely, 2001:326; Silva e Teixeira, 2003:294).

5.5 – Contusão cardíaca

A contusão cardíaca resulta geralmente de traumatismos não penetrantes da face anterior do tórax, tal como acontece no embate no volante, quedas, agressões ou pancadas directas (Sheely, 2001).

A manifestação clínica mais comum é a dor no peito, que geralmente é semelhante à do enfarte, mas que não é atenuada com drogas vasodilatadoras coronárias. É uma dor que pode começar imediatamente ou após algumas horas do traumatismo. O doente pode referir palpitações ou taquicardia, ou apresentar-se dispneico ou hipotenso. Podemos observar, ainda, disritmia que inclui taquicardia sinusal, fibrilhação auricular, flutter auricular e contracções ventriculares prematuras. Estas últimas constituem a disritmia mais frequente, e aumentam com a idade (Schwartz, 1982; Sheely; 2001).

O exame de diagnóstico mais utilizado é o electrocardiograma com 12 derivações, este deve ser feito inicialmente e outro às 24 e 48 horas pós-traumatismo. Pode-se também fazer dosagem de isoenzimas miocárdicas (CPK-MB), que devem ser pedidas inicialmente, às oito, 16 e 24 horas após o incidente, sendo que a CPK-MB deve atingir o pico em cerca de 18 a 24 horas. Apesar de ajudar na confirmação do diagnóstico, esta análise não nos dá informação acerca do grau e localização da lesão. É também conveniente realizar um ecocardiograma bidimensional, uma vez que este permite obter, de forma não-invasiva informações quantitativas e qualitativas das condições das cavidades cardíacas (Krome et al., 1996; Sheely, 2001; Silva e Teixeira; 2003).

O tratamento consiste na monitorização contínua do doente nas primeiras 24 horas, no mínimo. Os doentes que apresentem parâmetros electrocardiógrafos alterados devem fazer ecocardiograma bidimensional. Os doentes que apresentarem alterações neste último exame devem receber tratamento sintomático (Sheely, 2001).

Deve-se usar o digitálico com cautela e somente na presença de insuficiência cardíaca ou fibrilhação auricular com frequência ventricular rápida; pode administrar-se medicação antiarrítmicas, lidocaína, procainamida ou quinidina para obter-se controle das arritmias e especialmente dos focos ectópicos. Não se deve dar dilatadores coronários pois têm pouco ou nenhum efeito sobre a dor e podem ocasionar uma vasodilatação sistémica perigosa. Nem se deve administrar anticoagulantes pois pode precipitar hemorragia grave (Schwartz, 1982).

Os doentes que apresentem parâmetros electrocardiográficos seriados normais ou que se mantenham assintomáticos durante 24 horas, não necessitam de mais tratamento. Passado este período de tempo parece que o risco de arritmia decresce significativamente (Sheely, 2001; Silva e Teixeira; 2003).

5.6 – Lesões diafragmáticas

Segundo Silva e Teixeira (2003: 289), as lesões traumáticas do diafragma podem ser provocadas por ferimentos fechados e penetrantes, sendo as incidências 0,8 a sete % e 10 a 15 %, respectivamente. Os mesmos autores mencionam, ainda, que a lesão traumática do diafragma é mais comum no lado esquerdo (cerca de 70%) do que no lado direito (cerca de 25%). Tal facto deve-se ao efeito protector do fígado à direita e da possível menor fraqueza desta região. Quando o trauma ocorre no lado direito, frequentemente, está associado a traumatismos mais graves, como a ruptura hepática ou da aurícula direita e raramente o doente sobrevive.

Os traumatismos penetrantes, geralmente, surgem em consequência de ferimentos por armas brancas ou projéctil de arma de fogo (Silva e Teixeira, 2003). Este tipo de lesões não apresenta um quadro clínico característico; em vez disso, as manifestações clínicas envolvem sintomatologia semelhante a qualquer lesão dos órgãos intratorácicos ou intraperitoneais (e.g. hemorragia, hemotórax ou pneumotórax). Existe suspeita de lesão penetrante do diafragma quando o ferimento externo se dá ao nível do mesmo e na radiografia torácica este aparece irregular. Contudo, frequentemente, o diagnóstico só é estabelecido durante a laparotomia ou toracotomia exploradoras (Schwartz, 1982).

A ruptura diafragmática, normalmente, resulta de um traumatismo fechado grave no terço inferior do tórax ou no abdómen. Geralmente, leva a uma hérnia diafragmática sem saco herniário, após a ruptura do hemidiafragma esquerdo. Devido à diferença de pressões entre a cavidade peritoneal e torácica, gera-se uma herniação dos órgãos intraperitoneais para a cavidade torácica, que comprime o pulmão do lado afectado e, possivelmente, leva a desvio do mediastino. Assim, as vísceras abdominais podem gradualmente “migrar” para a cavidade torácica, i.e. deslocam-se da pressão abdominal positiva para a negativa torácica. O estômago e o intestino são as vísceras que mais frequentemente sofrem herniação (Capelas, 2005).

Os sintomas decorrentes da herniação podem surgir muito tardiamente, a não ser que a lesão diafragmática seja muito grave. Por vezes, este processo pode levar mesmo anos, antes que o indivíduo tenha qualquer sintoma. O intestino intratorácico pode ficar estrangulado, perfurar ou causar compressão grave sobre o pulmão (enterotórax hipertensivo) e o mediastino, o que dificulta o retorno venoso e por consequência vai interferir com o débito cardíaco (Capelas, 2005; Krome et al., 1996).

O traumatizado poderá apresentar: dispneia, dor abdominal ou epigástrica, com irradiação para o ombro esquerdo (sinal de Kehr), ruídos hidroaéreos na extremidade inferior do tórax, ruídos de peristalse no hemitórax afectado, diminuição dos sons respiratórios no lado afectado, insuficiência respiratória, sinais de peritonite e sintomas de obstrução gástrica ou intestinal, isquemia ou grangrena visceral (Capelas, 2005; Schwartz, 1982; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

Antes de se efectuar radiografia torácica, deve-se introduzir uma sonda nasogástrica; esta ficará visível no tórax se houver rotura do diafragma. Se necessário, a instilação de contraste pela sonda nasogástrica consiste no exame de maior valor diagnóstico neste tipo de lesões (Silva e Teixeira, 2003).

Krome et al. (1996: 1167) defendem que até 50% das lesões diafragmáticas fechadas só são diagnosticadas durante a toracotomia ou laparotomia exploradoras, sendo que o diagnóstico de traumatismo não-penetrante do hemidiafragma direito ainda é mais dificilmente estabelecido.

Relativamente ao tratamento, convém referir que o estômago está muito frequentemente envolvido na herniação torácica, originando um mecanismo semelhante ao pneumotórax hipertensivo, pela distensão gasosa da víscera no tórax. Portanto, posteriormente às medidas de ressuscitação, todo o doente com suspeita de trauma diafragmático fechado, deve ser submetido de imediato a uma intubação nasogástrica e instituir a aspiração gástrica contínua. A drenagem torácica do lado afectado é importante e restabelece a expansão pulmonar, mesmo quando a abordagem é abdominal (Krome et al., 1996; Silva e Teixeira, 2003).

É sempre necessário abordar cirurgicamente, mesmo nos ferimentos menos graves. A via de acesso depende do tempo compreendido entre a ocorrência da lesão e o estabelecimento do diagnóstico. Assim, durante a fase aguda, geralmente opta-se pela laparotomia, porque permite abordar os demais órgãos abdominais lesados. Se a lesão diafragmática é diagnosticada tardiamente, e na ausência de sinais de abdómen agudo, a via de acesso de eleição é a toracotomia, porque expõe melhor a cúpula frênica e pelas possíveis aderências pleurais (Knobel, 1994).

Se nada for feito, o traumatizado pode evoluir para paralisia da cúpula diafragmática envolvida, com consequente elevação da mesma devido à lesão do nervo frénico correspondente (Knobel, 1994; Luce et al., 1995).

5.7 – Lesões esofágicas

Normalmente a perfuração do esófago ocorre num traumatismo torácico penetrante. Esta pode passar facilmente despercebida devido à sua raridade e por ser ocultada por outras lesões graves. Muitas vezes, está associada a lesões dos grandes vasos, coração, traqueia e pulmão (Silva e Teixeira, 2003: 295).

Desta forma, deve-se realizar uma esofagografia em todos os doentes com traumatismo torácico penetrante próximo ao esófago (Schwartz, 1982: 632).

Nesta situação deparamo-nos com um traumatizado torácico com dor, dispneia, enfisema subcutâneo na área da laceração, disfagia e pode ocorrer a obstrução das vias aéreas (Schwartz, 1982: 631).

O ideal é que o tratamento ocorra nas primeiras 24 horas, quando diagnosticada e tratada tardiamente é potencialmente fatal devido às complicações como a mediastinite e o empiema (Knobel, 1994: 583). Assim, deve-se estabelecer a aspiração gástrica contínua via sonda nasogástrica e realizar-se a correcção cirúrgica rapidamente. Para iniciar uma realimentação precoce pode-se considerar realizar uma gastrostomia ou uma jejunostomia (Schwartz, 1982: 632).

6 – DRENAGEM TORÁCICA

Segundo Bare e Smeltzer (2000), a drenagem torácica é uma intervenção fundamental para a melhoria das trocas gasosas e da respiração. É mais frequentemente usada no pneumotórax e no hemotórax, para auxiliar a expansão do pulmão comprometido e para remover o excesso de ar, líquido e sangue.

Segundo os mesmos autores, sempre que existe uma lesão aberta do tórax existe perda da pressão negativa, podendo resultar num colapso pulmonar, devido à acumulação de ar, líquido ou outras substâncias (fibrina, sangue, fluidos serosos ou purulentos).

Um sistema de drenagem torácica tem como objectivo remover substâncias do espaço pleural para restaurar a função cardiopulmonar, ao mesmo tempo que evita o refluxo do conteúdo drenado. Os sistemas de drenagem torácica utilizam como base o sistema de selo de água. A água existente no sistema de drenagem actua como um selo, evitando o refluxo de ar para o dreno torácico. Os sitemas de drenagem podem ser de um, dois ou três frascos (Bare e Smeltzer, 2000).

Nos sistemas constituídos por um único frasco, a extremidade final do dreno está submersa em água, permitindo a drenagem de ar e/ou líquidos e impede o retorno de ar para o tórax do indivíduo. No entanto, à medida que o nível de líquido no frasco aumenta, torna-se mais difícil o ar e as substâncias líquidas saírem do tórax (Bare e Smeltzer, 2000).

Nos sistemas de dois frascos, um dos frascos serve para colher as substâncias líquidas drenadas e no outro frasco existe o selo de água, deste modo a quantidade de líquido drenado não afecta a eficácia da drenagem (Bare e Smeltzer, 2000).

Nos sistemas de três frascos, existem três frascos sequenciais: o primeiro para drenar o conteúdo pleural, o segundo com um nível de água que previne o retorno de ar para a pleura durante a fase inspiratória e o terceiro com um nível de água proporcional à pressão de aspiração que pretendemos. Geralmente o terceiro frasco pode estar conectado a um sistema de aspiração para criar uma pressão negativa para auxiliar a drenagem (Bare e Smeltzer, 2000).

Muitas vezes, é adaptado ao sistema de drenagem, entre o dreno torácico e o frasco colector, uma válvula unidireccional ou válvula de Heimlich, que evita o refluxo da drenagem. Deste modo, aumenta-se o nível de segurança aquando da manipulação destes sistemas. Perante prescrição médica, o Enfermeiro pode ter de mungir a válvula para aumentar a pressão intrapleural.

Quando se verifica a necessidade de um doente fazer uma autotransfusão existem sistemas de autotransfusão específicos para este procedimento (Bare e Smeltzer, 2000).

O local de inserção do dreno varia de acordo com a substância a drenar e a sua localização. Para drenar um pneumotórax, o local de inserção do dreno torácico é no segundo ou terceiro espaços intercostais anteriores, a nível da linha média clavicular. Se for para drenar substâncias líquidas, o dreno é introduzido no quarto, quinto ou sexto espaços intercostais, na linha média axilar.

Segundo Howard e Swearingen (2001), o Enfermeiro tem um papel crucial na prestação de cuidados aos doentes politraumatizados. No entanto, iremos salientar as intervenções que o profissional de enfermagem tem com os doentes que são submetidos a uma drenagem torácica. Estas intervenções têm como objectivos: diminuir a ansiedade do doente, aumentar a segurança do doente, evitar complicações respiratórias, evitar a entrada de ar na cavidade pleural e prevenir a infecção.

As principais intervenções do Enfermeiro antes da realização de drenagem pleural são:

? Preparar o material necessário e o ambiente;
? Isolar e tranquilizar o doente, explicando-lhe a técnica e respondendo às suas questões;
? Posicionar o doente, tendo em conta o seu estado clínico;
? Avaliar os sinais vitais;
? Administrar a medicação prescrita;

Durante a execução da drenagem torácica, o papel do Enfermeiro consiste em:

? Auxiliar o médico no procedimento;
? Monitorizar os sinais vitais;
? Vigiar possíveis complicações e reacções anormais do doente;

No período após a execução da drenagem torácica, as principais intervenções de Enfermagem são:

? Verificar se o sistema está hermeticamente fechado;
? Observar o penso e verificar se fica repassado;
? Efectuar o penso ao local de inserção do dreno, se necessário, evitando a deslocação do mesmo;
? Palpar ao redor na incisão do dreno para despiste de enfisema subcutâneo;
? Medir o nível inicial da substância drenada;
? Monitorizar as características das substâncias drenadas, periodicamente, no que diz respeito ao tipo de substância, cor e quantidade;
? Substituir diariamente o frasco de drenagem sempre que a substância drenada seja purulenta ou hemática (ou de acordo com protocolo do serviço), com o objectivo de evitar a infecção ou diminuir o tempo da infecção;
? Aquando a mudança do frasco é necessário clampar o dreno com duas pinças (uma na posição horizontal e a outra na posição mais perpendicular), de forma a evitar o retorno da substancia drenada para dentro da cavidade pleural;
? Manter o dreno num suporte adequado junto ao chão para que se faça uma drenagem no sentido descendente, evitando passar o dreno acima do nível da caixa torácica;
? Evitar que a tubuladora do dreno torácico fique dobrada ou torcida;
? Estimular o doente a respirar profundamente e a executar exercícios de tosse para estimular a drenagem (caso seja possível e não esteja contra-indicado);
? Alternar os decúbitos do doente de duas em duas horas, mantendo o alinhamento corporal, excepto se estiver contra-indicado;
? Efectuar mobilizações do membro superior e ombro do lado onde o dreno está colocado;
? Despistar presença de fugas no sistema, e caso tal aconteça pedir a colaboração do médico;
? Despistar sinais e sintomas de insuficiência respiratória, pneumotórax, enfisema subcutâneo, tamponamento cardíaco e hemorragia;
? Avaliar os sinais vitais;
? Administrar a terapêutica prescrita;
? Efectuar os devidos registos;

Durante a remoção do dreno torácico, o enfermeiro tem como funções:

? Explicar ao doente o procedimento e tranquilizá-lo;
? Instruir o doente sobre a necessidade de executar a manobra de Valsava, durante a remoção do dreno, para evitar a entrada de ar para o espaço pleural. O ponto de cerclage junto à pele doente, feito aquando a introdução destes drenos, evita igualmente, a entrada de ar para o espaço pleural, aquando da remoção do mesmo;
? Posicionar o doente;
? Colaborar com o médico na remoção do dreno;
? Executar o penso compressivo no local de inserção do dreno;
? Efectuar os registos.

Se por qualquer motivo houver a remoção do dreno é essencial que o Enfermeiro cubra de imediato o local de inserção do mesmo com gaze gorda estéril e efectuar um penso oclusivo naquele local, evitando um agravamento da condição do doente por pneumotórax.

7 – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Como vimos os indivíduos vítimas de traumatismos do tórax correm uma variedade de riscos imediatos e/ou potenciais de vida. A sua condição hemodinâmica está em constante mudança, desta forma é fundamental uma contínua colheita de dados e que os diagnósticos de enfermagem mudem consoante o estado do doente.

O politraumatizado do toráx possa apresentar variados diagnósticos, de acordo com a lesão apresentada. Inicialmente descrevemos as intervenções de Enfermagem referentes à avaliação primária e secundária para o doente politraumatizado de tórax. Seguidamente, vamos expor os principais diagnósticos de Enfermagem para cada lesão traumática, anteriormente, abordada.

Diagnósticos de Enfermagem na Avaliação do Doente Politraumatizado do Tórax

1. [Politraumatismo] agudo no tórax do indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Avaliar a condição do indivíduo;
b. Inspeccionar a cavidade oral do indivíduo;
c. Imobilizar o pescoço do indivíduo;
d. Avaliar a respiração do indivíduo;
e. Avaliar o pulso do indivíduo;
f. Ressuscitar o doente;
g. Intubar o indivíduo;
h. Ventilar o indivíduo;
i. Cateterizar veias de ambos os braços do indivíduo, com recurso a cateter venoso periférico;
j. Executar [colheita] de sangue, na admissão do indivíduo;
k. Avaliar o [estado de consciência] do indivíduo;
l. Despir o indivíduo;
m. Palpar o tórax do indivíduo;
n. Auscultar o tórax do indivíduo;
o. Avaliar a pele do indivíduo;
p. Monitorizar sinais vitais do indivíduo;
q. Avaliar a dor do indivíduo;
r. Aliviar a dor no indivíduo;
s. Administrar medicamentos por via intravenosa ao indivíduo;
t. Avaliar a resposta aos medicamentos no indivíduo;
u. Verificar a imunização [tétano] do indivíduo;
v. Aplicar questionário ao indivíduo;
w. Inspeccionar o corpo no seu todo do indivíduo;
x. Registar as acções de enfermagem.

2. Ansiedade aguda em grau muito elevado no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Apoiar o indivíduo;
b. Explicar acções de enfermagem ao indivíduo;
c. Segurar na mão do indivíduo;
d. Confortar o indivíduo;
e. Facilitar [acompanhamento dum familiar] ao indivíduo;
f. Isolar o indivíduo.

3. Ansiedade aguda em grau muito elevado na família.

Intervenções de Enfermagem:

a. Apoiar a família;
b. Fornecer informações à família;
c. Explicar a doença à família;
d. Estabelecer relação com a família;
e. Confortar a família.

Diagnóstico de Enfermagem de Doente com Obstrução das Vias Aéreas

1. Risco de asfixiar no individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Avaliar a condição do indivíduo;
b. Inspeccionar a cavidade oral do indivíduo;
c. Estimular a técnica da [tosse] ao indivíduo;
d. Posicionar o doente em [drenagem postural];(se necessário)
e. Aspirar cavidade oral do indivíduo;
f. Intubar o individuo;
g. Ventilar o indivíduo;
h. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Pneumotórax Aberto

1. [Pneumotórax aberto] agudo no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Cobrir ferida torácica do indivíduo com compressas [estéreis];
b. Colaborar na [inserção] do tubo torácico no indivíduo;
c. Optimizar [drenagem torácica] no indivíduo;
d. Avaliar o [débito da drenagem];
e. Avaliar a [existência de fugas de ar] do tórax do indivíduo;
f. Executar o penso da ferida segundo o protocolo;
g. Registar as acções de enfermagem.

2. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Monitorizar a frequência respiratória no indivíduo;
b. Monitorizar o ritmo respiratório no indivíduo;
c. Monitorizar a [saturação de oxigénio] no indivíduo;
d. Administrar oxigenoterapia ao indivíduo através de máscara de oxigénio;
e. Avaliar a resposta ao oxigénio no indivíduo;
f. Registar as acções de enfermagem.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Avaliar a dor através da escala da dor;
b. Apoiar a pessoa;
c. Administrar analgésicos por via intravenosa/epidural;
d. Avaliar a resposta aos medicamentos;
e. Registar as acções de enfermagem.

4. Risco de infecção no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Monitorizar temperatura do indivíduo;
b. Vigiar sinal de [infecção] no indivíduo;
c. Executar o penso da ferida segundo protocolo;
d. Executar tratamento [ao local de inserção de dreno] no tórax;
e. Administrar antibióticos, por via intravenosa, recorrendo a catéter venoso;
f. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Pneumotórax Hipertensivo

1. Ar dentro das pleuras em grau muito elevado no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Inserir cateter no tórax do indivíduo;
b. Intervenções b, c, d, g. do diagnóstico 1 do doente com pneumotórax aberto.

2. Dispneia aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Hemotórax Maciço

1. Hemorragia aguda dentro das pleuras do indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Monitorizar a condição de doente;
b. Monitorizar a frequência cardíaca do indivíduo;
c. Avaliar o pulso, no membro superior do indivíduo;
d. Monitorizar a tensão arterial do indivíduo;
e. Observar o corpo, do indivíduo, no seu todo;
f. Administrar soluções [electrolíticas], por catéter venoso;
g. Administrar sangue [autotranfusão] ao indivíduo, por cateter venoso;
h. Vigiar sinais [choque hipovolémico] no indivíduo;
i. Preparar o indivíduo para intervenção cirúrgica ao tórax;
j. Intervenções b, c, d, g do diagnóstico 1. do doente com pneumotórax aberto.

2. Dispneia aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Tórax Instável

1. Fracturas no tórax do indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Posicionar o indivíduo [para o lado afectado] ou colocar [saco de areia] sobre [lado afectado] do indivíduo;(se necessário)
b. Preparar o indivíduo para [fixação cirúrgica].

2. Dor torácica aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto;
b. Colaborar no [bloqueio neurológico intercostal].

3. Limpeza ineficaz das vias aéreas no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Administrar aerossol [nebulização] por via aérea ao indivíduo;
b. Aspirar as secreções do indivíduo;
c. Avaliar secreções do indivíduo;
d. Registar secreções do indivíduo.

4. Risco de hipóxia no individuo.

Intervenções de enfermagem:

a. Avaliar o compromisso do indivíduo;
b. Vigiar a pele do indivíduo;
c. As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;(se necessário)
d. Intubar o doente;
e. Ventilar o doente.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Fractura do Esterno

1. Dispneia aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

2. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Traumatismo dos Grandes Vasos

1. Hemorragia aguda na artéria [aorta] do indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, d, e, f, h, i do diagnóstico 1 do doente com hemotórax maciço.
b. Vigiar secreções [hemoptises] do indivíduo;
c. Registar as acções de enfermagem.

2. Dispneia aguda no indivíduo.
As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Tamponamento Cardíaco

1. Hemorragia no coração do individuo.

Intervenções de Enfermagem:

d. Intervenções a, b, c, d, do diagnóstico 1 do doente com hemotórax maciço;
e. Observas as veias do pescoço do indivíduo;
f. Avaliar a [pressão venosa central] do indivíduo;
g. Preparar o indivíduo para [pericardiocentese];(se necessário)
h. Preparar o indivíduo para cirurgia ao tórax;
i. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Ruptura Cardíaca

1. Laceração do coração do individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, d, do diagnóstico 1 do doente com hemotórax maciço;
b. Preparar o indivíduo para [pericardiocentese]; (se necessário)
c. Preparar o indivíduo para cirurgia ao tórax;
d. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Embolia Gasosa

1. Ar na veia [pulmonar] do individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Avaliar [estado neurológico] do indivíduo;
b. Monitorizar sinais vitais do indivíduo;
c. Vigiar secreções [hemoptises] do indivíduo;
d. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Fracturas Simples das Costelas

1. Dor torácica aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto;
b. Colaborar no [bloqueio neurológico intercostal].

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Lesão da Árvore Traqueobrônquica

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, e f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;
b. Intubar o individuo;
c. Ventilar o indivíduo.

2.Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Laceração Pulmonar

Os diagnósticos de Enfermagem destes doentes estão relacionados com o hemotórax e pneumotórax. Se necessário prepara-se o doente para a cirurgia torácica.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Contusão Pulmonar

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, e, f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;
b. Posicionar o doente [semi-Fowler] com recurso a técnicas de posicionamento.

2.Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

3.Limpeza ineficaz das vias aéreas no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

b. As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com tórax instável;
c. Executar cinesiterapia respiratória ao indivíduo.

4. Edema agudo do pulmão presente no individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Monitorizar frequência respiratória do indivíduo;
b. Monitorizar ritmo respiratório do indivíduo;
c. Monitorizar [saturação de oxigénio] do indivíduo;
d. Administrar medicamentos [diuréticos] ao indivíduo;
e. Monitorizar urina do indivíduo;
f. Registar líquidos e electrólitos do indivíduo.

5.Risco de infecção no pulmão do individuo.

Intervenções a, b, e do diagnostico 4 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Contusão Cardíaca

1.Arritmia presente no individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Monitorizar a frequência cardíaca do indivíduo;
b. Monitorizar o ritmo cardíaco do indivíduo;
c. Monitorizar a tensão arterial do indivíduo;
d. Monitorizar a contractilidade cardíaco recorrendo a dispositivo [electrocardiografo] do indivíduo; (se necessário)
e. Administrar medicamentos ao indivíduo;
f. Vigiar resposta aos medicamentos no indivíduo.
g. Registar as acções de enfermagem.

2. Dor torácica aguda no indivíduo.
As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Lesões Diafragmáticas

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, e, f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;
b. Intubar o doente com sonda nasogástrica;
c. Drenar conteúdo gástrico, recorrendo a sonda nasogástrica.

2. Dor abdominal aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

3. Risco de infecção no individuo.

Intervenções a, b, e do diagnostico 4 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Lesões de Esófago

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções a, b, c, e, f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

2. Dor torácica aguda no indivíduo

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

3. Risco de infecção no tórax do individuo.

a. Intervenções a, b, e do diagnóstico 4 do doente com pneumotórax aberto;
b. Intubar o doente com sonda nasogástrica;
c. Drenar conteúdo gástrico, recorrendo a sonda nasogástrica;
d. Registar as acções de enfermagem.

8 – CONCLUSÃO

Devido ao aumento da violência urbana, dos acidentes de viação e acidentes de trabalho, tem-se vindo a observar um aumento da incidência de politraumatizados de tórax. Estes doentes têm um grande risco de vida uma vez que são afectados sistemas nobres do organismo, como o respiratório e o circulatório.

Desta forma, os traumatizados de tórax são doentes muito instáveis, em que o seu estado de saúde está em constante mudança, exigindo, por parte dos profissionais de saúde, uma metodologia de intervenção capaz de ser reformulada de acordo com cada caso. Assim, o politraumatizado de tórax depende da rápida e eficaz actuação da equipa de emergência.

Nestas situações, torna-se fundamental fazer uma avaliação primária do doente. Esta permite fazer uma apreciação da condição do mesmo, dando-nos informação que servirá como base para decisões e procedimentos num primeiro instante. Após a estabilização do doente, efectua-se uma avaliação mais minuciosa, para se obter o diagnóstico e tratamento definitivos.

Este trabalho permitiu-nos aprofundar conhecimentos abordados nas aulas de Enfermagem de Emergência e adquirir novos saberes relativos a esta temática. Embora, bastantes temas sejam abordados ao longo do trabalho, consideramos que só aliados à prática estes poderão ser alicerçados.

Após uma reflexão final sobre o conteúdo deste trabalho pensamos ter atingido a maioria dos objectivos a que nos propusemos.

Contudo, encontramos algumas dificuldades na realização deste trabalho, nomeadamente no que se refere à selecção da informação mais pertinente a incluir neste documento. Para além disto, esta vasta informação consistia, essencialmente, numa abordagem médica, sendo muito reduzida a bibliografia referente ao papel do Enfermeiro nos politraumatizado do tórax. Neste sentido foi-nos dificultada a identificação das intervenções de Enfermagem adequadas a cada situação. Apesar de tudo pensamos que estes obstáculos foram superados.

Em suma, embora já achássemos que este tipo de traumatismos era bastante grave e que a actuação da equipa de emergência fosse fundamental, após a elaboração deste trabalho esta ideia foi enaltecida, aumentando a nossa consciência acerca da importância da mesma para garantir a sobrevivência destes doentes.

9 – BIBLIOGRAFIA

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DIAS, O.; GARCÊS, A.; MOTA, M.; RIBEIRO, J. e SOARES, C. (1996). A Dinâmica do Cuidar Face ao Doente Crítico. Amarante: Gráfica do Norte, 15-41.

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FELLIPPE, J. (s.d.). Pronto Socorro – Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento. Guanabara Koogan, 976-979.

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KNOBEL, E. (1994). Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 575-588.

KROME, R. L.; RUIZ, E. e TINTILANLLI, J. E. (1996). Emergências Médicas. 4ª ed. Rio de Janeiro: McGrawhill, 1156-1180.

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SHEELY, S. (2001). A Enfermagem de Urgências – Da teoria à prática. 4ª ed. Loures: Lusociência, 315-330.

SILVA, L. e TEIXEIRA, P. (2003). Doenças Respiratórias Graves – Manejo clínico. Volume III. Rio de Janeiro: Revinter, 282-295.

Politraumatizado do Tórax

ESEFEC
2005

ÍNDICE

INTRODUÇÃO
1 – FISIO-ANATOMIA DA CAIXA TORÁCICA
2 – TRAUMATISMOS TORÁCICOS
3 – AVALIAÇÃO DO DOENTE
3.1 – Avaliação primária
3.2 – Avaliação secundária
4 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO IMEDIATO PARA A VIDA
4.1 – Obstrução das vias aéreas
4.2 – Pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo
4.3 – Hemotórax maciço
4.4 – Tórax instável
4.5 – Fractura do esterno
4.6 – Tamponamento cardíaco
4.7 – Traumatismo dos grandes vasos torácicos
4.8 – Ruptura cardíaca
4.9 – Embolia gasosa
5 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO POTENCIAL PARA A VIDA
5.1 – Fracturas simples das costelas
5.2 – Lesão da árvore traqueobrônquica
5.3 – Laceração pulmonar
5.4 – Contusão pulmonar
5.5 – Contusão cardíaca
5.6 – Lesões diafragmáticas
5.7 – Lesões esofágicas
6 – DRENAGEM TORÁCICA
7 – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
8 – CONCLUSÃO
9 – BIBLIOGRAFIA

INTRODUÇÃO

Este trabalho insere-se no módulo de Enfermagem de Emergência, inserido na Unidade Curricular de Enfermagem IV do 4º ano, 3º curso de Licenciatura em Enfermagem, turma B. O tema é “Politraumatizados de Tórax” e foi-nos proposto pela docente Cristina Pinto, que nos auxiliou na sua coordenação.

Neste trabalho, inicialmente, fazemos uma breve abordagem da fisio-anatomia da caixa torácica. Posteriormente, definimos traumatismos torácicos, mencionando as principais causas, efeitos e referimos alguns dados epidemiológicos. Algo que é fundamental no tratamento destes doentes é a sua avaliação, assim fazemos uma referência quanto à sua vertente primária e secundária. De seguida, classificámos as lesões traumáticas do tórax segundo o seu grau de gravidade, ou seja, em lesões de risco imediato ou potencial para a vida. Uma vez que a drenagem torácica constitui um tratamento frequente no traumatizado do tórax expomos as principais intervenções de enfermagem neste procedimento. Por último iremos abordar os principais diagnósticos de enfermagem num doente com politraumatismo de tórax.

Para conseguirmos colectar a informação, além de pesquisarmos na biblioteca da nossa escola, deslocamo-nos à biblioteca da Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto. Pesquisamos, ainda, em textos de apoio e informação recolhida ao longo das aulas de Enfermagem de Emergência e na Internet.

A informação recolhida foi utilizada do seguinte modo: lemos tudo que conseguimos; posteriormente, em conjunto, seleccionamos o mais importante e redigimos os textos.

Com este trabalho temos como objectivos: avaliação parcial do módulo; recordar princípios básicos de anatomia e fisiologia da caixa torácica; aprofundar de conhecimentos teóricos adquiridos nas aulas de Enfermagem de Emergência, acerca dos cuidados inerentes aos doentes politraumatizados; conhecer os diferentes tipos de traumatismos do tórax; adquirir conhecimentos relativos à prática de enfermagem perante situações específicas nestes doentes; transmitir os conhecimentos adquiridos aos colegas do curso; conseguir corresponder às expectativas da docente e atingir todos os objectivos propostos.

Pretendemos, também, que a informação contida, seja em todos os aspectos, completa, exacta, apropriada e de fácil compreensão. Que sirva de ferramenta básica para posteriores pesquisas e melhor conhecimento do tema.

A metodologia utilizada teve em consideração os objectivos propostos e os conteúdos a desenvolver, sendo esta essencialmente descritiva e expositiva. Desta forma, será realizado um trabalho escrito e uma apresentação do mesmo em sala de aula. De acordo com o plano de estudo, este trabalho será apresentado no dia 18 de Maio, com a duração de, aproximadamente, 30 minutos.

1 – FISIO-ANATOMIA DA CAIXA TORÁCICA

O esqueleto da caixa torácica compreende o esterno, as costelas, as cartilagens costais e as vértebras dorsais. O tórax, devido à sua relativa mobilidade, consegue dilatar-se e por conseguinte facilitar os movimentos respiratórios. As costelas ligam-se, anteriormente, ao esterno e, posteriormente, às vértebras dorsais. As cartilagens intercostais permitem o movimento das costelas e a expansão lateral da cavidade torácica. O diafragma constitui a base inferior do tórax, enquanto que o bordo superior continua-se com as estruturas do pescoço (Sheely, 2001).

Segundo o mesmo autor, internamente, o tórax é constituído por órgãos e estruturas dos sistemas pulmonar, cardiovascular e gastrointestinal. As estruturas pulmonares localizam-se no espaço pleural, enquanto que as cardiovasculares e gastrointestinais, no mediastino (cavidade entre os dois espaços pleurais).

No mediastino encontrámos, posteriormente, ao coração, a traqueia, e posteriormente, a esta última, o esófago. O mediastino compreende, ainda o nervo frénico e o diafragma.

O sistema respiratório é constituído pela cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Sendo que as vias aéreas superiores compreendem a cavidade nasal, a faringe e as estruturas associadas, enquanto que as vias aéreas inferiores são constituídas pelas restantes estruturas pulmonares anteriormente referidas (Seeley, Stephens e Tate, 2001).

Os pulmões são os principais órgãos da respiração. Cada pulmão encontra-se numa cavidade revestida pela pleura (membrana serosa). A pleura visceral reveste os próprios pulmões, enquanto que a parietal reveste a caixa torácica, o diafragma e o pericárdio. O espaço virtual entre estas duas pleuras denomina-se de cavidade pleural. Esta cavidade encontra-se preenchida pelo fluído pleural que permite que as membranas pleurais se mantenham unidas e se movimentem sem criar atrito (Sheely, 2001).

A respiração normal faz-se por movimentos ventilatórios, que permitem que o ar se desloque para dentro e para fora dos pulmões, e por movimentos respiratórios, que permitem as trocas gasosas entre os alvéolos e os capilares. Na inspiração, por estimulação do nervo frénico, o diafragma contrai e desce. Através da descida do diafragma e da acção dos músculos intercostais, a cavidade torácica aumenta de volume. Consequentemente, aumenta a capacidade pulmonar, a pressão intratorácica torna-se negativa, e desta forma, o ar entra para dentro dos pulmões. Durante a expiração, o diafragma relaxa e sobe e os músculos intercostais comprimem o tórax. Isto leva a que a capacidade pulmonar diminua, a pressão intratorácica aumente e por conseguinte o ar, passivamente, saia dos pulmões (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001).

Relativamente, ao sistema cardiovascular, o coração constitui o seu órgão mais importante. Este situa-se no mediastino, com a região anterior do ventrículo direito por baixo do esterno. O pericárdio consiste num invólucro fibroso, constituído por três camadas, que protege o coração e permite que este se mantenha no seu lugar. O pericárdio contém o líquido pericárdico que impede que haja atrito durante a contracção. A camada média do coração é o endocárdio e a camada muscular interna é o miocárdio (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001).

Internamente, o coração tem quatro cavidades musculares, duas aurículas e dois ventrículos, que contraem ritmicamente, à medida que se enchem ou se esvaziam de sangue. Estas cavidades encontram-se separadas por válvulas, que impedem o refluxo do sangue dentro do coração. Assim, o coração funciona como uma bomba, sendo responsável pela circulação do sangue nos vasos sanguíneos. A aurícula e o ventrículo direitos bombeiam o sangue para a circulação pulmonar, onde se dá a oxigenação do sangue. Posteriormente, o sangue oxigenado entra para o lado esquerdo do coração, que o bombeia para a circulação sistémica, transportando-o a todos os tecidos do organismo (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001).

Concluindo, os sistemas respiratório e cardiovascular trabalham em conjunto para fornecer oxigénio às células e remover destas o dióxido de carbono. Para além disto, também, regulam o pH dos fluídos corporais. Assim, se um destes sistemas não funcionar de modo adequado, a nossa vida está em risco (Sheely, 2001).

2 – TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Nos últimos anos, as lesões por traumatismo têm vindo a aumentar no mundo civilizado e a assumir, progressivamente, uma importância socioeconómica muito significativa. Através do aumento da tecnologia e da população dos centros urbanos, tem vindo a crescer os traumatismos, em virtude de factores como a actividade laboral, os acidentes de viação e, ultimamente, a violência urbana (Silva e Teixeira, 2003).

Segundo Silva e Teixeira (2001: 282), o trauma ocupa o terceiro lugar entre as causas de morte em qualquer idade. Dias, Garcês, Mota, Ribeiro e Soares (1996) defendem, também, que o traumatismo consiste na principal causa de morte abaixo dos 44 anos, matando mais que o conjunto de todas as restantes causas de mortalidade. Para esta “verdadeira epidemia” o traumatismo torácico tem vindo a dar um significativo contributo, já que cerca de 25% das mortes por traumatismo, são a este atribuídas (Dias et al., 1996: 34).

Tal prognóstico deve-se, essencialmente, ao facto deste tipo de traumatismos provocar distúrbios a nível da fisiologia cardio-respiratória, independentemente, das lesões externas a estes associadas. Assim, os traumatismos torácicos vão comprometer as trocas gasosas, através da alteração na pressão intratorácica (e.g. pneumotórax), da alteração na relação ventilação/perfusão (e.g. contusão) ou da hipovolémia (e.g. lesões penetrantes). Consequentemente, todos estes mecanismos poderão conduzir a choque hipovolémico ou a insuficiência respiratória grave, pondo em risco a vida do traumatizado (Capelas, 2005; Dias et al., 1996).

Os traumatismos torácicos podem ser classificados em dois tipos: não penetrantes e penetrantes. Sendo que os primeiros correspondem a cerca de 70% das lesões torácicas, em virtude dos acidentes de viação (Sheely, 2001: 315).

Os traumatismos não penetrantes, normalmente, produzem lesões fechadas, que como o próprio nome indica, não existe uma via de comunicação da cavidade torácica com a pressão atmosférica exterior. Geralmente, não produzem qualquer lesão externa visível, e frequentemente, resultam de acidentes de viação, esmagamentos, agressões ou quedas. Os mecanismos que lhe estão subjacentes tendem a ser uma combinação de aceleração/desaceleração e transferência mecânica directa (Capelas, 2005; Keen e Swearingen, 2001; Schwartz, 1982; Sheely, 2001).

Por seu turno, os traumatismos penetrantes produzem uma lesão aberta no tórax, em que a cavidade torácica entra em comunicação com a pressão atmosférica exterior. São penetrantes quando atingem a pleura, o pericárdio ou o mediastino. Normalmente, são ferimentos resultantes de armas brancas ou armas de fogo, sendo que estas últimas constituem o tipo mais comum de lesões penetrantes por projéctil, enquanto que as armas brancas representam as lesões penetrantes mais comuns (Capelas, 2005; Keen e Swearingen, 2001; Sheely, 2001).

A gravidade das lesões torácicas decorrentes de traumatismo vai depender, essencialmente, do agente de ferimento envolvido e dos factores pessoais e ambientais. Assim, de acordo com o sistema estabelecido pela American College of Surgeons (s.d., citado in Dias et al., 1996: 37), as lesões torácicas podem ser classificadas consoante o risco de vida que lhes está subjacente. Por conseguinte, vamos ter lesões traumáticas de risco imediato (e.g. tamponamento cardíaco) e lesões traumáticas de risco potencial para a vida do traumatizado (e.g. factura simples de costela), que serão posteriormente referenciadas neste trabalho.

3 – AVALIAÇÃO DO DOENTE

Os cuidados de enfermagem a um doente politraumatizado começam no momento em que é recebida a chamada de socorro e continuam até à morte ou ao regresso do mesmo à comunidade. Estes cuidados, inicialmente, baseiam-se numa avaliação primária efectuada no local do acidente e após a estabilização hemodinâmica do doente, realiza-se uma avaliação secundária.

3.1 – Avaliação primária

A avaliação inicial do politraumatizado é o primeiro passo. Esta, deve decorrer rapidamente e de forma contínua, sendo as suas etapas: via aérea, ventilação eficaz, a circulação e défice neurológico (ABCD) (Dias et al., 1996).

A avaliação das vias aéreas tem como objectivo assegurar a sua permeabilidade. Esta inclui a imobilização da coluna cervical devido a uma possível lesão da mesma. Se a via aérea estiver obstruída, os corpos estranhos devem ser removidos. Se mesmo assim não houver permeabilidade, deve-se efectuar a intubação traqueal, a cricotiroidotomia ou a traqueostomia (Capelas, 2005).

Na ventilação deve-se avaliar a padrão respiratório e o compromisso das trocas gasosas. Esta avaliação terá de incluir a observação da integridade da parede torácica, o ritmo, a profundidade e a simetria respiratória (Capelas, 2005).

Após a manutenção de uma ventilação eficaz, é importante avaliar o estado do sistema circulatório. Esta avaliação deverá ter em conta o débito cardíaco, a perfusão tecidular e a volémia. A conjugação da avaliação da tensão arterial, pulso, pressão venosa central e a auscultação cardíaca permite despistar alterações cardíacas. Assim, nesta etapa o Enfermeiro avalia os sinais vitais; inicia o suporte básico e avançado de vida, se necessário; avalia e corrige as situações que ameaçam a vida; procede à cateterização venosa periférica de grande calibre (recolhendo sangue para análises); efectua a reposição de fluídos; e monitoriza o doente através de electrocardiografo (Dias et al., 1996).

Em seguida, após a estabilização cardio-respiratória, realiza-se a avaliação neurológica para determinar o grau de incapacidade do traumatizado, baseando-se, inicialmente, no código AVPU e, posteriormente, na Escala de Comas de Glasgow, bem como na avaliação pupilar quanto ao tamanho, simetria e reactividade à luz (Capelas, 2005).

Por último, é necessário expor o doente removendo as suas roupas, de forma a facilitar a observação de todo o corpo, tendo atenção ao arrefecimento corporal (Dias et al., 1996).

3.2 – Avaliação secundária

Após a estabilização do doente, quando este não corre um risco imediato de vida, procede-se a uma avaliação secundária. Esta consiste numa avaliação mais minuciosa do doente para detectar situações patológicas (Capelas, 2005).

Inicialmente, é importante manter a vigilância dos sinais vitais, permitir a presença dum familiar que será útil para recolhermos informações sobre o doente e o fará sentir-se mais seguro, perante toda a situação.

É importante proceder-se à avaliação da oximetria de pulso e das análises laboratoriais e à colocação de um catéter urinário e gástrico. Não descurando o controlo da dor, tentando acalmar e apoiar o doente (Capelas, 2005).

O conhecimento da história de como ocorreu o acidente è importante para despistar e prevenir situações. Também, a informação sobre história do próprio doente, como uma doença anterior ou um medicamento que esteja a tomar, permite avaliar melhor toda a situação. É crucial questionar o doente se a vacina anti-tetânica está actualizada, para se poder efectuar a profilaxia desta doença. Por vezes, o doente pode ter necessidade de ser submetido a uma intervenção cirúrgica, pelo que é importante obter informação acerca da hora da última refeição (Capelas, 2005).

Por fim, deve-se realizar uma inspecção mais detalhada de todo o indivíduo, de modo a estabelecer as prioridades de tratamento e detectar alguma situação patológica que tenha passado despercebida (Dias et al., 1996).

4 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO IMEDIATO PARA A VIDA

Embora o número de traumatizados de tórax tenda a aumentar, as taxas de mortalidade e de morbilidade têm vindo a diminuir, em virtude de uma mais eficaz prestação de cuidados imediatos e prioritários. Para a diminuição destas taxas também muito tem contribuído o encurtamento do tempo compreendido entre o traumatismo e a prestação de cuidados (Capelas, 2005).

As lesões traumáticas de risco imediato para a vida constituem uma emergência, em que o tempo é muito limitado e os dados são escassos, exigindo dos profissionais, que trabalham nesta área, uma aplicação dos conhecimentos, de uma forma rápida e eficaz.

Como já referimos existem lesões que, devido às suas repercussões e evolução do estado clínico do traumatizado, põem em risco a vida do mesmo. Seguidamente, iremos abordar essas situações.

4.1 – Obstrução das vias aéreas

Segundo os autores Silva e Teixeira (2003), a obstrução traumática das vias aéreas é a principal causa de insuficiência respiratória. Esta condição está muitas vezes relacionada com os traumatismos da face, traumatismo cervical, edema da glote, hemorragia das vias aéreas superiores e está, igualmente, presente nos doentes que fazem a aspiração de vómito.

Estes doentes apresentam sinais característicos como cianose e turgescência venosa aliada a um esforço acrescido durante a inspiração. Deste modo, a desobstrução das vias aéreas constitui uma tarefa fundamental na abordagem a estes doentes (Silva e Teixeira, 2003).

Nos doentes que se encontrem acordados, aconselha-se o uso da tosse eficaz ao mesmo tempo que se coloca o doente em drenagem postural. Nos outros doentes procede-se à limpeza das vias aéreas principais, fazendo-se a aspiração endotraqueal das secreções, sangue, vómito e corpos estranhos (Silva e Teixeira, 2003). Pode haver a necessidade de efectuar a intubação orotraqueal e posteriormente ventilar manual ou mecanicamente.

4.2 – Pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax consiste na acumulação de ar no espaço pleural e consequente colapso do pulmão afectado. Este pode ter origem espontânea ou traumática, sendo o último uma situação frequente nos traumatismos torácicos (Sheely, 2001:323).

O pneumotórax traumático pode ocorrer devido a traumatismos penetrante ou não penetrante, que causa a perfuração da parede torácica ou do espaço pleural. Este pode ser simples, aberto ou, uma situação mais letal, hipertensivo. Apenas os dois últimos acarretam um perigo imediato para a vida do indivíduo (Schwartz, 1982:627).

O pneumotórax aberto é produzido quando um ferimento penetrante, de diâmetro superior a dois terços da traqueia, estabelece a comunicação do espaço pleural com o exterior, igualando a pressão atmosférica à intratorácica. Com o pulmão colapsado, as trocas gasosas encontram-se prejudicadas, podendo ocorrer hipóxia (Sheely, 2001:325).

O diagnóstico é efectuado pela presença do ruído aspirativo provocado pelo ar a entrar e sair do espaço pleural e pela visível solução de continuidade na parede torácica.

O tratamento imediato desta situação consiste em colocar um penso vaselinado esterilizado no final da expiração sobre a ferida, fixando-o em três lados de forma a permitir a saída de ar mas não a sua entrada para o espaço pleural. Posteriormente, deverá ser colocado um penso compressivo, um dreno torácico e proceder-se à correcção cirúrgica da ferida. É necessário vigiar e detectar qualquer alteração como o aumento da tensão do pneumotórax (Capelas, 2005).

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma uma válvula unidireccional do ar entre o pulmão e o espaço pleural. Isto é, o ar entra na inspiração para o espaço pleural, mas não sai na expiração, aumentando consecutivamente a pressão neste espaço. À medida que a tensão aumenta, ocorre o colapso do pulmão afectado, o desvio do mediastino e a compressão do coração e da aorta. Esta compressão diminui o retorno venoso e o débito cardíaco. Toda esta situação que não é resolvida rapidamente origina uma insuficiência cardio-respiratória grave (Pires, 1999: 183).

O doente apresenta dispneia intensa, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular no pulmão afectado, hipertimpanismo à percussão, ingurgitamento das veias jugulares e cianose (Silva, 2003: 284).

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, já que esta situação exige uma descompressão torácica imediata (Capelas, 2005).

Assim, o tratamento imediato consiste na inserção de um catéter no segundo espaço intercostal, na linha média da clavícula do lado afectado para descomprimir o tórax. Posteriormente, realiza-se a drenagem torácica (Sheely, 2001: 326).

4.3 – Hemotórax maciço

Na perspectiva de Sheely (2001), um traumatismo torácico por impacto ou penetração pode causar hemorragia no espaço pleural, causando um hemotórax. Este surge como consequência de uma hemorragia do parênquima pulmonar, lesão do coração e dos grandes vasos ou lesão das artérias mamárias internas.

A quantidade de sangue acumulada na cavidade pleural depende dos vasos lesados, da gravidade do trauma e da duração da hemorragia. No entanto, pode ocorrer hemotórax maciço se os vasos intercostais ou mamários internos ou os grandes vasos do tórax sofrerem uma lesão (Silva e Teixeira, 2003).

As manifestações clínicas estão directamente relacionadas ao volume de sangue perdido e à duração da hemorragia. A sintomatologia presente que a maioria destes doentes manifesta é dor torácica, dispneia, sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afectado e macicez na percussão do tórax. Um hemotórax maciço pode originar uma grande perda de sangue (1500 ml), originando o choque hipovolémico (Sheely, 2001).

O meio de diagnóstico que estima com maior fidelidade a quantidade de sangue situada no espaço pleural é a radiografia do tórax, sendo um meio auxiliar de diagnóstico essencial.

O tratamento inclui hiperventilação com oxigénio suplementar, punção endovenosa de grande calibre para reposição da volémia e deverá ser efectuada a drenagem torácica (Sheely, 2001). Segundo Luce, Pierson e Tiler (1995), nos casos de hemotórax maciço é recomendada a realização de uma toracotomia, uma vez que o próprio hemotoráx pode estar a tamponar a fonte de hemorragia e só deve ser drenado depois de estabilizar o doente. A drenagem torácica deve ser cuidadosamente vigiada com o propósito de se avaliar a necessidade de autotransfusão.

Na autotransfusão, o sangue recolhido no sistema de drenagem torácica vai ser novamente administrado no próprio doente. A autotransfusão está indicada para os doentes com grande perda de sangue intratorácico. No entanto, este procedimento está contra-indicado quando existe contaminação entérica. As principais vantagens deste procedimento são o facto de o sangue estar disponível num curto espaço de tempo, ao mesmo tempo que se reduz a probabilidade de incompatibilidades sanguíneas (Sheely, 2001).

4.4 – Tórax instável

O tórax instável decorre da fractura de duas ou mais costelas, em mais do que um local, ocasionando a instabilidade do segmento da parede torácica sustentado pelas mesmas. Este segmento move-se independentemente do resto do tórax, dando origem a um movimento paradoxal da parede torácica, durante o ciclo respiratório. (Pires, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

A principal manifestação clínica é o movimento paradoxal da caixa torácica aquando a inspiração e expiração, ou seja, durante a inspiração, o segmento instável desloca-se para dentro e durante a expiração desloca-se para fora. Pode também estar presente a dor e os espasmos musculares que influenciam a expansibilidade da caixa torácica. Se houver lesão do parênquima pulmonar, pode inicialmente existir hemorragia e edema no local, ao que se segue uma acumulação de líquido intersticial a nível alveolar, contribuindo para a instalação de um quadro de hipóxia grave e progressiva e o doente mostrar-se cianosado (Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo confirmado pela observação torácica que revela o movimento torácico paradoxal durante a respiração. Porém, este sinal pode não aparecer precocemente, devido à musculatura estar contraída pela dor e sustentar a parede, ou pela presença de enfisema subcutâneo, especialmente em doentes obesos. Desta forma, deve ser feita a palpação das costelas e cartilagens para se detectar qualquer mobilidade anómala e crepitação. As radiografias do tórax complementam o diagnóstico. Através de gasimetrias pode-se despistar dificuldade respiratória e avaliar a necessidade de ventilação assistida. (Pires, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O tratamento, inicialmente, está dirigido para a estabilização do segmento instável, aplicando um saco de areia na área afectada ou posicionando o doente para o lado lesado (Pires, 1999).

O controlo da dor é feito através de bloqueios intercostais repetidos, duas a três vezes ao dia e de analgesia epidural contínua com morfina. É feita, ainda, a remoção de secreções e a cinesiterapia respiratória. (Pires, 1999; Silva e Teixeira, 2003).

Além destas medidas, deve-se ainda instituir um balanço hídrico rigoroso e repor os líquidos de forma cautelosa, de modo a evitar o edema pulmonar.

Nos doentes mais graves coloca-se em ventilação mecânica (com expiração final positiva) que permite o controlo adequado do volume corrente, diminuição da dor e uma estabilização aparente da parede torácica, o que facilita a consolidação das costelas. A traqueostomia é geralmente realizada devido ao longo período de respiração artificial. Contudo, este procedimento deve ser sempre precedido por intubação oro-traqueal, a não ser que o doente tenha alguma contra-indicação, como traumatismo bucomaxilofacial extenso e possibilidade de trauma raquimedular cervical. É frequente que o doente com respiração paradoxal apresente pneumotórax, hemotórax ou ambos, logo antes de iniciar a ventilação mecânica deve ser feita drenagem torácica, pelo risco de evoluir para pneumotórax hipertensivo (Pires, 1999).

Nem todos os doentes necessitam de intubação oro-traqueal ou de ventilação mecânica. No entanto, é muito importante a monitorização contínua, os exames radiológicos seriados e as gasimetrias regulares, pois estes doentes podem evoluir para insuficiência respiratória aguda, devido à exaustão muscular ou à instalação de edema pulmonar secundário à contusão pulmonar (Pires, 1999).

A fixação cirúrgica devido a ser um método muito agressivo e apresentar complicações graves, actualmente não tem um uso muito corrente, estando indicada apenas para situações ocasionais (Fellippe; s.d.; Silva e Teixeira, 2003).

4.5 – Fractura do esterno

Segundo Sheely (2001), a fractura do esterno ocorre devido a uma compressão antero-posterior do tórax, como acontece nos acidentes em que o motorista choca contra o volante. Este traumatismo está muitas vezes associado a lesões cardiovasculares, especialmente à contusão cardíaca e ao tamponamento pericárdico, e por isso apresenta uma alta taxa de mortalidade. O local mais comum desta fractura é na junção do manúbrio com o corpo do esterno.

O mesmo autor refere que a dor intensa e a sensibilidade à palpação são as principais manifestações clínicas. Contudo, a dispneia, a hipoventilação para evitar os movimentos da parede torácica, a equimose da parede torácica, a deformação transversal do esterno “sinal do degrau” e a crepitação, podem também estar presentes (Sheely, 2001).

O diagnóstico da fractura do esterno é confirmado através de uma radiografia do tórax em perfil. Para despistar alguma lesão cardíaca, costuma-se auscultar o doente, fazer análises para verificar enzimas cardíacas, fazer um electrocardiograma e, por vezes, até se faz um ecocardiagrama.

O tratamento consiste na administração de analgésicos e anestésicos locais para alívio da dor. Em caso de haver grande deformidade do esterno, poderá ser necessário fazer fixação cirúrgica (Knobel, 1994; Sheely, 2001).

4.6 – Tamponamento cardíaco

O tamponamento cardíaco ocorre quando existe uma rápida acumulação de sangue no pericárdio, suficiente para interferir com o preenchimento diastólico ventricular, e à medida que a pressão arterial desce, também pode interferir com a perfusão da circulação coronária (Luce et al., 1995; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

Segundo Silva e Teixeira (2003), a ocorrência de tamponamento cardíaco é mais frequente nos ferimentos penetrantes, e a hemorragia pode originar-se das cavidades cardíacas ou da lesão dos segmentos vasculares intrapericárdicos. É uma situação clínica de extrema gravidade e se não for revertida imediatamente, torna-se incompatível com a vida.

O pericárdio pode acomodar rapidamente cerca de 80 a 100 ml de sangue, sem haver interferência com o débito cardíaco. Contudo, após este limite, poucos mililitros são necessários, para originar grave comprometimento hemodinâmico, podendo mesmo conduzir a choque cardiogénico, e consequente morte do doente. Como o pericárdio é pouco distensível, a pressão venosa aumenta, em virtude da pressão exercida sobre as cavidades cardíacas, originando a queda do débito cardíaco na razão directa dessa pressão intrapericárdica (Fellippe, s.d.; Silva e Teixeira, 2003).

De acordo com Fellippe (s.d.), o tamponamento cardíaco caracteriza-se por um conjunto de sintomatologia, denominada de Tríade de Beck, que consiste: na hipotensão arterial, no ingurgitamento das veias jugulares e no abafamento dos sons cardíacos. Este último dado clínico tem pouca importância diagnóstica pela inconsistência do seu reconhecimento. Esta sintomatologia tem particular significado quando é observada uma fractura esternal. Silva e Teixeira (2003) defendem que, frequentemente, associado a esta tríade, o traumatizado apresenta, pulso paradoxal, que completa o quadro clínico no diagnóstico de tamponamento cardíaco.

Todo o traumatizado torácico que se mantém hipotenso após a reposição sanguínea será considerado como um eventual portador de derrame intrapericárdico compressivo. Nestes doentes, a desproporção entre uma pressão arterial sistémica baixa e a pressão venosa central elevada representa um dado de evidente significado diagnóstico. No entanto, por vezes, esta congestão venosa não é aparente porque houve uma perda significativa de sangue. Nestes casos, a monitorização da pressão venosa central é decisiva, já que uma rápida elevação da pressão venosa, após uma pequena infusão de líquidos, é altamente sugestiva de tamponamento cardíaco (Fellippe, s.d.).

Relativamente, aos meios auxiliares de diagnóstico, a ecocardiografia bidimensional é particularmente importante (Marini e Wheeler, 1999).

Quando se suspeita de tamponamento cardíaco, deve realizar-se de imediato a pericardiocentese, que, simultaneamente, será diagnóstica e descompressiva. A determinação da pressão intrapericárdica durante este procedimento é muito importante, pois se esta for igual ou superior à pressão venosa central, consegue-se a confirmação do diagnóstico (Fellippe, s.d.). Silva e Teixeira (2003) defendem que a aspiração de pequenas quantidades de sangue (cerca de 20 ml) é suficiente para provocar alterações significativas nos sinais vitais.

Uma vez resolvida a situação com a pericardiocentese descompressiva, a atitude terapêutica definitiva vai depender do tipo de ferimentos e da continuidade ou não do sangramento. Segundo Fellippe (s.d.), para um ferimento fechado com hemopericárdio compressivo está indicada apenas a pericardiocentese. Contudo, se o sangramento se mantiver, realiza-se uma toracotomia. Por sua vez, se o ferimento é penetrante com hemopericárdio está indicada toracotomia imediata. Silva e Teixeira (2003) defendem ainda que, perante uma recidiva de tamponamento cardíaco, por traumatismo fechado, está indicada a abordagem cirúrgica. Após a abordagem cirúrgica, o pericárdio é fechado com pontos separados, para que se previna a recorrência de tamponamento por possível sangramento, e são colocados dois drenos tubulares na cavidade pleural.

4.7 – Traumatismo dos grandes vasos torácicos

As lesões dos grandes vasos torácicos estão presentes, principalmente em doentes politraumatizados, com altos índices de mortalidade. A aorta é o vaso mais frequentemente lesado e as zonas mais afectadas são o istmo, a aorta descendente e a aorta ascendente. A ruptura da aorta surge como resultado do traumatismo compressivo ou por desaceleração. Quando tal acontece, cerca de 86 % dos doentes não chegam ao hospital com vida (Knobel, 1994: 581).

A sintomatologia apresentada nestas situações é constituída por dor interescapular, dispneia por compressão da árvore traqueobrônquica, hemoptises, sinais de choque hemorrágicos, sopro sistólico, discrepância entre os valores da pressão arterial do braço direito do esquerdo e sinais de tamponamento cardíaco. A pressão arterial e o pulso dos membros superiores são elevados contrariamente aos dos membros inferiores, em que a perfusão está diminuída ou mesmo ausente. (Knobel, 1994; Sheely, 2001)

O diagnóstico de lesão de um grande vaso pode ser feito por radiografia de tórax, que revela uma dilatação mediastínica, ou por arteriografia, se for passível de ser realizada.

A localização, o tipo de ferimento e o estado clínico são essenciais para a orientação terapêutica que consiste na reparação cirúrgica urgente (Silva e Teixeira, 2003). É igualmente necessária a reposição do volume sanguíneo circulante, o alívio do tamponamento cardíaco e medidas para uma ventilação eficaz. (Schwartz, 1982).

4.8 – Ruptura cardíaca

A ruptura cardíaca pode dever-se a uma compressão violenta no momento do acidente, mas também pode ser causada por um fragmento pontiagudo de uma costela ou do esterno, ou pode ocorrer tardiamente no local da contusão miocárdica até duas semanas após o traumatismo fechado inicial (Schwartz, 1982).

A ruptura cardíaca é, pouco frequente nos cuidados intensivos pois estes doentes, normalmente morrem antes de chegar ao hospital. O ventrículo direito é a cavidade mais frequentemente afectada, devido a sua posição anatómica anterior. Os doentes que chegam vivos ao hospital normalmente têm laceração da aurícula direita na junção com a veia cava superior ou inferior (Krome, Ruiz e Tintilanlli, 1996).

Este traumatismo se afectar a parede miocárdica livre apresenta manifestações clínicas de hemopericárdio e tamponamento cardíaco, se comprometer o septo interventricular ou as vávulas aórticas, mitral ou tricúspide provoca sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (Schwartz, 1982).

Perante esta situação é necessário fazer uma toracotomia anterior esquerda ou uma esternotomia mediana imediata, de preferência com derivação cardiopulmonar em alerta, para corrigir com sucesso esses ferimentos devastadores (Krome et al., 1996).

4.9 – Embolia gasosa

A embolia gasosa pode ocorrer em traumatismos torácicos contusos e penetrantes. É uma situação na qual o prognóstico é pouco favorável e se ocorrer do lado esquerdo normalmente é fatal. Também, pode ocorrer por indução da ventilação mecânica quando esta é necessária num doente com traumatismo torácico (Luce et al., 1995: 289 e 375).

Esta caracteriza-se pela ocorrência de uma fístula traumática entre um brônquio e uma veia pulmonar. Assim, durante a ventilação espontânea o ar entra na veia, dirigindo-se ao coração e a qualquer parte do organismo (Luce et al., 1995: 375).

Quando temos um traumatizado torácico que apresenta uma evolução neurológica focal sem evidência de traumatismo craniano e hemoptise com colapso cardiovascular logo após o início de ventilação com pressão positiva, podemos encontrar-nos perante uma embolia gasosa (Silva e Teixeira, 2003: 289).

O tratamento, após o ajuste do ventilador para diminuir a pressão sobre as vias aéreas se for o caso, consiste na toracotomia imediata para aspiração do ar. Se a embolia gasosa ocorrer do lado direito existe a possibilidade de realizar a aspiração através do catéter Swan-Ganz (Silva e Teixeira, 2003: 289).

5 – LESÕES TRAUMÁTICAS DE RISCO POTENCIAL PARA A VIDA

As lesões traumáticas de potencial risco para a vida constituem uma situação que se não for devidamente diagnosticada e tratada poderão comprometer o estado actual do doente e levar a sequelas irreversíveis a longo prazo.

Seguidamente, iremos abordar essas situações.

5.1 – Fracturas simples das costelas

A fractura de uma costela é a mais simples e comum das lesões da parede torácica, resultante de uma força contundente directa ou não, muito comum nos acidentes de aviação (Sheely, 2001: 319).

Um doente com esta patologia apresenta um amolecimento da parede torácica, dor na ventilação espontânea, crepitação na auscultação e possivelmente enfisema subcutâneo. Uma dor localizada que aumenta com a respiração ou que é provocada pela compressão das costelas pode ser um indicativo de fractura das mesmas. Mas, o diagnóstico é confirmado pela radiografia torácica e seriada das costelas (Pires, 1999: 173).

O doente como medida de protecção da dor pode diminuir a dinâmica respiratória, podendo originar uma insuficiência respiratória. Assim, o controlo da dor é fundamental, administrando-se analgésicos orais e intravenosos e em alguns casos procedendo-se ao bloqueio neurológico intercostal (Sheely, 2001: 319).

As complicações decorrentes da fractura de costelas dependem de quais costelas nos estamos a referir. Desta forma, a fractura da primeira e segunda costelas é difícil de ocorrer por estarem protegidas pela clavícula, mas está associada a lesões dos grandes vasos e da traqueia. No caso da fractura da sétima até à décima segunda costelas, a lesão do fígado, do baço e outros órgãos abdominais pode acontecer (Sheely, 2001: 320). Para além destas complicações pode ocorrer hemotórax, pneumotórax e contusão pulmonar, sendo necessário vigiar o aparecimento destas situações (Krome et al., 1996: 1160).

Como tratamento não se deve imobilizar a parede torácica, porque prejudicaria a ventilação espontânea. É importante hidratar adequadamente de forma a não ocorrer a acumulação de secreções e ajudar a tossir e respirar eficazmente (Sheely, 2001: 319).

As fracturas consolidam em três a cinco semanas e a dor diminui normalmente em cinco a sete dias.

5.2 – Lesão da árvore traqueobrônquica

As lesões traqueobrônquicas podem resultar de traumatismos penetrantes ou fechados. Maioritariamente, as lesões são indirectas, produzidas por aceleração e/ou desaceleração rápidas ou a avulsão dos brônquios mais móveis das estruturas proximais relativamente rígidas e fixas. Contudo, a expiração forçada contra a glote fechada e/ou a compressão contra a coluna vertebral poderão também originar lesões nestas estruturas (Krome et al., 1996; Pires, 1999).

A localização mais comum das lesões traqueobrônquicas ocorre, aproximadamente, cerca de dois centímetros da carina ou no brônquio principal direito (Krome et al., 1996). A intercorrência pleural e o enfisema subcutâneo estão na decorrência directa destas lesões (Silva e Teixeira, 2003).

Perante um traumatismo da árvore traqueobrônquica, o doente pode apresentar: dispneia, hemoptise, enfisema subcutâneo, crepitações mediastínicas (sinal de Hamman), dor esternal, pneumomediastino, pneumotórax, atelectasias e até insuficiência respiratória grave (Knobel, 1994; Marini e Wheeler, 1999; Sheely, 2001). Contudo, de acordo com Krome et al. (1996: 1166), aproximadamente, 10% dos traumatizados são assintomáticos. Um dado clínico importante é a grande e persistente fuga aérea verificada pelo dreno torácico para o tratamento da intercorrência pleural (Silva e Teixeira, 2003).

A broncoscopia com fibra óptica consiste no exame de eleição para o estabelecimento do diagnóstico e da localização da lesão e o planeamento terapêutico. Para além, de consistir num método que facilita a intubação selectiva com um tubo de duplo-lúmen (Marini e Wheeler, 1999).

Quando o diagnóstico é confirmado e a lesão deveu-se a um traumatismo penetrante, surge a necessidade de se excluir lesão esofágica concomitante, já que em 25% dos casos esta lesão encontra-se associada (Krome et al., 1996: 166).

O tratamento das lesões traqueais depende do tipo, extensão e severidade das lesões. Na fase inicial, quando o fibrobroncoscópio encontra-se disponível, pode-se efectuar uma intubação sob visão directa, orientando o tubo endotraqueal para adiante da lesão. Este procedimento permite que o doente ventile espontaneamente ou, mesmo, com o auxílio de ventilação mecânica (Silva e Teixeira, 2003).

Sheely (2001) refere que as lesões traqueais que resultam de traumatismos penetrantes ou não-penetrantes graves, o tratamento inclui intervenção cirúrgica. Menciona, ainda, que as lesões de menor gravidade, por vezes, apenas com a intubação ou traqueostomia conseguem ser solucionadas. Segundo Krome et al. (1996), se as lesões traqueais não forem resolvidas, pode-se instalar uma mediastinite grave.

Perante as lesões brônquicas com intercorrência pleural, a intubação selectiva brônquica sob visão directa é a mais segura, excluindo, desse modo, o brônquio lesado (Silva e Teixeira, 2003). Após a recuperação da ventilação os brônquios são abordados por toracotomia. Rupturas parciais dos brônquios, frequentemente, passam despercebidas, até que ocorra estenose brônquica ou atelectasia, várias semanas após o trauma. Daí, este tipo de lesões estar associado a menos complicações a longo prazo do que a ruptura brônquica completa (Marini e Wheeler, 1999).

5.3 – Laceração pulmonar

A laceração pulmonar normalmente surge em traumas penetrantes, mas também pode acontecer nos traumas fechados de grande intensidade (Silva e Teixeira, 2003).

Segundo os mesmos autores, a laceração pulmonar pode ocorrer dentro da estrutura parenquimatosa do pulmão ou apresentar uma solução de continuidade com a pleura visceral. Neste último caso, verifica-se uma ruptura dos vasos pulmonares e das vias aéreas, originando o pneumotórax e o hemotórax.

O diagnóstico destas situações faz-se por meios radiológicos ou por tomografia axial computorizada, que é um método mais preciso de diagnóstico.

O tratamento das lacerações pulmonares, geralmente, é feito com drenagem torácica. No entanto, em doentes que apresentem uma hemorragia abundante pode ser necessária uma toracotomia (Silva e Teixeira, 2003).

5.4 – Contusão pulmonar

A contusão pulmonar está, frequentemente, associada a forças de aceleração/desaceleração. Este traumatismo provoca hemorragia e edema intersticial e alveolar no local da lesão, dissipando-se para as áreas circundantes resultando num processo inflamatório que dificulta ventilação-perfusão, que por sua vez leva à hipoxémia, a qual frequentemente é severa (Marini e Wheeler, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

As manifestações clínicas podem levar 24 a 48 horas a desenvolver-se, as mais comuns são: dispneia, taquipneia, hemoptise, dor, cianose, hipotensão e, eventualmente, equimose da parede torácica. (Capelas, 2005; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O diagnóstico assenta na observação do local de impacto, na auscultação do pulmão lesado, numa gasimetria arterial e, normalmente, numa tomografia axial computorizada, pois é um indicador mais sensível da lesão do tecido, do que a radiografia do tórax (Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

O tratamento é, geralmente, de suporte e tem como finalidade melhorar a ventilação e perfusão. Consiste basicamente na manutenção da permeabilidade das vias aéreas, monitorização para o despiste precoce de insuficiência respiratória, analgesia intravenosa ou mesmo analgesia epidural controlada pelo paciente (PCA) para o controlo da dor. Também se posiciona o doente em semi-fowler, para facilitar a reexpansão pulmonar, aspiração e fisioterapia torácica. As intercorrências pleurais são tratadas pela drenagem torácica. Quando a contusão afecta 30% dos pulmões, poderá ser necessário intubação e ventilação mecânica. Se não houver sinais de hipovolémia a administração de fluidoterapia é restrita. Em algumas instituições administra-se antibióticos profiláticos, enquanto que noutras eles são utilizados somente na vigência de infecção (Sheely, 2001:326; Silva e Teixeira, 2003:294).

5.5 – Contusão cardíaca

A contusão cardíaca resulta geralmente de traumatismos não penetrantes da face anterior do tórax, tal como acontece no embate no volante, quedas, agressões ou pancadas directas (Sheely, 2001).

A manifestação clínica mais comum é a dor no peito, que geralmente é semelhante à do enfarte, mas que não é atenuada com drogas vasodilatadoras coronárias. É uma dor que pode começar imediatamente ou após algumas horas do traumatismo. O doente pode referir palpitações ou taquicardia, ou apresentar-se dispneico ou hipotenso. Podemos observar, ainda, disritmia que inclui taquicardia sinusal, fibrilhação auricular, flutter auricular e contracções ventriculares prematuras. Estas últimas constituem a disritmia mais frequente, e aumentam com a idade (Schwartz, 1982; Sheely; 2001).

O exame de diagnóstico mais utilizado é o electrocardiograma com 12 derivações, este deve ser feito inicialmente e outro às 24 e 48 horas pós-traumatismo. Pode-se também fazer dosagem de isoenzimas miocárdicas (CPK-MB), que devem ser pedidas inicialmente, às oito, 16 e 24 horas após o incidente, sendo que a CPK-MB deve atingir o pico em cerca de 18 a 24 horas. Apesar de ajudar na confirmação do diagnóstico, esta análise não nos dá informação acerca do grau e localização da lesão. É também conveniente realizar um ecocardiograma bidimensional, uma vez que este permite obter, de forma não-invasiva informações quantitativas e qualitativas das condições das cavidades cardíacas (Krome et al., 1996; Sheely, 2001; Silva e Teixeira; 2003).

O tratamento consiste na monitorização contínua do doente nas primeiras 24 horas, no mínimo. Os doentes que apresentem parâmetros electrocardiógrafos alterados devem fazer ecocardiograma bidimensional. Os doentes que apresentarem alterações neste último exame devem receber tratamento sintomático (Sheely, 2001).

Deve-se usar o digitálico com cautela e somente na presença de insuficiência cardíaca ou fibrilhação auricular com frequência ventricular rápida; pode administrar-se medicação antiarrítmicas, lidocaína, procainamida ou quinidina para obter-se controle das arritmias e especialmente dos focos ectópicos. Não se deve dar dilatadores coronários pois têm pouco ou nenhum efeito sobre a dor e podem ocasionar uma vasodilatação sistémica perigosa. Nem se deve administrar anticoagulantes pois pode precipitar hemorragia grave (Schwartz, 1982).

Os doentes que apresentem parâmetros electrocardiográficos seriados normais ou que se mantenham assintomáticos durante 24 horas, não necessitam de mais tratamento. Passado este período de tempo parece que o risco de arritmia decresce significativamente (Sheely, 2001; Silva e Teixeira; 2003).

5.6 – Lesões diafragmáticas

Segundo Silva e Teixeira (2003: 289), as lesões traumáticas do diafragma podem ser provocadas por ferimentos fechados e penetrantes, sendo as incidências 0,8 a sete % e 10 a 15 %, respectivamente. Os mesmos autores mencionam, ainda, que a lesão traumática do diafragma é mais comum no lado esquerdo (cerca de 70%) do que no lado direito (cerca de 25%). Tal facto deve-se ao efeito protector do fígado à direita e da possível menor fraqueza desta região. Quando o trauma ocorre no lado direito, frequentemente, está associado a traumatismos mais graves, como a ruptura hepática ou da aurícula direita e raramente o doente sobrevive.

Os traumatismos penetrantes, geralmente, surgem em consequência de ferimentos por armas brancas ou projéctil de arma de fogo (Silva e Teixeira, 2003). Este tipo de lesões não apresenta um quadro clínico característico; em vez disso, as manifestações clínicas envolvem sintomatologia semelhante a qualquer lesão dos órgãos intratorácicos ou intraperitoneais (e.g. hemorragia, hemotórax ou pneumotórax). Existe suspeita de lesão penetrante do diafragma quando o ferimento externo se dá ao nível do mesmo e na radiografia torácica este aparece irregular. Contudo, frequentemente, o diagnóstico só é estabelecido durante a laparotomia ou toracotomia exploradoras (Schwartz, 1982).

A ruptura diafragmática, normalmente, resulta de um traumatismo fechado grave no terço inferior do tórax ou no abdómen. Geralmente, leva a uma hérnia diafragmática sem saco herniário, após a ruptura do hemidiafragma esquerdo. Devido à diferença de pressões entre a cavidade peritoneal e torácica, gera-se uma herniação dos órgãos intraperitoneais para a cavidade torácica, que comprime o pulmão do lado afectado e, possivelmente, leva a desvio do mediastino. Assim, as vísceras abdominais podem gradualmente “migrar” para a cavidade torácica, i.e. deslocam-se da pressão abdominal positiva para a negativa torácica. O estômago e o intestino são as vísceras que mais frequentemente sofrem herniação (Capelas, 2005).

Os sintomas decorrentes da herniação podem surgir muito tardiamente, a não ser que a lesão diafragmática seja muito grave. Por vezes, este processo pode levar mesmo anos, antes que o indivíduo tenha qualquer sintoma. O intestino intratorácico pode ficar estrangulado, perfurar ou causar compressão grave sobre o pulmão (enterotórax hipertensivo) e o mediastino, o que dificulta o retorno venoso e por consequência vai interferir com o débito cardíaco (Capelas, 2005; Krome et al., 1996).

O traumatizado poderá apresentar: dispneia, dor abdominal ou epigástrica, com irradiação para o ombro esquerdo (sinal de Kehr), ruídos hidroaéreos na extremidade inferior do tórax, ruídos de peristalse no hemitórax afectado, diminuição dos sons respiratórios no lado afectado, insuficiência respiratória, sinais de peritonite e sintomas de obstrução gástrica ou intestinal, isquemia ou grangrena visceral (Capelas, 2005; Schwartz, 1982; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003).

Antes de se efectuar radiografia torácica, deve-se introduzir uma sonda nasogástrica; esta ficará visível no tórax se houver rotura do diafragma. Se necessário, a instilação de contraste pela sonda nasogástrica consiste no exame de maior valor diagnóstico neste tipo de lesões (Silva e Teixeira, 2003).

Krome et al. (1996: 1167) defendem que até 50% das lesões diafragmáticas fechadas só são diagnosticadas durante a toracotomia ou laparotomia exploradoras, sendo que o diagnóstico de traumatismo não-penetrante do hemidiafragma direito ainda é mais dificilmente estabelecido.

Relativamente ao tratamento, convém referir que o estômago está muito frequentemente envolvido na herniação torácica, originando um mecanismo semelhante ao pneumotórax hipertensivo, pela distensão gasosa da víscera no tórax. Portanto, posteriormente às medidas de ressuscitação, todo o doente com suspeita de trauma diafragmático fechado, deve ser submetido de imediato a uma intubação nasogástrica e instituir a aspiração gástrica contínua. A drenagem torácica do lado afectado é importante e restabelece a expansão pulmonar, mesmo quando a abordagem é abdominal (Krome et al., 1996; Silva e Teixeira, 2003).

É sempre necessário abordar cirurgicamente, mesmo nos ferimentos menos graves. A via de acesso depende do tempo compreendido entre a ocorrência da lesão e o estabelecimento do diagnóstico. Assim, durante a fase aguda, geralmente opta-se pela laparotomia, porque permite abordar os demais órgãos abdominais lesados. Se a lesão diafragmática é diagnosticada tardiamente, e na ausência de sinais de abdómen agudo, a via de acesso de eleição é a toracotomia, porque expõe melhor a cúpula frênica e pelas possíveis aderências pleurais (Knobel, 1994).

Se nada for feito, o traumatizado pode evoluir para paralisia da cúpula diafragmática envolvida, com consequente elevação da mesma devido à lesão do nervo frénico correspondente (Knobel, 1994; Luce et al., 1995).

5.7 – Lesões esofágicas

Normalmente a perfuração do esófago ocorre num traumatismo torácico penetrante. Esta pode passar facilmente despercebida devido à sua raridade e por ser ocultada por outras lesões graves. Muitas vezes, está associada a lesões dos grandes vasos, coração, traqueia e pulmão (Silva e Teixeira, 2003: 295).

Desta forma, deve-se realizar uma esofagografia em todos os doentes com traumatismo torácico penetrante próximo ao esófago (Schwartz, 1982: 632).

Nesta situação deparamo-nos com um traumatizado torácico com dor, dispneia, enfisema subcutâneo na área da laceração, disfagia e pode ocorrer a obstrução das vias aéreas (Schwartz, 1982: 631).

O ideal é que o tratamento ocorra nas primeiras 24 horas, quando diagnosticada e tratada tardiamente é potencialmente fatal devido às complicações como a mediastinite e o empiema (Knobel, 1994: 583). Assim, deve-se estabelecer a aspiração gástrica contínua via sonda nasogástrica e realizar-se a correcção cirúrgica rapidamente. Para iniciar uma realimentação precoce pode-se considerar realizar uma gastrostomia ou uma jejunostomia (Schwartz, 1982: 632).

6 – DRENAGEM TORÁCICA

Segundo Bare e Smeltzer (2000), a drenagem torácica é uma intervenção fundamental para a melhoria das trocas gasosas e da respiração. É mais frequentemente usada no pneumotórax e no hemotórax, para auxiliar a expansão do pulmão comprometido e para remover o excesso de ar, líquido e sangue.

Segundo os mesmos autores, sempre que existe uma lesão aberta do tórax existe perda da pressão negativa, podendo resultar num colapso pulmonar, devido à acumulação de ar, líquido ou outras substâncias (fibrina, sangue, fluidos serosos ou purulentos).

Um sistema de drenagem torácica tem como objectivo remover substâncias do espaço pleural para restaurar a função cardiopulmonar, ao mesmo tempo que evita o refluxo do conteúdo drenado. Os sistemas de drenagem torácica utilizam como base o sistema de selo de água. A água existente no sistema de drenagem actua como um selo, evitando o refluxo de ar para o dreno torácico. Os sitemas de drenagem podem ser de um, dois ou três frascos (Bare e Smeltzer, 2000).

Nos sistemas constituídos por um único frasco, a extremidade final do dreno está submersa em água, permitindo a drenagem de ar e/ou líquidos e impede o retorno de ar para o tórax do indivíduo. No entanto, à medida que o nível de líquido no frasco aumenta, torna-se mais difícil o ar e as substâncias líquidas saírem do tórax (Bare e Smeltzer, 2000).

Nos sistemas de dois frascos, um dos frascos serve para colher as substâncias líquidas drenadas e no outro frasco existe o selo de água, deste modo a quantidade de líquido drenado não afecta a eficácia da drenagem (Bare e Smeltzer, 2000).

Nos sistemas de três frascos, existem três frascos sequenciais: o primeiro para drenar o conteúdo pleural, o segundo com um nível de água que previne o retorno de ar para a pleura durante a fase inspiratória e o terceiro com um nível de água proporcional à pressão de aspiração que pretendemos. Geralmente o terceiro frasco pode estar conectado a um sistema de aspiração para criar uma pressão negativa para auxiliar a drenagem (Bare e Smeltzer, 2000).

Muitas vezes, é adaptado ao sistema de drenagem, entre o dreno torácico e o frasco colector, uma válvula unidireccional ou válvula de Heimlich, que evita o refluxo da drenagem. Deste modo, aumenta-se o nível de segurança aquando da manipulação destes sistemas. Perante prescrição médica, o Enfermeiro pode ter de mungir a válvula para aumentar a pressão intrapleural.

Quando se verifica a necessidade de um doente fazer uma autotransfusão existem sistemas de autotransfusão específicos para este procedimento (Bare e Smeltzer, 2000).

O local de inserção do dreno varia de acordo com a substância a drenar e a sua localização. Para drenar um pneumotórax, o local de inserção do dreno torácico é no segundo ou terceiro espaços intercostais anteriores, a nível da linha média clavicular. Se for para drenar substâncias líquidas, o dreno é introduzido no quarto, quinto ou sexto espaços intercostais, na linha média axilar.

Segundo Howard e Swearingen (2001), o Enfermeiro tem um papel crucial na prestação de cuidados aos doentes politraumatizados. No entanto, iremos salientar as intervenções que o profissional de enfermagem tem com os doentes que são submetidos a uma drenagem torácica. Estas intervenções têm como objectivos: diminuir a ansiedade do doente, aumentar a segurança do doente, evitar complicações respiratórias, evitar a entrada de ar na cavidade pleural e prevenir a infecção.

As principais intervenções do Enfermeiro antes da realização de drenagem pleural são:

? Preparar o material necessário e o ambiente;
? Isolar e tranquilizar o doente, explicando-lhe a técnica e respondendo às suas questões;
? Posicionar o doente, tendo em conta o seu estado clínico;
? Avaliar os sinais vitais;
? Administrar a medicação prescrita;

Durante a execução da drenagem torácica, o papel do Enfermeiro consiste em:

? Auxiliar o médico no procedimento;
? Monitorizar os sinais vitais;
? Vigiar possíveis complicações e reacções anormais do doente;

No período após a execução da drenagem torácica, as principais intervenções de Enfermagem são:

? Verificar se o sistema está hermeticamente fechado;
? Observar o penso e verificar se fica repassado;
? Efectuar o penso ao local de inserção do dreno, se necessário, evitando a deslocação do mesmo;
? Palpar ao redor na incisão do dreno para despiste de enfisema subcutâneo;
? Medir o nível inicial da substância drenada;
? Monitorizar as características das substâncias drenadas, periodicamente, no que diz respeito ao tipo de substância, cor e quantidade;
? Substituir diariamente o frasco de drenagem sempre que a substância drenada seja purulenta ou hemática (ou de acordo com protocolo do serviço), com o objectivo de evitar a infecção ou diminuir o tempo da infecção;
? Aquando a mudança do frasco é necessário clampar o dreno com duas pinças (uma na posição horizontal e a outra na posição mais perpendicular), de forma a evitar o retorno da substancia drenada para dentro da cavidade pleural;
? Manter o dreno num suporte adequado junto ao chão para que se faça uma drenagem no sentido descendente, evitando passar o dreno acima do nível da caixa torácica;
? Evitar que a tubuladora do dreno torácico fique dobrada ou torcida;
? Estimular o doente a respirar profundamente e a executar exercícios de tosse para estimular a drenagem (caso seja possível e não esteja contra-indicado);
? Alternar os decúbitos do doente de duas em duas horas, mantendo o alinhamento corporal, excepto se estiver contra-indicado;
? Efectuar mobilizações do membro superior e ombro do lado onde o dreno está colocado;
? Despistar presença de fugas no sistema, e caso tal aconteça pedir a colaboração do médico;
? Despistar sinais e sintomas de insuficiência respiratória, pneumotórax, enfisema subcutâneo, tamponamento cardíaco e hemorragia;
? Avaliar os sinais vitais;
? Administrar a terapêutica prescrita;
? Efectuar os devidos registos;

Durante a remoção do dreno torácico, o enfermeiro tem como funções:

? Explicar ao doente o procedimento e tranquilizá-lo;
? Instruir o doente sobre a necessidade de executar a manobra de Valsava, durante a remoção do dreno, para evitar a entrada de ar para o espaço pleural. O ponto de cerclage junto à pele doente, feito aquando a introdução destes drenos, evita igualmente, a entrada de ar para o espaço pleural, aquando da remoção do mesmo;
? Posicionar o doente;
? Colaborar com o médico na remoção do dreno;
? Executar o penso compressivo no local de inserção do dreno;
? Efectuar os registos.

Se por qualquer motivo houver a remoção do dreno é essencial que o Enfermeiro cubra de imediato o local de inserção do mesmo com gaze gorda estéril e efectuar um penso oclusivo naquele local, evitando um agravamento da condição do doente por pneumotórax.

7 – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Como vimos os indivíduos vítimas de traumatismos do tórax correm uma variedade de riscos imediatos e/ou potenciais de vida. A sua condição hemodinâmica está em constante mudança, desta forma é fundamental uma contínua colheita de dados e que os diagnósticos de enfermagem mudem consoante o estado do doente.

O politraumatizado do toráx possa apresentar variados diagnósticos, de acordo com a lesão apresentada. Inicialmente descrevemos as intervenções de Enfermagem referentes à avaliação primária e secundária para o doente politraumatizado de tórax. Seguidamente, vamos expor os principais diagnósticos de Enfermagem para cada lesão traumática, anteriormente, abordada.

Diagnósticos de Enfermagem na Avaliação do Doente Politraumatizado do Tórax

1. [Politraumatismo] agudo no tórax do indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Avaliar a condição do indivíduo;
b. Inspeccionar a cavidade oral do indivíduo;
c. Imobilizar o pescoço do indivíduo;
d. Avaliar a respiração do indivíduo;
e. Avaliar o pulso do indivíduo;
f. Ressuscitar o doente;
g. Intubar o indivíduo;
h. Ventilar o indivíduo;
i. Cateterizar veias de ambos os braços do indivíduo, com recurso a cateter venoso periférico;
j. Executar [colheita] de sangue, na admissão do indivíduo;
k. Avaliar o [estado de consciência] do indivíduo;
l. Despir o indivíduo;
m. Palpar o tórax do indivíduo;
n. Auscultar o tórax do indivíduo;
o. Avaliar a pele do indivíduo;
p. Monitorizar sinais vitais do indivíduo;
q. Avaliar a dor do indivíduo;
r. Aliviar a dor no indivíduo;
s. Administrar medicamentos por via intravenosa ao indivíduo;
t. Avaliar a resposta aos medicamentos no indivíduo;
u. Verificar a imunização [tétano] do indivíduo;
v. Aplicar questionário ao indivíduo;
w. Inspeccionar o corpo no seu todo do indivíduo;
x. Registar as acções de enfermagem.

2. Ansiedade aguda em grau muito elevado no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Apoiar o indivíduo;
b. Explicar acções de enfermagem ao indivíduo;
c. Segurar na mão do indivíduo;
d. Confortar o indivíduo;
e. Facilitar [acompanhamento dum familiar] ao indivíduo;
f. Isolar o indivíduo.

3. Ansiedade aguda em grau muito elevado na família.

Intervenções de Enfermagem:

a. Apoiar a família;
b. Fornecer informações à família;
c. Explicar a doença à família;
d. Estabelecer relação com a família;
e. Confortar a família.

Diagnóstico de Enfermagem de Doente com Obstrução das Vias Aéreas

1. Risco de asfixiar no individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Avaliar a condição do indivíduo;
b. Inspeccionar a cavidade oral do indivíduo;
c. Estimular a técnica da [tosse] ao indivíduo;
d. Posicionar o doente em [drenagem postural];(se necessário)
e. Aspirar cavidade oral do indivíduo;
f. Intubar o individuo;
g. Ventilar o indivíduo;
h. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Pneumotórax Aberto

1. [Pneumotórax aberto] agudo no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Cobrir ferida torácica do indivíduo com compressas [estéreis];
b. Colaborar na [inserção] do tubo torácico no indivíduo;
c. Optimizar [drenagem torácica] no indivíduo;
d. Avaliar o [débito da drenagem];
e. Avaliar a [existência de fugas de ar] do tórax do indivíduo;
f. Executar o penso da ferida segundo o protocolo;
g. Registar as acções de enfermagem.

2. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Monitorizar a frequência respiratória no indivíduo;
b. Monitorizar o ritmo respiratório no indivíduo;
c. Monitorizar a [saturação de oxigénio] no indivíduo;
d. Administrar oxigenoterapia ao indivíduo através de máscara de oxigénio;
e. Avaliar a resposta ao oxigénio no indivíduo;
f. Registar as acções de enfermagem.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Avaliar a dor através da escala da dor;
b. Apoiar a pessoa;
c. Administrar analgésicos por via intravenosa/epidural;
d. Avaliar a resposta aos medicamentos;
e. Registar as acções de enfermagem.

4. Risco de infecção no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Monitorizar temperatura do indivíduo;
b. Vigiar sinal de [infecção] no indivíduo;
c. Executar o penso da ferida segundo protocolo;
d. Executar tratamento [ao local de inserção de dreno] no tórax;
e. Administrar antibióticos, por via intravenosa, recorrendo a catéter venoso;
f. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Pneumotórax Hipertensivo

1. Ar dentro das pleuras em grau muito elevado no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Inserir cateter no tórax do indivíduo;
b. Intervenções b, c, d, g. do diagnóstico 1 do doente com pneumotórax aberto.

2. Dispneia aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Hemotórax Maciço

1. Hemorragia aguda dentro das pleuras do indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Monitorizar a condição de doente;
b. Monitorizar a frequência cardíaca do indivíduo;
c. Avaliar o pulso, no membro superior do indivíduo;
d. Monitorizar a tensão arterial do indivíduo;
e. Observar o corpo, do indivíduo, no seu todo;
f. Administrar soluções [electrolíticas], por catéter venoso;
g. Administrar sangue [autotranfusão] ao indivíduo, por cateter venoso;
h. Vigiar sinais [choque hipovolémico] no indivíduo;
i. Preparar o indivíduo para intervenção cirúrgica ao tórax;
j. Intervenções b, c, d, g do diagnóstico 1. do doente com pneumotórax aberto.

2. Dispneia aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Tórax Instável

1. Fracturas no tórax do indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Posicionar o indivíduo [para o lado afectado] ou colocar [saco de areia] sobre [lado afectado] do indivíduo;(se necessário)
b. Preparar o indivíduo para [fixação cirúrgica].

2. Dor torácica aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto;
b. Colaborar no [bloqueio neurológico intercostal].

3. Limpeza ineficaz das vias aéreas no indivíduo.

Intervenções de enfermagem:

a. Administrar aerossol [nebulização] por via aérea ao indivíduo;
b. Aspirar as secreções do indivíduo;
c. Avaliar secreções do indivíduo;
d. Registar secreções do indivíduo.

4. Risco de hipóxia no individuo.

Intervenções de enfermagem:

a. Avaliar o compromisso do indivíduo;
b. Vigiar a pele do indivíduo;
c. As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;(se necessário)
d. Intubar o doente;
e. Ventilar o doente.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Fractura do Esterno

1. Dispneia aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

2. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Traumatismo dos Grandes Vasos

1. Hemorragia aguda na artéria [aorta] do indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, d, e, f, h, i do diagnóstico 1 do doente com hemotórax maciço.
b. Vigiar secreções [hemoptises] do indivíduo;
c. Registar as acções de enfermagem.

2. Dispneia aguda no indivíduo.
As mesmas intervenções do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

3. Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Tamponamento Cardíaco

1. Hemorragia no coração do individuo.

Intervenções de Enfermagem:

d. Intervenções a, b, c, d, do diagnóstico 1 do doente com hemotórax maciço;
e. Observas as veias do pescoço do indivíduo;
f. Avaliar a [pressão venosa central] do indivíduo;
g. Preparar o indivíduo para [pericardiocentese];(se necessário)
h. Preparar o indivíduo para cirurgia ao tórax;
i. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Ruptura Cardíaca

1. Laceração do coração do individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, d, do diagnóstico 1 do doente com hemotórax maciço;
b. Preparar o indivíduo para [pericardiocentese]; (se necessário)
c. Preparar o indivíduo para cirurgia ao tórax;
d. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Embolia Gasosa

1. Ar na veia [pulmonar] do individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Avaliar [estado neurológico] do indivíduo;
b. Monitorizar sinais vitais do indivíduo;
c. Vigiar secreções [hemoptises] do indivíduo;
d. Registar as acções de enfermagem.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Fracturas Simples das Costelas

1. Dor torácica aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto;
b. Colaborar no [bloqueio neurológico intercostal].

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Lesão da Árvore Traqueobrônquica

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, e f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;
b. Intubar o individuo;
c. Ventilar o indivíduo.

2.Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Laceração Pulmonar

Os diagnósticos de Enfermagem destes doentes estão relacionados com o hemotórax e pneumotórax. Se necessário prepara-se o doente para a cirurgia torácica.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Contusão Pulmonar

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, e, f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;
b. Posicionar o doente [semi-Fowler] com recurso a técnicas de posicionamento.

2.Dor torácica aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

3.Limpeza ineficaz das vias aéreas no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

b. As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com tórax instável;
c. Executar cinesiterapia respiratória ao indivíduo.

4. Edema agudo do pulmão presente no individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Monitorizar frequência respiratória do indivíduo;
b. Monitorizar ritmo respiratório do indivíduo;
c. Monitorizar [saturação de oxigénio] do indivíduo;
d. Administrar medicamentos [diuréticos] ao indivíduo;
e. Monitorizar urina do indivíduo;
f. Registar líquidos e electrólitos do indivíduo.

5.Risco de infecção no pulmão do individuo.

Intervenções a, b, e do diagnostico 4 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Contusão Cardíaca

1.Arritmia presente no individuo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Monitorizar a frequência cardíaca do indivíduo;
b. Monitorizar o ritmo cardíaco do indivíduo;
c. Monitorizar a tensão arterial do indivíduo;
d. Monitorizar a contractilidade cardíaco recorrendo a dispositivo [electrocardiografo] do indivíduo; (se necessário)
e. Administrar medicamentos ao indivíduo;
f. Vigiar resposta aos medicamentos no indivíduo.
g. Registar as acções de enfermagem.

2. Dor torácica aguda no indivíduo.
As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Lesões Diafragmáticas

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções de Enfermagem:

a. Intervenções a, b, c, e, f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto;
b. Intubar o doente com sonda nasogástrica;
c. Drenar conteúdo gástrico, recorrendo a sonda nasogástrica.

2. Dor abdominal aguda no indivíduo.

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

3. Risco de infecção no individuo.

Intervenções a, b, e do diagnostico 4 do doente com pneumotórax aberto.

Diagnósticos de Enfermagem de Doente com Lesões de Esófago

1. Dispneia aguda no indivíduo.

Intervenções a, b, c, e, f do diagnóstico 2 do doente com pneumotórax aberto.

2. Dor torácica aguda no indivíduo

As mesmas intervenções do diagnóstico 3 do doente com pneumotórax aberto.

3. Risco de infecção no tórax do individuo.

a. Intervenções a, b, e do diagnóstico 4 do doente com pneumotórax aberto;
b. Intubar o doente com sonda nasogástrica;
c. Drenar conteúdo gástrico, recorrendo a sonda nasogástrica;
d. Registar as acções de enfermagem.

8 – CONCLUSÃO

Devido ao aumento da violência urbana, dos acidentes de viação e acidentes de trabalho, tem-se vindo a observar um aumento da incidência de politraumatizados de tórax. Estes doentes têm um grande risco de vida uma vez que são afectados sistemas nobres do organismo, como o respiratório e o circulatório.

Desta forma, os traumatizados de tórax são doentes muito instáveis, em que o seu estado de saúde está em constante mudança, exigindo, por parte dos profissionais de saúde, uma metodologia de intervenção capaz de ser reformulada de acordo com cada caso. Assim, o politraumatizado de tórax depende da rápida e eficaz actuação da equipa de emergência.

Nestas situações, torna-se fundamental fazer uma avaliação primária do doente. Esta permite fazer uma apreciação da condição do mesmo, dando-nos informação que servirá como base para decisões e procedimentos num primeiro instante. Após a estabilização do doente, efectua-se uma avaliação mais minuciosa, para se obter o diagnóstico e tratamento definitivos.

Este trabalho permitiu-nos aprofundar conhecimentos abordados nas aulas de Enfermagem de Emergência e adquirir novos saberes relativos a esta temática. Embora, bastantes temas sejam abordados ao longo do trabalho, consideramos que só aliados à prática estes poderão ser alicerçados.

Após uma reflexão final sobre o conteúdo deste trabalho pensamos ter atingido a maioria dos objectivos a que nos propusemos.

Contudo, encontramos algumas dificuldades na realização deste trabalho, nomeadamente no que se refere à selecção da informação mais pertinente a incluir neste documento. Para além disto, esta vasta informação consistia, essencialmente, numa abordagem médica, sendo muito reduzida a bibliografia referente ao papel do Enfermeiro nos politraumatizado do tórax. Neste sentido foi-nos dificultada a identificação das intervenções de Enfermagem adequadas a cada situação. Apesar de tudo pensamos que estes obstáculos foram superados.

Em suma, embora já achássemos que este tipo de traumatismos era bastante grave e que a actuação da equipa de emergência fosse fundamental, após a elaboração deste trabalho esta ideia foi enaltecida, aumentando a nossa consciência acerca da importância da mesma para garantir a sobrevivência destes doentes.

9 – BIBLIOGRAFIA

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Marcelo é um profissional de Informática interessado em Internet, Programação PHP, Banco de Dados SQL Server e MySQL, Bootstrap, Wordpress. Nos tempos livres escreve nos sites trabalhosescolares.net sobre biografias, trabalhos escolares, provas para concursos e trabalhos escolares em geral.

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