PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DE CRESCIMENTO – PAC

0

Introdução

O Programa de Aceleração de Crescimento (PAC), lançado em 28 de janeiro de 2007, é um programa do Governo Federal brasileiro que engloba um conjunto de políticas econômicas, planejadas para os próximos quatro anos, e que tem como objetivo acelerar o crescimento econômico do Brasil, prevendo investimentos totais de 503 bilhões de reais até 2010, sendo uma de suas prioridades a infra-estrutura, como portos e rodovias.

O PAC se compõe de cinco blocos. O principal bloco engloba as medidas de infra-estrutura, incluindo a infra-estrutura social, como habitação, saneamento e transportes de massa. Os demais blocos incluem: medidas para estimular crédito e financiamento, melhoria do marco regulatório na área ambiental, desoneração tributária e medidas fiscais de longo prazo. Essas ações deverão ser implementadas, gradativamente, ao longo do quatriênio 2007-2010.

Entre os investimentos anunciados estão incluídos: a soma dos investimentos públicos diretos (67,8 bilhões de reais em quatro anos), investimentos das estatais, financiamentos dos bancos oficiais e investimentos privados, para atingir o total previsto de 503,9 bilhões de reais no período do programa, entre 2007 e 2010. Foram selecionados mais de cem projetos de investimento prioritários em rodovias, hidrovias, ferrovias, portos, aeroportos, saneamento, recursos hídricos.

PAC

PAC pode significar:

Programa de Aceleração de Crescimento, plano econômico do Governo Federal Brasileiro.

O governo espera com o PAC (Programa de Aceleração do Crescimento) fazer com que o nível de investimentos no país chegue a R$ 503,9 bilhões nos próximos quatro anos, incluindo recursos da iniciativa privada.

As novas obras, aliadas a medidas fiscais de longo prazo e desonerações, farão o PIB (Produto Interno Bruto) crescer em torno de 4,5% neste ano e 5% a partir do ano que vem, segundo os cálculos do governo.

Para tornar o PAC algo real, o governo terá que convencer o Congresso Nacional a aprovar ao menos 11 medidas provisórias e cinco projetos de lei, além de projetos que já estão em tramitação, como a reforma tributária, o marco legal das agências reguladoras e a Lei do Gás.

As medidas de desoneração tributária também foram mais tímidas do que o esperado. Inicialmente, o Ministério da Fazenda avaliava que o PAC poderia incluir um corte de R$ 10 bilhões a R$ 12 bilhões em impostos e contribuições para favorecer o crescimento econômico. Hoje, entretanto, o ministro Guido Mantega (Fazenda) estimou que o governo abrirá mão de cerca de R$ 6,6 bilhões com o PAC. Além disso, desse total, R$ 2,5 bilhões são da Lei Geral de Micro e Pequenas Empresas, que já foi aprovada pelo Congresso Nacional no ano passado.

Na área fiscal, o governo decidiu adotar um limite de 1,5% para o aumento real do salário dos servidores públicos e uma regra de longo prazo para o ajuste do salário mínimo, baseada na inflação e no crescimento do PIB registrado dois anos antes.

O governo decidiu também, por meio do PAC, desonerar o investimento em fundos de infra-estrutura, autorizar o uso do FGTS (Fundo de Garantia do Tempo de Serviço) em obras, isentar os investimentos em TV digital e semicondutores e também reduziu de 5% para 0% a alíquota do IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados) do aço. Além disso, vai também elevar o limite de isenção do PIS e Cofins para a compra de computadores e laptops de R$ 2,5 mil para R$ 4 mil.

Subsídio para casa própria

O governo federal decidiu deixar de fora do PAC a principal medida de estímulo à compra de imóveis que já havia sido divulgada. O ministro Guido Mantega (Fazenda), que chegou a prometer subsídio de até dois terços do valor de compra de um imóvel para famílias com renda de até dez salários mínimos, informou hoje que essa medida não foi incluída no PAC.

A idéia do governo primeiro era utilizar o patrimônio líquido do FGTS, hoje em R$ 21 bilhões, para o subsídio. Depois o governo mudou de idéia e passou a defender o custeio da medida com a prorrogação da multa adicional de 50% do FGTS em caso de demissão sem justa causa de trabalhadores formais –desse total, 40% iria para o trabalhador e 10% para o subsídio.

Hoje, entretanto, Mantega informou que a medida não saiu porque o governo não terminou as negociações com os empresários sobre a prorrogação da multa adicional.

A cobrança da multa de 50% do FGTS foi regulamentada pela lei complementar 110, de 29 de junho de 2001, para que fossem levantados recursos para o pagamento da correção dos saldos devido a perdas dos plano Verão e Collor 1.

No entanto, como o governo terminou neste mês de pagar os expurgos do FGTS com esse adicional de 10%, a expectativa de empresários era de que a alíquota voltasse a ser de 40%.

O orçamento

O PAC prevê um orçamento de 503,9 bilhões de reais, que serão investidos ao longo do quatriênio 2007-2010.

Origem do dinheiro

· 219,20 bilhões de reais deverão ser investimentos feitos por empresas estatais, sendo que, destes, 148,7 bilhões de reais serão investidos pela Petrobrás, uma empresa de economia mista [5] ;

· 67,80 bilhões de reais deverão ser investidos com recursos do orçamento fiscal da União e da seguridade;

· 216,9 bilhões de reais deverão ser investidos pela iniciativa privada, induzidos pelos investimentos públicos já anunciados.

Destino do dinheiro

· 274,8 bilhões deverão ser investidos em Energia (inclui petróleo), assim divididos [5] :

· 65,9 bilhões de reais para geração de energia elétrica

· 12,5 bilhões de reais para transmissão de energia elétrica

· 179,0 bilhões de reais para petróleo e gás natural

· 17,4 bilhões de reais para combustíveis renováveis.

· 170,8 bilhões de reais serão investidos em Infra-Estrutura Social e Urbana, assim dividos:

· 8,7 bilhões de reais para o projeto Luz Para Todos

· 40,0 bilhões de reais para projetos de saneamento básico

· 106,3 bilhões de reais para projetos de habitação

· 3,1 bilhões de reais para Metrôs

· 12,7 bilhões de reais para recursos hídricos.

· 58,3 bilhões de reais serão investidos em Logística, assim distribuídos:

· 33,4 bilhões de reais para rodovias

· 7,9 bilhões de reais para ferrovias

· 2,7 bilhões de reais para portos

· 3,0 bilhões de reais para aeroportos

· 0,7 bilhões de reais para hidrovias

· 10,6 bilhões de reais para marinha mercante.

O que muda na sua vida com o lançamento do PAC

Por causa do aumento do limite de isenção fiscal, vai ficar mais fácil comprar microcomputadores (leia mais na página 22). Os recursos do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) serão utilizados em projetos de infra-estrutura. Os trabalhadores poderão aplicar até 10% de seus saldos em fundos de investimento nesse setor.

Servidores

Os servidores públicos pagarão a conta do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC). O pacote determina que a folha de pagamento da União não pode ter um ganho real superior a 1,5% de um ano para outro, além da atualização pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), até 2016. Como o crescimento vegetativo da folha em cada ano é de cerca de 1%, a expectativa é que sobre pouco dinheiro para reajuste de salários no Executivo , Legislativo e Judiciário. Em entrevista ao Correio, Sérgio Mendonça, secretário Nacional de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento e um dos principais responsáveis pela definição dos reajustes, disse que o governo pretende priorizar algumas categorias. As mais beneficiadas desde o início do governo Lula, em 2003, devem ficar com os salários estabilizados até 2010.

FGTS

Os brasileiros poderão aplicar, daqui a dois anos, 10% do seu saldo do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) em um fundo de investimento para financiar obras do setor de infra-estrutura. Os analistas acreditam que o novo fundo tenderá a ser lucrativo, mas tudo vai depender dos projetos que forem selecionados. No ano passado, a rentabilidade média do FGTS foi de 5%. Já nas operações em habitação e saneamento, esse retorno chegou a 6%. A equipe econômica garante que o trabalhador não perderá dinheiro com a aplicação. Isso porque, o Tesouro Nacional vai cobrir a diferença, caso a remuneração fique abaixo de 3% mais TR ao ano — como está previsto na legislação do FGTS. Os trabalhadores, que deixarem o dinheiro aplicado por cinco anos, terão isenção de Imposto de Renda (IR) sobre os rendimentos.

Concursos

Os concursos federais também devem ser prejudicados com a medida que limita a folha de pagamento dos servidores. Como terão um teto para ampliar seus gastos com o funcionalismo, Executivo, Legislativo e Judiciário não poderão exagerar nas contratações. O Executivo, por exemplo, anunciou 28,7 mil vagas em concursos para 2007. Dessas, 13,5 mil serão para substituir funcionários terceirizados, que ficam de fora da conta. Mas, segundo Sérgio Mendonça, do Planejamento, os cortes de vagas ainda não foram definidos.

Inflação

Durante a semana, depois do anúncio das medidas do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) economistas alertaram para o fato de que a expansão de gastos públicos prevista no PAC pode ter efeitos inflacionários. O reaquecimento da economia num ritmo maior do que o atual pode abrir espaço para os empresários remarcarem preços. Até agora, os analistas de mercado esperavam inflação em 4,07% neste ano, ainda abaixo da meta oficial, que é de 4,5%. Mas as previsões devem mudar nesta semana.

Juros

Com o temor de repique na inflação, o sempre cauteloso Banco Central deve ser ainda mais conservador na redução da taxa básica de juros (Selic), podendo até estancá-la. Na decisão que tomou dois dias depois do anúncio do PAC, o Comitê de Política Monetária (Copom), do BC diminuiu o ritmo de corte na taxa, que vinha sendo de 0,5 ponto percentual. Dessa vez, cortou apenas 0,25 ponto. É provável que as pressões de Mantega e a adoção do programa já tenham pesado na decisão.

Impostos

O governo vai reajustar a tabela do Imposto de Renda do trabalhador em 4,5% por ano até 2010, o que vai isentar do pagamento milhares de contribuintes. Os demais vão pagar um pouco menos. A pequena esperança de que a alíquota da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) fosse reduzida foi frustrada. O tributo, que seria extinto neste ano, deve ser prorrogado por mais quatro anos. O governo adiou discussão sobre a medida para o final do ano.

Saneamento

O governo federal elevou de R$ 1 bilhão para R$ 7 bilhões o limite de endividamento dos estados e municípios. A expectativa é de que o número atinja R$ 16 bilhões em 2010. Esse era um dos principais empecilhos para investimentos em saneamento básico. O PAC prevê aplicação de R$ 40 bilhões em quatro anos para atender 22,5 milhões de domicílios. A aposta do governo no setor está atrelada à criação de postos de trabalho e melhoria da qualidade de vida do povo.

Habitação

O foco do governo federal será a população de baixa renda. Do investimento estimado para habitação de R$ 106,3 bilhões, até 2010, R$ 55,9 bilhões serão direcionados para famílias com rendimento mensal de até cinco salários mínimos. Com isso, o governo quer diminuir o déficit habitacional praticamente pela metade ao atender 4 milhões de famílias em quatro anos. Setores da iniciativa privada alegam que o PAC está compatível com a construção de apenas 200 mil imóveis novos.

Comentário:

” A minha intenção é estimular todos os setores do páis a participarem deste esforço de aceleração do crescimento, pois uma tarefa dessas não pode ser uma atitude isolada de um governo – mas de toda a sociedade. Um governo pode tomar a iniciativa, pode criar os meios, mas para que qualquer projeto amplo tenha sucesso é preciso o engajamento de todos. ”

Luiz Inácio Lula da Silva, Presidente da República.

Conclusão

Com este trabalho, pude concluir que o projeto tem idéias boas, afim de melhorar a economia de nosso país.

Para que todas essas medidas ocorram, além do governo utilizar bem do dinheiro retirado para isso e concluir suas metas, a sociedade tem que apoiar e esforçar-se para que no final de tudo, todos saiam satisfeitos.

Bibliografia
www.wikipedia.com
www.midiamax.com
www.estadao.com.br

TRATAMENTO IMUNOTERÁPICO DE ALERGIA

0

Tratamento Imunoterápico de Alergia

A dessensibilização para o tratamento das doenças alérgicas tem evoluído nesses últimos 60 anos. Começou com os pioneiros Noon e Freeman, quando trataram os primeiros doentes de febre do feno com vacinas de extrato de pólen. desde então surgiram novos conceitos e variações na técnica de preparo e tipos de vacinas.

I. Mecanismo da Imunoterapía
O mecanismo da dessensibilização ainda não está bem esclarecido. São conhecidas somente as mudanças imunológicas ocorridas durante o tratamento:
– Aumento de IgG
– Diminuição de IgE específica
– Diminuição da atividade dos mastócitos e basófilos
– Aumento de linfócitos T supressores.

Existem três hipóteses principais explicando o mecanismo da imunoterapia:
a) Hipótese dos anticorpos bloqueadores: Os anticorpos IgG teriam mais afinidade para os antígenos, capturando-os no fluido tecidual e impedindo que fossem atuar sobre os anticorpos IgE ou reagínicos fixados aos mastócitos e basófilos, evitando assim a degranulação destas células com a conseqüente liberação de substâncias vasoativas responsáveis pelos fenômenos alérgicos.
b) Hipótese de ação apenas sobre o linfócito T supressor: A imunoterapia provocaria inicialmente um aumento de produção de IgG que estimularia os linfócitos T supressores. Estes teriam uma ação negativa sobre os linfócitos B, inibindo a diferenciação destes em plasmócitos e conseqüentemente suprimindo ou diminuindo a produção de IgE. A melhora, mesmo depois de suspensa a dessensibilização, é explicada pelo fato de os linfócitos T possuírem memória imunológica e continuarem a suprimir a produção exagerada de IgE, mesmo depois de parada a vacinação.
c) Hipótese de estímulo do linfócito T supressor e/ou inibição do T estimulador: A exposição natural ao alérgeno leva a um estímulo direto do linfócito T supressor e/ou inibindo o linfócito T estimulador, tendo uma ação negativa sobre o linfócito B produtor IgE.

II. Métodos de dessensibilização:

a) Método Clássico: É o método comum, com aplicações de doses crescentes, dependentes da sensibilidade cutânea.
A dose inicial usada é de 0,1 ml de uma solução dez vezes mais fraca do que aquela mais diluída que deu a reação cutânea positiva.
As vacinas são aplicadas por via subcutânea, cada três a cinco dias com um aumento de 0,1 ml por vez, até atingir a dose de 1 ml. Será então iniciada nova série com concentração dez vezes mais forte, partindo de 0,1 ml. Surgindo reação no local a dose será diminuída ou mantida durante algumas aplicações. Por este método as vacinas são aplicadas em altas concentrações e mantidas no limiar da tolerância dos pacientes. Este limiar geralmente é de 0,5 ml de uma diluição 1:50.
b) Método das Microdoses: É o método em que as vacinas são aplicadas em altas diluições e iniciadas conforme a intensidade dos sintomas clínicos . As diluições usadas variam de 1:10.000 a 1:10.000.000.000, em média.
c) Método Intermediário: Pode ser adotado um método entre o clássico e o das microdoses, com bons resultados. Nessas vacinas os alérgenos estão em diluições variáveis de 1:1.000 a 1:10.000.000, de acordo com a intensidade da sensibilização pelos pacientes e seus componentes.

III. Tipos de vacinas usadas e suas inidicações

– Vacinas de inalantes: Indicadas nos casos de asma brônquica, tosse alérgica, pigarro, rinites, faringites, traqueítes, sinusites, otites catarrais, conjuntivites e outras síndromes, quando provocadas pelos antígenos inalantes.
– Vacinas bacterianas: Empregadas nos casos de asma brônquica, bronquites, tosse alérgica, rouquidão, pigarro, rinites, faringites, laringites, traqueítes, otites, urticárias, edema angioneurótico, dermografismo, prurigos, eritrodermais, colites, dores articulares, alergia física e outros casos, quando for comprovada a sensibilização a bactérias ou seus produtos.
– Vacinas inalantes e bactérias das vias respiratórias: Usadas em casos de asma brônquica, rinites, faringites, tosses alérgicas, rouquidão, pigarro, catarro pós nasal, laringites, traqueítes, sinusites, otites catarrais, dermatites alérgicas e outras síndromes, quando houver sensibilização mista aos inalantes e bactérias.
– Vacinas de alimentos: Possível indicação em sintomas no aparelho digestivo: colites, eructações, vômitos, náuseas, halitoses, sensação de plenitude gástrica, fermentação intestinal, cólicas abdominais e prurido anal; reações na pele: urticária, angioedema, pruridos, prurigos e eczemas; reações no aparelho respiratório: asma, rinite, tosse alérgica, rouquidão e outras síndromes.
– Vacinas antimicóticas: Usadas na dessensibilização para micides e micoses.
– Vacinas de antígeno de insetos: Para dessensibilização nos casos de estrófulo e outras reações a picadas de insetos.
– Vacinas de histamina: Indicadas na cefaléia histamínica e em alguns casos de urticária e alergia aos agentes físicos.
– Vacinas de vírus: Indicada no herpes simples.
– Vacinas para dessensibiliazação inespecífica: Tem indicação, como tentativa de tratamento, em dessensibilização inespecífica em casos especiais de síndromes alérgicas, onde o alérgeno não foi identificado; em acne, furunculose, blefarites, foliculites e outras estafilococcias.

IV. Concentração das vacinas

Os métodos mais usados são o de peso/volume, conteúdo de nitrogênio total, unidade de nitrogênio protéico, unidades Noon e estandardização biológica.
As vacinas devem ser aplicadas em diluições que variam de 1:50 a 1:100.000.000 ou mias, conforme o método de dessensibilização adotado. O preparo das soluções das vacinas é muito simples e assim realizado:
Soluções 1:10- anexar 0,5 ml da vacina ou antígeno concentrado em um frasco com 4,5 ml da solução diluidora adequada.
Solução 1:1000- injetar 0,5 ml da vacina a 1:10 em um frasco com 4,5 ml da solução diluidora.
Solução 1:1.000- injetar 0,5 ml da vacina a 1:100 em um frasco com 4,5 ml da solução diluidora.

V. Técnicas de dessensibilização

Entre as técnicas temos as diferentes vias de aplicação que podem ser: intradérmicas, subcutâneas, oral, sublingual, nasal, inalatória e epicutânea. Mas nem todas elas são utilizadas, algumas não tem resultados práticos. As mais utilizadas são apresentadas abaixo.
As vacinas de via oral ou sublinguais são aplicadas diariamente, pela manhã e à noite, com três gotas , deixando alguns segundos embaixo da língua e deglutindo.
Com as vacinas injetáveis aquosas inicia-se a dessensibilização de acordo com a intensidade dos sintomas ou com a reação cutânea aos testes. Geralmente começa-se com vacinas bem diluídas.

VI. Duração da dessensibilização.

A dessensibilização em geral só é conseguida após dois a quatro anos de tratamento.
Após alguns meses de vacinação, estando o pacientes assintomático, as aplicações podem ter os intervalos aumentados, variando o número de dias com o tipo de vacina. Com intervalos maiores consegue-se continuar a dessensibilização por vários anos.
O término da dessensibilização é ditado pela ausência de sintomas por um ou dois anos na vigência da vacina.

Bibliografia

Farmacologia e terapêutica para Dentistas; Neidle E. A., Kroeger D. C., Yagiela J. A. Editora Guanabara Koogan, 1983.

Farmacologia Odontológica; Bazerque P.; Editorial Mundi, 1979.

Alergia Clínica; Lain Pontes de Carvalho e João Bosco Magalhães Rios; Editora Guanabara Koogan, 1982.

Alergologia Clínica; Brum Negreiros e Celso Ungier.

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DAS ALERGIAS

0

I. Anti-Histamínicos
Os anti-histamínicos têm somente indicações nas doenças alérgicas que respondem por mecanismo extrínseco, onde o mediador principal é a histamina. Sua maior utilidade é na urticária e em outras reações alérgicas imediatas onde predomina o prurido. São facilmente absorvidos no trato gastrointestinal e nos locais parenterais de administração. Os efeitos aparecem 15 a 30 minutos após a administração oral, atingindo o ápice em uma hora e perdurando, em média, por três a seis horas.
Os diversos anti-histamínicos têm sua função farmacológica normal variável em intensidade. A hidroxizina tem a maior ação sobre o prurido, sendo também em muitos caso mais efetiva no tratamento sintomático da urticária, abreviando a duração das pápulas.

Os anti-histamínicos compreendem um grupo de substâncias que antagonizam os efeitos farmacológicos da histamina. Ocupam os receptores histamínicos das células efetoras nos tecidos, bloqueando-os através de um mecanismo competitivo e reversível. esta propriedade está relacionada à sua semelhança com a molécula de histamina.
Os receptores da histamina nos diversos tecidos estão divididos em dois grupos: H1 e H2. Os anti-histamínicos classicamente atuam sobre os receptores H1, impedindo o aumento da permeabilidade capilar e a contração da musculatura lisa do aparelho gastrointestinal e respiratório. A contratura demorada da musculatura brônquica está mais na dependência da substância de reação lenta (SRS), razão por que os antihistamínicos têm pequena atuação na asma.
Apenas os mais modernos anti-histamínicos agem sobre os receptores H2, responsáveis pela ação sobre a secreção gástrica e sobre a musculatura dos vasos sangüíneos (exemplos: burimamide, cimetidina, metiamide). Os anti-histamínicos, além de antagonizarem, atuam sobre o sistema nervoso central e têm ação anestésica local mesmo em doses terapêuticas.

São importantes os efeitos colaterais que os anti-histamínicos podem ocasionar: sonolência estado vertiginoso, fadiga, náuseas, vômitos, tremores, irritabilidade, euforia, insônia, anorexia, constipação, retenção urinária, xerostomia e outros sintomas. Os efeitos colaterais variam nos diversos anti-histamínicos. Assim, a prometazina e a difenidramina têm maior ação sedativa, já a ciproptadina estimula o apetite.
Nas crianças o excesso de anti-histamínicos pode provocar fenômenos tóxicos, como excitação, contrações musculares, febre, convulsões e mesmo morte.
Os anti-histamínicos não devem ser associados ao álcool ou outros depressores do sistema nervoso central, porque podem potencializar esta ação depressora.
Principais drogas anti-histamínicas e suas doses terapêuticas:
Na relação anti-histamínicos, que se segue, são indicadas as doses médias diárias para adultos. Para as crianças deve ser calculada a idade e peso dos pacientes. Correspondem em média de 1/4 à metade da dose do adulto.
• Azatadine (maleato), 2 mg
• Bromofeniramina (maleato), 16 mg
• Buclizina (dicloridrato), 75 mg
• Carbinoxamina (maleato), 15 mg
• Ciproeptadina (cloridrato), 12 mg
• Cloroprofenpiridamina (maleato), 12 mg
• Dextrobromofeniramina (maleato), 12 mg
• dextroclorofeniramina (maleato), 6 mg
• Difenidramina (cloridrato), 150 mg
• Doxilamina (succinato), 50 mg
• Feniramina (maleato), 75 mg
• Hidroxizina (hidrocloreto), 80 mg
• Isotipendil (hidrocloridrato), 12 mg
• Meclastina, 2 mg
• Profenpiridamina, 75 mg
• Prometazina (cloridrato), 50 mg
• Triprolidina (cloridrato), 7,5 mg

II. Corticosteróides

Os corticosteróides são produzidos pela córtex da glândula supra-renal. Esta síntese dos corticosteróides é estimulada pelo hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária que, por sua vez, é secretadada pela atuação do fator liberador (HRF), originado no hipotálamo. A secreção do ACTH é também controlada pelo nível de corticosteróides, de origem endógena ou exógena, inibe a produção de ACTH.
O uso do ACTH (corticotrofina) está limitado ao diagnóstico da insuficiência adrenal. Na terapêutica foi substituído pelos costricosteróides porque o ACTH pode ativar os mineralocorticóides, provocando distúrbios eletrolíticos: suas doses são mais difíceis de controlar e, embora raramente, são capazes de provocar choque anaflilático.
O ACTH já foi usado com a finalidade de estimular a supra-renal durante o uso prolongado de corticosteróides. Abandonou-se tal orientação porque pode acontecer o contrário: um aumento de supressão da supra-renal.

Não está bem definido o mecanismo de ação dos glicocorticóides. Sabe-se, entretanto, que muitos dos efeitos desses esteróides estão ligados à síntese das proteínas, envolvendo material genético DNA e RNA.
Os glicocorticóides apresentam ações fundamentais que se inter-relacionam:
– Reduzem a inflamação, aumentando a resistência da parede capilar, diminuindo a sua permeabilidade, reduzindo assim a passagem de líquidos e impedindo o acesso de neutrófilos e macrófagos ao sítio da inflamação.
– Impedem o acúmulo de histamina no local de reação. Parecem não ter ação na formação ou liberação desta substância.
– Diminuem a produção da prostaglandina F2 alfa.

Os glicocorticóides provocam reações adversas que obrigam a uma prévia e criteriosa avaliação do seu uso. Essas reações adversas podem ser de tal gravidade que implicam até suspensão da terapêutica corticosteróide.
Efeitos adversos provocados pelos corticosteróides são observados mais comumente quando em tratamento prolongados. O uso de medicamento em período curto, mesmo em altas doses, não acarreta reações apreciáveis.
Os principais efeitos colaterais dos corticosteróides são divididos segundo sua via de administração.
a) Aplicados por via sistêmica:
– Aparência cushingóide.
– Obesidade
– Diabete
– Parada do crescimento
– Suscetibilidade às infecções
– Diminuição da atividade antiinfecciosa dos leucócitos
– Interferência no mecanismo da vitamina D
– Osteoporose
– Aumento do apetite
– Edema
– Hirsutismo
– Distúrbios mentais
– Púrpuras
– Amenorréia
– Fatigabilidade
– Irregularidade menstruais
– Distúrbios da coagulação
– Equimoses
– Dispepsias
– Distúrbios emocionais
– Irritabilidade
– depressão
– Úlceras no aparelho digestivo
– Trombose
– Pancreatite
– Hipertensão arterial
– Atrofia supra-renal
– Retardamento da maturação sexual
– Catarata subcapsular posterior
– Tromboembolismo
– Sangramento gastrointestinal
b) Aplicados em aerossol:
– Suscetibilidade a infecções na boca e faringe.
c) Aplicações cutâneas:
– Estrias cutâneas
– Recrudescimento de infecções
– Glaucoma
– Dermatite de contato

Na maioria dos casos esses efeitos indesejáveis são reversíveis com a parada da medicação, não trazendo seqüelas para o organismo. Os efeitos colaterais dos glicocorticóides podem ser diminuídos pela administração dos esteróides de curta ação em dias alternados, mesmo quando as doses nesses dias sejam o dobro daquelas tomadas diariamente.

A posologia sistêmica dos corticosteróides é extremamente variável, dependendo do composto empregado, da síndrome, da intensidade dos sintomas, da via de aplicação, etc.
Em relação às síndromes alérgicas, algumas considerações de ordem prática devem ser observadas:
1. As doses iniciais devem ser altas e mantidas por pouco tempo (um a três dias).
2. O tratamento deve ser de pouca duração.
3. Se houver necessidade de um tratamento prolongado, as doses devem ser diminuídas progressivamente até um mínimo que mantenha o paciente livre de sintomas.
4. Dê preferência, no período de manutenção os corticosteróides devem ser administrados em dias alternados.
5. Para as crianças, quando houver indicação formal as doses iniciais devem ser altas, aproximadamente iguais às do adulto.

As doses terapêuticas usuais dos corticosteróides são:
 Corticosteróides em aerossol. Os aerossóis de beclametasona devem ser aplicados:
Adultos- 50 a 100 mmg, três a quatro vezes ao dia. A dose diária máxima permissível é de 1mg.
Crianças- 50 mmg, duas a três vezes por dia. Dose máxima permissível é de 0,5 mg por dia.

 Corticosteróides injetáveis. Por via injetável deve-se empregar dose única. Se necessário, repetir três a quatro horas após.
Hidrocortisona:
– Adultos- 25 a 50 mg/Kg
– Crianças- 10 mg/Kg (máximo de 200 mg_
Betametasona:
– Adultos- 4 a 8 mg por dose
– Crianças- 0,2 mg/Kg por dose

 Corticosteróides orais. Os corticosteróides orais são prescritos em quatro, duas e preferencialmente uma dose diária. A dose única deve ser ministrada pela manhã.
Betametasona:
– Adultos- dose inicial: 2 a 3 mg por dia; dose manutenção: 0,5 a 1 mg por dia.
– Crianças- dose inicial 1 a 2 mg por dia; dose manutenção: 0,25 a 1 mg por dia.

Tabela de equivalência da atividade terapêutica.
• Betametasona, 0,5 mg
• Cortisona, 25 mg
• Dexametasona, 0,75 mg
• Fluorcortolona, 5 mg
• Hidrocortisona, 20 mg
• Metilprednisolona, 4 mg
• Parametasona, 2 mg
• Prednisolona, 5 mg
• Prednisona, 5 mg
• Triancinolona, 4 mg

III. Agonistas Beta-Adrenérgicos

As principais drogas que possuem propriedades broncodilatadoras disponíveis e freqüentemente utilizadas são os agonistas beta-adrenérgicos (simpáticomiméticos) e os inibidores da fosfodiesterase. Outros broncodilatadores, como anticolinérgicos, bloqueadores alfa-adrenérgicos, prostaglandinas, são de pouco uso clínico.

As aminas simpaticomiméticas têm a propriedade de reproduzir no organismo as ações e efeito do neuro-hormônio adrenérgico. Atuam através de dois mecanismos: fixando-se e estimulando o receptor adrenérgico, ou produzindo a liberação na terminação adrenérgica pós-ganglionar.
A broncodilatação obtida por essas substâncias é devida à atuação sobre os receptores do tipo beta-2 situados na musculatura dos bronquíolos. Quanto mais seletiva para os receptores beta-2 melhor será a droga adrenérgica, pois apresenta menos efeitos sob o sistema cardiovascular, ou seja, sobre os receptores beta-1-cardiovasculares.
Essa substância mais específica para os receptores beta-2 produzem, porém, queda de pressão arterial, podendo desencadear uma taquicardia sinusal reflexa.
A ação benéfica dos agonistas beta-adrenérgicos no tratamento da asma brônquica depende não apenas do efeito relaxante sobre a musculatura brônquica, mas também da ação inibidora sobre a reação alérgica.

Os principais adrenérgicos e suas doses terapêuticas são as seguintes aminas simpaticomiméticas.
• Adrenalina: administrada por via parenteral, subcutânea ( 0,01 mg/Kg cada quatro horas, repetindo se necessário cada 1/2 hora) ou endovenosa ( 0,025 a 0,25 mg, injeção lenta), ou por via oral, nebulizações (0,2 a 0,3 mg por dose).
• Isoproterenol: sublingual (5 a 20 mg cada quatro a seis horas), inalação (0,08 a 0,40 mg por dose, uma a três inalações no máximo oito vezes por dia). Em crianças a sublingual é administrada 0,3 mg/Kg cada quatro a seis horas.
• Metaproterenol: via subcutânea e intramuscular (0,5 a 1 mg cada quatro a seis horas. Crianças 0,015 mg/Kg cada quatro a seis horas), via endovenosa (0,5 mg cada seis horas. Crianças 0,01 mg/Kg cada seis horas), via oral ( 10 a 20 mg cada seis horas. Crianças 0,4 mg cada seis horas).
• Terbutalina: via subcutânea (0,25 a 0,5 mg quatro vezes por dia), via oral ( 2,5 a 5 mg duas a três vezes por dia), nebulizações ( 0,25 mg por inalação, oito vezes ao dia. Na crianças um nebulização a cada seis horas).
• Salbutamol: via intramuscular ou subcutânea (0,5 mg), via endovenosa (0,25 mg), via oral (2 a 4 mg três ou quatro vezes ao dia. Crianças 0,1 a 0,15 mg/Kg cada oito horas), nebulizações (0,01 mg/ inalação, uma ou duas inalações cada quatro horas)
• Fenoterol: via oral (2,5 a 5 mg três vezes ao dia. Crianças 0,2 mg/kg cada oito horas), nebulizações (0,2 mg/inalação, três inalações por dia no período de três horas)
• Trimetoquinol: via oral (3 a 6 mg três vezes por dia. Crianças 1 mg por ano de idade por dia)
• Efedrina: via oral (25 a 30 mg cada quatro a seis horas. Crianças 0,6 mg/kg cada quatro a seis horas)

MECANISMOS DA ALERGIA

0

As proteínas, os ácidos nucléicos, alguns polissacarídeos e outras moléculas de grande peso molecular (macromoléculas), oferecem, devido à sua grande complexidade, uma enorme variedade de compostos. Cada organismo fabrica suas próprias macromoléculas imprimindo nelas ” um carimbo “, que faz delas diferente das fabricadas por outros organismos. Isto permite ter uma identidade e defender-se das invasões estranhas. O sistema imunológico é o encarregado de cumprir essas funções.
Esse sistema imunológico é capaz de reconhecer suas próprias macromoléculas e identificar o ingresso de macromoléculas estranhas chamadas de antígenos. Neste último caso fabricam-se proteínas destinadas a unir-se às invasoras anulando-as, estas proteínas são os anticorpos. Esta reação mutua é sumamente específica e constitui um mecanismo de defesa.
Os anticorpos são e natureza protéica , pertencem ao grupo das globulinas e são chamados de imunoglobulinas. As imunoglobulinas humanas são divididas de acordo com suas características físico-químicas em IgG, IgA, IgM, IgF, IgD, e IgE. Nas Alergias os anticorpos pertencem principalmente aos grupos IgE, IgM e IgG, esta última, chamada reagina, é a responsável pela Alergia de tipo II.
Algumas substâncias não macromoléculas, chamadas haptenos, de peso molecular não muito alto e de estrutura química relativamente simples, podem induzir a elaboração de anticorpos. Isto deve-se a um mecanismo indireto onde o hapteno une-se previamente a uma proteína ou macromolécula. De esta união obtém-se o antígeno através de uma ligação estável e geralmente covalente.
O sistema imunológico pode falhar e não cumprir com sua obrigação ou até voltando-se contra o indivíduo. Isto pode acontecer de duas maneiras, funcionando de forma insuficiente (imunodeficiência) ou exagerada em relação a substâncias que normalmente são bem toleradas pela maioría, isto se conhece pelo nome de Alergia. Então, a Alergia é a reação antígeno-anticorpo, mas esta não é a causa imediata das manifestações, estas produzem-se pela liberação ou ativação de substâncias biológicas sumamente ativas. As mesmas causam uma série de mudanças na musculatura lisa , nas paredes dos vasos, no sangue e em diversas glândulas que dão como resultado a sintomatologia própria da reação alérgica.

Alergia medicamentosa

Chamamos Alergia a um estado adquirido de capacidade de reação alterada. Tem como característica ser específica para determinado estímulo onde está involucrada a reação antígeno-anticorpo. Quando o estímulo é um medicamento passa a chamar-se ” Alergia medicamentosa “.
As Alergias medicamentosas correspondem a 10% de todas as reações adversas. A Alergia pode ser distinguida de outras formas de toxicidade medicamentosa em diversos aspectos. Em primeiro lugar, é necessária a exposição anterior ao fármaco ou a um composto estreitamente aparentado para provocar a reação. Em segundo lugar, a gravidade da resposta é freqüentemente independente da dose. Em terceiro lugar, a natureza do efeito desfavorável é função não do fármaco injurioso mas do mecanismo de imunização compreendido. E, finalmente, a reação é imprevisível; usualmente ocorre em pequena porção da população às vezes em pacientes que foram previamente tratados em inúmeras ocasiões sem contratempos.
Os fármacos diferem enormemente em potencial antigênico. Certos compostos (cafeína e epinefrina, por exemplo) jamais causam Alergia medicamentosa; outros (feniletilidantoína, por exemplo) manifestaram-se demasiadamente alergênicos para uso humano. Com fármacos comumente implicados clinicamente em reações alérgicas (penicilina, sulfonamida, quinidina, etc), a incidência de tais respostas é de 5%. Além dos agentes de alto peso molecular (insulina, dextrano, polipeptídeos), os fármacos não são antigênicos no estado livre, mas devem ser ligados a moléculas transportadoras endógenas, como dito anteriormente, a fim de gerar respostas imunológicas. Porquanto estes terapêuticos são não raro quimicamente inertes, eles geralmente requerem ativação por metabolismo ou por luz solar (foto-Alergia) antes de servir de haptenos na formação de antígenos.
As características da Alergia às drogas são:
a) Reações diferentes da ação terapêutica normal da droga.
b) Independente da dose. Quantidade mínimas, muito abaixo da dose terapêutica, podem ocasionar os sintomas.
c) É necessário uma exposição anterior à droga ou a outra substância com ela relacionada imunologicamente. Existe um período de sensibilização entre a primeira exposição e aquela que desencadeará os sintomas.
d) Surgem sintomas definidos e clássicos, geralmente ocasionados também por outras etiologias. As reações às drogas mimetizam praticamente todos os quadros.
e) A mesma droga pode produzir reações variadas no mesmo indivíduo. Entretanto, cada droga tem preferência para produzir um limitado número de reações.
f) As reações são reversíveis (com a parada do uso da droga cedem os sintomas), recorrentes ( os sintomas voltam com a medicação) e imprevisíveis ( os sintomas podem variar em graus de intensidade, tornando-se graves ou mesmo fatais(.
g) As reações podem ser ocasionadas por outras substâncias de estrutura inicial semelhante ou após transformações no organismo.

São fatores importantes nas sensibilizações às drogas:
– A dose do antígeno, quanto maior a quantidade da droga administrada, maior a possibilidade de sensibilização.
– Duração da terapêutica, quanto maior o tempo de uso da droga, maior a probabilidade de se instalar a sensibilização.
– Via de administração, as reações e suas freqüências variam com a via de administração indicada.
– Capacidade reacional individual.
Classificações da Alergia Medicamentosa

As reações alérgicas em geral, podem ser classificadas de acordo com o tempo em que elas levam a mostrar sua sintomatología em:
1) Imediatas: surgem 30 minutos após a administração do fármaco e não apresentam infiltração celular. Manifestam-se principalmente com a dilatação dos vasos e edemas, mas também pode apresentar Reações anafiláticas (Shock), reações do tipo Arthus, urticária, angioedema, rinites, asma, etc.
2) Não imediatas ou retardadas: começam depois de duas horas. Não estão relacionadas diretamente com os anticorpos circulantes, apresentam infiltração celular, principalmente do tipo mononuclear. As reações retardadas subdividem-se em:
a) Aceleradas: Aproximadamente entre duas e 48 horas após a administração do fármaco. Sintomatología: urticária, angioedema, erupções cutâneas, febre, transtornos gastrointestinais, nefronpatías, etc.
b) Tardias: Aparecem com um retardo de três ou mais dias após a administração do medicamento. Às vezes após ter deixado de administrá-lo. Em ocasiões, semanas ou meses depois. Sintomatología: Doença do soro, urticária, eczemas, Lúpus eritematoso, eritema multiforme ou polimorfo e outras manifestações cutâneas mucosas ou cutâneo-mucosas, mudanças sangüíneas, agranulocitose, anemias hemolíticas e manifestações viscerais como hepatites necróticas, hepatites colestáticas, nefronpatías, miocardites intersticial, neurites polineurites, gastrites hematemesis, neumontis Loeffler, conjuntivites, queratites, etc.

Também podem ser classificados quatro tipos de Alergia medicamentosa que podem ser diferenciados na base dos elementos imunes que os causam e os locais de suas ações.
As respostas de tipo I, ou anafiláticas, incluem as formas imediatas de Alergia medicamentosa, em que os distúrbios aparecem dentro de um minuto ou horas após tomar a droga. A imune-reação subjacente é iniciada pela fixação do antígeno aos anticorpos IgE ligados à superfície dos mastócitos e basófilos. A desgranulação celular subsequente e a liberação de histamina e outras substâncias vasoativas é responsável pelos efeitos indesejados. Os principais sinais e sintomas da Alergia do tipo I compreendem o trato gastrointestinal (cólica e diarréia), pele e membranas de mucosas (eritema, urticária, edema angioneurótico), pulmões (broncoconstrição) e vasos sanguíneos (vasodilatação, permeabilidade aumentada). Em sua forma mais grave, a anafilaxia poderá causar morte por obstrução da passagem aérea ou colapso cardiovascular dentro de poucos minutos da exposição à droga. A injeção parenteral do fármaco tem maior probabilidade de produzir reações potencialmente fatais do que o uso oral ou tópico. Não obstante, têm morrido pacientes em conseqüência da aplicação tópica de menos de 1 micra grama de penicilina. Crê-se que pacientes com diátase alérgica (notada por anamnese de febre do feno ou asma brônquica) são mais propensos a manifestar graves reações do tipo I. A resposta anafilática imediata é o único tipo de Alergia medicamentosa que o dentista poderá ser forçado a tratar sem o benefício de respaldo médico. A epinefrina é a droga de escolha para anular as manifestações de uma resposta grave; os antihistamínicos e adrenocorticóides são úteis como medicamentos adjuvantes. Nas Alergias do tipo I (mais adiante) a reação é iniciada quando um antígeno se combina com IgE na membrana do mastócito ou basófilo. As reações mais freqüentes consistem em febre do feno, asma, e Alergia a penicilina e alimentos
As reações do tipo II, ou citotóxicas, são causadas por anticorpos circulantes tais como IgG ou IgM. Quando um constituinte da membrana plasmática serve de hapteno, a ligação da imunoglobulina é seguida pela fixação do complemento e lise da célula. Muitas anemias hemolíticas, leucopenias e trombocitopenias induzidas por fármacos são o resultado de destruição imunológica. As respostas do tipo II são geralmente retardadas, manifestando-se diversas horas ou dias após a administração do fármaco
As reações do tipo III, ou imune-complexo, ocorrem quando os complexos antígeno-anticorpo solúveis formam espaços intravasculares ou intersticiais. A deposição dos complexos nas paredes dos vasos sanguíneos de pequeno calibre e a ativação do complemento atraem neutrófilos para a área. Estas células perdem os grânulos nas tentativas de remover os complexos, libertando enzimas lisossômicas que causam lesão tecidual local e promove trombose dos vasos afetados. As reações do tipo III podem induzir numerosas seqüelas desagradáveis, algumas das quais podem ser muito graves. Observam-se também reações que não se podem distinguir dos quadros clínicos doentios como lupo eritematoso e eritema multiforme. A lesão é causada por enzimas lisossômicas liberadas pelos leucócitos polimorfonucleares que infiltram a área. Nesta hipersensibilidades estão implicadas na glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, hepatite sérica crônica, artrite reumatóide e doença do soro.
As reações do tipo IV são sinônimas de imunidade mediada por células. Os linfócitos T sensibilizados expostos ao hapteno do fármaco ou seu conjugado liberam mediadores solúveis, chamados linfocinas, que atraem células adicionais (linfócitos, macrófagos) à sede antigênica. As lisozimas e outras substâncias (incluindo linfocinas tóxicas) elaboradas pelas células recrutadas produzem necrose tecidual local. As reações do tipo IV são geralmente retardadas por causa do tempo exigido para que as células efetoras se concentrem na áera comprometida. Para os dentistas, uma importante imune-reação celular é a dermatite de contato adquirida pela exposição repetida das mãos a anestésicos locais de função éster como a procaína. Antes da disponibilidade de anestésicos de função amida, a Alergia a procaína complicava sobremaneira a prática clínica. Mesmo hoje em dia, a Alergia provocada pelos anestésicos locais de função éster apresenta problema considerável devido à variedade de substâncias que podem estabelecer reação cruzada e provocar exantema eczematóide: metilparabeno, conservante farmacêutico de emprego generalizado; p-fenilenodiamina, componente de corante para cabelos; e diclorofeno, germicida empregado em sabões.
A hipersensibilidade da CMI, ou Alergias do tipo IV, é comum com pacientes submetidos a transplantes e podem incluir células citotóxicas ou linfocinas ou ambas. Há em alguns casos manifestações dérmicas.
Precauções a ser tomadas pelo cirurgião dentista

A melhor forma de tratar um processo alergênico é evitando-o. Embora nem sempre possam ser impedidas as Alergias a fármacos, a sua freqüência de ocorrência pode ser reduzida ao mínimo observando as precauções seguintes.
1. Determine uma anamnese adequada. Se um paciente apresenta uma anamnese presuntiva de Alergia medicamentosa, é importante descobrir a identidade da preparação desencadeante e determinar se a reação é, de fato, consistente com etiología imunológica
2. Evite o fármaco alergênico e aqueles que provavelmente apresentam reação cruzada. Um paciente verdadeiramente alérgico a uma droga não deve receber de novo o agente ou congênere, a menos que seja imperiosa a necessidade daquela medicação determinada.
3. Evite a administração do fármaco inapropiado. Em um estudo, a revisão de 30 casos fatais devido à penicilina revelou que o antibiótico nem sequer era indicado em menos de 50% dos casos examinados *
4. Promova o uso oral e limite a exposição tópica. Em base quantitativa, as vias oral e tópica são, respectivamente, o menos e o mais alergênico dos meios de administração de fármacos.
5. Exija um teste de Alergia, quando apropiado. Embora tais métodos sejam geralmente falíveis e possam ser perigosos, os testes dérmicos para detectar Alergia a penicilina mostram-se latamente proféticos, tendo-se também sustentado que funcionam no caso dos anestésicos locais. O teste de Alergia pode ser necessário quando não se dispõem de alternativas adequadas ao fármaco em questão.

*Referência citada em Rosenthal, A. Follow-up study of fatal penicillim reactions. Journal of American Medical Association 1958.

Testes alérgicos com medicamentos

Os testes cutâneos, por escarificação ou intradérmico, podem ser usados para identificação das drogas responsáveis por reações do tipo I.
Apresentam, porém, vários inconvenientes ou causas de erro:
a) Podem ser perigosos, com reações anafiláticas graves.
b) Podem determinar falsas reações positivas, pela ação irritante (certos medicamentos)
c) Podem provocar reações negativas.
d) Podem acarretar aparecimento de pápula, por liberação de histamina por mecanismo não imunológico (exemplo: codeína).

Os testes de contato com medicamentos apresentam resultados seguros, desde que realizados com técnica correta e nas concentrações e veículos adequados.
Os testes de transferência passiva de Prausnitz-Kustner não dão bons resultados e os de Koenigsteim-Urbach e de Lehner-Rajka, embora melhores, são de difícil realização. Os teste in vitro, de degranulação dos basófilos e transformação dos linfócitos, não são práticos. O misto- in-vitro e cutâneo – da janela na pele para observação do afluxo dos eosinófilos tem também limitado valor diagnóstico.
O melhor teste ainda é a exposição cuidadosa aos medicamentos suspeitos. è limitado quando os sintomas clínicos observados forem graves, uma vez que as substâncias mesmo diluídas podem reproduzir sintomas intensos.
Nos casos de reações adversas pouco acentuadas às drogas são usadas bactérias com os principais medicamentos e aditivos alimentares para essa pesquisa por exposição.

Fenômenos alérgicos a anestésicos locais.

Os anestésicos locais raramente causam reações alérgicas; contudo, quando sobrevem uma, m geral se deve a derivado de éster do ácido p-aminobenzóico ( já dito antes ). O metilparabeno, conservante usado em determinadas especialidades farmacêuticas de anestésicos locais, pode também servir de vez em quando como estimulante antigênico. Erupções urticárias, exantemas eritematosos e outras respostas dermatológicas representam manifestações comuns da alergia aos anestésicos locais e são normalmente tratados como anti-histamínicos. respostas anafiláticas de natureza grave exigem epinefrina.
Apesar da baixa incidência de alergia verificável ás soluções de anestésico local, percentagem relativamente alta de indivíduos apresenta anamnese de hipersensibilidade provável aos anestésicos locais. Muitos deste casos consistem em ansiedade ou reações tóxicas diagnosticadas erroneamente como sendo de origem imunológica. Tais enganos são particularmente aparentes quando se trata de amidas, pois as pesquisas, em sua maioria, comprovam que este compostos são essencialmente não-alergênicos.* Quando está compreendido um único agente, a substituição por outro anestésico local é o método mais simples de resolver o problema, caso se dê consideração ao fato de que os ésteres podem manifestar alergenicidade cruzada. A seleção do fármaco torna-se mais difícil quando um paciente afirma ser alérgico a todos os agentes convencionais. A difenidramina ( na concentração de 1%, com ou sem epinefrina a 1:100.000 ) tem sido usada com êxito em tais casos, mas sua conveniência como anestésico local é limitada. Um meio alternativo consiste em fazer triagem para determinar a alergia medicamentosa. Conquanto os métodos de testar a sensibilidade são um tanto precários e podem ser potencialmente perigosos, não foram ainda observadas reações negativas falsas como os anestésicos locais que utilizam a técnica intracutânea. Por isso, os fármacos que dão resposta intracutânea negativa podem ser usados com razoável garantia de segurança.

*Arora, S., and Aldrete, J.A. Investigation of possible allergy to local anesthesic drugs: correlation of intradermal with intramuscular injections. Anesthiology Reviews, 1959.

Reações alérgicas à penicilina

As reações alérgicas à penicilina foram classificadas em três grupos, com base no tempo de desenvolvimento. Reações alérgicas agudas, aceleradas e reações de hipersensibilidade retardadas, já demostradas na página 4 nas ” classificações da Alergia medicamentosa “.
As reações de início retardado à penicilina podem também ser vistas na cavidade oral como glossite aguda, língua sarrenta, melanoglossia, quilose e grave estomatite com perda da mucosa bucal. Tais reações têm geralmente sido resultado do uso tópico da penicilina na cavidade oral, mas também ocorrem (embora menos freqüentemente) quando a penicilina é administrada por outras vias. A doença do soro é reação alérgica que também cai nesta classe, embora possa assumir forma acelerada se o paciente tiver sido exposto anteriormente . Via de regra, aparece quando a duração da penicilinoterapia se estende por mais de uma semana, em geral leva pelo menos seis dias para evoluir e pode ocorrer uma semana ou mais após suspensão da terapia. A doença dos soro não é alergia mediada por célula, mas resultado da deposição de complexos de anticorpos ( IgG ou IgM ) mais complemento nas paredes das arteríolas. Caracteriza-se por febre, exantema ( urticária, erupções maculopapulares ), atralgia e linfadenopatia. O tratamento é sintomático. O clínico deve estar ciente que uma reação alérgica à penicilina pode manifestar-se apenas por febre e que a persistência da hipertermia em face da remissão de uma infecção é prova de que a febre pode ser devida à alergia medicamentosa. Em geral, tais quadros clínicos febris desaparecem dentro de 24 a 36 horas após a suspensão da droga.
No desenvolvimento de anticorpos à penicilina, não é a molécula intacta da penicilina que reage com a proteína para formar o antígeno completo, mas sim seus produtos de degradação. Um dos derivados mais reativos da penicilina é o ácido penicilênico, que reage com os resíduos de lisina para formar o determinante antigênico maior. Este determinante peniciloílico constitui mais de 95% dos conjugados hapteno-proteína da penicilina; os anticorpos a ele medeiam as reações urticariais aceleradas e tardias e algumas reações maculopapulares e eritematosas cutâneas. Os restantes 5% dos antígenos de penicilina consistem em proteínas conjugadas por outros grupamentos da penicilina (por exemplo, ácido penicilóico) ou de derivados não-peniciloílicos do ácido penicilênico. Estes determinantes antigênicos menores, assim chamados por causa de sua menor abundância, são, na verdade, responsáveis pela maioria das reações alérgicas de início imediato. A síndrome da atralgia recorrente associada com a penicilina também parece ser mediada por estes determinantes menores.
As reações alérgicas à penicilina são relativamente não-antecipadas. Embora os pacientes que experimentam reações adversas à penicilina sempre devam ser considerados alérgicos a menos que se prove o contrário, os testes de prova mostram com três quartos de tais indivíduos, com o tempo, perdem sua predisposição à penicilina. Por outro lado, os pacientes que tomaram penicilina durante anos sem quaisquer problemas podem subitamente desenvolver reação alérgica, que vai desde as formas mais brandas até as mais graves. Os pacientes com histórico pessoal ou familiar de atopia (alergia a alimentos, pó, pólens, etc) exibem freqüência maior de alergia à penicilina do que os outros indivíduos. Em tais pacientes, a penicilina deve ser empregada com cautela e evitada quando possível.

Tratamento das Reações Alérgicas

As reações de hipersensibilidade imune são classificadas de acordo com o mecanismo imunológico compreendido. Os tipos I, II e III são mediados por imunoglobulinas, enquanto o tipo IV é mediado pela CMI como já nos referimos anteriormente.

a) O principal objetivo do tratamento da hipersensibilidade do tipo I consiste em evitar a liberação da histamina, neutralizá-la ou inverter-lhe os efeitos. Os fármacos antihistamínicos, que bloqueiam de modo competitivo as ações da histamina, são os já citados acima: antagonistas H1 e H2.
As aminas simpatomiméticas (fármaco adrenérgico que pode ser uma edefrina ou epinefrina), que atuam como antagonistas fisiológicos da histamina e de outro mediadores da Alergia, e que inibem a liberação destas substâncias pelos mastócitos ao estimular a formação de cAMP, são também úteis no tratamento deste tipo de Alergia. A edefrina tem a vantagem de ser bem absorvida por via oral e de proporcionar atividade por uma hora ou mais. As soluções de epinefrina, que devem ser administradas por via parenteral, proporcionam o mesmo alívio e proteção, mas muito mais eficaz e rapidamente. Para reações alérgicas agudas que compreendem urticária e edema angioneurótico, deve ser adequada a injeção subcutânea de 0,3 a 0,5 ml de epinefrina 1:1000. Distúrbios fulminantes tais como choques anafiláticos exigem absorção mais rápida de epinefrina do que aquela proporcionada por injeção subcutânea, sobretudo se a circulação estiver prejudicada. Recomenda-se a injeção intramuscular de 0,4 a 0,6 ml de epinefrina ou, se o paciente já foi previamente preparado para injeções intravenosa, a administração intravenosa lenta de epinefrina de 1:10000. Com esta última rota de administração, há considerável risco de precipitar arritmias cardíacas e fibrilação ventricular graves.
O cromglicato sódico é outro fármaco que impede a desgranulação dos mastócitos. O fármaco estabiliza o sistema de adenilciclase-cAMP, mas não exerce nenhum efeito direto sobre a ação da histamina autacóides relacionados. O cromoglicato sódico é apenas útil como agente local; em geral, é utilizado na forma de pó, que é insuflado como aerossol ou depositado diretamente nas narinas. O fármaco foi também submetido a ensaios terapêuticos preliminares em pacientes com colite ulcerativa, doença com possível alteração do processo imune.
Alguns fármacos ansiolíticos também funcionam como anti-histamínicos, como o difenilmetânico. A estrutura química da hidroxizina é semelhante a de alguns dos anti-histamínicos piperazínicos. Os análogos da hidroxizina são usados principlamente como anti-histamínicos em vez de agentes ansiolíticos, cuja função é diminuir o tono muscular, reduzir a ansiedade, entre outros.
Outro método de tratamento das hipersensibilidades de tipo I está em fase de estudo*. A IgE, que medeia as reações atópicas, exerce esta ação devido à sua propriedade singular de ligar-se a receptores presentes na membrana do mastócito. A fixação ocorre em centro de ligação específico sobre a molécula de imunoglobulina. Sintetizou-se um pentapeptídeo (Asp-Ser-Asp-Pro-Arg) com a mesma seqüência de aminoácidos do local de ligação, e verificou-se que ele inibe as reações a testes cutâneos do tipo I. este peptídeo é agente terapêutico promissor, visto que inibe a reatividade cutânea não só através da competição pelos receptores situados na membrana dos mastócitos, mas também através do deslocamento ed IgE fixada na membrana do mastócito.
b) Os agentes imunossupressores que inibem a produção de auto-anticorpos e fagocitose são utilizadas no tratamento das hipersensibilidades auto-imunes graves do tipo II. Com freqüência , os corticosteróides e a azatioprina ou metotrexato são utilizadas em associação. Doses elevadas de glicocorticóides podem ser úteis na atenuação do espasmo brônquico e do edema laríngeo. Nesta situação, os glicocorticóides também atuam no sentido de aumentar a contração cardíaca e realçar os efeitos vasculares das catecolaminas. Contudo, os efeitos máximos dos glicocorticóides não ocorrem se não varias horas após a administração. A inibição exercida por glicocorticóides sobre fenômenos imunológicos pode resultar de uma ou mais ações sobre as células linfóides: alteração na produção ou liberação de células da medula óssea, modificação de sua capacidade de migrar até zonas de reações imunológicas ou inflamatórias, remoção de células da circulação por destruição ou seqüestro em diversos compartimentos teciduais ou supressão direta de suas funções fisiológicas, tais como a produção de linfocinas e anticorpos. Outro mecanismo pode compreender a inibição da fagocitose e subseqüente digestão do antígeno por macrófagos, ocorrência indispensável ao desenvolvimento de algumas respostas imunológicas. A hidrocortisona interfere com a migração de neutrófilos e fagócitos mononucleares para o local da resposta alérgica ( inflamação ; a capacidade fagocitária e digestiva dos macrófagos também é reduzida. Finalmente, a hidrocortisona inibe a formação de tecido de granulação por retardar a proliferação capilar e fibroblástica e a síntese de colágeno.
c) Os corticosteróides são úteis no tratamento das Alergias a imunocomplexos, do tipo III, devido principalmente às suas propriedades antiinflamatórias. Nos casos graves pode-se administrar azatioprina ou ciclofosfamida, a fim de suprimir a resposta imune e permitir o uso de quantidade reduzida de esteróides. O uso contínua de corticosteróides em doses farmacológicas pode causar supressão adrenal e hiperadrenocorticismo. O risco de supressão drenal depende da dose, bem como da duração da ação da droga específica e da duração do tratamento. A prednisona a prednisolona, por exemplo, provocam menos complicações de ação prolongada, como a betametasoma e a dexametasona. De fato, a administração de uma droga de ação curta por período breve geralmente não causa toxicidade significativa. Costuma-se adotar a administração oral de corticosteróides em regime de dias alternados. Os pacientes sofrem menos reações adversas com este regime e causam menos supressão renal.
d) As Alergias do tipo IV, isto é, hipersensibilidade da CMI, podem incluir células citotóxicas ou linfocinas ou ambas. A rejeição de enxerto é exemplo da influência dos linfócitos citotóxicos. Os pacientes submetidos a transplantes são tratados com agentes imunossupressores associados . por exemplo, um esquema para o tratamento de pacientes submetidos a transplante cardíaco inclui prednisona, azatioprina e ALS. Além disso pode-se utilizar a radioterapia para suprimir a atividade dos linfócitos sensíveis a antígeno. O tratamento da dermatite ed contato, que é manifestação dérmica da Alergia de CMI, é sintomático. O tratamento com corticosteróides, quer local, quer em caso grave, sistêmico, é utilizado para controlar a inflamação.

*Hamburger, R.N. Peptide inhibition of the Prausnitz-Küstner reaction. Science, 1975

DERRAME – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

0

O termo Acidente Vascular Cerebral, também conhecido como ‘derrame’, significa o comprometimento súbito da função cerebral por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sanguíneos intracranianos ou extra cranianos.
O grande problema em relação ao derrame não se encontra apenas na mortalidade, mas também na incapacitação que impõe ao indivíduo, como não se alimentar ou locomover sozinho, além do problema social.
A incidência americana está estabilizada em torno de 0,5 a 1,0 caso para cada 1.000 habitantes. Em alguns países da Europa e no Japão, esta incidência chega a 3 para cada 1.000, por motivos que não se pode explicar até o momento. No Brasil, dados do Ministério da Saúde mostram que 87.338 indivíduos morreram de comprometimento vascular cerebral (a maioria AVC) em 2002, enquanto o infarto provocou 61.477 mortes.
É a terceira principal causa de morte entre as patologias clínicas e a mais freqüente causa de mortalidade entre as doenças neurológicas após a Síndrome de Alzheimer. Estes índices são maiores entre os negros e proporcionais em relação ao sexo (mais freqüentes nos homens, porém mais mortal para as mulheres).
Estaremos vendo mais detalhadamente as causas e o tratamento para esta patologia, bem como o papel do profissional de fisioterapia no decorrer do trabalho.

1 DA PATOLOGIA

Os Acidentes Vasculares Cerebrais podem ser isquêmicos ou hemorrágicos. Aqueles acontecem devido ao acúmulo de placas de gordura, que dificultam a passagem de sangue, ou ao deslocamento de um coágulo que obstrui uma das artérias cerebrais. Isso faz com que o fluxo sanguíneo cerebral diminua, causando a morte das células.
O segundo ocorre quando há rompimento de um vaso sanguíneo, provocando sangramento no cérebro. Esta acumulação de líquido poderá afetar outras estruturas, comprometendo suas funções.

1.1 Como se previne

É importante ficar sempre atento aos fatores de risco e tentar controlá-los. Eles são: hipertensão arterial, uso de anticonceptivos orais, diabetes, hiperlipidémia (gorduras no sangue), tabagismo e alcoolismo. Quanto a este último fator, interessante seria que se evitasse qualquer bebida alcoólica, que podem causar o AVC hemorrágico. Apenas o vinho tinto é fator de risco ao isquêmico.
A idade também é importante. Nos indivíduos acima de 75 anos o número de casos de derrame chega a 30 para cada 1.000 habitantes. Exercícios físicos e uma dieta saudável, à base de cálcio e potássio, são elementos recomendados pelos médicos.

1.2 O tratamento
Profissionais afirmam que é importante para a reabilitação do paciente com derrame que o mesmo receba atendimento em, no máximo, 3 horas após o início do “acidente”. Para isso, deve-se ficar atento aos sintomas, que, em geral são: fraqueza, convulsões, perda sensitiva, alteração da fala e da visão. Nas palavras do Dr. Eli Evaristo:
“(…) às vezes, a pessoa apresenta sintomas transitórios aos quais não é dada a devida atenção. Por exemplo, o braço ficou adormecido por cinco ou dez minutos, depois voltou ao normal e nenhuma providência foi tomada porque o sintoma desapareceu”. (EVARISTO, Eli, 2004. Fonte: www.drauziovarella.com.br/entrevistas).

Isto é um erro, pois a recuperação do paciente depende muito da rapidez com que ele é atendido.
No hospital, devem-se fazer os exames necessários para diferenciar o AVC hemorrágico do isquêmico e, assim, aplicar o devido tratamento a cada um deles. Segundo um dos neurologistas do Hospital São Luiz de São Paulo, Dr. Luiz Manreza, a tomografia fará esta diferenciação e a ressonância poderá dar uma imagem melhor da lesão.
Os problemas que aparecem depois de um derrame dependem do tamanho e do lugar do cérebro que foi lesado. No início, ocorre uma fase de flacidez, isto é, os músculos ficam moles e sem movimento. Esta fase pode durar dias ou meses. Às vezes a perda da sensibilidade é tão grande que o doente não reconhece esta parte do corpo, esquecendo que possui mais um braço ou mais uma perna.
Passando essa fase, os músculos ficam mais duros. Esse aumento na tensão dos músculos chama-se espasticidade. Geralmente ela deixa o braço encolhido, encostado no peito, com a mão fechada. A perna fica encostada e com o pé caído. Se a espaticidade não for controlada podem ocorrer atrofias, deformidades no osso e na articulação e perda dos movimentos no braço, perna e tronco.
Devido à dificuldade de equilíbrio, o doente pode cair facilmente, com possível fratura. Muitos pacientes reclamam de dor no ombro. Essa dor é devido à paralisia que deixa o ombro deslocado com inflamações nessa articulação.
O doente pode ter crises de choro freqüentes, devido à lesão ou à depressão ao ver-se enfermo. Outro sintoma que pode estar presente é a perda da capacidade de falar, necessitando de tratamento fonoaudiólogo.
A recuperação dos movimentos após o derrame pode durar meses ou anos, podendo deixar seqüelas eternas. A fisioterapia, neste caso, visa diminuir e controlar a espasticidade, manter o movimento nas articulações e estimular os músculos paralisados, para melhoras no equilíbrio, nos movimentos e a maior independência dos pacientes.
O tratamento é feito através dos exercícios físicos, realizados pelo fisioterapeuta, sempre procurando deixar o paciente realizar sozinho o que ele consegue. O fisioterapeuta controla e estimula os movimentos, corrigindo posições erradas. O tratamento é modificado de acordo com a melhora do paciente, por isso a importância do acompanhamento com o fisioterapeuta que analisa, modifica e inclui outros exercícios no tempo certo.
“O paciente com derrame deve ter muita paciência, pois o tratamento é longo e os resultados são pouco evidentes em curto prazo” (Evaristo, 2004; citado por Drauzio Varella, 2004). A família deve estar consciente disso, a fim de ajudar o doente em casa e não fazer cobranças excessivas, o que poderá deixar o doente ansioso e atrapalhar o tratamento.

CONCLUSÃO

O AVC, acidente vascular cerebral, é uma das maiores preocupações dos profissionais da área da saúde atualmente. A cada ano que passa cresce o número de casos de derrame, como também é conhecido.
De acordo como grau do AVC, ele pode apagar uma parte da rede de neurônios (células que transmitem informações) e gerar sérias seqüelas motoras e de raciocínio, entre outras, fazendo com que algumas pessoas fiquem totalmente dependentes de terceiros, sem condições, às vezes, de sair da cama.
A fisioterapia é importantíssima na reabilitação completa do paciente. Ainda que ele venha a parar com este tratamento, deve realizar exercícios diários, a fim de não regredir, perdendo as capacidades que adquiriu. Sempre que necessário deve buscar ajuda com profissionais competentes e resolver seus problemas e dúvidas. Muitos pacientes, ainda que não tenham recuperado suas funções como antes do AVC, podem ter uma vida normal, até trabalhar, desde que se façam algumas adaptações tornando melhor a sua qualidade de vida.

SALÁRIO E DIREITO

0

1. A LINGUAGEM DA LEI

A CLT usas as expressões salário (art. 457, parágrafo 1o.) e remuneração (art. 457, caput) sem precisar se o faz com o mesmo sentido ou com sentidos diferentes. No entanto, as razões que a levaram a essa dupla denominação referem-se ao propósito de não usar a palavra salário para designar também as gorjetas. O legislador quis que as gorjetas compusessem o âmbito salarial. Como as gorjetas não são pagamento direto efetuado pelo empregador ao empregado, a solução encontrada foi introduzir na lei a palavra remuneração. Uma outra forma de relacionar os dois vocábulos é considerar salário a remuneração do trabalho. Remuneração é o ato pelo qual o empregado recebe pelo seu trabalho e salário é a forma através da qual a remuneração se faz.

2. POSIÇÃO DA CLT

A CLT não define salário, ao contrário das leis de outros países. Indica apenas os seus componentes e fixa regras de seu pagamento e de sua proteção (arts. 457 e seguintes).
A relatividade da noção de salário dificulta a sua definição. O que ocorre é que diversos fatores multiplicaram as formas de pagamentos no contrato de trabalho a ponto de ser incontroverso que além do salário base há modos diversificados de remuneração do empregado cuja variedade de denominações não desnatura a sua natureza salarial.
Há uma tendência expressada como a teoria do salário social que considera salário, de modo amplo, toda a retribuição da sociedade para o trabalho. Entretanto, no âmbito do contrato de trabalho, o salário é sobrecarregado com encargos devidos à previdência Social e ao Fundo de Garantia do Tempo de Serviço, bem como serve de base para cálculo de outras obrigações devidas pelo empregador ao empregado. Vale salientar que as indenizações, a participação nos lucros, os benefícios e complementações previdenciárias não têm natureza salarial.

3. FORMAS DE PAGAMENTO DO SALÁRIO

SALÁRIO POR TEMPO: Salário por tempo é aquele pago em função do tempo no qual o trabalho foi prestado ou o empregado permaneceu à disposição do empregador, ou seja, a hora, o dia, a semana, a quinzena e o mês. O tempo atua também não apenas como critério para o cálculo, mas para a entrega do dinheiro. Desse modo, mensalista é aquele que recebe o salário uma vez por mês, como quinzenalista é aquele que recebe a cada quinzena, diferente deste critério está o horista, que funciona apenas como unidade de cálculo. O horista recebe os salários por mês, por quinzena etc. O número de horas é utilizado como base para apurar o valor da remuneração.

SALÁRIO POR PRODUÇÃO: Esse tipo de salário é aquele calculado com base no número de unidades produzidas pelo empregado. Cada unidade é retribuída com um valor fixado pelo empregador antecipadamente. Esse valor é a tarefa. O pagamento semanal, quinzenal ou mensal é efetuado calculando-se o total das unidades multiplicado pela tarifa unitária.

SALÁRIO POR TAREFA: É aquele pago com base na produção do empregado, mas pela economia de tempo há uma vantagem. O empregado ganha um acréscimo no preço da tarefa, ou é dispensado, quando cumpre as tarefas do dia, do restante da jornada.

4. MEIOS DE PAGAMENTO DE SALÁRIO

PAGAMENTO EM DINHEIRO: O salário deve ser pago em dinheiro. Essa é a forma normal. A CLT exige o pagamento em moeda corrente do País (art. 463) e considera não efetuado o pagamento em moeda estrangeira (art. 463, parágrafo único). A moeda estrangeira pode, no entanto, servir de base de cálculo para conversão, no ato de pagamento, em moeda nacional. Essa lei defende a circulação da moeda nacional.

PAGAMENTO EM CHEQUE OU DEPÓSITO BANCÁRIO: A portaria nr. 3.281, de 1984, do Ministério do Trabalho, autoriza as empresas situadas em perímetro urbano, com o consentimento do empregado , o pagamento dos salário e remunerações das férias através de conta bancária aberta para esse fim em nome de cada empregado, em estabelecimento de crédito próximo ao local de trabalho, ou em cheque emitido diretamente pelo empregador em favor do empregado.

PAGAMENTO EM UTILIDADES: É a forma de pagamento na qual o empregado recebe em bens econômicos. A CLT permite o pagamento em utilidades, como alimentação, habitação etc. Porém, nem todo o salário pode ser pago em utilidades, uma vez que 30% necessariamente do seu valor terão que ser em dinheiro. A lei (CLT, art. 458) dispõe que “além de pagamento em dinheiro, compreende-se no salário, para todos os efeitos legais, a alimentação, vestuário ou outras prestações in natura que a empresa, por força do contrato ou do costume, fornecer habitualmente ao empregado. Em caso algum será permitido o pagamento em bebidas alcoólicas ou drogas. Essa é figura denominada salário em utilidades ou in natura.

5. VALOR DO SALÁRIO

Trata-se de dois aspectos, o valor mínimo que pode ser pago de salário e os reajustes periódicos que sofrerá para a sua atualização diante da inflação e, também a sua valorização e aumento real.
Estipular o valor do salário significa fixar a quantia a ser paga ao empregado e o primeiro princípio aplicável é o da autonomia da vontade (CLT, art. 444) segundo o qual as relações contratuais de trabalho pode ser objeto de livre estipulação das partes interessadas em tudo quanto não contravenha às disposições de proteção ao trabalho, as convenções coletivas e às decisões judiciais.

SALÁRIO MÍNIMO: É um salário horário, diário ou mensal, correspondendo aos três critérios de base de cálculo respectivos. É inderrogável, não tendo validade ato do empregado para do mesmo abrir mão e que será nulo, por se tratar de ato destinado a desvirtuar ou impedir a aplicação da lei (CLT, art. 117). O empregado a quem for pago salário inferior, não obstante acordo , terá o direito de reclamar na Justiça do Trabalho as diferenças (CLT, art. 118). Acordo ou convenção coletivos, podem reduzir salários acima do mínimo. Porém, a redução não poderá afetar o salário mínimo. Existem algumas regras sobre o salário mínimo fixado pela Constituição de 1988 (art. 7o., IV), que são as seguintes:

1) – É a garantia do salário mínimo a todo empregado;
2) – É a sua fixação através da lei e não mais de outra fonte;
3) – É a sua unificação nacional;
4) – A manutenção do seu valor mediante reajustes periódicos de modo a preservar-lhes o poder aquisitivo.
5) – A proibição de que o salário mínimo sirva de fator básico para reajustes de preço ou honorários previstos em contratos civis ou comerciais.
6) – A indicação das necessidades vitais do trabalhador e de sua família, que devem ser consideradas no seu cálculo e que são a moradia, alimentação, educação, saúde, lazer, vestuário, higiene, transporte e previdência social.

6. PISO SALARIAL, SALÁRIO NORMATIVO E SALÁRIO DE FUNÇÃO

PISO SALARIAL – O piso salarial é o valor mínimo que pode ser pago em uma categoria profissional ou a determinadas profissões numa categoria profissional. A categoria profissional é formada por empregados de diversas funções em um setor comum de atividade econômica. O piso expressa-se como um acréscimo sobre o salário mínimo. É fixado por sentença normativa a convenção coletiva. O governo, em 1987, propôs a sua desvinculação do mínimo.

• piso salarial surgiu nas convenções coletivas e sentenças normativas. Sofreu restrições do Supremo Tribunal Federal que o considerou inconstitucional. Porém, a Constituição Federal de 1988, ao contrário da anterior prevê expressamente (CF, art. 7o , V)

SALÁRIO NORMATIVO: é aquele fixado em sentença normativa proferida em dissídio coletivo pelos Tribunais do Trabalho. Expressa-se como uma forma de garantir os efeitos dos reajustes salariais coletivos porque impede a admissão de empregados com salários menores que fixado pela sentença.

• Nenhum trabalhador pode ser admitido com salário inferior ao mínimo vigente à data da instauração do dissídio, acrescido da importância que resultar do cálculo de 1/12 do reajustamento decretado, multiplicado pelo número de meses ou fração superior a 15 dias, decorridos entre a data da vigência do salário mínimo e da instauração. É, portanto, um acrescido ao antigo salário mínimo.

SALÁRIO DA FUNÇÃO: Salário da função é aquele garantido por sentença normativa como mínimo que pode ser pago a um empregado admitido para ocupar vaga aberta por outro empregado despedido sem justa causa. Como a dispensa sem justa causa gera a presunção de despensa obstativa da aplicação dos reajustamentos salariais coletivos, garante-se ao novo empregador o valor que o empregador pagava na função, tomando-se por base o menor salário da função (Instrução nr. 1 do TST).

7. FORMAS ESPECIAIS DE SALÁRIO

ABONOS: “Integram o salário, não só a importância fixa estipulada, como também… os abonos pagos pelo empregador”(art. 457, parágrafo 1o., CLT).
Abono significa adiantamento em dinheiro, antecipação salarial. Situações de momento criam certas necessidades para as quais são estabelecidas medidas transitórias. Com o tempo, cessada a causa, cessam os seus efeitos ou se processa a sua absorção pelo salário.

ADICIONAIS: Adicional, significa algo que se acrescenta. No sentido jurídico adicional é um acréscimo salarial que tem como causa o trabalho em condições mais gravosas para quem o presta.
TIPOS: No direito brasileiro, são compulsórios os adicionais por horas extraordinárias (art. 59, CLT), por serviços noturnos (art. 73, CLT), insalubres (art. 192, CLT), perigosos (art. 193, parágrafo 1o. CLT) e, ainda, por transferência de local de serviço (art. 469, parágrafo 3o. CLT).

COMISSÕES: É freqüente nos empregos do comércio, a retribuição com base em percentuais sobre os negócios que o vendedor efetua, ou seja, salário por comissão.

GRATIFICAÇÕES: Gratificações são, na sua origem, liberalidade do empregador que pretende obsequiar o empregado por ocasião das festas de fim de ano, pois já por influência dos usos e costumes, essas gratificações tornaram-se uma tradição.
Há diversas classificações: Quanto a periodicidade do pagamento, as gratificações são mensais, bimensais, trimestrais, semestrais ou anuais.
Quanto ao valor, são fixas ou variáveis.
Quanto à fonte da obrigação, pode ser individual ou grupal.
As gratificações integram a remuneração base dos empregados para todos os efeitos dela emanados e, assim, são computadas para o cálculo da remuneração do repouso, das férias, da indenização, dos depósitos do FGTS

DÉCIMO TERCEIRO SALÁRIO: Este, é uma gratificação compulsória por força da lei, tem natureza salarial e é também denominada gratificação natalina. Foi criado no Brasil, pela Lei nr. 4.090, de 1962, como um pagamento a ser efetuado no mês de dezembro e no valor de uma remuneração. Para o empregado que não trabalhou todo o ano, o seu valor é proporcional aos meses de serviço, na ordem de 1/12 por mês, considerando-se a fração igual ou superior a 15 dias como mês inteiro, desprezando-se a fração menor. Em 1965, a Lei nr. 4.749 desdobrou em dois os pagamentos. A primeira metade é paga entre os meses de fevereiro ou novembro ou, se o empregado quiser, por ocasião de suas férias. A segunda metade é paga até 20 de dezembro.

GORJETAS: É usada para exprimir a figura consistente na entrega de dinheiro, pelo cliente de uma empresa, ao empregado desta que o serviu, como testemunho da satisfação pelo tratamento recebido. As gorjetas no Brasil, não podem ser aproveitadas pelo empregador para complementação do salário mínimo e integram a remuneração para todos os fins, em especial indenização, férias etc (CLT, art. 457). Os sindicatos dispõe de tabelas estimativas das médias de gorjetas, bom base nas quais são efetuados os cálculos pelas empresas.

8. EQUIPARAÇÃO SALARIAL

O princípio da igualdade salarial é enunciado como direito assegurado aos trabalhadores de receberem o mesmo salário desde que prestem serviços considerados de igual valor e segundo os requisitos exigidos pelo direito interno de cada país. No Brasil é garantido pela Constituição Federal (art. 7o. ) e disciplinado pela CLT (art. 461).
A CLT exige os seguintes requisitos para a equiparação salarial (art. 461):
a) – trabalho para o mesmo empregador;
b) – na mesma localidade;
c) – entre empregados na mesma função;
d) – com diferença de tempo de função não superior a dois anos.
e) – que exerçam o trabalho com a mesma produtividade;
f) – que tenham a mesma perfeição técnica.

Quanto ao exercício da mesma função por tempo não superior a dois anos, cabe esclarecer que a CLT usa a expressão “tempo de serviço”, mas a jurisprudência interpretou-a como “tempo de função” porque a equiparação se faz unicamente entre empregados exercentes da mesma função.
Há um requisito doutrinário na prestação de prestação de serviços. Significa que podem pleitear equiparação salarial na Justiça do Trabalho empregados que já não tenha decorrido o prazo de prescrição para a propositura da ação.

UNIÃO EUROPÉIA E O MERCOSUL

0

INTRODUÇÃO

A globalização da economia e da sociedade está gerando o desenvolvimento de uma nova ordem mundial, baseada na expansão do capitalismo e comandada pelo crescente domínio das corporações transacionais. Essa mudança de rumo do mundo deve-se principalmente ao fim da guerra fria, em que havia um estado de tensão permanente entre os Estados Unidos e a União Soviética, ao incremento da guerra comercial entre empresas e países e à formação de grandes blocos econômicos regionais.
Assim, com a desintegração do bloco socialista e o fim da União Soviética, no início da década de 90, os países capitalistas deixaram de preocupar-se com a guerra fria e com o fantasma do comunismo, dando início a uma nova batalha, agora comercial, com a disputa do controle dos principais mercados consumidores do planeta, procurando um cenário mundial mais previsível, no qual a concorrência possa ser controlada, e, a partir daí, surjam as uniões entre vários países comandados por seus respectivos Governos.
No contexto dessa globalização e integração, diante da explosão econômica que marca a última década do século e o início do próximo milênio, surge, em 26 de março de 1991, com a assinatura do Tratado de Assunção, o Mercado Comum do Sul – MERCOSUL (formado inicialmente pela Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, somando-se ao bloco, em 25/06/96, o Chile e a Bolívia, através de acordo de complementação econômica, que cria uma zona de livre comércio entre eles, sendo que o Chile está num estágio mais avançado, iniciando em 01/10/96 e a Bolívia em 01/10/97), que, ao se consolidar, se projeta com demasiado vigor na busca de um espaço amplo no cenário internacional, seguindo o curso dos países já envolvidos em blocos econômicos, como é o caso da União Européia, dos Tigres Asiáticos e do Nafta, entre outros.
É importante que se busque a experiência desses blocos, nomeadamente na União Européia, já que o Mercosul pretende transformar-se no segundo mercado comum do mundo, pois atualmente só conhecemos o Mercado Comum Europeu.

1. O CONCEITO DE INTEGRAÇÃO

Todos os grupos sociais conduzem a duas grandes categorias: a comunidade e a sociedade, e, em ambas, a fatores que aproximam os membros do grupo social e a fatores que o afastam. Porém, na comunidade, os fatores de agregação, são mais fortes que os de repelência; ao contrário, na sociedade, os fatores de desagregação do grupo social são mais fortes que os de aproximação.
Temos assim, o modelo societário que resume na cooperação de soberanias nacionais. Na comunidade internacional clássica, formada por Estados soberanos, há, por óbvio, que se respeitar a soberania dos Estados, que é a afirmação do individualismo de cada um deles, que se sobrepõe aos interesses comuns, de onde se conclui que não há nenhum poder superior aos Estados. Há uma relação horizontal de coordenação de soberanias.
De outra parte, o modelo comunitário está solidificado em bases verticais, ou seja, os Estados têm sua soberania limitada, e esse partilhamento é que assegura o poder de integração, o poder comunitário, ou o poder supranacional. O direito comunitário nasce nesse modelo e vincula os Estados-membros, e, no âmbito interno de cada um deles, as pessoas físicas diretamente, porque esse direito prima sobre todo o direito nacional.
Mas para se atingir este modelo comunitário – atualmente só alcançado pela União Européia – os Estados-partes devem, por um lado, assegurar-se de princípios sólidos para que sua edificação esteja calcada em bases firmes e não venham a desmoronar, e, por outro, aceitar o partilhamento da soberania.
Do modelo de cooperação ao comunitário, temos várias fases de integração, nas quais os Estados que pretendem formar um grupo regional escolhem, a partir de seus interesses, o grau pretendido.

1.1. AS FASES DE INTEGRAÇÃO ECONÔMICA

1.1.1. ZONA DE LIVRE COMÉRCIO

A zona de livre comércio está conceituada no artigo XXVI do GATT , que a autoriza, dizendo: “… se entenderá por zona de livre comércio, um grupo de dois ou mais territórios aduaneiros entre os quais se eliminam os direitos de aduana e as demais regulamentações comerciais restritivas … com respeito ao essencial dos intercâmbios comerciais dos produtos originários dos territórios constitutivos de dita zona de livre comércio”.
Assim, se estabelece, através de tratados internacionais, a livre circulação das mercadorias sem barreiras ou restrições quantitativas ou aduaneiras, onde os Estados integrantes conservam total liberdade nas relações com terceiros países, porém, para que os produtos possam circular independentemente de pagamento de tarifas de importação, deverá ficar comprovado – através de certificados de origem – que a maior parte da mão-de-obra e das matérias-primas provêm efetivamente de um dos países de livre comércio.
A maior parte dos atuais blocos econômicos optam por esta modalidade de integração, tais como a Associação Européia de Comércio Livre – AECL (EFTA), formada pela Islândia, Noruega e Suíça, criada pela Convenção de Estocolmo de 1960; o Grupo dos Três, composto pela Colômbia, México e Venezuela; o NAFTA (North American Free Trade Association), que reúne os Estados Unidos, Canadá e o México, entre outros.
A primeira tentativa de criação de uma zona de comércio livre na América Latina surgiu com a ALALC (Associação Latino-Americana de Livre Comércio), através do Tratado de Montevidéu em 1960, cujo preâmbulo, em seu parágrafo 6º, reconhecia tal forma de integração, por ser ela gradual e progressiva, com vistas à organização de um mercado comum latino-americano, estabelecendo um período de doze anos para o aperfeiçoamento da zona de livre comércio. Porém, ela não desabrochou como sua contraparte européia (EFTA), e, decorridos vinte anos de sua criação, fez-se necessária uma reformulação do Tratado de Montevidéu de 1960, que o instituíra. Assim, foi firmado, em 12 de agosto de 1980, um novo tratado, onde as partes contratantes comprometem-se a dar prosseguimento ao processo de integração encaminhado a promover o desenvolvimento econômico-social, harmônico e equilibrado da região, e para esse efeito, instituem a Associação Latino-Americana de Integração, a ALADI, que, por ter sido assinado também na capital de Uruguai, levou o nome idêntico ao seu antecessor – Tratado de Montevidéu, em vigor até os dias de hoje, sendo que o parágrafo 5º do preâmbulo do Tratado de Assunção diz estarem os Estados-partes conscientes de que o referido Tratado deve ser considerado como um novo avanço no esforço tendente ao desenvolvimento progressivo da integração da América Latina, conforme o objetivo do Tratado de Montevidéu em 1980. Existe, destarte, a coincidência de objetivos entre os dois Tratados e total compatibilidade entre eles.
Diante das experiências anteriores de zonas de livre comércio, o Tratado de Assunção, que instituiu o Mercosul, inovou, ao tentar atingir um grau mais elevado de integração, qual seja: a conformação de um mercado comum. Porém, com o intuito de compatibilizar o seu relacionamento com outras zonas de livre comércio, o seu artigo 8º, letra “c”, estabelece que os Estados-partes realizarão consultas entre si para negociar esquemas amplos de desgravação tarifária, tendentes à formação de zonas de livre comércio com os demais países membros da Associação Latino-Americana de Integração – ALADI.
Vimos recentemente com a assinatura, em San Luis, na Argentina, em 25 de junho de 1996, de acordos de complementação econômica entre o Mercosul, o Chile e a Bolívia, para a conformação de uma zona de livre comércio entre eles. Assim sendo, estes dois novos integrantes não assumem o compromisso de ingressar na tarifa externa comum, não precisam igualar as suas tarifas alfandegárias ao bloco, para protegerem-se de bens advindos de países terceiros. Diante disso, nasce um novo modelo de bloco – um misto de União aduaneira (atual estágio dos países fundadores do Mercosul) e zona de livre comércio (com o ingresso do Chile e da Bolívia).
O Mercosul, de 1991 a 1994, ou seja, no período transitório, conseguiu superar os obstáculos advindos do processo de criação de uma zona de livre comércio através do Programa de Liberação Comercial, previsto no artigo 3º do Anexo I do Tratado de Assunção: “A partir da data de entrada em vigor do Tratado, os Estados-partes iniciarão um programa de desgravação progressivo, linear e automático, que beneficiará os produtos compreendidos no universo tarifário, classificados em conformidade com a nomenclatura tarifária utilizada pela Associação Latino-Americana de Integração”, bem assim em razão do Anexo II, que prevê o regime geral de origem, estabelecendo regras para a determinação e prova da origem dos produtos, para evitar recebam aqueles que venham do exterior tratamento privilegiado – frise-se ser esse um aspecto fundamental para a existência de uma zona de livre comércio.
O Tratado de Assunção tem, destarte, como seu objetivo diferenciador dos demais blocos econômicos, à exceção da União Européia, a constituição de um mercado comum com características próprias e diversas de outras formas de organização do comércio internacional, como a zona de livre comércio e a União aduaneira; entretanto, para se alcançar o mercado comum, devem-se galgar essas duas primeiras etapas.

1.1.2. UNIÃO ADUANEIRA

O artigo XXIV do GATT, ao autorizar as uniões aduaneiras, a define da seguinte maneira: “Se entenderá por território aduaneiro todo o território que aplique uma tarifa distinta ou outras regulamentações comerciais distintas a uma parte substancial de seu comércio com os demais territórios”.
Na União aduaneira – segunda fase de integração econômica -, os países que a integram, para além de abrirem as fronteiras internas com o objetivo de zerar as tarifas entre os países-sócios, estabelecem uma tarifa externa comum (TEC) para produtos importados de terceiros países. Neste estágio de integração, elimina-se o certificado geral de origem, obrigatório numa zona de livre comércio, bem como passam os Estados-partes a negociar com o exterior em bloco e não mais individualmente.
A constituição de uma tarifa comum – TEC – foi um dos grandes problemas do Mercosul para o funcionamento da União aduaneira, que ainda está fortemente consolidada – o que se vislumbra é uma União aduaneira imperfeita -, mas chegou-se a cogitar a mudança de rumo desse mercado, com a proposta de permanecer numa zona de livre comércio, tendo em vista as dificuldades que a constituição de uma TEC implicava. Em novembro de 1994, o Ministro da Economia da Argentina, Domingos Cavallo, asseverou que o Mercosul deveria optar entre aprofundar a União aduaneira com os quatro países, em busca do mercado comum, ou ampliar o mercado por um acordo de livre comércio com terceiros países. Entretanto, a vontade política dos Chefes dos Estados-partes conduziu-se no sentido de fazer vigorar uma tarifa externa comum, embora com exceções.

1.1.3. MERCADO COMUM

A etapa seguinte a ser percorrida pelo Mercosul é a da implantação do mercado comum, caracterizado pela circulação dos fatores de produção, capital e trabalho, que ensejará, por conseguinte, o livre estabelecimento e a livre prestação de serviços pelos seus nacionais. Esse mercado compõem-se das quatro liberdades que o regem: a livre circulação de bens, serviços, pessoas e capitais.
O mercado comum teve sua origem no processo integracionista da então Comunidade Econômica Européia, iniciado na década de 50, consolidando-se somente quatro décadas depois, mas com a garantia e a segurança de que os Estados que hoje a constituem formam um corpo único, ainda que cada um deles preserve suas raízes históricas, suas tradições culturais e seus idiomas.
A livre circulação de bens implica na abertura de fronteiras externas e no desmantelamento das barreiras alfandegárias para que os produtos passem a circular livremente entre os Estados que fazem parte do processo integrativo. Ou seja, o caminho para a conformação desta liberdade passa pelo estabelecimento da União aduaneira, a partir de uma tarifa externa comum.
Na livre circulação de pessoas, qualquer cidadão que pertença a um dos Estados-membros pode circular nos demais com total liberdade, sem ser submetido a controle nas fronteiras internas. Por oportuno, descreveremos como esta liberdade vem sendo exercida pelos cidadãos da União Européia.
Qualquer pessoa que pertença à União Européia pode circular livremente em qualquer um dos 15 países que a compõem, bem assim exercer uma profissão, residir e investir. Este foi um dos grandes obstáculos enfrentados pela União Européia, vez que se tornou necessário assegurar às pessoas que atravessassem as fronteiras a tranqüilidade de fazê-lo como se estivessem a deslocar-se de uma cidade a outra em seu próprio país. A eliminação dos controles internos implicou na adoção de controles externos, sob pena de os Estados e a própria Comunidade Européia abandonarem suas funções fundamentais de garantias de valores como a da ordem pública e da própria segurança interna. Para isso, então, era preciso o reforço dos controles nas fronteiras externas e sobretudo uma uniformização de procedimentos nas diversas administrações nacionais no que concerne à política de imigração, de asilo e de vistos.
Assim sendo, desde 26 de março de 1995, passou a viger o Acordo de Schengen – firmado por dez dos quinze países da UE, vige desde 26/03/95 apenas com sete deles que o ratificaram: Alemanha, França, Bélgica, Espanha, Luxemburgo, Holanda e Portugal – assinado em 14 de junho de 1985, na cidade de Schengen (Luxemburgo), inicialmente pela França, Alemanha, Holanda, Bélgica e Luxemburgo, com vistas à supressão gradual dos controles nas fronteiras internas. Em 19 de junho de 1990, o projeto tornou-se mais ambicioso com a aprovação da Convenção de Aplicação do Acordo de Schengen, o qual, além de suprimir pura e simplesmente os controles nas fronteiras internas, acrescentou a adoção de medidas sobre vistos, circulação de estrangeiros, asilo, cooperação judiciária, polícia e segurança, extradição e sistema de informação, vindo a ela aderir posteriormente a Itália, a Espanha, a Grécia, Portugal e a Áustria.
No que se refere à abertura das fronteiras internas na Europa Comunitária, com a concretização do mercado único, uma questão interessa particularmente ao Brasil: a discriminação entre cidadãos de Estados-membros e cidadãos de Estados terceiros, já que o Brasil e Portugal mantêm um acordo bilateral relativo à igualdade de direitos e deveres entre brasileiros e portugueses, conhecido por Convenção de Brasília, assinada a 7 de setembro de 1971.
A Convenção de Brasília não é um tratado de dupla nacionalidade, mas sim de igualdade de direitos; os brasileiros residentes em Portugal que requererem a condição desse estatuto não deixam de ser brasileiros, assim sendo não serão beneficiados pelas quatro liberdades inerentes ao mercado comum, porque essa Convenção vincula apenas dois Estados (Brasil e Portugal), e, portanto, mesmo beneficiados pelo estatuto de igualdade, circularão sempre como brasileiros.
A Espanha, por outro lado, mantém acordos com a Argentina, a Bolívia, o Chile, a Costa Rica, o Equador, a Guatemala, Honduras, a Nicarágua, o Paraguai, o Peru, a República Dominicana e a Colômbia, países de idioma espanhol cujos nacionais, conforme a Constituição Espanhola, podem adquirir a dupla nacionalidade.
A livre prestação de serviços e a liberdade de estabelecimento asseguram que todas as pessoas possam, além de circular livremente, optar por se estabelecer ou prestar serviços em qualquer um dos Estados-membros, nas mesmas condições que os nacionais, sem qualquer discriminação referente à nacionalidade.
Portanto, os trabalhadores assalariados ou independentes de qualquer Estado-membro podem se deslocar livremente e procurar, onde melhor lhes aprouver, um trabalho, em condições idênticas àquelas que beneficiam os trabalhadores nacionais (liberdade de estabelecimento), ou podem oferecer e prestar serviços a clientes de quaisquer Estados-membros, nas mesmas condições que os nacionais do Estado de acolhimento (livre prestação de serviços).
Uma das profissões que mais trouxeram problemas com relação à garantia desta liberdade aos cidadãos comunitários foi a de advogado. A Diretiva 77/249, de 22/02/77, dirigida especificamente ao exercício da profissão de advocacia, visava apenas facultar aos advogados o exercício da liberdade de prestação de serviços, mas não o seu direito de estabelecimento, devendo agir com um advogado junto ao país escolhido. Isto porque o exercício dessa profissão está atrelado ao conhecimento que o indivíduo tem da legislação do seu Estado de origem e não ao do Estado onde pretende atuar.
A Diretiva 89/48, de 21/12/89, instaurou um sistema geral de reconhecimento mútuo de diplomas de ensino superior, permitindo que todos os nacionais de um Estado-membro exerçam, a título independente ou assalariado, uma profissão regulamentada em outro Estado-membro que não aquele em que obtiveram suas respectivas qualificações profissionais. Mas em determinadas áreas, em que pese tal reconhecimento, o exercício de uma profissão pode estar condicionado ao preenchimento de certas imposições. O artigo 4º dessa Diretiva prevê que, quando se tratar de profissões que requeiram um conhecimento preciso do direito nacional, e em que o aconselhamento ou a assistência em questões de direito nacional seja o elemento essencial e constante do exercício da atividade profissional, e Estado de acolhimento pode exigir um estágio de adaptação ou uma prova de aptidão.
Assim é que, a título de exemplo, Portugal, ao transpor a diretiva para o direito nacional através do Decreto-lei 289/91, de 10/08/91, dispôs em seu artigo 9º que é admissível a submissão do requerente à freqüência de um estágio de adaptação ou à prestação de uma prova de aptidão naquelas profissões em que se exige o conhecimento do direito nacional – que é claramente o caso da profissão de advogado.
A liberdade de comércio, de prestação de serviços e estabelecimento, ou seja, a movimentação inerente ao mercado comum, pressupõe a livre circulação de capitais, necessária ao exercício dessas atividades.

“Qualquer operação relativa a importação-exportação, qualquer investimento destinado a permitir o estabelecimento de uma empresa na indústria, no comércio, nos serviços, qualquer prestação de serviços implicam, necessariamente, a disponibilidade de meios de pagamento que se impõe deixar circular livremente de país para país ao serviço das operações que o exercício dessas liberdades comporta”. (CAMPOS, 1989. P. 477)

Essa é a liberdade que ainda não está totalmente integrada ao mercado comum, sendo hoje uma das grandes metas do Tratado da União Européia (TUE): a unificação da moeda; somente a partir da concretização desse projeto haverá a liberalização total da circulação de capitais.
Por ser o mercado comum europeu um mercado concorrencial, como bem exposto no artigo 3º do TUE que, dentre os objetivos elencados, prevê, em sua alínea “g”, um regime que garanta que a concorrência não seja falseada no mercado interno, alguns autores incluem a concorrência como sendo a quinta liberdade do mercado comum.
Em termos genéricos, a concorrência é um mecanismo de base da economia de mercado, que garante reflitam os preços a relação real entre a procura e a oferta que permite à economia redistribuir os recursos de modo mais eficiente.
A concorrência significa mais escolha para os consumidores, bem assim preços mais baixos. A melhor garantia para os consumidores conseguirem obter bens e serviços de qualidade aos melhores preços é o fato de existirem vários fornecedores a competir. A concorrência livre e aberta constitui a pedra angular no sistema econômico do mercado.
De fato, para as empresas, a concorrência e a busca do menor preço não constituem prioridades naturais, uma vez que o seu primeiro alvo, perante os seus acionistas, é maximizar os lucros. Assim, é possível que tentem formar cartéis para dividir entre si os mercados, ou para manter os preços artificialmente elevados, ou, ainda, para impedir a entrada de novos operadores nos seus mercados. Os governos, por sua vez, também atuam contra a concorrência ao subsidiar algumas empresas, que passam assim a se beneficiar de vantagens injustas face às empresas concorrentes.
A Europa Comunitária criou um mercado aberto para as empresas de todos os Estados-membros, e estabeleceu também um quadro único de normas a aplicar em toda a Comunidade, que se destinam a proteger o consumidor das vantagens de que se beneficia no mercado único, impedindo que as empresas e os governos adotem comportamentos lesivos à concorrência.
A política da concorrência, no âmbito comunitário, está centrada em algumas áreas bem definidas, tais como os cartéis, os abusos de posição dominante, as fusões e aquisições de empresas e o papel dos governos.
Quanto aos abusos de posição dominante, o fato de uma empresa querer crescer para se tornar grande não tem nada de criticável. Mas quando uma grande empresa, que disponha de uma considerável quota-parte do mercado, abusa dessa posição dominante para eliminar as empresas concorrentes de menor dimensão, está transgredindo a legislação comunitária. Constituem abuso de posição dominante, por exemplo, a fixação injustificada de preços diferentes consoante o mercado em causa ou a fidelização da clientela através de contratos de exclusividade a longo prazo.
Também constituem abusos de posição dominante as tentativas de eliminar a concorrência, como, por exemplo, a fixação de preços artificialmente baixos em determinados mercados ou o corte de fornecimentos a operadores que comercializam produtos das empresas concorrentes.
As grandes operações de fusão e de aquisição de empresas, que implicam riscos de lesar a concorrência no mercado comunitário, são controladas pela Comissão – uma das instituições da União Européia -, que tem poderes para analisar caso a caso e vetar, se necessário, a fusão ou aquisição.
Os governos, por sua vez, agem contra a concorrência de diversas formas, sendo a mais usual a atribuição de subsídios a empresas do próprio país, para ajudá-las a enfrentar a concorrência de empresas de outros países da Comunidade, ou a empresas do públicas, para lhes permitir concorrer com as empresas do setor privado. À medida em que vão sendo eliminadas as barreiras físicas às trocas comerciais, os governos deixam de poder proteger diretamente as empresas do seu país contra os concorrentes estrangeiros através de entraves aos produtos importados, e, consequentemente, tentam protegê-las indiretamente através da atribuição de subsídios.
Ao atribuírem direitos exclusivos a determinados monopólios para o fornecimento de serviços básicos, tais como eletricidade, água, transporte ou telecomunicações, os governos cerceiam a concorrência, o que pode originar serviços de má qualidade, reduzida capacidade inovadora e preços elevados.
A Comissão das Comunidades Européias investiga anualmente inúmeras acusações e violações das normas comunitárias, tendo poderes para ordenar a cessação das práticas ilegais e para impor multas às empresas transgressoras. A constante necessidade de proteger o consumidor dos abusos da concorrência faz com que a política da concorrência tenha um papel essencial na solidificação de um mercado único e integrado.
E é por essa razão que o Mercosul deve adotar, o quanto antes, uma política no âmbito da concorrência, com normas para assegurar que em todo o seu território as empresas possam operar em condições eqüitativas e que os consumidores possam obter as vantagens a que têm direito.
Entre as principais decisões alcançadas na VII Reunião do Conselho do Mercado Comum, realizada em Ouro Preto, em dezembro de 1994, destacam-se, com relação à concorrência, a Decisão 20/91, que dispõe sobre Políticas Públicas que distorcem a competitividade: “instrui a Comissão de Comércio a criar um Comitê Técnico destinado a identificar as medidas no âmbito de políticas públicas capazes de distorcer as condições de competitividade intra-Mercosul e a definir o tratamento a ser aplicado a essas medidas, no contexto da consolidação da União Aduaneira, a partir de 1º de janeiro de 1995”; destaca-se, também, a Decisão n.º 21/94, que dispõe sobre a Defesa da Concorrência: “aprova as pautas básicas sobre a defesa da concorrência no Mercosul, as quais se destinam a coibir ações que impeçam, restrinjam ou distorçam a concorrência e o livre acesso ao mercado no âmbito do Mercosul”.
As nações mais prósperas e mais produtivas do mundo são aquelas cujos mercados se assentam na livre concorrência. Portanto, deve-se zelar para que esse ousado projeto de integração da América do Sul funcione adequadamente, e que a abertura do mercado proporcione, para todos, melhores oportunidades e benefícios.
Importante desafio a que se propõe o Mercosul é tornar-se o segundo mercado comum do mundo. Além de constituir uma União aduaneira, pondo abaixo as barreiras tarifárias e não-tarifárias, e instituindo uma tarifa externa comum, aplicada aos produtos provenientes de países terceiros, o Mercosul deverá implantar um mercado comum com a livre circulação de bens, serviços, pessoas e capital, etapa prevista para depois do ano 2006. O exemplo comunitário nos mostra que temos uma longa jornada pela frente, e se por um lado a integração física já é complexa e representa um grande desafio, mais o será uma integração de pessoas; porém, é a movimentação humana que gera a União de mercados.

1.1.4. UNIÃO ECONÔMICA E MONETÁRIA

Último estágio da fase integracionista, a união econômica e monetária nasceu na última revisão do Tratado que institui a Comunidade Econômica Européia – Tratado de Roma -, em 1993. Trata-se do Tratado da União Européia ou Tratado de Maastricht, que rege atualmente a Europa Comunitária, cuja meta é atingir uma união monetária, com a instituição de uma moeda única – o “EURO” que será emitida por um Banco Central independente. Para tanto, a TUE dita critérios de convergência das economias dos Estados-membros, tendo estes, como condição prévia à futura integração econômica, de satisfazer os seguintes requisitos:
• respeito pelos limites de flutuação do Sistema Monetário Europeu durante, pelo menos, dois anos ( 2,25%);
• taxa de inflação não ultrapassando em mais de 1,5% a média das taxas dos três Estados-membros com melhores resultados nessa matéria;
• déficit orçamentário inferior a 3% do PIB;
• endividamento público inferior a 60% do PIB;
• taxa de juro a longo prazo não superando em mais de 2% à dos três países com a mais baixa inflação.
No segundo semestre de 1998, o Conselho Europeu (Artigo D do TUE v. fls. 71) decidirá quais os países da Comunidade que poderão participar da União Monetária Européia, depois da análise do desempenho das economias, que será medido com base nos dados do ano anterior. A partir de 1999, os governos integrantes da União Monetária passarão a emitir títulos da dívida pública em “Euro”, e até o ano 2002, conviverão o “Euro” e as moedas nacionais nos países que conseguiram ser aceitos dentro da União Monetária. Depois de 1º de julho de 2002, esses países deverão substituir totalmente suas moedas nacionais pelo “Euro”.
O Tratado da União Européia confere ao projeto integracionista um caráter muito mais ambicioso do que tinha no passado. O processo deverá ser lento e gradual, como todos os passos dados na Europa. Vislumbra-se, portanto, uma união monetária para a virada do século.

2. O PROCESSO DE INTEGRAÇÃO EUROPÉIA

A história européia, por mais de 300 anos, foi marcada por guerras e violências, com objetivos de dominação de um país ou de um povo sobre os outros.
No século XX, as duas guerras mundiais arrasaram a Europa, com milhões de mortos e muita destruição. A Europa que fora no passado o centro do mundo no plano cultural, político e econômico, com grande desenvolvimento, viu seu declínio no contexto mundial, com esses dois conflitos.
A preocupação com uma união européia, com o objetivo de se manter a paz entre os povos, surgiu após a I Guerra Mundial, com o manifesto pan-europeu, aprovado em Viena, em 1924, onde os Estados europeus se comprometiam a fazer todos os esforços para criar uma aliança duradoura entre eles, porém sem bases definidas.
Em 1929, o primeiro-ministro francês Aristides Brian propõe a criação de uma União Federal da Europa. Porém, nos anos de 1929 a 1932, com uma das maiores crises econômicas que o mundo conheceu. Os Estados, preocupados em resolver suas crises internas, abandonaram a idéia de união e solidariedade entre eles. Surgiu novamente o nacionalismo, com os Estados voltados para si, buscando uma nova solução para os seus problemas. A II Guerra Mundial estoura entre 1939 e 1945. De 1939 a 1941, é chamada Guerra Européia, e só se torna Guerra Mundial em 1941, com a entrada do Japão.
O fim da II Guerra trouxe um grande vazio de poder na Europa. Era preciso recomeçar, pois quem ganhou a guerra não estava menos destruído do que quem a perdeu; foram cinco anos de luta, destruição e barbárie, com sessenta milhões de mortos e a trágica bomba atômica. Foi porque não se havia feito uma união antes que houve a II Guerra Mundial.
O pavor de uma III Guerra foi determinante para a integração européia, e a pedra fundamental da união entre países europeus deu-se em 9 de maio de 1950, no salão do Relógio do Quai d’Orsay, em Paris, onde o então ministro das Relações Exteriores, o francês Robert Schuman torna pública uma declaração que continha um plano preparado por Jean Monnet, cujo objetivo consistia em pôr em comum o controle dos recursos da França e da Alemanha nos domínios do carvão e do aço, duas economias fortes de então, com o objetivo de lançar as bases de uma paz duradoura na Europa. Assim surge a Comunidade Européia do Carvão e do Aço (CECA), através do Tratado de Paris, assinado em 18 de abril de 1951, entrando em vigor em 23 de julho de 1952, com a adesão da França, Alemanha, Itália, e os países do Benelux (Bélgica, Holanda e Luxemburgo). Ergue-se, então, o primeiro projeto de união entre países antes rivais, unindo suas economias setoriais no campo do carvão, do minério de ferro e do aço.
Entretanto, o desejo de alargar essa união setorial para toda a economia cresce entre os Seis e, em 23 de março de 1957, em Roma, são assinados dois tratados distintos:
• Tratado Institutivo da Comunidade Econômica Européia (CEE), também conhecido por Tratado de Roma, cujo objetivo era a criação de uma política econômica comum que permitisse uma expansão contínua, uma estabilidade crescente e um aumento acelerado do nível de vida;
• Tratado Institutivo da Comunidade Européia de Energia Atômica (CEEA ou EURATOM), que visa a promover a utilização da energia nuclear para fins pacíficos, constatando-se, aqui, o temor da época de uma III Guerra Mundial.
O projeto integracionista econômico foi tão exitoso que outros países se interessaram em ingressar nesse seleto Clube, até então composto por seis membros. Foi assim que, em 1972, a CEE ganha novos adeptos: o Reino Unido, a Irlanda e a Dinamarca. A Europa passa a funcionar a Nove. Se até aqui a CEE caminhava a passos largos com os Seis praticamente em igual nível de desenvolvimento, partindo do fim da II Guerra Mundial, com a Alemanha destacada entre eles, com a entrada desses três países sente-se um desnivelamento, pois, à exceção da Dinamarca, os outros países entravam com um nível econômico inferior. Acresce a esse problema a crise econômica mundial na década de 70 e 80, que trouxe um período de estagnação não só na Europa, como em todo o mundo. A Grécia pleiteia sua entrada e torna-se sócia da CEE em 1982. Portugal e Espanha ingressam em 1986. A Europa então caminha a Doze.
Em 1986, dá-se a primeira revisão do fundo do Tratado de Roma, através do Ato Único Europeu, que entrou em vigor em 1º de julho de 1987, relançando-se o objetivo inicial da CEE, qual seja: a constituição de um mercado comum, que implica na implantação de quatro liberdades: livre circulação de bens, pessoas, capitais e serviços, acelerando a chegada do mercado sem fronteiras, marcando-se a data limite de 1º de janeiro de 1993, para o pleno funcionamento do mercado interno.
Com a evolução desse processo de integração, e porque o Tratado de Roma viu-se esgotado com o funcionamento de seu maior objetivo – o mercado comum -, uma nova revisão foi levada a efeito, para se atingir outro degrau integracionista: a União Econômica e Monetária. Desde 1º de novembro de 1993, vigora na Europa um novo Tratado, que estabelece a União Européia, conhecido por Tratado da União Européia – TUE ou Tratado de Maastricht, por ter sido assinado nesta cidade holandesa. O avanço mais evidente é o da instauração progressiva de uma união monetária, com a consolidação de uma moeda única. A união social e política, com a instituição de uma cidadania da União e de uma política de defesa comum, também fazem parte de sua meta.
As reflexões acerca de uma união política, com a criação de uma defesa comum, tornaram-se imperiosas a partir da mudança da presente década, onde fatos políticos importantes, bem como conflitos em países da Europa, causaram uma turbulência no seio da União Européia. Porém, se por um lado a união monetária caminha a passos largos, o mesmo não se pode dizer com relação à união política, que, por ser uma das áreas mais sensíveis de afirmação do Estado-nação, encontra, ainda, um certa resistência para que esse projeto siga em frente.
A cidadania européia é outra inovação dessa fase em que se encontra a União Européia, e tem por objetivo instituir uma cidadania comum aos nacionais dos seus países, como reforço da defesa de seus interesses. O Tratado (arts. 8º – A e 8º – E) enuncia um certo número de direitos específicos do cidadão: votar e ser eleito no local onde vive nas eleições européias e municipais, circular por onde quiser, permanecer onde desejar e beneficiar-se de proteção diplomática e consular onde quer que se encontre. Portanto, o seu objetivo não é o de substituir as cidadanias nacionais, mas sim o de proporcionar um plus aos cidadãos comunitários, além de reforçar o seu sentimento de pertencer à União.
O sucesso desse processo se justifica com o interesse constante de países que buscam ingressar nesse projeto integracionista. Prova disso foi o recente ingresso (1º/10/95) de três novos sócios: Áustria, Suécia e Finlândia. Hoje, portanto, a União Européia é formada por quinze países.

3. A AMÉRICA E O PROCESSO DE INTEGRAÇÃO

“É uma idéia grandiosa pretender formar de todo o Novo Mundo uma só nação, com um só vínculo que ligue suas partes entre si e com um todo. Já que tem uma origem, uma língua, os mesmos costumes e uma religião, deveria, por conseguinte, ter um só governo que confederasse os diferentes Estados que venha a formar-se”. (Simón Bolívar)

Os anseios de integração econômica na América Latina antecedem à Comunidade Européia do Carvão e Aço (1951), concretizados nas marcantes ações de um idealista revolucionário que decisivamente contribuiu para o processo de independência de vários países latino-americanos no século passado, antevendo ser a integração o único caminho para o sucesso econômico e cultural da América Latina: Simón Bolívar (1783-1830), um general venezuelano, cujo sonho era resgatar a unidade Latino-Americana – Tratado de União, Liga e Confederação Perpétua entre as Repúblicas da Colômbia, Centro-América, Peru e Estados Unidos Mexicanos – e pela organização da Grã-Colômbia, unindo Colômbia, Venezuela, Equador e Peru. Foi escolhido presidente da Grã-Colômbia, mas, com a destruição de seu ideal de união, renunciou ao poder.

“Desde o governo de Campos Sales, em 1900, e mais tarde, em 1935, na administração Getúlio Vargas, foram encaminhadas negociações no sentido de formar a integração dos três países economicamente mais expressivos da América do Sul. Essa tentativa ficou denominada como o Bloco ABC, pois se pretendia unir a Argentina, o Brasil e o Chile. Essa idéia foi, na época, desaconselhada e desestimulada pelo governo norte americano”. (KUNZLER, 1994. p. 136)

Na década de quarenta, outra tentativa foi despertada, quando as Nações Unidas, em 1948, criaram a Comissão Econômica para a América Latina (CEPAL), através de seus técnicos, liderado pelo argentino Raul Prebisch, cuja idéia consistia na criação de um Mercado Comum Latino-Americano. Nos anos sessenta, aparecem o Tratado de Montevidéu, que criou a Associação Latino-Americana de Livre Comércio (ALALC), e o Acordo de Cartagena ou Pacto Andino (1969). Em 1980, por outra convenção também chamada Tratado de Montevidéu, a ALALC foi substituída pela Associação Latino Americana de Integração (ALADI).

3.1. ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE LIVRE COMÉRCIO – ALALC

Em 1960, pelo Tratado de Montevidéu, a ALALC foi criada com o escopo de implantar um mercado comum regional a partir da conformação de uma zona de livre comércio, no prazo de doze anos. Foi integrada inicialmente pela Argentina, Brasil, Paraguai, Uruguai, Chile, México e Peru. Foi a gradual instalação de regimes autoritários na maioria dos Estados-partes que fizeram com que a sua unidade fosse se disseminando, a ponto de a Associação estagnar-se. Mas, antes de alcançar esse estágio irreversível, diversas foram as tentativas de manter a coesão dos já então onze países (as adesões da Colômbia, Equador, Venezuela e Bolívia ocorreram, respectivamente, em 1961 – os dois primeiros -, 1966 e 1967) tendo sido proposta em 1967, na reunião de Chefes de Estado e de Governo americanos, em Punta del Este, no Uruguai, a constituição do Mercado Comum Latino-Americano no prazo máximo de quinze anos, a partir de 1970, para acelerar tal integração. Porém, não obteve êxito tal projeto, uma vez que a Bolívia, o Chile, a Colômbia, o Equador e o Peru decidiram constituir um subgrupo regional andino, sem que se retirassem formalmente da ALALC, através do Acordo de Integração Subregional de Cartegena de 1969, ao qual aderiu, em 1973, a Venezuela, denunciando-o o Chile em 1976.
A década de 70 constituiu um período difícil não somente para os países da ALALC. A crise do petróleo, que atingiu a economia mundial, gerou uma profunda recessão nos países latino-americanos, acrescido a isso o ultranacionalismo dos regimes ditatoriais que proliferaram na América Latina. Foi assim que os Estados-partes, diante do insucesso dessa Associação, resolveram reestruturá-la, criando a ALADI – Associação Latino-Americana de Integração.
Pode-se dizer, contudo, que essa primeira tentativa integracionista foi um impulso, um aprendizado, e, sem dúvida, contribuiu para que se alcançasse a integração do Mercosul. O papel da ALAC, portanto, foi assaz relevante ao seu tempo, conforme destacou Rubens Antônio Barbosa:

“Quiçá a velha ALALC tenha padecido do pecado da grandeza, ou dito em outros termos, de uma insofismável vontade de repetir, num continente ainda marcado pela heterogeneidade econômica e social e pela atuação de forças centrífugas, o pioneiro caminho aberto, nos anos 50, pelo pequeno grupo de países europeus que, premido pelas circunstâncias e pela necessidade de entendimento face a ameaças comuns, mostrou pela primeira vez ao mundo um modelo aparentemente viável de integração econômica.

As bases, porém, do esforço integracionista, de um lado e outro do Atlântico, eram totalmente diversas, como a própria realidade se encarregou de demonstrar.

O problema fundamental na América Latino do pós-guerra não era o de reconstruir um mercado interno, nem o de simplesmente retomar os vínculos materiais de um comércio regional despedaçado por anos de crise e de guerra. A questão era a própria conformação do mercado interno e a criação ou a expansão, a partir de níveis muito reduzidos, de fluxos de intercâmbio com parceiros locais que nunca tinham freqüentado os registro de destino de seus vizinhos imediatos.

Sob esse angulo, pode-se mesmo dizer que a ‘velha’ ALAC fez bem e rapidamente: entre 1960 e 1980, o comércio intra-regional cresceu 20 vezes, contra apenas 10 vezes com o resto do mundo. Ao cabo de 10 anos, porém, o impulso ‘livre-cambista’ já dava sinais de fadiga: os acordos sobre desgravações tarifárias perderam progressivamente o fôlego, até praticamente desaparecer da mesa de negociações. Ao ser substituída pela ALADI, em 1980, a ALALC não era uma entidade superada ou próxima do esclerosamento. Ela foi, na verdade, vítima de um engano em que incidiram os países-membros.” (BARBOSA, 1991. pp. 87-88)

3.2. PACTO ANDINO

Em 26 de maio de 1969, a Bolívia, o Chile, a Colômbia, o Equador e o Peru decidiram criar um acordo econômico sub-regional e assinaram, em Bogotá, a instituição do Grupo Andino, ao qual, em 1973, aderiu a Venezuela, com a desistência do Chile em 1976, imprimindo no novo projeto um mecanismo mais dinâmico de integração.
Com uma população de 90,1 milhões de habitantes, o Grupo Andino representa 21,3% de toda a população da América Latina e o equivalente a 48% da população do Mercosul.
O Grupo Andino passou a vigorar em 24 de novembro de 1969, e se diferenciava da ALALC basicamente pela sua proposta de constituição de uma união aduaneira, com a adoção de uma tarifa externa comum. Além disso, previa também uma desgravação automática do comércio intra-andino, um regime de política industrial e de tratamento do capital estrangeiro e uma harmonização de políticas macroeconômicas. Foi, entretanto, no início da década de noventa que se registrou uma reativação do projeto, cujos maiores avanços haviam sido observados, até então, apenas no campo da cooperação política e da institucionalização do Grupo. A nova meta definida pelo Grupo Andino, a partir da Ata da Paz, assinada pelos Estados-partes em novembro de 1990, fixou um novo prazo para formação de uma zona de livre comércio: até 31 de dezembro de 1991, e estipulou para 1995 a adoção de uma tarifa externa comum. Os fatos responsáveis por novos obstáculos ao projeto de integração, hoje já sanados, tendo em vista a recente eleição, pela via democrática, de seu Presidente Alberto Fujimori. Por outro lado, o Equador e a Bolívia também vêm encontrando alguma dificuldade em concluir a sua adesão à tarifa comum.
Do ponto de vista político-institucional, essa foi a iniciativa integracionista mais criativa já ocorrida na América Latina, como ressalta Maria Luísa Duarte:

“As Comunidades Europeias não são o único exemplo de integração económica. O Pacto Andino, criado em 1969 pelo Acordo de Cartagena, apresenta uma estrutura institucional e um conjunto de objetivos que, ultrapassando a meta clássica da zona de comércio livre, permite, por isso, a comparação com a experiência comunitária. Contudo, a livre circulação de pessoas, mesmo na qualidade de agentes económicos, não integra os objectivos do Pacto Andino, pelo que se torna desnecessária uma análise comparativa das duas experiências.” (DUARTE, 1992. p. 69)

O Pacto Andino é formado pelos seguintes órgãos: a Comissão, a Junta, o Tribunal de Justiça e o Parlamento Andino.
A Comissão é formada por um representante diplomático de cada um dos governos dos países membros.
A Junta possui caráter técnico e os seus membros são designados e destituídos pela Comissão. É integrada por três membros, de nacionalidade de qualquer país latino-americano, competindo-lhe, primacialmente, zelar pela aplicação do Acordo e pelo cumprimento das decisões da Comissão, apresentar propostas destinadas a facilitar ou acelerar a execução do Acordo.
O Tribunal de Justiça exerce o poder jurisdicional de forma a assegurar a observância do direito na interpretação e na execução dos acordos internacionais e das normas adotadas pelos órgãos competentes das respectivas entidades. É composto por cinco membros escolhidos dentre personalidades da área jurídica indicadas em lista tríplice pelos países membros, e seus acórdãos produzem efeitos diretos e imediatos em relação aos Estados-membros e particulares, nos moldes do Tribunal de Justiça da Comunidade Européia.
O Parlamento Andino foi constituído por um Tratado posterior ao Acordo de Cartagena, com o objetivo de permitir a participação dos povos no processo de integração por intermédio de representantes escolhidos pelos Poderes Legislativos dos Estados-membros, na forma dos seus regimentos internos. A atividade do Parlamento não é a de legislar, mas sim a de: coadjuvar a promoção e orientação do processo de integração sub-regional; promover a participação dos povos como atores do processo de integração; fomentar o desenvolvimento e a integração da Comunidade latino-americana.

3.3. ASSOCIAÇÃO LATINO AMERICANA DE INTEGRAÇÃO – ALADI

A ALADI foi criada em 12 de agosto de 1980 pelo Tratado de Montevidéu, pelo qual se propuseram as partes contratantes a dar prosseguimento ao processo de integração encaminhando a promover o desenvolvimento econômico-social, harmônico e equilibrado da América Latina, que continuou tendo como membros os onze países da ALAC, sua antecessora.
Os objetivos dessa Associação se assemelhavam aos da ALALC (criação de um mercado comum, desenvolvimento social e econômico dos países membros, promoção do comércio intra-regional), mas seus princípios foram mais flexíveis quanto aos prazos para o estabelecimento de redução tarifária. Os primeiros anos da ALADI, no início dos anos 80, foram marcados pela crise do endividamento externo da América Latina, iniciado com a moratória decretada pelo México em 1982, que trouxe um impacto negativo no processo integracionista.
O surgimento de blocos econômicos foi deixando a América Latina cada vez mais isolada, pois esta caminhava no sentido contrário da história, enquanto os países mais desenvolvidos procuravam a integração. A Comunidade Econômica Européia, desde o Ato Único Europeu, em 1986, veio impulsionar o funcionamento do mercado comum, com a implantação das quatro liberdades, marcando o início do mercado interno para 1º de janeiro de 1993.
Surge, ainda, na década de noventa, a implementação do Acordo de Livre Comércio da América do Norte – NAFTA, pelo qual a América do Norte, depois de negociações do acordo de livre comércio entre os Estados Unidos da América e o Canadá, aperfeiçoava seus importantes esquemas comerciais, incluindo-se nesse bloco o México. Também na mesma época, alguns países asiáticos apresentavam um crescimento econômico de grandes proporções, formando o bloco dos Tigres Asiáticos, protagonizado pela Coréia do Sul, Formosa (Taiwan), Hong Kong e Singapura, juntando-se-lhes, posteriormente, a Malásia, a Tailândia e a Indonésia.
Assim, enquanto a ALADI, com a integração multilateral, persistia sem muito resultado prático, como ressaltado por Guido F. S. Soares:

“[…] a maior crítica que se pode fazer à ALADI é quanto ao seu caráter exclusivamente diplomático, as relações interestatais, onde inexiste espaço para indivíduos nem para empresas privadas da região, que, na verdade, são os interessados e ao mesmo tempo, os agentes da integração regional. Não só os importantes aspectos de livre movimento de pessoas, empresas, de capitais privados, estão ausentes das preocupações do Tratado instituidor da ALADI, como, o que é mais grave, inexiste qualquer foro onde possam aqueles interessados expressar suas vontades e fazer sentir suas reivindicações; isto posto, continua a ALADI repetindo o modelo de integração econômica regional, onde o único agente é o Estado, numa realidade do mundo, onde o intervencionismo estatal tem mostrado sua ineficácia, ganhava corpo, a convicção de que, somente com esforços parciais, por grupos de países, se avançaria concretamente com o processo negociador regional”. (SOARES, p. 28)

Inicia-se, portanto, uma nova fase para a América Latina, cessando uma linha de relacionamento formal e distante entre os países da região. Acrescente-se a isso uma mudança positiva, na década de 80, na esfera política, período em que finalmente os regimes militares autoritários deram lugar a governos civis, retomando-se o caminho da democracia. O próprio conceito de nacionalismo passou a aceitar, gradativamente, uma significação remodelada, ou seja, em lugar de favorecer as tendências autonomistas do Estado, a defesa dos interesses nacionais passou a privilegiar a criação de condições de competição, de educação, de capacitação tecnológica e científica e controle das práticas que distorcem ou anulam a competitividade.
A ALADI enfrenta hoje uma nova realidade face aos vários espaços sub-regionais e bilaterais entre os Países-membros dessa Associação. Encontra-se em fase de transição, com os contornos de sua atuação ainda não muito claros.

3.4. ACORDO DE LIVRE COMÉRCIO DA AMÉRICA DO NORTE – NAFTA

A idéia de formar uma zona de livre comércio entre os Estados Unidos da América do Norte, o Canadá e o México foi lançada, em 1990, pelos dirigentes dos três países em conseqüência de um acordo bilateral de comércio livre em vigor desde 1989 entre os Estados Unidos e o Canadá e da decisão mexicana – tomada em 1986 – de reduzir as tarifas sobre os produtos norte-americanos. O Tratado de Livre Comércio da América do Norte (TCL) ou North American Free Trade Agreement (NAFTA), foi assinado em 8 de outubro de 1992 pelos presidentes daqueles países.
No preambulo do TCL, os países signatários confirmam seu compromisso em promover o emprego e o crescimento econômico mediante a expansão do comércio e das oportunidades de investimentos, bem assim o aumento da competitividade internacional das empresas através de um desenvolvimento sustentável. Portanto, tem por objetivo a criação de uma zona de livre comércio entre os países signatários, eliminando as barreiras comerciais sobre as trocas de bens e serviços, com a liberalização dos investimentos e assegurando os direitos de propriedade intelectual entre os três países durante o período de quinze anos.
Estabelece ainda que outros países podem ser admitidos como membros do Tratado, bem como o inverso: qualquer país pode retirar-se, com notificação prévia de seis meses.
Não tendo a ambição da Europa Comunitária, que, numa primeira etapa, criou um mercado comum, o NAFTA, não estabeleceu a livre circulação de trabalhadores, que estão proibidos de migrar em busca de melhores oportunidades de emprego, bem como não aponta para a unificação total das economias dos países envolvidos. O que esta integração pretende é tão-somente a formação de uma zona de livre comércio para a atuação das empresas num espaço protegido.
O NAFTA possui um mercado consumidor em torno de 363 milhões de pessoas, e produz riquezas equivalentes a 6,4 trilhões de dólares por ano. As diferenças entre os três países são grandes, principalmente com relação ao México, mas os Estados Unidos têm grande interesse em auxiliá-lo, para com isso barrar a imigração clandestina dos trabalhadores mexicanos, em que pese a crise econômica deflagrada no início de 1995 em face do enorme desequilíbrio financeiro e cambial.
A diferença entre o NAFTA e o Mercosul está centralizada nos objetivos a alcançar. O projeto Mercosul parece-se mais com o modelo da União Européia, que é integracionista, do que com o Nafta, que é livre-cambista.

“O Mercosul é um projeto econômico-comercial, mas também um projeto político. Não é que não esteja no horizonte algo mais próximo ao que a UE está buscando, mas esse projeto está no horizonte mais distante. Por isso, insistimos tanto em que o Mercosul não se poderia ser somente uma área de livre comércio. Tinha de ser também uma união aduaneira. Vemos nela a vértebra de um processo de integração irreversível”. (AMORIM, 1995)

3.5. ÁREA DE LIVRE COMÉRCIO AMERICANA – ALCA

Em reunião do Grupo do Rio, realizada no Chile em outubro de 1993, o Governo brasileiro, representado pelo então Presidente da República Itamar Franco, apresentou formalmente, pela primeira vez, a proposta de criação da Área de Livre Comércio Sul Americana – ALCSA, que se baseia na liberalização acelerada do comércio entre os países Sul Americanos, defendendo programas recíprocos de desgravação tarifária linear, automática e progressiva, e a eliminação de barreiras não-tarifárias a partir de janeiro de 1995; lista provisória de exceções, com produtos que serão gradativa mas obrigatoriamente incorporados ao programa de desgravação; conclusão deste programa no prazo máximo de dez anos, com possibilidade de prazos e ritmos diferenciados por país; abrangência mínima de 80% do universo tarifário e do valor de comércio entre os países da área; e lista de exceções deste universo a ser avaliada no final do programa de desgravação para efeito de uma nova negociação que, levado em conta processos sub-regionais de integração, permitia a eventual incorporação desses produtos na ALCSA.
A entrada em vigor do Mercosul e a proposta brasileira para a criação da ALCSA significaram o impulso para se almejar uma meta mais ambiciosa: a da integração comercial do continente americano, com o fim das barreiras alfandegárias entre todos os trinta e quatro países das Américas. A criação da Área de Livre Comércio das Américas (ALCA) foi aprovada por 34 chefes de Estados durante a Cúpula das Américas, realizada em Miami, Estados Unidos, no período de 09 a 11 de dezembro de 1994, onde o Presidente Clinton fez questão de enfatizar o fato que de os trinta e quatro presidentes presentes ao encontro tinham sido eleitos democraticamente em seus países. Convencionou-se, então, que os governos de todos os países do continente negociarão, até 2005, um cronograma que permita criar um zona de livre comércio que irá das montanhas de gelo do Alasca até as pedras da Patagônia, com um prazo máximo para sua implementação estipulado para o ano 2015, englobando 700 milhões de pessoas que movimentam oito bilhões de dólares por ano.
A ALCA tem como objetivos promover a prosperidade através da integração econômica e do livre comércio, combater a corrupção, o narcotráfico e a erradicação da pobreza, com a melhoria da educação e dos serviços de saúde e a extinção do analfabetismo, fortalecer a democracia e proteger o meio ambiente, dentre outros. O comércio e os investimentos serão a mola propulsora da integração.

3.6. MERCADO COMUM DO SUL – MERCOSUL

“A Comunidade Européia sempre foi um modelo e um desafio para a América Latina. Nos anos 60, acreditávamos que a integração se realizaria exclusivamente em função da vontade política. Não percebíamos naquele momento que por trás do Tratado de Roma havia outros elementos além das cláusulas do próprio Tratado. Anos de aprendizado no acompanhamento cuidadoso dos assuntos da Comunidade e de sua crescente importância como nosso parceiro comercial ensinaram-nos que a integração é o coroamento de um processo progressivo de colaboração entre países que têm em comum algo mais do que suas fronteiras.

Aprendemos que integração significa maiores fluxos de comércio, de investimentos e de cooperação; significa mais do que o mero acréscimo de mercados; que o processo de integração deve ir além da liberalização do comércio; que a integração teria grande impacto sobre certos setores das várias economias envolvidas; que alcançaria não apenas o nível de produção de bens e serviços, mas também o desenvolvimento de tecnologias, e que o processo deveria respeitar as soberanias nacionais, a despeito de todas as concessões voluntárias que eram exigidas enquanto, em muitos aspectos, as fronteiras desapareciam.

A Comunidade Econômica Européia, tomada como modelo, inspirou-nos a realizar projeto similar na América do Sul. Durante anos fortalecemos o comércio intra-regional até vislumbrarmos a possibilidade de promover esse comércio e elevar a patamares crescentes os interesses por eles gerados. Neste sentido, o MERCOSUL é um desdobramento do esforço europeu de integração.”

A queda das fronteiras econômicas na escala mundial serviu para espantar as nuvens que sempre pairaram sobre as relações diplomáticas entre os países do Cone Sul, pois, até dez anos atrás, Brasil e argentina, governados na época por militares, viviam de costas um para o outro. Foi assim que, no início de 1985, Tancredo Neves visitou Raúl Afonsín em Buenos Aires, e decidiram levar adiante uma aproximação política e comercial maior entre os dois países. A morte de Tancredo Neves, antes mesmo de assumir o Governo, não arrefeceu os planos de ambos, desenvolvidos durante as gestões de Raúl Afonsín e José Sarney, que em 30 de novembro do mesmo ano, com a inauguração da Ponte Presidente Tancredo Neves, dividindo Puerto Iguazu, na Argentina, de Foz do Iguaçu, no Brasil, firmaram a Declaração de Iguaçu. Nascia nesse momento o embrião do bloco regional no Cone Sul. Esses três presidentes, reputados os pais fundadores do Mercosul, proclamaram naquela Declaração sua firme vontade de acelerar o processo de integração bilateral, criando uma Comissão Mista de Alto Nível, presidida pelos Ministros das Relações Exteriores dos dois países.

No ano seguinte, mais um estágio foi alcançado, com a assinatura, em julho de 1986, da Ata para a integração Brasil-Argentina, a qual criou o Programa de Integração e Cooperação Econômica (PICE), e, dois anos mais tarde, em novembro de 1988, o processo de integração Brasil-Argentina adquire novos contornos, com a assinatura do Tratado de Integração, Cooperação e Desenvolvimento – TICD, prevendo a conformação de um espaço econômico comum em dez anos, bem como a crescente eliminação dos obstáculos alfandegários e não alfandegários e a gradual liberalização do comércio bilateral. O auge desse processo foi atingido com a assinatura da Ata de Buenos Aires pelos presidentes então recém-eleitos da Argentina e do Brasil, Carlos Menem e Fernando Collor de Mello, em julho de 1990, em que se estipulou a criação de um mercado comum num prazo de quatro anos e meio, ou seja, até dezembro de 1994.
Às articulações argentina e brasileira para a criação de um bloco regional, logo aderiu o Uruguai, preocupado com o movimento que ameaçava deixá-lo num relativo isolamento econômico; procurou rapidamente interpor-se no contexto sub-regional, e, pouco depois, o Paraguai juntou-se igualmente ao exercício de criação do mercado comum do Cone Sul, haja vista a intensidade dos vínculos comerciais com seus vizinhos platinos.
Portanto, a origem do Mercosul é essencialmente bilateral; deu-se a partir do relacionamento positivo entre o Brasil e a argentina, que, até então, eram tradicionalmente adversárias, trazendo à lembrança, guardadas as devidas proporções, a rivalidade antes alimentada entre a França e a Alemanha. Inimigas na Segunda Grande Guerra, foram postas lado a lado no projeto da Comunidade Européia do Carvão e do Aço, e, posteriormente, no da Comunidade Econômica Européia, conseguindo somar esforços e fazer com que a união prosperasse. Assim, esse acordo bilateral, estimulado e impulsionado pela redemocratização dos dois países, trouxe uma verdadeira inovação nas relações econômicas latino-americanas. Tanto é que, mesmo antes de se vislumbrar o surgimento de um mercado comum na América do Sul, já se esperava uma maior integração entre os países latino-americanos.
Assim sendo, o Tratado de Assunção foi firmado em 26 de março de 1991, entrando em vigor, internacionalmente, em 29 de novembro de 1991, com o depósito das ratificações necessárias, fazendo parte desta integração o Brasil, a Argentina, o Paraguai e o Uruguai. Em 25 de junho de 1996, um marco na história desse recém-criado bloco econômico, já desperta o interesse de outros países a somar este projeto integracionista: o Chile e a Bolívia somam-se a ele, não tendo, contudo, o mesmo status que os outros quatro sócios, apenas associando-se para atingir a primeiro estágio de integração, qual seja, uma zona de livre comércio, que deverá formar-se em oito anos.
O Chile é tido como um dos mais promissores países da América Latina sob a perspectiva de desenvolvimento econômico. O seu Produto Interno Bruto alcançou, entre 1985 e 1995, uma média anual de mais de 6%. Conseguiu, desse modo, projetar-se como um dos mercados emergente de maior dinamismo. A inflação, que em 1990 chegou a quase 28 ao ano, demonstrou um decréscimo, alcançando 8,0% em 1995, conseguindo o recorde de mais baixo índice anual nos últimos 34 anos.
A importância do ingresso do Chile no Mercosul pode-se constatar nos fatos de que o Brasil e a Argentina são, respectivamente, seus terceiro e quarto sócios comerciais, e de que hoje o Mercosul recebe 11,6% das exportações totais do parceiro andino.
O intercâmbio comercial entre o Chile e o Mercosul somou em 1995 quase US$ 6 bilhões, com um aumento superior a 30% em relação a 1994, e, a partir de outubro de 1996, deve crescer, já que inicia a zona de livre comércio com uma sensível redução tarifária entre eles.
Acrescente-se a todos esses fatores a forte orientação diplomática, geográfica e comercial do Chile para os mercados da Ásia-Pacífico. Os países do Mercosul vêem o Chile como a porta de entrada para o Pacífico, o que propiciará uma interconexão terrestre das mais desejáveis entre o Atlântico e o Pacífico.
O acordo de associação entre Chile e Mercosul, assinado em 25 de junho de 1996, na X Reunião dos Presidentes, na Argentina, entrará em vigor em 1º de outubro de 1996. É composto por cinqüenta e oito artigos, além de anexos que especificam a situação especial de um grande número de produtos. A grande parte deles (90%) terá redução tarifária de 40%, prevendo-se então sua isenção total num prazo de oito anos. Os 10% restantes fazem parte da lista de exceções. Nessa relação, constam produtos que terão prazo de três anos para entrar no processo de redução tarifária, devendo em dez anos zerar a tarifa; e, ainda, para produtos muito sensíveis, tais como o arroz, o azeite de oliva e o trigo, a queda de alíquotas se iniciará somente daqui a dez anos, e chegará à alíquota zero num prazo de quinze a dezoito anos.
A Bolívia também assinou na mesma Reunião de Presidentes, na Argentina, um pré-acordo com o Mercosul, nas mesmas bases chilenas, prevendo-se o seu efetivo ingresso no bloco para 1º de janeiro de 1997, onde mais de 90% do comércio atual entre a Bolívia e o resto do Mercosul terão uma redução tarifária de 30%. O processo deve prosseguir gradativamente, até se chegar à isenção total em 1º de janeiro de 2006.
A Bolívia é um país pobre e marcado até recentemente pelo golpismo militar, voltando à normalidade democrática somente em 1982. Desde então, os sucessivos governos tentaram estabilizar a economia, tendo o atual conseguido derrubar a hiperinflação. Portanto, a Bolívia fará parte do bloco mercosulista apenas no estágio de uma zona de livre comércio. O Mercosul, como vimos, está um passo à frente, constituindo uma união aduaneira, que, embora ainda imperfeita, pressupõe a criação de uma tarifa externa comum para produtos importados de terceiros países.
As etapas até aqui alcançadas (zona de livre comércio e união aduaneira imperfeita), com o fito de atingir o modelo de integração previsto no preâmbulo do Tratado de Assunção – um Mercado Comum -, bem como o interesse que o Mercosul vem despertando nos demais países da América Latina, com a entrada do Chile, da Bolívia e futuramente da Venezuela, que vem somar a esse projeto integracionista, demonstram uma mudança comportamental no contexto mundial hodierno, jamais vista em décadas anteriores na América Latina.

3.6.1. O TRATADO DE ASSUNÇÃO

Dentre os princípios definidos no TA, destacamos:
• o princípio da reciprocidade de direitos e obrigações entre os Estados-partes (art. 2º);
• o da não-discriminação entre eles (art. 8º, inciso d);
• as diferenças pontuais de ritmo no Programa de Liberação Comercial para Paraguai e Uruguai (art. 6º);
• o tratamento nacional para produtos provenientes de qualquer Estado-parte (art. 7º);
• a transparência na coordenação de políticas nacionais para assegurar condições eqüitativas de comércio com terceiros (art. 4º);
• o princípio pacta sunt servanda, pelo qual os Estados soberanos que venham a aderir a um acordo em direito internacional devem cumpri-lo e acatá-lo (art. 8º, incisos a e b).
O Protocolo de Ouro Preto, em seu preâmbulo, reafirma os princípios do Tratado de Assunção, dando ênfase à implantação de uma união aduaneira como etapa para a construção do mercado comum, assim como a implantação, que traz em seu bojo, da estrutura orgânica definitiva do Mercosul.
Um dos princípios de maior relevância, assinado na cidade argentina de San Luis, quando da X Reunião dos Presidentes do Mercosul, em 25 de junho de 1996, diz respeito ao compromisso democrático assumido entre os países membros.
No Capítulo I do Tratado de Assunção, estão presentes seus propósitos, princípios e instrumentos, prevendo o artigo 1º os seus objetivos, que dizem respeito à livre circulação de bens, de serviços e de fatores produtivos entre os países, através, dentre outros, da eliminação dos direitos alfandegários e restrições não-tarifárias à circulação de mercadorias e de qualquer outra medida de efeito equivalente; o estabelecimento de uma tarifa externa comum e a adoção de uma política comercial comum com relação a terceiros Estados ou agrupamentos de Estados; a coo

INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

0

INTRODUÇÃO

A maioria dos estudos relacionada a microbiótaendodôntica indicava o predomínio das bactériasfacultativas, até o início da década de 70, asespécies eram Streptococcus mitis, Streptococcussalivarius, Streptococcus mutans, Streptococcussanguis e enterococos. Staphilococcus epidermides,lactobacilos, pseudomonas e Cândida albicans eramfreqüentemente encontrados em isolados de canais radicularesinfectadas.

Em meados da década de 70 com o desenvolvimentoe aperfeiçoamento das técnicas de isolamento ecultivo de anaeróbios estritos, foi gerado um interesseconsiderável quanto o papel destes microorganismos napatogênese das doenças endodônticas.

Em 1976, foi avaliada a condiçãobacteriológica de canais radiculares de dentestraumatizados, com coroas e polpas necrosadas. Com estes estudosforam observados vários achados importantes:

Bactérias anaeróbias estritas que representaramcerca de 90% dos isolados.
Bactérias apenas foram encontradas em casos de dentescom lesões perirradiculares associadas, esse achado ajudou aderrubar o conceito de que o tecido pulpar necrosado, masestéril, é um irritante tecidual (amostra de dentestraumatizados, sem exposição pulpar).
Casos sintomáticos foram diretamente relacionado a ummaior número de bactérias no canal.
O número de espécies bacterianas no interior doscanais variou de 1 a 12.
Infecção

É qualquer invasão emultiplicação de um microorganismo em um tecido,podendo ou não causardoença.

ANAERÓBIOS ESTRITOS

Estudos confirmaram o predomínio debactérias Anaeróbios Estritos nasinfecçõesendodônticas.

PAPEL DAS BACTÉRIAS EM PROBLEMASENDODÔNTICOS

A grande maioria dos problemas de origemendodônticas tem um agente etiológico bacteriano.Bactérias e seus produtos são os microorganismos maisencontrados associado a etiopatogenia dos problemasendodônticos.

Embora outros fatores de ordem química oufísica possam estar envolvidos, sem dúvida alguma ena grande maioria das vezes, bactérias e seus produtosexercem um papel-chave, de extrema relevância, naindução dos seguintes problemas clínicos:

Etiopatogenia das Alterações Pulpares ePerirradiculares – bactérias e seus produtosestão às vezes, associadas àindução e a perpetuação dasdoenças pulpo-perirradiculares.
Flare-Ups – a extrusão de dendritos contaminadospelo forame apical, o desequilíbrio da microbiótaendodôntica e a alteração do potencial deoxirredução podem ser a causa demanifestações agudas entre as sessões dotratamento endodônticos.
Sintomatologia Clínica e ExsudaçãoPersistente – bactérias não eliminadas pelopreparo químico-mecânico e pelamedicação intracanal podem manter a agressãotecidual, com conseqüente manutenção de sinais esintomas.
Insucesso do Tratamento Endodôntico –bactérias e seus produtos são os principaisresponsáveis pelo fracasso dos tratamentosendodônticos. Casos de acidentes, como desvios, de graus,perfurações, instrumentos fraturados esobreobturações, resultam em fracasso quandoassociado a um processo infeccioso. Quando o tratamentoendodôntico é executado de forma adequada, o fracassopode advir. Neste caso, de bactérias localizadas em lacunasde reabsorção cementária, no cemento, emcanais laterais e deltas, nos túbulos dentinários ena lesão perirradicular podem ser asresponsáveis.

INVASÃO BACTERIANA DA POLPA DENTAL

Em condições normais, osenvoltórios naturais do dente (esmalte e cemento), protegeme isolam a dentina e a polpa dental da agressão por parte debactérias e seus produtos. Contudo, em determinadassituações, estes tecidos, perdidos, criam umpotencial para invasão do tecido pulpar porbactérias, e a conseqüente instalação deum processo infeccioso. As primeiras vias de acesso que asbactérias utilizam para atingir a polpa são:

Túbulos Dentinários.
Exposição Pulpar
Periodonto
Anacorese hematogênica
TúbulosDentinários

Os túbulos dentinários percorrem todaextensão da dentina, desde a junção dentinopulpar até a junção amelo-dentinária oucemento-dentinário.

Toda vez que a dentina é exposta por perda deesmalte ou cemento, a polpa é colocado em risco devidoà permeabilidade relativamente alta da dentina normal, o queé ditado pela presença dos túbulosdentinários. Esta permeabilidade é aumentada quandose aproxima da polpa, devido ao aumento do diâmetro e dadensidade tubulares. Assim, teoricamente, uma dentina expostaoferece uma franca via de acesso para as bactériasalcançarem o tecido pulpar.

Bactérias contactam a dentina basicamente detrês formas: contaminação de uma área dedentina exposta por saliva; formação de placabacteriana sobre uma superfície dentinária exposta;ou por um processo de cárie.

O diâmetro dos túbulos dentináriosé inteiramente compatível com aquela da maior partedas bactérias encontradas na cavidade oral. Desta forma, seeste fosse o único fator envolvido na invasãobacteriana, seria adequado afirmar que, uma vez a dentina exposta,bactérias teriam livre acesso a polpa. Entretanto,túbulos dentinários associados a uma polpa vitalnão são facilmente invadidos por bactérias. Apresença de prolongamentos odontoblásticos, de fibrascolágenas e do fluido dentinário em túbulos deuma dentina vital pode retardar a invasão intratubular.Outros fatores, com esclerose destinarias, dentina reparadora,smear layer, deposição de proteínasplasmáticas, como fibrinogênio, nas paredes tubularespode limitar ou impedir o avanço bacteriano viatúbulos dentinários. Anticorpos e componentes dosistema complemento presente no fluido dentináriotambém podem ajudar a conter a invasão bacteriana.Por sua vez, túbulos dentinários de dentes tratadosendodonticamente ou com polpa necrosada são facilmenteinvadidos por bactérias.

Anaeróbios estritos são os principaismicrorganismos isolados das porções mais profundas decáries de dentina. A formação da lesãona dentina envolve desmineralização por umamicrobióta acidogênica e anteriordegradação da matriz orgânica exposta porbactérias proteolíticas. Assim, uma sucessãode populações microbianas podem ocorrer durante aformação da cárie de dentina. Amicrobióta que coloniza lesões profundas decárie de dentina tem como predominantes bactériasanaeróbicas Gram-positivas dos gênerosPropionibacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Peptostreptococcus eActinomyces. Bactérias Gram-negativas dos gênerosPrevotella e Porphyromonas foram freqüentemente isoladas delesões de cárie de dentina semexposição pulpar e com sintomas clínicos depulpite reversível, tais como dor provocada e exacerbada aestímulos térmicos. Enzimas e produtos do metabolismobacteriano, com amônia e indol podem tornar fibras nervosassensoriais mais suscetíveis a estímulos que provocamdor.

Em dentes com lesões de cárie de dentinaassociada a pulpite irreversível e exacerbaçãoda sintomatologia pela aplicação de calor, bacilosprodutores de pigmentos negros foram freqüentemente isolados.Uma correlação positiva também foi verificadaentre a presença de Fusobacterium nucleatum e Actinomycesviscosus na lesão cariosa e a sensibilidade ao frio. Essesachados fornecem indícios significativos de queanaeróbios estritos presente na lesão de cáriedentinária estão envolvidos na induçãodos sintomas de pulpite reversível e irreversível

A maioria das bactérias presentes em umalesão de cárie não apresenta motilidade. Suamovimentação dá-se lentamente por meio doprocesso de divisão celular. Embora a pressão dofluido dentinário seja, na maioria das vezes, insuficientepara impedir a invasão tubular pelo processo demultiplicação bacteriana, sabe-se que pode pelo menosretardá-lo. Entretanto, em algumas ocasiões apressão da mastigação pode deslocarbactérias profundamente no interior tubular.

Foram relatados que, em seis de move casos,bactérias presentes em lesões profundas decárie de dentina foram capazes de invadir a polpa.Bactérias anaeróbias estritas dos gênerosEubacterium, Proponibacterium e Actnomyces foram aspredominantes.

Na maioria das vezes, bactérias nãoalcançaram a polpa via túbulos até que oprocesso carioso tenha destruído o tecido dentinárioe deixado uma espessura remanescente de dentina de 0,2mm que osepare da polpa.

Toda via, antes mesmo que bactérias atinjamdiretamente a polpa seus produtos, como enzimas, toxinas,ácidos graxos, compostos sulfurados e amônia,difunde-se pelo fluido dentinário alcançando a polpa.Nissan etau demonstraram que a endotoxina, fator devirulência de alto peso molecular liberado porbactérias Gram-negativas, podem se difundir pela dentina ealcançar a polpa. A difusão de produtos bacterianospela dentina induz alterações inflamatórias dotecido pulpar. E uma polpa sadia, jovem, amicrocirculação podem rapidamente diluir e drenaresses produtos bacterianos, impedindo suaconcentração na região tecidual subjacente aostúbulos afetados pelo processo carioso. Contudo, emlesões cariosas profundas, a concentração deprodutos bacterianos tóxicos pode exceder esta capacidade dedrenagem da microcirculação, principalmente se estase encontra alterada pelo processo inflamatório.

Assim, a intensidade da resposta inflamatóriapulpar sobre uma área de dentina cariada dependera dobalanço entre os produtos bacterianos que alcançarema polpa e a capacidade de drenagem da microcirculaçãopulpar. Este balanço pode ser influenciado pelavirulência microbiana, pela concentração que osprodutos bacterianos atingem na polpa pela duração daagressão e pelo estado geral de saúde da polpa. Se odente é tratado por remoção da carie erestauração adequada à polpa volta aonormal.

Em contra partida a polpa pode se encontrar debilitadacom um processo carioso de longa duração,envolvimento periodontal, envelhecimento ou trauma. Nestacircunstancia, a inflamação pulpar pode ser maisdeletéria, pois há uma predisposiçãopara o acumulo de produtos bacterianos tóxico no tecido.

Se a cárie não for tratadaconvenientemente microrganismos finalmente alcançam o tecidopulpar, entrando em contato direto e induzindo o desenvolvimento deuma inflamação maissevera.

ExposiçãoPulpar

A cárie dental é causa mais comum deexposição pulpar. Quando a lesão de cariedestrói quantidade suficiente de tecido dentinário, apolpa torna-se exposta diretamente a microrganismo e seus produtos,presentes tanto na lesão cariosa quanto na saliva. Umamiríade de espécies bacterianas passa a colonizar asuperfície da polpa exposta.

Em resposta a polpa torna-se inflamada. Se o tecidopulpar irá permanecer inflamado por um longo tempo ou seirá sucumbir, necrosando, dependerá dos seguintesfatores: número e virulência dos microrganismos;resistência do hospedeiro; estado damicrocirculação; e grau de drenagem do edema geradodurante a inflamação.

Como a densidade bacteriana e o número deespécies tornam-se aumentados devido àexposição, o tecido pulpar passa então a serafetado por maiores concentrações de produtosbacterianos tóxicos. Desta forma, a porçãotecidual em contato direto com agente agressor sofrealterações inflamatórias severas, culminandocom sua necrose. Esta área de tecido necrosado nãooferece qualquer resistência à invasãobacteriana, que se da por meio de proliferaçãocelular. Uma vez que avançarão apicalmente na polpa,bactérias começam a agredir a porçãotecidual subjacente. Esta passará pelos mesmosfenômenos já descritos, sofrendo necrose.Depreende-se, então, que os processos deinflamação, necrose e inflamação,necrose e invasão bacteriana avançam gradualmentepelo tecido pulpar em direção apical.

A polpa também pode tornar-se expostaapós um trauma ou por procedimentos iatrogênicos. Umapolpa vital, sadia, exposta por trauma apresenta uma granderesistência à invasão bacteriana, a qual ocorrelentamente. Por exemplo, quando, após um trauma, a polpapermanece exposta à saliva por duas semanas, a necrosepulpar e invasão bacteriana restringem-se a apenas umaextensão de 2mm. Uma polpa exposta por trauma e que tenhapermanecido até 48hs em contato com a microbióta dacavidade oral é ainda passível desalvação por meio de capeamento direto. Se operíodo de exposição excede 48hs, considera-sea porção superficial da polpa já infectada,requerendo um tratamento mais invasivo, com pulpotomia outratamento endodôntico radical.

A exposição iatrogênica da polpanão oferece maiores problemas se ocorrer de formaasséptica. Contudo, se houver contaminaçãopela saliva ou pelo próprio instrumento que promoveu aexposição, a resposta da polpa dependerá: donúmero e virulência dos microrganismos introduzidos;do estado de saúde pulpar; e do tratamento e medidasrestauradoras a sereminstituídos.

Periodonto

As bactérias e seus produtos presente na bolsapodem ter acesso à polpa via forames laterais associados aramificações do canal (canal lateral), túbulosdentinários e forame apical.

Túbulos dentinários podem estar expostosem 10% dos casos na região cervical do dente porausência de coaptação entre esmalte e cemento.Além disso, os túbulos podem ainda ser exposto porperda do envoltório de cemento, oriundo da necrose e/oureabsorção por procedimentos periodontais. Aexposição de forames laterais e túbulosdentinários às bactérias da bolsa nãoparece induzir maiores alterações no tecido pulpar,desde que este esteja em estado de vitalidade.Alterações degenerativas, comocalcificações, fibrose e produção dedentina reparadora, podem ser observadas na porçãopulpar adjacente a um forame lateral exposto.

Existem evidências de que a totaldesintegração do tecido pulpar, caracterizada pornecrose, apenas ocorre quando a doença periodontal atinge oforame apical. Nestes casos, o feixe vásculo-nervosoprincipal que penetra pelo forame apical pode ser lesionado,havendo necrose pulpar. Destarte, a invasão bacteriana peloforame fica facilitada, uma vez que a polpa não tem maiscomo combatê-la. Examinando 15 dentes com necrose pulparassociada a bolsas periodontais de 6 a 12mm de profundidade, queatingiam o forame apical, coletaram amostra microbiológicastanto da polpa quanto da bolsa. Eles verificaram que opredomínio é de anaeróbios estritos foi maispronunciado no canal do que na bolsa periodontal. Foi verificadoque enquanto na bolsa periodontal o número deespécies bacterianas isoladas era elevado, no canalradicular este número era reduzido. As espécies quepredominaram na bolsa nem sempre foram às mesmas quepredominaram no canal do mesmo dente. Isto pode ser explicadodevido às diferenças de nichos ecológicos.Ambos os estudos citados sugeriram que a causa dainfecção pulpar foi à doençaperiodontal.

AnacoreseHematogênica

Este fenômeno pode ser definido como aatração que tecidos inflamados ou necrosados exercemsobre bactérias presentes na circulaçãosangüínea durante uma bacteremia. Estasbactérias passam a colonizar estes tecidos alterados,estabelecendo um processo infeccioso. Existem evidencias quesugerem esta via de infecção da polpa.

O exemplo clássico é o de dentetraumatizados que, mesmo sem apresentarem exposiçãopulpar podem desenvolver uma exposição pulpar econseqüente lesão perirradicular. Após o traumao feixe vásculo-nervoso que penetra pelo forame apical podeser lesionado, resultando em necrose pulpar. Contudo o trauma podeacarretar numa lesão no ligamento periodontal, rompendovasos sangüíneos, o que é caracterizadoclinicamente pela hemorragia sulcular. Bactérias quecolonizam o sulco gengival pode, então, ter acesso àcorrente sangüínea pelo rompimento destes vasos,ocorrendo uma bacteremia. Se a polpa for afetada pelo trauma estasbactérias irão ser atraídas para estes tecidosque, uma vez desprovido de sua circulação, nãooferece maiores resistências à suacolonização.

MicrobiótaEndodôntica

A maioria das infecçõesendodônticas e mistas e polimicrobiana, com predomíniode anaeróbios estritos. Até o momento não foipossível definir o papel de um microrganismo especifico napatogênese das alteraçõespulpo-perirradiculares. Todavia, algumas espécies dosgêneros Porphyromonas e Prevotella (antigobacteróides) têm sido relacionadas àpresença de sinais e sintomas das patologiasendodônticas.

Ecologia da microbiótaendodôntica

Teoricamente, qualquer bactéria presente nacavidade oral pode invadir o canal radicular e participar dainstalação de um processo infeccioso. Entretanto, umfato curioso é que, embora mais de 300 espéciesbacterianas diferentes sejam encontradas como componentes damicrobióta da cavidade oral, o número debactérias presente em um canal radicular infectado e muitorestrito limitando se a, em média, 4 a 7 espécies.Depreende-se, então, que pressões seletivas ocorremno interior do sistema de canais radiculares que favorecem ocrescimento de algumas espécies e inibem o de outras.Existem fortes indícios de que os fatores determinantes damicrobióta endodônticas sejam seletivos paraanaeróbios, mormente os proteolíticos.

Os principais determinantes ecológicos damicrobióta endodôntica incluem: influencia dooxigênio; disponibilidade de nutrientes; einterações bacterianas, dos tipos comensalismo eantagonismo.

Dinâmica das InfecçõesEndodônticas

Na dinâmica das infecçõesendodônticas, anaeróbios estritos são invasoressecundários. Nos estágios iniciais, bactériasfacultativas prevalecem. Contudo em aproximadamente sete diasapós o estabelecimento das infecções, 50% damicrobióta já é composta poranaeróbios, cerca de três meses, aproporção de anaeróbios pode chegar a 85% damicrobióta, após seis meses, há mesmo umpredomínio acentuado de anaeróbios estritos, os quaisconstituem mais de 90% dos isolados.

As modificações dinâmicas queocorrem na microbióta endodôntica são resultadodas alterações da tensão de oxigênio edo tipo de nutrientes disponíveis. No inicio, predominamanaeróbios facultativos que metabolizam carboidratos,enquanto que nas fases tardias, há predomínio deanaeróbios estritos que utilizam aminoácidos epeptídeos como principais fontes de energia.

Estabelecidas no canal radicular, bactériasanaeróbicas adquirem nutrientes dos fluidos teciduais, dostecidos degenerados e de produtos oriundos do metabolismo de outrascélulas bacterianas.

Propagação Bacteriana para oSistema de Canais Radiculares

Uma infecção pulpar de longaduração permite que bactérias se propaguempara todo o sistema de canais radiculares, se estabelecendo emlocais cujo acesso aos procedimentos endodônticos de combateà infecção torna-se extremamente dificultado.Estes locais incluem ramificações, delta apical,istmos, reentrâncias e túbulos dentinários.

Estudos utilizando dentes recém-extraídose com patologia pulpar, têm relatado a invasão tubularpor bactérias.

Vários estudos in vitro têm demonstradoque bactérias anaeróbicas facultativas têmcapacidade de penetrar nos túbulos da dentina, enquanto quealguns microrganismos anaeróbios estritos nãopenetram. Foram feitas demonstrações quebactérias anaeróbias estritas freqüentementeassociadas às infecções endodônticas,são dotadas de tal capacidade. As razões dadiferença entre os resultados deste último estudo eaqueles de estudos prévios podem estar relacionadas aosseguintes fatores: diferentes espécies e cepas bacterianasutilizadas; meio de cultura usado; tempo e condiçõesde incubação; tamanho e idade do inóculo.

As bactérias podem penetrar no interior dostúbulos dentinários basicamente pelo seguintemecanismo: como a maioria das espécies bacterianasenvolvidas em uma infecção endodônticanão apresenta motilidade, a penetração podeocorrer por meio da divisão celular, utilizando comonutrição remanescente de odontoblastos, produtos dedegradação de colágeno e fluidos teciduaislocalizados no interior dostúbulos.

As Bactérias Produtoras de Pigmentos Negros CausamInfecções Endodônticas

Estudos feitos levaram ao relato de que bacilos depigmentação negra estão relacionados comefeitos de dor, odor fedido e formação defístulas.

Porphyromonas e Prevotella spp. Ocorrem cerca de 50% dasinfecções endodônticas, na maioria das vezesrelacionadas à sintomatologia clínica.

Foi reportado que a ocorrência de bacilos anaeróbiode pigmentação negra eram de 30% dos canaisradiculares analisados.

Foi demonstrada em um estudo a alta reatividade de IgGsérica com bactérias implicadas eminfecções endodôntica, principalmentePrevotella intermédia, Prevotella gingivalis, indicando queestas espécies são imunogênicas e podem estarrelacionadas à patogênese das lesõesperirradiculares.

Através da imunofluorescência indireta, foidemonstrada uma alta incidência de P. intermédia emcanais radiculares infectados, células bacterianas foramdetectadas inclusive em túbulos dentinários.

Todos estes achados sugerem que as BPPN podem estar envolvidas,de forma significativa, na patogênese de lesõesperirradiculares, mormente as sintomáticas.

Referências Bibliográficas

Siqueira Jr, José Freitas. Tratamento dasinfecções endodônticas. 1. ed. Riode Janeiro: Medsi, 1997.

MONDELI, José. Proteçãodo complexo dentinapulpar. 1 série – EAP.APCD São Paulo: Artes Médicas Ltda, 1998.

O AMOR É CONTAGIOSO – PATCH ADAMS

1

O filme conta a história de Patch a partir da sua tentativade suicídio quando se interna num manicômio elá descobre o que realmente quer: Ajudar as pessoas eingressa então na faculdade de medicina onde é malvisto pelos colegas e pelo reitor, graças as suasinreverências para que ele consiga realizar seuobjetivos.

O roteiro é muito interessante pois mostra e ataca fundoa formação de jovens que querem se tornarmédicos. O que acontece é que durante alguns momentoscai no cinismo de supor que todos alunos são apenas clonesde médicos que vieram antes e que nenhum temcoração. Somente Patch tem visão diferente eaqueles que mudam sua visão por influêcias de Patch.Em alguns momentos o filme agrava o problema, deixando o roteiromeio engasgado, não deixando que flua com suvidade como aprópria história propõe.

Como dito anteriormente, ele consegue dar ao personagen agraça e a emoção na dose e no momento certocriando talvez a inreverência do personagen, o outro destaqueé que ele consegue fazer de seu sujeito antipáticoque depois muda um pouco, algo totalmente diferente de qualquercoisa ele já tenha feito, comparando de novo que éumas das maiores revelação do cinema ultimamente.

O amor é contagioso um elemento que geralmente espantoumultidões: mais drama, pois é um filme com umahistória engraçada e emocionate.

No filme a virtude doçura está presente no momentoem que Patch descobre que o que ele realmente quer é ajudaras pessoas, onde ele consegue misturar várias virtudescriando talvez um meio em que essas pessoas passam a entender o queum simples gesto doce possa trasmitir, uma visão diferentepara aqueles que pensam que doçura seja um gesto de menorvalor.

A doçura é amor em estado de paz, mesmo em estadode guerr, tanto interior, é a única que é umavirtude, Patch sente compaixão com o sofrimento daquelaspessoas e tenta levar generosidade através da doçuraque é acima de tudo um gesto de delicadeza, de pureza, ondea doçura submete-se ao real, a vida, a passividade docotidiano de todos aqueles .

No ível mais modesto, a doçura designa a gentilezadas maneiras, ela torna-se próxima da generosidade ou dabondade, é compreensão de Patch emrelação aquelas pessoas que necessitam apenas umagrande atençaõ.

Patch age como um sábio, age com humanidade envovendo adoçura e amor que é muito importante e mesmo asssimnão demostremos frequentemente. Quantas pessoas doentessofrem de solidão, tédio, medo de que nãopodem ser curadas com uma simples pilula? Patch adquireentão um metódo de que os médicos devem trataras pessoas e não apenas a doença. Compaixãoenvolvimento e empatia tem tanto valor quanto remédios eavanços tecnológicos.

ULTRA-SOM NA CONFECÇÃO DE RETROPREPAROS 2/2

0

TESTORI et al.31 (1999) compararam oíndice de sucesso de duas técnicas de cirurgiaapical: a convencional realizada com instrumentos rotatóriose a realizada com ultra-som. Foi realizado um estudo longitudinalem 302 ápices (181 dentes) que foram submetidos a cirurgiaparendodôntica. Os resultados das cirurgias foram analisadosusando radiografias periapicais padronizadas. Cada achadoradiográfico foi classificado em quatro grupos: curacompleta, cura incompleta, cura incerta ou resultadoinsatisfatório (insucesso). A cura completa após 4,6anos foi observada em 68% dos dentes tratados com o uso datécnica convencional e em 85% daqueles tratados com o uso datécnica de ultra-som.

Von Arx & Kurt32 (1999) avaliaram oresultado de cirurgias parendodônticas usando um novoconjunto de pontas para preparo de cavidades apicais. Foramarrolados para este estudo 43 pacientes que apresentavam patologiaperirradicular após tratamento endodôntico decinquenta dentes. Após apicectomia, foram realizadospreparos cavitários apicais com uso de pontas diamantadas empeça de mão sônica. Os dentes foramretrobturados com cimento EBA. A avaliação de curafoi baseada em critérios clínicos eradiográficos. Após um ano de acompanhamento, 82% doscasos cirúrgicos reexaminados apresentaram cura. Dos dentestratados, 14% foram considerados como melhorados (cura parcial) e4% foram considerados como fracasso. Os autores concluíramque as novas pontas foram consideradas como ideais para o preparode cavidades apicais, por simplificarem o acesso cirúrgicoaos ápices, onde a área de trabalho élimitada.

LIN et al.20 (1999) realizaram um estudo noqual avaliaram a presença de deformações etrincas em retropreparos ultra-sônicos e convencionais porbrocas. 20 pré-molares monorradiculares humanos recentementeextraídos foram utilizados no estudo. Todas as raízesapresentando fraturas, trincas, ou ápice incompleto foramdescartadas. Para padronizar o tamanho e forma dos canaisradiculares, cada dente foi radiografado em direçãovestíbulo-lingual e proximal sendo utilizados somente osdentes que possuíam canais anatomicamente parecidos. Todosos dentes foram estocados a 4 °C em solução deágua destilada contendo 0.2% de timol para inibir ocrescimento microbiano. A porção coronária decada amostra foi embutida em anel de alumínio usando resinaortodôntica. Para imobilizar e prevenir o deslocamentovertical durante os retropreparos, o anel contendo oespécime foi montado em base de pedra. As amostras usadas noestudo possuíam formas e dimensões parecidas para osdois grupos: cada espécime foi fotografado em aumento de 10xpor lupa estereoscópica antes e após aspreparações. Depois os 3 mm finais da raiz foramcortados, e dois tipos diferentes de retropreparos foramrealizados. Como padronização dos retropreparos,todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador. Ooperador utilizou pressão mínima e intermitente. Osretropreparos foram feitos com profundidade de 3 mm. O grupo A foicomposto por retropreparos feitos com micromotores convencionais embaixa velocidade com broca n° 008 sob irrigaçãode solução de NaCl a 0.9%, simulando reaiscondições de cirurgia periapical. O grupo B foicomposto por cavidades feitas por retropontas CT-5 em baixapotência com refrigeração de água. Asraízes foram armazenadas em azul de metileno e examinadas emlupa sob aumento de x10. Com a ajuda de processador de imagem eanalise de sistema, as imagens pré-operatórias epós-operatórias foram armazenadas para posterioresavaliações. Os resultados demonstraram que ainstrumentação ultra-sônica produziutensão significativamente maior em média do que ospreparos feitos com micromotor. Do ponto de vista da fraturaqualquer técnica que produza menor tensão na raizdiminui a probabilidade de fratura da mesma; porém, nenhumatrinca foi observada nas superfícies radiculares.

MORGAN et al.25 (1999) avaliaram trincas emretropreparos realizados com retropontas ultra-sônicasdiamantadas bem como a porção cavo superficial daspreparações. A primeira parte do estudo utilizou 40dentes humanos extraídos que foram estocados emsolução de 0.2% de thymol. As raízesfraturadas foram descartadas. Após os dentes terem sidoselecionados eles foram colocados individualmente em frascoscontendo 0.004% de azul de metileno. O azul de metileno delimita astrincas na dentina e melhora a visibilidade da mesma ao examemicroscópico. 2 a 3 mm apicais das raízes foramcortados por brocas em alta velocidade com spray contínuo deágua. Somente um operador realizou asressecções e os retropreparos. As raízes foramretropreparadas por ultra-som P-5 em potência 7 comrefrigeração contínua de spray de água.Os canais primeiramente foram preparados quanto a profundidade de 3mm por retroponta CT-5 de aço. Os istmos, quando existentes,também foram preparados em profundidade de 3 mm porretropontas de aço CT-5. Para completar os preparos foramrefinados por retropontas diamantadas S12/90°D. Apóspreparados os dentes retornaram aos frascos contendosolução de azul de metileno. Os preparos foramavaliados quanto a trincas no canal, trincasintra-dentinárias e fraturas completas apósressecção radicular, preparações cominstrumentos CT-5, e preparação final com instrumentodiamantado S12/90°. Toda raiz que aparentou apresentar trincasapós ressecção foi substituída poroutro dente que não evidenciava trincas. Uma lupaestereoscópica com aumento de 10x comiluminação por fibra ótica foi utilizado pordois diferentes examinadores. O tempo de observaçãofoi limitado em 2 min. A segunda parte do estudo consistiu do usodo MEV para avaliação das diferençasmorfológicas nos canais preparados por retropontas CT-5 esubseqüentemente por retroponta diamantada. Apóspreparação com instrumento CT-5, as impressõesdos retropreparos foram tiradas por material de polivinilsiloxano.Depois de realizadas as preparações com instrumentosultra-sônicos diamantados, as impressões foram tiradascomo descrito anteriormente. Foram feitas réplicas comresina a partir das impressões. As réplicas foramanalisadas e fotografadas em MEV com aumento de 60x e 350x paracomparar as diferenças na topografia dacavo-superfície, margem e ao longo das paredes dos canaisdas preparações. Os resultados revelaram que o uso deinstrumentos diamantados não resultou significativamente emtrincas na preparação e que os mesmos podem removertrincas produzidas pelo primeiro instrumento utilizado. O uso doinstrumento diamantado resultou em mais raspas e debris nacavo-superfície dos preparos podendo afetar o selamentoapical.

MORGAN & MARSHALL24 (1999) realizaram estudo invivo para avaliar a ocorrência de trincas em ápicesradiculares após apicectomias e após preparos apicaiscom ultra-som em pacientes que se submeteram à cirurgiaendodôntica. Foram realizadas cirurgias endodônticas em25 raízes de vinte pacientes. Foram feitas moldagens, invivo, com vinil polisiloxano após a secçãoapical e após os preparos ultra-sônicos, que foramfundidas em resina epóxi. As réplicas dosápices radiculares foram examinadas em microscopiaeletrônica de varredura. Não houve evidência detrincas após a amputação radicular. Houveevidência de uma trinca após o preparo apical.

ZUOLO et al.35 (1999) compararam os efeitosdas pontas de ultra-som lisas e diamantadas nas superfíciesexterna e interna de preparos apicais com auxílio demicroscopia eletrônica de varredura. Foram selecionadasquarenta e quatro raízes mesiais de molares mandibulareshumanos. Os canais foram limpos, instrumentados e obturados comguta-percha e cimento. Os ápices foram seccionados emângulo de 45º, expondo os dois canais mesiais e aárea de istmo. As raízes foram divididas em doisgrupos de acordo com o tipo de preparo: a) grupo A – preparosrealizados com pontas lisas; b) grupo B – preparos realizadoscom pontas diamantadas.Os espécimes foram preparados paramicroscopia eletrônica de varredura. Asobservações da superfície externa dos preparosmostraram que as pontas lisas e diamantadas resultaram em cavidadesbem centradas, envolvendo ambos canais e a área de istmo comdesvio mínimo e sem perfurações. Quando assuperfícies internas dos preparos foram avaliadas, ficouevidente que o uso da ponta lisa resultou em paredes limpas doscanais com poucos debris superficiais e smear layer. Assuperfícies internas dos canais realizadas com as pontasdiamantadas eram irregulares, apresentando sulcos, em contraste comas superfícies mais uniformes, regulares e lisas obtidasquando as pontas ultra-sônicas lisas foram utilizadas.

GRAY et al.14 (2000) realizaram um estudocomparativo da freqüência de trincas e lascas em doisgrupos, cadáveres e dentes extraídos. 45 dentesanteriores monorradiculares e pré-molares extraídos,armazenados em formalina a 10%, tiveram suas coroas removidas najunção cemento-esmalte por broca n° 1958 em altarotação com irrigação de água.Os 3 mm apicais da raiz foram amputados perpendicularmente ao longoeixo do dente por broca fissurada n° 57 em altarotação. Cada raiz foi instrumentada comirrigação de água até a lima n° 40.Cada região cortada foi esfregada com soluçãode azul de metileno a 1%, enxaguada e inspecionada quanto a trincascom aumento de 3.25x e 16x. Os dentes que exibiram trincas foramdescartados. Três grupos de 15 dentes tiveram seus preparoscompletados por brocas n° 33 ½ em altarotação, retropontas CT-2 em baixa intensidade, ouretroponta CT-2 em alta intensidade. No grupo dos cadáveres,as coroas de 30 dentes monorradiculares anteriores epré-molares foram removidos na junçãocemento-esmalte como realizado no grupo anterior. O retalhomucoperiósteo foi elevado. O acesso apical foialcançado com broca n° 8 em alta velocidade comirrigação de água. As ressecçõesapicais, instrumentação do canal, eavaliação de formação de trincas foramrealizadas como no grupo dos dentes extraídos. Trêsgrupos de dez dentes foram retropreparados por trêsmétodos como descrito anteriormente. Todos os retropreparosforam reproduzidos usando material de impressãopolivinilsiloxano e resina epóxi. As réplicas foramfotografadas em aumento de 30x por MEV. As fotografias foramindependentemente avaliadas quanto a trincas ou lascas portrês diferentes examinadores. Estatisticamente nãohouve diferenças significantes entre todos os grupos no quediz respeito a trincas nos retropreparos. No grupo dos dentesextraídos, a instrumentação rotatóriaproduziu menos lascas do que a técnica ultra-sônica. Avariação de potência não foisignificante. Não houve diferenças significantesentre as instrumentações no grupo doscadáveres no que se refere às lascas.

RAINWATER et al.27 (2000) realizaram umestudo comparando a incidência de microfraturas einfiltração por corante em preparos apicaisrealizados com pontas ultra-sônicas convencionais lisas,pontas ultra-sônicas diamantadas e brocas de açoinoxidável em alta rotação. Cento e vinteincisivos foram instrumentados, obturados e tiveram seusápices cortados em 3mm de altura com brocas de fissura emalta rotação. Foram utilizados três grupos devinte dentes para avaliação das microfraturas, antese depois do preparo apical com as pontas ultra-sônicasconvencional, diamantada e a broca em alta rotação.Após a secção apical, os dentes foram imersosem tinta Pelikan por 48 h, lavados e fotografados emestereomicroscópio com câmera Polaroid Land em aumentode vinte vezes. Três tipos de microfraturas foram observados:intracanal, extracanal e comunicante. Foi observado que, das cincofraturas ocorridas após a secção apical (antesdo preparo apical), quatro foram do tipo extracanal ou intracanal.Após o preparo apical, os dentes foram novamente imersos emtinta Pelikan por 48hs e fotografados. Ocorreram 41 novasmicrofraturas, dentre as quais 19 foram do tipo comunicante.Não houve diferença significativa entre os preparoscom pontas ultra-sônica convencional ou diamantada ou broca,com relação ao número e tipo de fraturas. Ossessenta dentes remanescentes foram preparados da seguinte forma:25 com pontas ultra-sônicas diamantadas, 25 com pontasultra-sônicas convencionais, dez com brocas de aço,usados como controle. Cinco dentes (controle positivo) nãoforam obturados e cinco (controle negativo) foram obturados eimpermeabilizados completamente com duas camadas de esmalte. Todosos outros dentes foram impermeabilizados com duas camadas deesmalte, exceto na área do ápice seccionado. Todos osdentes preparados com pontas ultra-sônicas foram obturadoscom Super-EBA. A penetração pelo corante foi avaliadaapós 5 dias de imersão em tinta Pelikan. Nãohouve diferença significativa na penetraçãopelo corante entre os preparos com pontas ultra-sônicas.

WAPLINGTON et al.34 (2000) promoveram umestudo no intuito de avaliar a capacidade de ação decorte da dentina em preparações apicais realizadaspor retropontas CT-4 e SJ-4. Ambas as pontas foram utilizadas namesma unidade ultra-sônica. A calibração doaparelho de ultra-som foi executada em mínima, médiae máximas freqüências. O plano dasuperfície dentinária foi preparado pelo polimento dasuperfície de um dente molar por rotaçãoabrasiva. Esta superfície foi instrumentada pelasretropontas citadas por 1 minuto em três diferentesfreqüências e cortes uniformes com comprimentos de 2 mm.Todos os preparos foram executados pelo mesmo operador semirrigação de água. Os debrisdentinários resultantes da instrumentaçãoforam coletados por discos adesivos de carbono para seremanalisados em MEV. Também foi realizadasinstrumentação com brocas de aço em baixarotação. A coleta dos debris foi realizada como ditoanteriormente para analise comparativa em MEV. Os espécimesinstrumentados foram secionados perpendicularmente aos sulcos deinstrumentação e as profundidades foram medidas emmicroscópio (30x). Durante a instrumentaçãohouve fratura da ponta SJ-4 na freqüência média.Os resultados indicaram que o poder de corte dos instrumentosultra-sônicos está relacionado com afreqüência em que são empregados. Asformações de lascas na dentina sãofundamentalmente diferentes das produzidas por instrumentosrotatórios.

PETERS et al.26 (2001) compararam preparosapicais realizados com retropontas diamantadas (RD) e retropontasde aço (RA). Um total de 48 retropreparos foi realizado emcanais mésio-linguais e palatinos de 12 molares superioresextraídos e em canais mesiais e distais de 12 molaresinferiores que foram estocados em 0.1% de timol. Osespécimes foram selecionados de um grupo de dentesextraídos, com canais previamente instrumentados e obturadospela técnica de condensação lateral dagutta-percha com cimento AH Plus por estudantespós-graduados. Os dentes foram fixados de maneira que osápices pudessem ser cortados e os retropreparos pudessem serconfeccionados de forma parecida às condiçõesclínicas. 3 mm dos ápices foram cortados em bisel de0° por brocas diamantadas com rotação de 10.000r.p.m., por micromotor de alta rotação, sobirrigação constante. Impressões foram tiradasdas raízes cortadas e foram feitas réplicas comresina transparente. As réplicas foram examinadas em MEVquanto a trincas dentinárias em aumento de 20x e 400x. Os 48retropreparos foram confeccionados por ultra-som nafreqüência média sob irrigaçãoconstante de água, com profundidade de 3 mm cada, sobvisão de lupa estereoscópica com aumento de 10x e15x. Uma de duas cavidades apicais de cada raiz cortada foipreparada por RD. O segundo canal foi preparado por RA tipo CT-2. Otempo de preparação de ambos foi registrado.Réplicas foram feitas e analisadas em MEV como descritoanteriormente. A incidência e extensão de trincasdentinárias dos retropreparos foram registradas. Trincasvisíveis em aumento de 20x e 30x foram registradasseparadamente das visíveis somente em aumento de 300x oumais, sendo denominadas de micro trincas. A presença deranhuras, arranhões, perfurações e trincascontínuas foi registrada. Fotomicrografias digitais dasraízes cortadas e dos retropreparos foram tiradas em MEV emaumentos de 20x a 400x, por analise de imagens em software. Asfotomicrografias foram analisadas por um único examinadorquanto aos seguintes critérios: presença de microtrincas, espessura dentinária e área desecção transversal das raízes cortadas,presença de perfurações, presença dearranhões ou ranhuras (qualidade da superfície). Osresultados demonstraram que a melhor qualidade de superfíciefoi produzida pelas RD, em menor tempo do que as RA e com menorquantidade de trincas. RD removeram mais dentina do que as RA edevem então ser usadas com cuidado para que nãoocorram perfurações.

3- PROPOSIÇÃO

O objetivo principal deste trabalho foi procederà revista da literatura sobre o quanto o uso das pontasultra-sônicas na confecção dos retropreparosapicais influenciam na qualidade das retrobturaçõesquanto aos seguintes aspectos:

1) Geometria e limpeza dos retropreparos

2) Morfologia das paredes dos retropreparos

3) Selamento marginal

4- DISCUSSÃO

4.1- Geometria e limpeza dos retropreparos

WAPPLINGTON et al.33 (1997) afirma que atécnica de preparo por ultra-som apresenta vantagens queincluem um menor acesso cirúrgico, já que por seremmais delicadas permitem melhor visualização dacavidade cirúrgica, incluindo o acesso por trás daporção radicular amputada e produz um preparo apicalmais conservador e mais rápido. ENGEL &STEIMAN7 (1995), SUMI et al.30 (1996),MEHLALFF et al.22 (1997), CARR6 (1997), e LINet al.19 (1998) também concordam que os preparosrealizados por pontas ultra-sônicas são maisconservadores e apresentam menor risco de perfuraçãodo que os preparos convencionais. Porém FRAGA etal.9 (1997) defendem que os melhores preparos sãorealizados de modo convencional. VON ARX & KURT32(1999) afirmam que a nova geração de instrumentosultra-sônicos, denominados de retrotips, tem simplificado apreparação de cavidades retroapicais seguindo comfacilidade o longo eixo do canal radicular. KELLERT etal.16 (1994) citam ainda que as pontasultra-sônicas desenhadas especificamente para penetrar noforame apical com diversos tamanhos e angulaçõessão mais eficientes do que os instrumentosrotatórios, tornando os retropreparos conservadores emrelação ao diâmetro, mais profundos, maislimpos e que desta forma propiciam um selamento mais efetivo.

Nota-se também a superioridade da qualidade doretropreparo com pontas ultra-sônicas sobre os preparos combrocas nos trabalhos de FRANK et al.10 (1996), MIN etal.23 (1997), MEHLHALFF et al.22 (1997),WAPLINGTON et al.33 (1997), onde sempre éressaltada a facilidade da obtenção dasretrocavidades mais uniformes, nas medidas de trêsmilímetros de profundidade e aproximadamente doismilímetros em seu maior diâmetro, sem o risco deperfurações laterais no terço radicularapical. GAGLIANI et al.11 (1998) ressalta que esteretropreparo, independente do ângulo deressecção apical, deve atingir a profundidade detrês milímetros ou mais, seguindo o longo eixo dodente, para assegurar um selamento efetivo.

ENGEL & STEIMAN 7 (1995) avaliando otamanho e o tempo gasto para o retropreparo, concluem que o uso depontas ultra-sônicas produz cavidades mais conservadoras, commenor tempo de execução, fornecendo vantagens nopreparo de raízes com istmos muito profundos, reduzindo aspossibilidades de ocorrerem perfurações laterais, oque é corroborado por CARR 6 (1997), que enfatizaa previsibilidade do retropreparo com pontas ultra-sônicasseguir o longo eixo do dente e sua extrema capacidade conservadorano sentido mésio-distal.

SUMI et al.30 (1996) concluíramatravés de estudos clínicos e radiográficos decirurgias perirradiculares realizadas em 86 pacientes que o pequenotamanho das pontas ultra-sônicas produzem preparos bemdefinidos, conservadores e com 3 mm de profundidade, além denecessitar de menor ângulo de ressecção daraiz.

Quanto a superfície interna dos retropreparosZUOLO et al.35 (1999), MORGAN et al.25 (1999)e BRENT et al.5 (1999) comparando os efeitos produzidospor pontas lisas e diamantadas, concluem que as lisas produzemsuperfície mais uniforme e regular, com poucos debrissuperficiais e menor quantidade de smear layer, o que tambémfoi encontrado nos resultados de BRAMANTE et al.4(1998). Em estudo comparativo entre retropreparos com brocas epontas ultra-sônicas GUTMAN et al.15, (1994),concluíram que os retropreparos executados com pontasultra-sônicas permitiram uma maior remoção dasmear layer do que os retropreparos com brocas, o que propiciariaum melhor selamento marginal.

ENGEL & STEIMAN 7 (1995) e GORMAN etal.13 (1995) concordam que a técnicaultra-sônica combinada à técnica convencionalproduz menos debris do que a técnica convencionalsomente.

4.2- Morfologia das paredes dosretropreparos

SAUNDERS et al.28 (1994), ABEDI etal.1 (1995), FRANK et al.10 (1996), MIN etal.23 (1997), FRAGA et al.9 (1997) realizaramestudos em dentes humanos extraídos comparando preparosfeitos com pontas ultra-sônicas e feitos de formaconvencional. Concluíram que os preparos realizados porultra-som apresentaram mais trincas do que os preparos feitos deforma convencional. LIN et al.20 (1999) em seus estudos,embora não tenham encontrado nenhuma trinca nassuperfícies radiculares preparadas, observaram que as pontasultra-sônicas causam mais tensão nassuperfícies radiculares do que os preparos convencionais,aumentando a probabilidade de formação de trincas.MORGAN & MARSHALL24 (1999) que realizaram suaspesquisas em pacientes submetidos à cirurgiaparendodôntica, comparando raízes ressectadas comretropreparos ultra-sônicos, evidenciaram a presençade somente uma trinca que ocorreu no último grupocitado.

Todos os autores FRANK et al.10 (1996),LAYTON et al.18 (1996) e KRISTEN et al.17(1997) que avaliaram a presença de trincas em retropreparosultra-sônicos realizados em diferentesfreqüências, em raízes de dentes humanosextraídos, foram unânimes em afirmar que, a altafreqüência do ultra-som produz mais trincas emrelação às freqüênciasmédias e baixas. Porém, GRAY et al.14(2000) que realizaram suas pesquisas em cadáveres humanos edentes extraídos, não encontrou diferençassignificantes na variação de freqüênciasno que diz respeito à presença de trincas nosretropreparos.

MORGAN et al.25 (1999), RAINWATER etal.27 (2000), PETERS et al.26 (2001)realizaram seus estudos in vitro comparando retropreparos feitoscom pontas diamantadas com retropreparos feitos com pontas deaço. MORGAN et al.25 (1999) e PETERS etal.26 (2001) concluíram que as pontas diamantadasproduzem menos trincas em relação aos instrumentos deaço.

RAINWATER et al.27 (2000) nãoencontraram diferenças significativas entre ambos.

Independente da técnica do retropreparoutilizada, estas trincas podem estar presentes no dente antes daexodontia ou desde a fase inicial do manuseio, ondevariáveis como método de exodontia, corte apical,estocagem, ambiente de vácuo na execução dosmétodos de avaliação epreparação das amostras podem contribuir para seuaparecimento. Seria necessário avaliar a passagem de umaetapa para outra, para verificar em que fase estas trincasocorrem.

4.3- Selamento Marginal

A ressecção apical executada em 90ºsegue uma recomendação para preparo retroapical compontas ultra-sônicas vista nos trabalhos de FRANK etal.10 (1996), WAPLINGTON et al.33 (1997), MINet al.23 (1997), BRAMANTE et al.4 (1998), LINet al.19 (1998), que enfatizam a facilidade deste tipode preparo, que não exige grandes áreas deápice exposto para que a retrobturação possaser executada. GAGLIANI et al.11, (1998) mostraram quehouve menos infiltração, tanto na dentina quanto nainterface parede dentinária e material retrobturador nogrupo que recebeu o corte apical a 90º, o que foi corroboradopor FIDGOR et al.8 (1994) ressaltando ainda que aprofundidade ideal para obturação retrógradadeve ser de 1.0, 2.1, e 2,5 mm para 0°, 30° e 45°.Entretanto LLOYD et al.21 (1997) concluíram que oângulo do bisel da apicectomia não influência nainfiltração. O resultado do trabalho de GILHEANY etal.12 (1994) que avaliou a infiltração emretrocavidades executadas em três diferentes ângulos deressecção apical (90, 45 e 30 graus) tambémchega a conclusão que menor infiltraçãoocorreu no grupo que recebeu ressecção apical em90º. SAUNDERS et al.28 (1994) avaliaram ainfiltração em cavidades preparadas de modoconvencional e por pontas ultra-sônicas em raízesressectadas a 45° demonstrando que não houvediferenças significativas entre os grupos, mas houve aumentoda infiltração após 7 meses. Nos parece quequanto maior a área obtida após aressecção, o que ocorre nos cortes diferentes de90º, maior a área de dentina e de canalículosexpostos, bem como a superfície da interfacedentina-material retrobturador, aumentando assim a possibilidade demaior penetração pelo corante.

5. CONCLUSÕES

As pontas ultra-sônicas realizam retropreparosgeometricamente melhores do que os realizados de formaconvencional, visto que a angulação das pontasultra-sônicas permite que os preparos sejam maiscentralizados, com paredes paralelas entre si, profundidadeadequada e menor quantidade de debris.

Morfologicamente os preparos ultra-sônicos seapresentam inferiores aos preparos convencionais, pois os mesmosapresentam mais trincas e irregularidades nas paredes.

Por possuírem pequeno tamanho eangulações diversas, as pontas ultra-sônicasconfeccionam preparos em ângulo de 900, com menorquantidade de debris e profundidade adequada, aumentando oselamento marginal.

6. SUMMARY

The proposal of this work was to accomplish a review ofthe literature about it how much the use of the ultrasonic tips inthe confection of root-end preparation influence in the quality ofretrofilling. The geometry and cleaning of root-end preparation,morphology of the walls and marginal sealing were the analyzedaspects. By the searched material, we verify be great the number ofauthors who detach a series of advantages of the use of theultrasonic tips about the conventional burs in root-endpreparation. The research showed that most authors considers thatultrasonic root-end preparation when compared to conventionalroot-end preparation, they are superior regarding the geometry,cleaning and marginal sealing and inferior regarding the morphologyof the walls.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ABEDI, H.R.;MIEFIO, V.B.L.; WILDER, S.P.; TORABINEJAD, M.Effects of ultrasonic root-end cavity preparation on the root apex.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,v.80, n.2, p.207-13, Augu. 1995.

2- BELING, K.L.; MARSHALL, J.G.; MORGAN, L.A.; BAUMGARTNER, J.C.Evaluation for cracks associated with ultrasonic root-endpreparation of gutta-percha filled canals. JEndod, v.23, n.5, p.323-6, May 1997.

3- BERNABÉ, P.F; HOLLAND, R. CirurgiaParendodôntica: Quando indicar e como realizá-la.Atualização na clínicaOdontológica: A Prática na clínicageral. Elenice A. Nogueira Gonçalves, ChristaFeller-São Paulo: Artes Médicas: 1aedição, 1998.

4- BRAMANTE, C.M.; BRAMANTE, A.; BERNARDINELI, N.;Característica do preparo apical paraobturação retrógrada realizada com ultra-som.Revista da APCD v.52, n.3: p.221-3,may/jun.1998.

5- BRENT, P.D.; MORGAN, L.A.; MARSHALL, J. G.; BAUMGARTNER J.C.Evaluation of diamond-coated ultrasonic instruments for root-endpreparation. J Endod, v.25, n.10, p.672-5, Oct.1999.

6- CARR, G.B. Ultrasonic root-end preparation. Dent ClinNorth Am, v. 41, n.3, p.541-54; July. 1997.

7- ENGEL, T.K.; STEIMAN, H.R. Preliminary investigation ofultrasonic root end preparation. J Endod, v. 21,n. 9, p.443-5, Sept. 1995.

8- FIDGOR, D.; PETER, A.G.; MARTIN, J.T. Apical dentinpermeability and microleakage associated with resection andretrograde filling. J Endod. V.20, n.1, p. 22-6,Jan. 1994.

9- FRAGA, M.A.; YAMASHITA, J.C.; LEITE, S.C.; KUGA, M.C.; OGATA,M.; PEDROSO, J.A. Fraturas apicais associadas a métodos deretropreparação cavitária. Rev FacOdont Lins v.10, n.2, p.6-9, Jul/Dec. 1997.

10- FRANK, R.J; ANTRIM, D.D; BAKLAND, L.K. Effect of retrogradecavity preparations on root apexes. Endod DentTraumatol, v.12, n.2, p.100-3, 1996.

11- GAGLIANI, M.; TASCHIERI, S.; MOLINARI R. Ultrasonic root-endpreparation: influence of cutting angle on the apical seal.J Endod,, v.24, n.11,p.726-30, Nov. 1998.

12- GILHEANY, P.A.; FIGDOR, D.; TYAS, M.J. Apical dentinpermeability and microleakage associated with root end resectionand retrograde filling. J Endod, v.20,n.1, p.22-6, Jan. 1994.

13- GORMAN, M.C., STEIMAN, H.R., GARTNER, A.H. Scanning electronmicroscopic evaluation of root-end preparations. JEndod, v.21, n.3, p.113-117, Mar. 1995.

14- GRAY, J.G.; HATTON, J.F.; HOLTZMANN, D.J.; JENKINS D.B.;NIELSEN C.J. Quality of root-end preparations using ultrasonic androtary instrumentation in cadavers. J Endod, v.26,n.5, p. 281-3, May. 2000.

15- GUTMAN, J.L; SAUNDERS, W.P.; NGUYEN, L.; GUO, I. Y.,SAUNDERS, E. M. Ultrasonic root-end preparation. Part 1. SEManalysis. Int Endod J, v.27, n.6, p.318-24,1994.

16- KELLERT, M.; SOLOMON, C.; CHALFIN, H. A modern approach tosurgical endodontics: ultrasonic apical preparation. N YState Dent J, v.60, n.6, p.25-8, June/July 1994.

17- KRISTEN, L.B.; GORDON, M.J.; MORGAN, L.A.; CRAIG, B.J.Evaluation for Cracks Associated with Ultrasonic Root-endPreparation of Gutta –percha Filled Canals. JEndod, v.23, n.5, p.323-6, May. 1997.

18- LAYTON, C.A.; MARSHAL, J.G.; MORGAN, L.A.;BAUMGARTNER, J.C.

Evaluation of cracks associated with ultrasonic root endpreparation.

Evaluation of cracks associated with ultrasonic root-endpreparation. J Endod, v.22, n. 4, p. 157-60, Apr.1996.

19- LIN, C.P.; CHOU, H.G.; KUO, J.C.; LAN, W.H. The quality ofultrasonic root-end preparation: a quantitative study. JEndod, v.24, n.10, p.666-70, Oct. 1998.

20- LIN, C.P.; CHOU, H.G.; CHEN, R.S.; LAN, W.H.; HSIEH, C.C.Root deformation during root-end preparation. JEndod, v.25, n.10, p. 668-71, Oct. 1999.

21- LLOYD, A.; GUTMANN, J.; DUMMER, P.; NEWCOMBE, R.Microleakage of Diaket and amalgam in root-end cavities preparedusing MicroMega sonic retro-prep tips. Int EndodJ, v.30, p.196-204, 1997.

22- MEHLHAFF, D.S.; MARSHALL, J.G.; BAUMGARTNER, J.C. Comparisonof ultrasonic and high-speed-bur root-end preparations usingbilaterally matched teeth. J Endod, v. 23, n.7,p.448-52, July 1997.

23- MIN, M.M.; BROWN, C.E.; KAFRAWY, A.H. In vitro evaluation ofeffects of ultrasonic root-end preparation on resected rootsurfaces. J Endod, v. 23, n.10, p.624-8, Oct.1997.

24- MORGAN, L.A; MARSHALL, J.G. A scanning electron microscopicstudy of in vivo ultrasonic root-end preparations. JEndod, v.25, n.8, p.567-70, Aug. 1999.

25- MORGAN, L.A.; BRENT, P.D.; MARSHALL, G.J.; BAUMGARTNER, J.G.Evaluation of diamond-coated ultrasonic instruments for root-endpreparation. J Endod, v.25, n.10, p.672-5, Oct.1999.

26- PETERS, C.L.; PETERS, O.A.; BARBAKOW, F. An in vitro studycomparing root-end cavities prepared by diamond-coated andstainless steel ultrasonic retrotips. Int Endod J,v.34, n.2, p.142-8, 2001.

27- RAINWATER, A.; JEANSONNE, B.G.; SARKAR, N. Effects ofultrasonic root-end preparation on microcrack formation andleakage. J Endod, v.26, n.2, p.72-5, Feb.2000.

28- SAUNDERS, W.P.; SAUNDERS, E.M.; GUTMANN, J.L. Ultrasonicroot-end preparation. Part 2. Microleakage of EBA root-endfillings. Int Endod J, n.27, p.325-9,1994.

29- SULTAN, M.; PITTFORD, T.R. Ultrasonic preparation andobturation of root-end cavities.Int EndodJ, v.28, p.231-8, 1995.

30- SUMI, Y.; HATTORI, H.; HAYASHI, K. Ultrasonic root-endpreparation. J oral Maxilofac Surg, n.54, p.590-3,1996.

31- TESTORI, T.; CHIVIAN, N; CHA, B.Y. Success and failure inperiradicular surgery: a longitudinal retrospective analysis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,v.87, n.4, p.493-8, 1999.

32- VON ARX, T.; KURT, B. Root-end cavity preparation afterapicoectomy using a new type of sonic and diamond-surfacedretrotip: a 1-year follow-up study. J Oral MaxillofacSurg, v.57, n.6, p.656-61, 1999.

33- WAPLINGTON, M.; LUMLEY, P.J.; WALMSLEY, A.D. Incidence ofroot face alteration after ultrasonic retrograde cavitypreparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v.83, n. 3, p.387-92, Mar. 1997.

34- WAPLINGTON, M.; LUMLEY, P.J.; BLUNT, L. An in vitroinvestigation into the cutting action of ultrasonic radicular accespreparation instruments. Endod Dent Traum, v.16,n.4, p.158-61; Jan. 2000.

35- ZUOLO, M.L.; PERIN, F.R.; FERREIRA, M.O.F.; FARIA, F.P.Ultrasonic root-end preparation with smooth and diamond-coatedtips. Endod Dent Traumatol, v. 15, p.265-8, Jun.1999.