MUDANÇAS CLIMÁTICAS – IMPACTO DO AQUECIMENTO GLOBAL

Marcelo Cardoso
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MUDANÇAS CLIMÁTICAS – IMPACTO DO AQUECIMENTO GLOBAL

Impacto do aquecimento global no Brasil

O Brasil é um país vulnerável às mudanças climáticas globais, pois apresenta grande extensão territorial, o que dificulta análises de impacto e a criação de políticas públicas de redução dos impactos ambientais e sociais. A análise é de Ulisses Confalonieri, da Fundação Oswaldo Cruz. O pesquisador considera que o país possui uma grande população sem acesso a bens e serviços básicos, como educação e saúde, o que reduz a capacidade de se proteger e responder às mudanças climáticas.

A vulnerabilidade do país diante de impactos ambientais aumenta, além disso, devido à existência de doenças infecciosas, como a dengue, cólera, malária, febre amarela ou calazar (leishmaniose visceral), com surtos observados, por exemplo, em capitais do Nordeste (no início das décadas de 1980 e 1990, depois de maciça migração rural-urbana, impulsionada por secas prolongadas), e a urbanização concentrada (metropolização), que criou grandes aglomerados sujeitos a inundações, escorregamentos e aumento da poluição atmosférica (que pode provocar um aumento do número de óbitos).

Nordeste vulnerável
A região Nordeste apresenta, em especial, grande vulnerabilidade, relacionada aos baixos indicadores sociais (saúde, educação, saneamento básico etc) e à existência de altos índices de doenças endêmicas, em um substrato geográfico caracterizado pela semi-aridez e secas freqüentes no sertão (como as de 1710-11, 1723-27, 1736-37, 1744-45, 1777-78, 1808-09, 1824-25, 1835-37, 1844-45, 1877-79, 1982-83, e 1997-98).

O clima semi-árido apresenta baixa umidade do ar e elevada temperatura, que causam grande evaporação da água. Como os solos são, geralmente, rasos e pedregosos, não conseguem armazenar a água das chuvas por muito tempo. O resultado é um grande número de rios temporários ou intermitentes.

Menos chuva
As chuvas do sertão estão relacionadas, em parte, à dinâmica dos deslocamentos das massas de ar da Amazônia. Como, segundo algumas simulações, as chuvas e a umidade da Amazônia vão diminuir (alguns autores relacionam esta possibilidade ao aumento da temperatura do Oceano Pacífico junto ao Equador, o que criaria um fenômeno El Niño permanente), em conseqüência os períodos de baixa pluviosidade ou déficit hídrico no Nordeste, que costumam durar de seis a sete meses, passariam a ocorrer durante os 12 meses do ano. Isso reduziria ainda mais as chuvas (cerca de 20% se a temperatura subir até 4ºC) e a umidade do ar e aumentaria a evaporação da água e a evapotranspiração da vegetação.

Os rios diminuiriam a sua vazão, inclusive aqueles que nascem em áreas mais úmidas, como o São Francisco, que nasce na Serra da Canastra, em Minas Gerais, e que, acredita-se, poderia perder cerca de 20% da sua vazão caso a temperatura aumente 4ºC. A redução da vazão provocará a diminuição da geração de energia, comprometendo o crescimento econômico da região e criando obstáculos para os projetos de irrigação e transposição do rio São Francisco.

O sertão passaria, segundo essa análise, por um processo de aridização, com a extinção de plantas e animais endêmicos (que não existem em nenhuma outra parte do mundo), e apresentaria o domínio das cactáceas e algumas variedades de bromélias.

Impactos ambientais
O INPE (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais) produziu o Relatório do Clima do Brasil, onde apresenta cenários para o clima brasileiro e nordestino para o final do século 21. Os principais impactos seriam:

A produção agrícola de subsistência de grandes áreas pode se tornar inviável, colocando a própria sobrevivência do homem em risco.

O alto potencial para evaporação do Nordeste, combinado com o aumento de temperatura, causaria diminuição da água de lagos, açudes e reservatórios.

O semi-árido nordestino ficará vulnerável a chuvas torrenciais e concentradas em curto espaço de tempo, resultando em enchentes e graves impactos sócio-ambientais. Porém, e mais importante, espera-se uma maior freqüência de dias secos consecutivos e de ondas de calor decorrentes do aumento na freqüência de veranicos.

Com a degradação do solo, aumentará a migração para as cidades costeiras, agravando ainda mais os problemas urbanos.

O litoral também sentiria os efeitos do aquecimento global. A elevação do nível dos oceanos, o aumento da intensidade e da freqüência das ressacas, a ocupação irregular da orla e mudanças provocadas pelo homem nos rios que deságuam no mar são apontados, por especialistas em climatologia e fenômenos marinhos, como as causas mais prováveis da redução das praias. Uma elevação de 50 cm no nível do Atlântico poderia consumir 100 metros de praia no Norte e no Nordeste. Em Recife, por exemplo, a linha costeira retrocedeu 80 metros de 1915 a 1950, e mais de 25 metros de 1985 a 1995.

Existe a possibilidade de que o número de refugiados climáticos atinja, no Nordeste, um milhão de pessoas. Caso isso ocorra, haverá a necessidade de se elaborarem políticas sociais de emergência para tentar evitar o caos urbano e humano na Zona da Mata.

AQUECIMENTO GLOBAL – AS CONSEQUENCIAS DA MUDANÇA DO CLIMA

Marcelo Cardoso
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AQUECIMENTO GLOBAL – AS CONSEQUENCIAS DA MUDANÇA DO CLIMA

Os relatórios do IPCC (Painel Intergovernamental sobre Mudanças Climáticas) são alarmantes e traçam um cenário para os próximos 100 anos cheio de dificuldades relacionadas às mudanças climáticas causadas pelo efeito estufa e pelo aquecimento global.

A evidência mais óbvia do aquecimento global é que a temperatura média da atmosfera aumentou em 0,74ºC de 1906 a 2005 e poderá elevar-se em 6,4ºC até o final do século 21. Esse aumento provoca o derretimento do gelo nos pólos e nas altas montanhas. O relatório do IPCC indica que algumas áreas do globo já perderam áreas congeladas e que entre o ano de 2070 e 2100 todo o gelo do Pólo Norte estará derretido durante o verão. Se isso ocorrer, vários animais, como o urso polar, serão extintos.

Elevação dos oceanos
O derretimento do gelo provocará mudanças significativas nos oceanos, como redução da salinidade, aumento da acidez e sua elevação (de 1906 a 2005 o mar já subiu 30 cm, pelo menos, e até 2100 o nível médio dos oceanos vai subir mais 59 cm).

Acredita-se que o número de refugiados climáticos vai ser elevado, algumas ilhas do Pacífico serão inundadas e sua população terá de ser deslocada. Bangladesh (na Ásia) provavelmente apresentará uma das piores catástrofes da história da humanidade (por sua grande população, baixas altitudes e poucos recursos econômicos) e a Holanda (na Europa), que possui cerca de 35% do território abaixo do nível do mar, está se preparando e só em 2006 gastou entre dois e três bilhões de euros.

Foi observado aumento na temperatura das águas oceânicas a até 3 mil metros de profundidade, modificando as condições de vários ecossistemas marinhos, aumentando a umidade do ar e alterando a dinâmica da circulação atmosférica. Em alguns lugares as chuvas podem diminuir, como na Amazônia e no sertão nordestino, e em outros podem aumentar muito, como talvez ocorra nas regiões Centro-Oeste e Sul do Brasil.

Ocorrências extremas
Acredita-se que ocorrências extremas, como furacões e tornados fortes (do tipo F-5, o nível mais forte), tempestades, inundações, deslizamentos de solos em encostas, secas prolongadas, superaquecimento em algumas localidades e períodos (ondas de calor) etc., vão se tornar mais freqüentes.

Alterações de deslocamentos de ar na atmosfera, provocadas pelas mudanças de temperatura nos continentes e oceanos, podem mudar a distribuição das zonas de alta e baixa pressão atmosférica e causar a redução das chuvas. Alguns cientistas acreditam que isso ocorrerá na Amazônia brasileira e a floresta vai diminuir, cedendo lugar para o avanço do cerrado (processo chamado de savanização).

Os cientistas citam o furacão Katrina (nos EUA, em 2005), que matou cerca de 3.000 pessoas, e o furacão Catarina no Brasil (em 2004, o primeiro furacão conhecido no Atlântico Sul, fora da zona climática intertropical, onde normalmente os furacões se formam) como exemplos dessas alterações climáticas globais.

Mais doenças
Em 2003, o aquecimento anormal verificado na Europa provocou a morte de mais de 30 mil pessoas (quase todas idosas). Os europeus estão preparados para o frio intenso do inverno e não para o calor de 36ºC no verão, que foi gerado pelos ventos quentes vindos do deserto do Saara. As casas não eram adequadas para o calor intenso e aqueciam muito, atingindo temperaturas internas de até 70ºC e provocando desidratação acelerada, infarto, derrame, hipertensão etc. Durante a noite a temperatura não caía significativamente e o processo de desidratação continuava até o corpo não agüentar mais.

Algumas doenças podem proliferar nas próximas décadas, pois o aumento das chuvas e das temperaturas favorece os agentes e vetores de doenças infecciosas endêmicas, como febre amarela, dengue, malária, leishmanioses, diarréias infecciosas, cólera, leptospirose, hepatite A e outras. Os fatores climáticos podem acelerar os ciclos infecciosos e facilitar a dispersão espacial dos agentes microbianos e de seus transmissores.

As implicações do aquecimento global são inúmeras e a maioria dos governos e das populações não está preparada para enfrentá-las. Como cidadãos, podemos ajudar divulgando estas informações e nos organizando, além de exigir que os órgãos governamentais atuem para que os problemas que estão por vir sejam enfrentados da melhor maneira possível.

MENSURAÇÃO DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Marcelo Cardoso
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MENSURAÇÃO DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Mensuração de pressão venosa central por meio de cateteres venosos central e periférico: comparação entre os valores obtidos em cães e elaboração de índice de correção.

RESUMO

A Pressão Venosa Central (PVC) é a pressão de retorno do sangue ao lado direito do coração e é um importante parâmetro a ser aferido em numerosas situações clínicas, cirúrgicas e experimentais. Para sua realização, utiliza-se um Cateter Venoso Central (CVC) aplicado na veia jugular. Em virtude de este ser um aparato intravenoso de alto custo, optou-se por testar a validade de se aferir a PVC com um Cateter Venoso Periférico (CVP) aplicado à mesma veia, o qual apresenta custo reduzido. Como resultado, a medida da PVC, tomada com o CVC, deve sofrer um índice de redução, chegando-se, assim, ao valor da PVC que seria obtido com o uso do CVC. Os resultados deste estudo permitem concluir que o CVP é apropriado para a aferição da PVC em cães.
INTRODUÇÃO

A Pressão Venosa Central (PVC) é a medida da pressão sangüínea nas grandes veias de retorno ao átrio direito (WALTON, 1998), ou a pressão de enchimento do ventrículo direito (CLARK, 1992). Representa a medida da capacidade relativa do coração em bombear o sangue venoso. Tais medidas podem ser expressas em mm Hg ou cm H2O, sendo esta última a mais utilizada em Medicina Veterinária (WALTON, 1998). WALTON (1998) cita ainda que o ponto zero da coluna de fluido deve ficar situado no mesmo nível que o átrio direito, sendo a diferença de altura do menisco de fluido, em relação ao ponto zero, a leitura da PVC, no que concorda com HAUPTMAN & CHAUDRY (1998). KUMAR, SOBTI & SINGH (2001) citam, como ponto de referência para a localização do átrio direito, a linha média do esterno, quando o paciente se encontra em decúbito lateral.

Os valores normais da PVC em cães e gatos situam-se entre 0 e 10cm H2O (HENDRIX & RAFFE, 1998; WALTON, 1998). Em contrapartida, HAUPTMAN & CHAUDRY (1998) aceitam como normal a faixa de 0 a 5cm H2O e, para RAISER (1998), o padrão fisiológico situa-se entre –2 e 4cm H2O. ONDA et al. (2003) narraram a ocorrência de uma PVC de 30cm H2O em um paciente humano com tamponamento cardíaco. DUNNING (1998) citou que a aferição da PVC é útil na detecção de efusão pericárdica em cães, podendo alcançar valores acima de 12 cm H2O. Valores abaixo de zero indicam hipovolemia relativa e, acima de zero, hipervolemia relativa. Quatro são os determinantes básicos da PVC: pressão intratorácica, volume intravascular, função ventricular direita e tono venoso (WALTON, 1998; WIESENACK et al., 2001).

Em situações de hemorragia ou traumatismo, o distúrbio primário é a diminuição do volume sangüíneo circulante. Nesse caso, ocorre redução acentuada do retorno venoso, e a PVC estará baixa. Conseqüentemente, o débito cardíaco e a pressão arterial também estarão diminuídos (CLARK, 1992).

Em casos de hérnia diafragmática traumática, a aferição da PVC é um parâmetro útil para avaliação do quadro circulatório e auxilia a definir a velocidade e quantidade de administração de líquido (BOUDRIEAU, 1998). Segundo WIESENACK et al. (2001), a PVC é freqüentemente utilizada na rotina clínica em seres humanos para estimar o volume sangüíneo circulante, a fim de decidir se um paciente necessita de reposição de volume ou apoio inotrópico positivo.

A colocação de um CVC através da veia jugular é um meio útil e comumente empregado que facilita a monitorização hemodinâmica invasiva em seres humanos. É um procedimento seguro, apesar do risco de complicações, como a punção inadvertida da artéria carótida. Tal complicação ocasionou ruptura de artéria carótida com posterior ocorrência de isquemia cerebral em um ser humano (ZAIDI et al., 1998).

A PVC é um importante parâmetro de monitorização nas mais diversas situações clínicas (IMPERATORE et al., 2002; ONDA et al., 2003) e experimentais (PITTARD & VUCEVIC, 1998; DRIESSEN et al., 1999; SEZAI et al., 1999; CASTA et al., 2000; ERB et al., 2000; DRIESSEN et al., 2001; KUMAR, SOBTI & SINGH, 2001; LICK et al., 2001; LOZANO, CASTRO & RODRIGO, 2001; WATTERS et al., 2001; WIESENACK et al., 2001; VOSS et al., 2002). AMAR et al. (2001) citam que pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos não cardíacos freqüentemente requerem monitoração por PVC para se obter informações acerca do estado de volume circulante e função cardíaca. Para a aferição da PVC, é de fundamental importância a verificação de que o CVC não esteja dobrado ou mal posicionado (CROW & WALSHAW, 2000).

O motivo para a realização deste experimento é determinar a relação entre a pressão venosa obtida com o cateter venoso periférico em comparação com o central, cujo custo é cerca de dez vezes maior. Outro fator é a maior facilidade de utilização do cateter periférico, já que o central não é comumente utilizado em Medicina Veterinária.

MATERIAL E MÉTODOS

Para efetuar este experimento, foram utilizados os cães destinados à experimentação no Bloco 5 – Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade Federal de Santa Maria. Em um total de 12 cirurgias de autotransplante renal, foram realizadas 408 pares de aferições, correspondentes ao CVCa e ao CVPb. Os equiposc de mensuração da PVC foram montados em haste de suporte para fluidos, no qual também se afixou a régua com a escala em cm H2O. No lado direito da régua, situava-se o equipo correspondente ao CVC e, no lado esquerdo, do CVP. Para conexão entre frasco de fluido, coluna de H2O e paciente, foi utilizada uma torneira de três viasd. Após o estabelecimento da anestesia, foi efetuada anti-sepsia da região ventral do pescoço, na região das veias jugulares externas, e posicionado um campo plástico fenestrado autoadesivoe. Na veia jugular direita, procedeu-se venopunção com o CVC e, na esquerda, com o CVP – Figura 1

Ambos foram fixados à pele com pontos isolados simples por mononáilon 3-0f. O nível para a fixação do ponto zero da régua foi estabelecido de acordo com os padrões anatômicos determinados para o decúbito dorsal: o manúbrio foi palpado e uma régua nivelada serviu para evitar quaisquer desvios para baixo ou para cima, o que acarretaria em erro de leitura na coluna de líquido.

O fluido (Ringer com lactato de sódiog) foi administrado à velocidade de 10-15 gotas por minuto, em cada um dos dispositivos, com o objetivo de manter a via patente durante todo o procedimento cirúrgico, seja para a obtenção de dados para este experimento, seja para a administração rápida de fluidos em caso de emergência.

As medidas foram tomadas a cada 5 minutos, sendo realizadas simultaneamente, conforme estudo realizado por AMAR et al. (2001), em que se compararam a PVC com a pressão venosa periférica. Com o término da cirurgia, os cateteres foram removidos e a hemorragia resultante controlada por compressão local. Ao final do período de avaliação pós-operatória do experimento do autotransplante renal, com duração de 90 dias, os animais foram doados.

Método estatístico

Os dados da PVC, obtidos com ambos os cateteres, foram analisados por software apropriado, o pacote estatístico SAS, através da aplicação de Teste de Regressão, sendo o nível crítico de significância de 1% (p<0,0001). RESULTADOS E DISCUSSÃO O padrão encontrado com o auxílio do teste de Regressão foi de que existe uma diferença de PVC aferida com CVP em relação ao CVC de 0,51cm H2O. Desta forma, quando da mensuração da PVC, utilizando-se um CVP, deve-se subtrair 0,51cm H2O para se obter a medida equivalente a uma aferição com CVC. Este parâmetro teve correlação altamente significativa (p<0,0001) de acordo com o teste estatístico realizado. Este mesmo teste foi também aplicado em trabalho de comparação entre a PVC e a pressão venosa periférica (AMAR et al., 2001). Os resultados obtidos foram anotados para posterior análise e encontram-se dispostos nas figuras 2 e 3.

Ficou evidenciado que os valores do CVP foram mais altos que os do CVC, o que está de acordo com os resultados obtidos por AMAR et al. (2001), os quais verificaram que quanto mais distante fosse o local de aferição da pressão venosa periférica, em relação ao átrio direito, maior era a pressão.

Os valores da PVC aferidos neste experimento encontraram-se dentro do padrão considerado normal por HENDRIX & RAFFE (1998) e WALTON (1998) (0 e 10cm H2O); HAUPTMAN & CHAUDRY (1998) (0 a 5cm H2O) e RAISER (1998) (–2 e 4cm H2O), o que demonstra que os pacientes estavam em situação hemodinâmica estável.

As mensurações obtidas, a partir de cirurgias de tórax aberto, proporcionaram elevadas leituras de PVC, razão porque não foram incluídas na presente determinação. Isto refletiu a variação da pressão intratorácica, que é um dos determinantes básicos da PVC (WALTON, 1998; WIESENACK et al., 2001).

Da mesma forma que o pneumotórax instaurado em uma toracotomia, a presença de efusão pleural ou hérnia diafragmática tende a dificultar o retorno venoso pelo efeito de ocupação de espaço. Com isso, a PVC também terá valores elevados em função de uma pressão intrapleural aumentada (RAISER, 1998).

A punção com o CVP deu-se sempre na veia jugular esquerda e de forma que a sua extremidade ficasse situada já no interior do tórax; porção esta do vaso que já sofre ação mais intensa da pressão negativa intrapleural, o que também ocorre na entrada e/ou no interior do átrio direito. Sendo assim, a diferença entre as aferições foi de apenas 0,51cm H2O. Em oposição ao que narraram ZAIDI et al. (1998), não foram verificadas complicações durante a venopunção da veia jugular, principalmente da magnitude por eles citada.

A velocidade da fluidoterapia instituída não foi responsável por quaisquer alterações na PVC, uma vez que foi de apenas 10-15 gotas/minuto.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos neste estudo permitem concluir que, ao se subtrair 0,51cm H2O da leitura da Pressão Venosa Central efetuada com o Cateter Venoso Periférico, tem-se o valor correspondente ao que seria obtido pela aferição com um Cateter Venoso Central, em cães normais. O Cateter Venoso Periférico mostrou-se, então, adequado para aferir a Pressão Venosa Central em cães.

FONTES DE AQUISIÇÃO

a – Mononáilon – Shalon – Av. Hermógenes Coelho, 3523 – São Luís de Montes Belos – GO
b – BD Insyte – Becton, Dickinson Ind. Cirúrgicas LTDA. – Av. Pres. Juscelino Kubitschek, 273 – Juiz de Fora – MG
c – Equipo macrogotas – Medplast Ind. Prod. Hospitalares LTDA. – Rod. Curitiba-Piraquara, km 10 – Piraquara – PR
d – Torneira de três vias – Biojet Komponent do Nordeste Ind. e Com. LTDA. Rod. BR 324 – km 523 – Feira de Santana – BA
e – Intra-Catheter – Sondaplast – Materiais Médicos e Hospitalares Ltda. –R. D. Pedro Henrique de Orleans e Bragança, 974 – V. Jaguará – SP
f – Campo Cirúrgico 1020 – 3M do Brasil Ltda. – Via Anhanguera km 110 – Sumaré – SP
g – Solução Injetável de Ringer com Lactato de Sódio – Indústria Farmacêutica Texon LTDA. – Rua José Garibaldi, 1230 – Viamão – RS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMAR, D. et al. Correlation of peripheral venous pressure and central venous pressure in surgical patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, NL, v.15, n.1, p.40-43, 2001.

BOUDRIEAU, R.J. Fisiopatologia da hérnia diafragmática traumática. In: BOJRAB, M.J. Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 2.ed. São Paulo : Manole, 1998. Cap.16, p.121-127.

CASTA, A. et al. Parameters associated with perioperative baffle fenestrtation closure in the Fontan operation. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, NL, v.14, n.5, p.553-556, 2000.

CLARK, D.R. Tratamento do choque circulatório. In: BOOTH,N.H.; McDONALD,L.E. Farmacologia e terapêutica em veterinária. 6.ed. Rio de Janeiro : Guanabara-Koogan, 1992. Cap.32, p.449-454.

CROW, E.S.; WALSHAW, S.O. Colocação e cuidados com cateteres intravenosos. In: ______. Manual de procedimentos clínicos em cães, gatos e coelhos. Porto Alegre : Artes Médicas Sul, 2000. Cap.4, p.47-64.

DRIESSEN, B. et al. Haemodynamic effects of ATP in dogs during hypoxia-induced pulmonary hypertension. Journal of Veterinarian Pharmacology and Therapeutics, Oxford, v.22, p.213-219, 1999.

DRIESSEN, B. et al. Inadequacy of low-volume resuscitation with hemoglobin-based oxygen carrier hemoglobin glutamer-200 (bovine) in canine hypovolemia. Journal of Veterinarian Pharmacology and Therapeutics, Oxford, v.24, p.61-71, 2001.

DUNNING, D. Efusão pericárdica. In: WINGFIELD,W.E. Segredos em medicina veterinária. Porto Alegre : Artes Médicas Sul, 1998. Cap.5, p.235-240

ERB, M.A. et al. Eleveted central venous pressure during Glenn anastomosis without extracorporeal circulation does not lead to release of S-100 protein. Annals of Thoracic Surgery, Boston, v.70, p.1786, 2000.

HAUPTMAN, J.; CHAUDRY, I.H. Choque: fisioterapia e tratamento da hipovolemia e infecção/septicemia. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo : Manole, 1998. Cap.1, p.1-12.

HENDRIX, P.K.; RAFFE, M.R. Distúrbios dos líquidos, eletrólitos e ácidobásicos. In: BOJRAB, M.J. Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 2.ed. São Paulo : Manole, 1998. Cap.5, p.26-38.

IMPERATORE, F. et al. Central venous pressure monitoring during pulmonary embolism. The Lancet , London, v.359, n.3, p.1154-1155, 2002.

KUMAR, A.; SOBTI, V.K.; SINGH, K.I. Evaluation of haloperidol-ketamine mixture (1:1) anesthesia in dogs. Journal of Veterinary Medicine, Berlin, v.A 48, p.65-73, 2001.

LICK, S. et al. Improved right heart function with a compliant inflow artificial lung in series with the pulmonary circulation. Annals of Thoracic Surgery, NL, v.72, p.899-904, 2001.

LOZANO, J.A.; CASTRO, J.A.; RODRIGO, I. Partial liquid ventilation with perfluorocarbons for treatment of ARDS in burns. Burns, Bristol, v.27, p.635-642, 2001.

ONDA, H. et al. Nom-perforating pericardial rupture causing cardiac tamponade. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, NL, v.2, p.43-45, 2003.

PITTARD, A.; VUCEVIC, M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Cesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia, London, v.53, p.169-173, 1998.

RAISER, A.G. Choque. In: _____. Patologia cirúrgica veterinária. Santa Maria : UFSM, 1998. Cap.3, p.31-76.

SEZAI, A. et al. Major organ function under mechanical support: comparative studies of pulsatile and nonpulsatile circulation. Artificial Organs, Cleveland, v.23, n.3, p.280-285, 1999.

VOSS, B. et al. Atrial cardiomyoplasty in a Fontan circulation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, NL, v.21, p.780-786, 2002.

WALTON, R.S. Choque. In: WINGFIELD,W.E. Segredos em medicina veterinária. Porto Alegre : Artes Médicas Sul, 1998. Cap.5, p.49-54.

WATTERS, M.P.R. et al. Haemodynamic changes during beating heart coronary surgery with the “Bristol Technique”. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, NL, v.19, p.34-40, 2001.

WIESENACK, C. et al. Assessment of intrathoracic blood volume as na indicator of cardiac preload: single transpulmonary thermodilution technique versus assessment of pressure preload parameters derived from a pulmonary artery catheter. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, NL, v.15, n.5, p.584-588, 2001.

ZAIDI, N.A. et al. Cerebral infarct following central venous cannulation. Anaesthesia, London, v.53, p.186-191, 1998.

NEOPLASIA MALIGNA – CANCER

Marcelo Cardoso
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NEOPLASIA MALIGNA – CANCER

INTRODUÇÃO

Designação genérica de qualquer tumor maligno, o câncer não é uma doença recente nem exclusiva do homem. Ataca todos os seres vivos e sua origem remonta às primeiras formas de vida na Terra.

Câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento autônomo e desordenado de células e tecidos por motivos ainda desconhecidos. Atinge indivíduos de qualquer idade, sendo, porém, mais comum em pessoas adultas. Muitas das hipóteses levantadas sobre as causas do câncer caíram no descrédito da ciência; outras são ainda discutidas. O certo é que, se a doença incipiente for cedo combatida, a sobrevida de um indivíduo canceroso poderá ser bem mais longa, e em certos casos poderá até levar à cura.

O mecanismo que leva uma célula sã a se transformar em cancerosa denomina-se carcinogênese. As células cancerosas, uma vez formadas, não se detêm em sua multiplicação. Invadem os tecidos adjacentes por via circulatória ou linfática, destruindo-os. O tecido neoplásico (canceroso) apresenta uma estrutura diferente da dos tecidos e órgãos de que se originou, com uma rápida e ilimitada capacidade de se reproduzir, perturbando o funcionamento normal dos órgãos. Daí serem essas formações neoplásicas chamadas de tumores malignos. Amiúde aparecem focos cancerosos secundários em pontos do corpo distantes do núcleo original: são as metástases.

Desde a formação da primeira célula cancerosa até a ocorrência de metástase, a evolução do quadro clínico costuma ser lenta. Dependendo da parte do corpo atingida, podem durar anos até sobrevir a morte. Sob todos os aspectos, os tumores malignos se contrapõem aos benignos: estes não são perigosos, crescem com mais lentidão do que aqueles e em geral não perturbam o bem-estar da pessoa nem acarretam a morte.

Certos tipos de câncer, como os gliomas do olho, neuroblastomas e adenossarcomas embrionários são mais freqüentes em crianças do que em qualquer outro grupo etário, embora seja reduzida a incidência de tumores malignos na faixa de idade que vai de 5 a 14 anos. O câncer do testículo aparece mais em adultos jovens, em geral abaixo dos trinta anos de idade. Os carcinomas (cânceres de estrutura epitelial) do útero e da mama incidem mais em mulheres entre 45 e 65 anos de idade. Os sarcomas (tumores de tecido conjuntivo) ocorrem com igual freqüência em todas as décadas da vida.

CÂNCER

Oncologia ou cancerologia é a parte da medicina que estuda o câncer, ou seja, as neoplasias malignas, do ponto de vista de sua origem, quadro clínico, evolução e cura. Não foi possível ainda determinar o fator inicial que leva ao crescimento anômalo de células aparentemente normais. Há diversos tipos de neoplasias e cada uma delas não apresenta necessariamente a mesma etiologia. Dentre os agentes descritos como cancerígenos, os mais importantes são os agentes físicos, os virais, os químicos, os hereditários, os imunológicos e as chamadas doenças pré-cancerosas.

Agentes físicos – na gênese de vários tipos de tumores existem agentes físicos importantes. Assim, por exemplo, no desencadeamento dos osteossarcomas (tumores ósseos), há fortes indícios quanto à influência direta de um fator físico, como é o trauma. É clássico surgir em atletas um osteossarcoma de membro inferior após uma fratura, como ocorre com jogadores de futebol.

São importantes ainda as radiações ionizantes (raios X, beta, alfa, gama) e ultravioletas. A ação cancerígena deve-se à liberação da energia, que atravessa os tecidos e altera a estrutura celular, provocando mutações nas células. Os tumores desencadeados por efeito da radiação solar guardam nítida relação com carcinomas de pele. Devido à presença de agentes carcinógenos, fatores ambientais também podem provocar diferentes tipos de câncer. Um agente cancerígeno importante é a poluição atmosférica, produzida pela combustão de hidrocarbonetos.

Agentes virais e hormonais – o avanço das técnicas de investigação biomédica permitiram descobrir a estreita relação entre certos vírus e alguns tipos de câncer em vários animais. Alguns vírus da família herpes, por exemplo, estão relacionados ao desenvolvimento de leucemias crônicas. Alguns tumores parecem guardar relação de causa e efeito com determinados vírus. O linfoma de Burkitt, muito comum na África, revelou nítida ligação com uma virose, sugerindo que o câncer poderia ser originário de um vírus.

Agentes químicos – o câncer de pulmão tem evidente relação com irritantes químicos derivados do alcatrão da hulha (contidos no cigarro), os quais são muito utilizados, em cancerologia experimental, na produção de câncer de pele. Seu papel cancerígeno está comprovado. O tabaco ou os produtos de combustão do cigarro tendem, entre outros efeitos graves, a paralisar o movimento dos cílios que forram a mucosa dos brônquios. Com o tempo, a mucosa brônquica perde esse mecanismo protetor e suas células ficam expostas a agressões diretas, sofrendo transformações que podem chegar ao câncer brônquico ou carcinoma broncogênico.

Outros agentes químicos já mostraram sua estreita relação com o desencadeamento de tumores, como certos medicamentos e substâncias químicas. Alguns sais biliares que existem no organismo humano, quando isolados, concentrados e aplicados em animais, mostram-se também cancerígenos.

É interessante observar que o câncer no colo do útero parece ter incidência bastante rara entre as mulheres judias. O fato é possivelmente reflexo da circuncisão do homem judeu, segundo pesquisa feita. Explica-se pela influência do esmegma (secreção peniana, das glândulas bálamo-prepuciais), normalmente presente nos indivíduos não circuncidados, que possui em sua composição um hidrocarboneto cancerígeno, o esaqualeno.

Ainda entre os fatores químicos cancerígenos, há a influência dos hormônios. Assim, o câncer de colo do útero incide com freqüência muito maior em mulheres com ciclo estrógeno-progesterônico presente, isto é, antes da menopausa. Já o de corpo de útero é mais comum após a menopausa. No homem, o câncer de próstata é favorecido pela presença de testosterona (hormônio sexual masculino), razão pela qual sua terapêutica deve incluir a remoção cirúrgica dos testículos ou o bloqueio medicamentoso da testosterona.

Fatores hereditários – ainda não foram cientificamente comprovados a hereditariedade como fator etiológico do câncer. Nas discussões em torno desse problema, predomina a corrente que defende a existência de um fator hereditário condicionando um fator predisponente, em indivíduos de determinada família. Há inúmeras famílias com maior incidência da doença que na população geral. Sabe-se, além disso, que o fator hereditário não predispõe ao desenvolvimento do câncer no mesmo órgão em todos os indivíduos da família. A importância da hereditariedade, porém, não justifica alarme quando surge um caso de câncer em um membro da família. O fator hereditário, ao que tudo indica, está ligado às condições imunológicas de cada organismo.

Fatores imunológicos – o organismo humano dispõe de um sistema imunológico capaz de reconhecer, através de um “código” molecular, tudo que faz parte do organismo e tudo que é estranho ao mesmo. Esse sistema tem por finalidade mobilizar as defesas do organismo, no sentido de eliminar os fatores estranhos, considerados agressores. Pelas células do sangue (glóbulos brancos) ou de elementos humorais (anticorpos), o organismo combate e neutraliza os agentes estranhos — vírus, bactérias, proteínas e células estranhas, não reconhecidas pelo sistema imunológico como constituintes normais do organismo. O câncer, porém, não é combatido por esse sistema.

Estudos relacionados principalmente com os transplantes de órgãos revelaram que talvez a implantação de um câncer num organismo pudesse estar relacionada a uma falha na codificação do sistema imunológico. Já se descreveram casos de indivíduos portadores de câncer desenvolvido por imunossupressores, que são medicamentos usados em pacientes com órgãos transplantados ou com doenças de auto-agressão.

Em outros casos descritos, em que doadores de órgãos tinham câncer, os receptores, na vigência do tratamento com imunossupressores, desenvolveram o mesmo câncer, só cessando o processo com a suspensão da droga, o que ocasionou também a rejeição do órgão transplantado. Tentou-se então relacionar o fator hereditário com uma herança de um defeito no sistema imunológico. Nada há, porém, de definitivamente provado nesse setor. Existe ainda referência à possibilidade de que outros agentes, como os vírus, modifiquem o código imunológico e permitam, com isso, o aparecimento de uma neoplasia maligna.

Doenças pré-cancerosas – entre os fatores etiológicos do câncer, citam-se, ainda, as doenças pré-cancerosas, como a gastrite atrófica, considerada precursora do câncer de estômago; a úlcera do estômago, passível de malignizar-se; a polipose gástrica e intestinal; e a pancreatite crônica, associada, com certa freqüência, a um câncer do pâncreas. Os tumores de fígado (hepatomas), por sua vez, incidem mais freqüentemente em indivíduos com cirrose do fígado.

Certos tumores benignos constituem também lesões pré-cancerosas em variados graus. Estão entre eles os adenomas benignos da tireóide, os papilomas da bexiga e os “sinais” pigmentados da pele. A dermatite de radiação (resultante da queimadura crônica por ação dos raios X) representa uma lesão pré-cancerosa, pois dela pode sobrevir um câncer até muitos anos depois. As verrugas que crescem na pele, sobretudo de pessoas idosas, podem degenerar em epiteliomas ou cânceres da pele. Muitas cicatrizes (o tecido cicatricial não tem elementos protetores contra a irritação crônica) podem degenerar em câncer.

CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama propriamente dito é um tumor maligno. Isso quer dizer que o câncer de mama é originado por uma multiplicação exagerada e desordenada de células, que formam um tumor. O tumor é chamado de maligno quando suas células têm a capacidade de originar metástases, ou seja, invadir outras células sadias à sua volta. Se estas células chamadas malignas caírem na circulação sangüínea, podem chegar a outras partes do corpo, invadindo outras células sadias e originando novos tumores.

Já os tumores chamados benignos não possuem essa capacidade. Eles possuem um crescimento mais lento, não ultrapassando um certo tamanho, além de não se espalharem por outros órgãos. Também são comuns na região das mamas. Inclusive, a maioria dos nódulos que aparecem nessa região são tumores benignos, como os cistos e os fibroadenomas, por exemplo. Os cistos são nódulos dolorosos e aumentam antes da menstruação. Os fibroadenomas não se transformam em câncer, e, se necessário, podem ser facilmente retirados através de uma pequena cirurgia, geralmente feita com anestesia local. Os tumores benignos não se transformam em câncer.

A grande preocupação, portanto, é com os tumores malignos, como o câncer de mama, que crescem rapidamente e sem dor. Devem ser diagnosticados o mais rápido possível para evitar a perda da mama ou mesmo lesões maiores.

O melhor meio para se diagnosticar o câncer de mama é a mamografia, que é capaz de detectar o tumor antes mesmo que ele se torne palpável. Quando o diagnóstico é feito dessa forma, ainda no início da formação do tumor, as chances de cura se tornam muito maiores, descartando a necessidade de retirada da mama para o tratamento. Apesar de ser um método eficaz, a mamografia não descarta o auto-exame e o exame feito pelo ginecologista ou mastologista, já que alguns nódulos, apesar de palpáveis, não são detectados pela mamografia.

A mamografia é um exame simples, com aparelhos de raio X especialmente desenvolvidos para isso, onde a mulher coloca os seios entre duas placas de acrílico, que irão comprimir um pouco a mama. A compressão da mama é requisito essencial para o sucesso do exame, portanto, deve-se evitar o período anterior ao da menstruação, quando as mamas ficam um pouco doloridas, o que causará um certo incômodo na hora do exame. Recomenda-se que ele seja feito aproximadamente uma semana após o período menstrual. A título preventivo, esse exame deverá ser feito anualmente a partir dos 50 anos, ou, se houver casos na família, desde os 40 anos de idade. O exame não é prejudicial à saúde, sendo que a radiação recebida é pouco maior do que a de uma radiografia dos pulmões.

O auto-exame é um método de diagnóstico onde a própria mulher faz um exame visual e de palpação na mama em frente a um espelho. Este exame deve ser feito aproximadamente sete dias após cada menstruação ou, se a mulher não menstrua mais, pelo menos uma vez por mês em qualquer época.

A cada seis meses, a mulher deve se submeter a um exame de rotina com o genicologista, que se tiver alguma dúvida ou suspeita, deverá encaminhá-la ao mastologista, que é um médico especializado em doenças das mamas.

Qualquer suspeita deverá ser verificada. Se um dos exames anteriores for suspeito, será preciso efetuar uma biopsia para confirmação ou não o diagnóstico. Este exame consiste numa pequena cirurgia destinada a retirar um pedaço do nódulo suspeito, ou mesmo o nódulo inteiro, para que este seja analisado. Conforme o caso, isso pode ser feito através de agulhas. A cirurgia para o tratamento do câncer de mama pode ser conservadora ou radical. Será conservadora quando retira apenas uma parte da mama (quadrantectomia), e será radical quando retira toda a mama. O tipo de cirurgia varia de caso para caso. No caso da retirada parcial, a cirurgia deverá ser complementada pela radioterapia.

A radioterapia é um tratamento à base de aplicação de radiação direcionada ao tumor ou local deste e tem por objetivo, se antes da operação, reduzir o tamanho do tumor, e se após, evitar a volta da doença. A radiação bloqueia o crescimento das células, e deve ser utilizada apenas na área afetada, evitando atingir o tecido normal. As aplicações duram cerca de 15 minutos e deve ser feita diariamente, variando de 25 a 30 aplicações. O tratamento não apresenta complicações. O local das aplicações adquire uma coloração parecida com a de uma queimadura de sol.

Outro tratamento utilizado nos casos de câncer é a quimioterapia. A quimioterapia é o uso de medicamentos extremamente potentes no tratamento do câncer. Também é usado para completar a cirurgia, podendo começar antes ou após a operação. Ao contrário da cirurgia e da radioterapia que têm efeito local, a quimioterapia age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor e o aparecimento em outros órgãos. A quimioterapia age sobre as células em crescimento e multiplicação acelerados, como as do câncer. Acontece que existem outras células do corpo que possuem estas mesmas características, causando os famosos efeitos colaterais, tais como anemia e diminuição da resistência a infecções causadas pela ação nas células produtoras dos glóbulos sangüíneos vermelhos e brancos, queda de pêlos e cabelo devido à ação nas células do folículo piloso, náuseas, vômitos e diarréia, em decorrência da ação nas células do aparelho digestivo, além da dificuldade de engravidar a parada da menstruação, já que as células do sistema reprodutor também são afetadas. O tratamento normalmente é feito com soro pela via endovenosa. Na maioria das vezes, o tratamento dispensa a internação. Primeiramente, o paciente faz uma consulta médica de rotina e, se estiver tudo normal, recebe o soro durante algumas horas e está liberado para voltar para casa.

Em alguns casos, outro procedimento que pode ser útil é a hormonioterapia. Durante muitos anos acreditou-se que o surgimento do câncer de mama tivesse íntima relação com os hormônios femininos, em especial os estrogênios. Hoje se sabe que nem sempre isso ocorre. Por isso é feito um exame para averiguar a utilidade ou não desse tratamento. O exame consiste na medição na dosagem dos dois anos receptores de estrogênios das células do tumor. De acordo com o resultado avalia-se a necessidade ou não da hormonioterapia, que consiste na ingestão de um a dois comprimidos por dia.

CÂNCER DE OVÁRIOS

O câncer de ovário é o mais difícil de ser diagnosticado, tornando-se assim o mais perigoso: quando descoberto é letal em 70% dos casos. Embora não seja o que mais mata em termos relativos – o câncer genital com maior taxa de mortalidade é o do colo do útero – esta neoplasia também faz muitas vítimas.

As mulheres que apresentam diagnostico de câncer de mama ou intestino, ou tem parentes próximos com esses tipos de cânceres são propensas a desenvolver o câncer de ovário. A presença de cistos no ovário, bastante comum entre as mulheres, não deve ser motivo para pânico. O perigo só existe quando eles são maiores de 10 cm e possuem áreas sólidas e líquidas. Nesse caso, quando detectado o cisto, a cirurgia é o tratamento mais indicado.

A histerectomia (remoção cirúrgica do útero) é à base do tratamento das mulheres que apresentam este tipo de câncer. Quando o câncer não se disseminou além do útero, a histerectomia quase sempre cura a doença. Durante a cirurgia, o cirurgião geralmente realiza uma salpingoooforectomia (remoção das tubas uterinas e dos ovários) e remove os linfonodos próximos.

O patologista examina as peças retiradas para verificar se houve disseminação do câncer, a extensão da disseminação e se a paciente necessita de radioterapia além da cirurgia. Mesmo quando parece não ter ocorrido disseminação do câncer, o médico pode prescrever um tratamento medicamentoso (quimioterapia) após a cirurgia, para o caso de restar algumas células cancerosas não detectadas. Geralmente, são utilizados hormônios destinados a interromper o crescimento do câncer.

As progestinas (progesterona e drogas similares), são freqüentemente eficazes.

Quando o câncer disseminou-se além do útero doses mais elevados de uma progestina são necessários. Em até 40% das mulheres com câncer disseminado, a administração de uma progestina reduz o tamanho do câncer e controla a sua disseminação por 2 a 3 dias. O tratamento pode ser mantido indefinidamente quando ele parece funcionar bem.

Os efeitos colaterais das progestinas incluem o aumento do peso devido a retenção de água e a depressão ocasional. Quando a disseminação ou quando ele não responde a terapia hormonal, outras drogas quimioterápeuticas podem ser adicionadas, essas drogas são muito tóxicas que as progestinas e produzem muitos efeitos colaterais.

CÂNCER DE COLORRETAL (INTESTINO)

O câncer de colorretal está entre as doenças malignas mais letais. Uma predisposição hereditária contribui para mais da metade dos casos desse tipo de câncer.

O câncer colorretal abrange tumores que atingem o cólon (intestino grosso) e o reto. Tanto homens como mulheres são igualmente afetados, sendo uma doença tratável e freqüentemente curável quando localizada no intestino. No Brasil, é o quinto câncer mais comum em homens e o quarto mais comum em mulheres e o terceiro que causa mais comum de morte por câncer, no Brasil. Possui maior incidência na faixa etária entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento já aumentaram a partir dos 40 anos.

Os principais fatores de risco são: dieta rica em gordura, carne e proteínas animais, baixo teor de cálcio; obesidade e sedentarismo; e bebidas alcoólicas, ao passo que as fibras alimentares, os retinóides, o cálcio e o selênio podem ser protetores. Os sinais e os sintomas de câncer de colorretal incluem diarréia, constipação, cólicas, dor abdominal e sangramento retal.

A tiragem para o câncer de colorretal envolve a testagem para sangue nas fezes, exame retal digital, sigmoidoscopia, colonoscopia e enema de bário.

CONCLUSÃO

Em relação à etiologia do câncer, tudo parece ocorrer como se houvesse um terreno predisponente, que se torna real de acordo com a presença dos fatores desencadeantes (agentes químicos, físicos e biológicos). Esse terreno predisponente poderia ser, segundo alguns, a herança do defeito imunitário, e, segundo outros, a herança de células cancerosas, que ficariam inativas até o momento em que os fatores desencadeantes agissem, quando então o processo eclodiria. Há ainda a possibilidade de que fatores exógenos condicionassem um defeito no sistema imunológico, e que células mutantes não fossem combatidas por esse sistema, o que levaria ao aparecimento do câncer.

BIBLIOGRAFIA

CORPO HUMANO, Gerard J. Tortora e Sandra Reynolds Grabowski – PÁG. 503 – Editora RIDEEL – 6ª EDIÇÃO, 2006.

GUIA DE SAÚDE DA FAMÍLIAR, Câncer – Editora THE BRITISH MEDICAL ASSOCIATION – 3ª EDIÇÃO, 2004.

Internet, site www. UFMG.com.br.

MEDICINA E SAÚDE, Enciclopédia Ilustrada – PÁG. 106 – Editora TRÊS – 4ª EDIÇÃO, 2005.

AUDITORIA EM SAÚDE – 2/2

Marcelo Cardoso
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AUDITORIA EM SAÚDE – 2/2

Se a unidade prestadora recusar a internação, a central deve comunicar imediatamente o fato ao gestor (Secretaria Municipal da Saúde) da sede do prestador.

As unidades prestadoras devem encaminhar diariamente relatórios de alta dos pacientes, contendo nome do paciente, número do leito, data da alta e motivo da alta. Esse relatório alimentará o programa da central, contabilizando os leitos ocupados e disponíveis.

No caso de mudança de procedimento, a unidade deve informar a central, que autorizará ou não tal mudança. A partir do cadastro da Programação Pactuada Integrada e das portarias do Ministério da Saúde que normatizam os exames de alta complexidade, o gestor deve estabelecer os serviços que serão oferecidos pelas unidades prestadoras da área de abrangência e os serviços a serem utilizados de outra região de saúde, ou seja, é necessário o estabelecimento de negociação entre os gestores para definir o tipo e a quantidade de exames/terapias oferecidos (LIMA, 1994).

O agendamento prévio deve se restringir aos procedimentos que exigem preparo anterior e/ou de alta complexidade, entre eles:

– Imagenologia:

Raio X contrastado
Exames especializados
Ultra-som
Tomografia computadorizada
Radiologia digital
Ressonância magnética
Densitometria
Mamografia
Neurorradiologia
– Medicina Nuclear in vitro e in vivo

– Métodos gráficos: EEG

Ergometria
Holter
Espirometria
– Endoscopia: Digestiva (per oral)

Broncoscópica
Urológica
– Hemodinâmica

– Ecocardiografia

– Audiometria

– Radioterapia

– Quimioterapia

– Histocompatibilidade

– Genética médica

– Fisioterapia

– Órtese/prótese

– Medicamentos excepcionais

É importante definir que as unidades requisitantes serão autorizadas a solicitar os procedimentos citados acima. O gestor deve estabelecer as quantidades oferecidas para cada tipo de serviço de diagnóstico ou terapêutico. O funcionamento da central deverá ocorrer mediante os fluxos estabelecidos para as diversas ações de saúde (CASTELLAR, 2005).

CAPÍTULO 2

DADOS ESSENCIAIS PARA AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS HOSPITALARES

2. INTRODUÇÃO

A partir da crescente preocupação de organizações pagadoras de serviços de saúde com a otimização dos recursos financeiros aplicados nas ações em saúde estabeleceu-se uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares.

A Auditoria Médica consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos, pela organização ou fonte pagadora, proveniente do Sistema Público de Saúde; serviço de saúde (Organização prestadora de serviços de saúde/ Prestador: hospitais, clínicas, centros de saúde), Operadoras de Planos de Saúde como: Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões; ou o próprio paciente. organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas.

Além disso, é fundamental a sistematização das informações, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta somente é proeminente se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica.

Segundo Évora (1995), a tecnologia computacional veio contribuir para aperfeiçoamento e aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional. Ainda em referencia a ÉVORA (1995), a autora salienta que os sistemas de informação estratégicas, administrativas e operacionais podem contribuir na estruturação, operacionalização, controle e avaliação do desempenho do serviço.

Concluindo, é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possível (SIGULEM et al, 2006).

Analisando sob esta óptica, o processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditado.

Os processos de informação constituem-se de três elementos básicos os quais se inter-relacionam, as quais são:

O dado,
A informação; e
O conhecimento.
Segundo leciona Branco (2001), dado é qualquer identificador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade. Sigulem et al (2006) complementam com a definição de que os “dados são fatos e conceitos expressos sob a forma de declarações”, a qual é adequada dentro do procedimento de coleta de dados para o diagnóstico médico.

Através do processamento destes dados, a fim de encontrar significado ao que se observa, temos a informação.

O conhecimento se dá pelo processamento de informações relevantes. Évora

(1995), citando Amos & Graves, completar a definição de Informação como sendo os “dados cujos significados têm estado juntos em virtude do contexto ou por terem sido organizados dentro de uma estrutura de legítimo significado”.

O Processo de Auditoria é uma especialidade nova na principalmente na área médica. Apesar de ser prevista pelos Conselhos Federais de Medicina e de Enfermagem, no Brasil existe pouca literatura relacionada sobre o assunto, embora já existam associações da classe regionais e federal.

Seu conceito advém da Contabilidade, ciência cujos profissionais que praticam a Auditoria organizam-se desde 1850 (Sá, 1998). Segundo Motta (1992) parte da Contabilidade o conceito de que a:

“Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente” (MOTTA, 1992, p. 14).

A Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:

Auditoria Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos. (JUNQUEIRA, 2001)
Auditoria Médica Operacional: é o momento no qual são auditados os procedimentos durante e após terem acontecido. (Grifo Nosso)
O auditor trabalha junto aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, da mesma forma verificando a qualidade da assistência prestada. É nesta hora que o auditor pode recomendar, com a anuência do médico assistente, outra opção de assistência médica ao usuário, como o Home

Care ou o Gerenciamento de Casos Crônicos. (JUNQUEIRA, 2001) Inclui-se na Auditoria Médica Operacional a Auditoria de Contas. Classificada de Visita Hospitalar de Alta (LORVEDOS, 1999) quando ocorre após a alta hospitalar do paciente, porém ainda no ambiente hospitalar, este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor à posse do prontuário médico completo para análise.

Observam-se neste casos, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar a fonte pagadora, com mútua e formal concordância. A outra possibilidade é da Auditoria de Contas serem realizada nas instalações da organização pagadora.

A Auditoria de Contas trata-se de um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos: o diagnóstico médico, os procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas, relatórios da equipe multidisciplinar, padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalares (CCIH), entre outros.

O auditor externo (o qual realiza suas atividades na forma de Prestador de serviços) possui um formulário de coleta dados, o qual será apresentado junto à fonte pagadora para que se evidencie a atuação do auditor, e para que se visualize com clareza onde foram detectadas as inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto deverá ser o pagamento final ao Prestador de serviços de saúde. Neste contexto é que a padronização e sistematização dos dados a serem coletados informações pode otimizar o tempo e incrementar o conhecimento da Operadora de Saúde com relação aos prestadores, por nortear a investigação do auditor.

Entre outras atividades em auditoria médica, a auditoria independentes deve atuar junto aos hospitais no sentido de:

Avaliar a qualidade do atendimento prestado ao paciente e a necessidade da hospitalização;
Analisar os procedimentos médicos de alto custo, órtese, prótese e materiais especiais;
Analisar os prontuários, exames, prescrições e documentos;
Identificar irregularidades (negociação de glosas)
Atuar preventivamente junto a entidades hospitalares e à classe médica;
Constatar se os serviços cobrados são compatíveis com os realizados (a fatura hospitalar e seus elementos, diárias, taxas, materiais, medicamentos, etc.);
Atuar corretivamente, com análise qualitativa e quantitativa de custos, nas próprias entidades hospitalares;
Efetuar auditoria e análise pré, per e pós-pagamento de faturas médicas;
Fornecer relatórios gerenciais;
Evitar pagamentos indevidos (tabelas hospitalares);
Melhorar a assistência ao associado ou a seu dependente (qualidade de atendimento).
Por diversas vezes, a única fonte de informação que os auditores internos (que fazem auditoria nas dependências da Operadora de Saúde) possuem é o formulário de coleta de dados, que o auditor externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar.

Auditoria Médica Analítica: segundo posicionamento de Junqueira (2001) engloba nesta classificação as atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizações. Nesta metodologia, os auditores devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos.

Desta forma, são capazes de agrupar informações relacionadas ao plano de saúde, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde. Por conseguinte, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos recursos da organização.

2.1. Auditoria Operativa Hospitalar

2.1.1. Solicitações

De modo geral são solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de Serviços de Saúde, os seguintes documentos em cópia:

Listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s) respectivo(s) conselho(s);
Listagem nominal dos profissionais médicos e odontólogos com CPF, registros nos Conselhos respectivos, tipo de vínculo, especialidade e carga horária;
Listagem nominal dos profissionais de enfermagem, com respectivos registros no Coren, tipo de vínculo e carga horária;
Listagem nominal dos demais profissionais de nível superior, por categoria profissional, com registros correspondentes nos Conselhos e carga horária;
Listagem nominal dos demais funcionários por categoria;
Escala mensal do plantão de todos os profissionais;
Escala mensal do ambulatório de todos os profissionais;
Cópia do documento que institui a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e ata da última reunião;
Licença para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilância Sanitária Estadual;
Licença para funcionamento da farmácia (quando houver), expedida pela Vigilância Sanitária Estadual.
Sendo necessário serão solicitados documentos de atendimento (fichas clínicas, prontuários), de despesas e outros.

Durante a Auditoria é necessário que se determine o percentual de amostragem dos documentos a ser examinado.

Tal universo de dados poderá variar de 20% a 100% dependendo do volume de documentos apresentado pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria.

Para escolha do percentual que será auditado (amostragem), considerar a representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critérios:

Unidade com até 100 AIH 100%
Unidade com 101 a 200 AIH 75%
Unidade com 201 a 300 AIH 50%
Unidade com 301 a 500 AIH 30%
Unidade com mais de 500 AIH 20%
Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidência de irregularidades superior a 40% do universo que está sendo analisado, o percentual de amostragem deverá ser estendido para 100%.

Nas auditorias especiais, onde se determina um percentual padronizado, se ocorrer à situação anteriormente descrita, recomendar a extensão dos trabalhos com maior profundidade e abertura de novo processo de auditoria.

2.1.2. Análise dos Dados

Os nomes conferido aos setores que realizam essas três atividades são muito diferentes nos vários estados. Por exemplo, chamam os setores que as realizam, somente de “Controle e Avaliação”, embora executem atividades de auditoria também, quando não exclusivamente.

Alguns estados chamam os setores que processam as informações ambulatoriais – SIA/SUS e as informações hospitalares – SIH/SUS, de Controle e Avaliação. Talvez, pelo fato de que os relatórios produzidos a partir do processamento dessas informações facilitem as atividades de Controle e Avaliação.

Determinados departamentos não diferenciam as três atividades, nem conceitualmente nem em suas prerrogativas práticas. Quase todos referem às atribuições como sendo o objeto da aplicação. Perguntados sobre o que são as atividades, respondem onde as realizam. Além disso, nota-se uma tendência generalizada por definirem as palavras por elas mesmas.

Pôde-se observar, quanto à proposição do Ministério da Saúde, de separar essas três atividades, certo desconforto em alguns estados, o que ocasionaria talvez como efeito, a separação também dos setores. Tal desalento tem se baseado, se pensarmos que a separação criaria uma situação na qual os conceitos teriam, obrigatoriamente de ser entendidos de forma diferente. A união física dos setores parece encobrir essa confusão conceitual. Uma separação implicaria no desenvolvimento de atividades de Controle e Avaliação, de modo que estas se mostrariam como atividades complexas, minuciosas, constantes e volumosas, considerando que se baseiam em relatórios de produção do SUS, da satisfação do usuário e das demandas dos serviços.

Esta é uma mostra de como estes conceitos são concebidos de formas diferentes, nos próprios setores do SUS, por influência também da legislação respectiva e em cuja prática nota-se os efeitos diferenciais.

As atividades de Controle e Avaliação deveriam ser revistas, estudadas e sistematizadas, pelo fato de que seus resultados contribuem para o planejamento e o gerenciamento do SUS, pois são atividades de caráter preventivo e de regulação. (MIYANO, 1994).

Já a Auditoria se caracteriza como uma atividade de fiscalização por ser de execução pós-fato, e seu status mais elevado que as outras duas atividades, talvez encontre razão no retorno imediato dos seus resultados, através de ressarcimento financeiro de serviços cobrados indevidamente. Esse imediatismo parece retirar o caráter de importância das atividades de Controle e Avaliação, cujos efeitos mais abrangentes ocorrem a médio e longo prazo.

Desse modo vamos descrever esses três termos que representam as atividades do SNA.

O termo “controle”, antes de ser um conceito no âmbito da saúde, é uma palavra de uso corriqueiro cujo sentido coloquial anterior o faz chegar à saúde, já de forma contaminada. Tal sentido coloquial continua sendo empregado comumente pelos profissionais de saúde, junto com sua forma conceitual, fato que parece contribuir para a imprecisão dos três conceitos.

Exemplo disso aparece no que leciona Santos (2006) ao afirma ser o SNA: “um sistema de controle interno que compete a cada unidade federativa”. Contudo, o uso do termo ‘controle’ nesta frase é apenas coloquial e não tem nenhum caráter de conceito, portanto significa o “ato, efeito ou poder de controlar, ter o domínio”, segundo Ferreira (1999).

Outra situação também comum é o emprego do termo ‘Auditoria’, como sinônimo de Controle e Avaliação, tomados em conjunto, como se esse conjunto incluísse a Auditoria. Por outro lado, às vezes, conformam um conjunto com os termos ‘Controle e Avaliação’ indiferenciados entre si. Destarte, desta forma ficam confusos os três conceitos.

Podemos observar que os autores, e por vezes até as leis e normas, ora juntam, ora separam os conceitos de Controle, Avaliação e de Auditoria.

Entretanto, encontramos uma exceção no Decreto Federal nº. 1651, que inclui nas atividades do SNA, o Controle, Avaliação e Auditoria, separadamente e com atribuições distintas. Embora, ainda insista em que o Controle e Avaliação estejam englobados num sistema que se chama – Sistema Nacional de Auditoria

Cujas atribuições das três atividades sejam diferentes, tanto na função quanto na atuação delas de forma cronológica.

Segundo Minayo (1994), os conceitos são edificações no sentido; a que servem para ordenar os objetos e os processos e fixar melhor o limite do que deve ou não ser examinado e construído. Na sua função pragmática, deve ser operativo, ou seja, capaz de sustentar uma prática.

Qualquer conhecimento é fragmentário e tem que ser construído, dado que não nos vem pronto.

Na busca de uma construção conceitual, recorremos ao léxico. O verbo “avaliar” significa “determinar o valor, o preço, a qualidade de, a quantidade de”. (BORBA, 1990).

O conceito de Avaliação, como substantivo feminino, indica a “apreciação, análise”, e também, cômputo, estimação. O verbo “controlar” tem o sentido de “exercer ou manter o controle de, submeter a controle, dispor de uma maneira determinada”. O conceito de “controle”, como substantivo masculino, quer dizer o “ato de dirigir qualquer serviço, fiscalizando-o e orientando-o do modo mais conveniente”. E, segundo Quanto à ‘Auditoria’, não se o encontra, como verbo (auditar), nos dicionários gramaticais. Seu conceito é expresso nos dicionários referindo-se aos processos de contabilidade e de economia e não aos procedimentos específicos de saúde. Assim expresso, o conceito envolveria apenas uma parte da fiscalização, aquela referente aos recursos financeiros.

CAPÍTULO 3

3. No Sistema de Informações Hospitalares (SIH)

Documentos e papéis de trabalho, necessários para cálculo da impugnação:

Tabela de Procedimentos do mês de competência do processamento analisado;
Relação de Órtese/Prótese e Materiais Especiais;
Relatório Demonstrativo de AIH Pagas do mês de competência do processamento analisado;
Espelho da AIH Definitivo –Portaria MS/SAS n.º 304/01;
Demonstrativo das Distorções Encontradas na AIH x Prontuário.
3.1 Glosa nas AIH de Cirurgia e Clínica Médica

a) Glosa Total: verifica-se o valor do Serviço Hospitalar, acrescenta-se a este o valor do SP, mais o valor do SADT e/ou mais o valor de sangue e/ou mais o valor de OPM, encontrando-se assim o VTR (Valor Total a Recolher).

VTR = SH + SP + SADT + SANGUE + OPM

No caso da ausência do Demonstrativo de AIH Pagas deve-se usar a Tabela de Procedimentos para o cálculo:

1º Verificar o valor total (SH + SP + SADT) do procedimento glosado;

2º Verificar na AIH Simulada se houve lançamento no campo procedimentos especiais, hemoterapia e/ou OPM.

Em caso afirmativo adicionar o valor correspondente ao total do procedimento glosado.

b) Glosa Parcial (mudança de procedimento): verifica-se o Valor Total do Procedimento Pago (VTProc.1), subtrai-se pelo Valor Total do Procedimento Sugerido (VTProc.2) e encontra-se o VTR (Valor Total a Recolher).

VTR = VTProc. 1 – VTProc. 2

3.2 Glosa em AIH de Cirurgia Múltipla, Politraumatizado, Tratamento da Aids e Procedimentos Seqüenciais de Neurocirurgias

Esses procedimentos são especiais e deve ser observado o seguinte:

a) Cirurgia Múltipla (31.000.00.2 e 33.000.00.0) O Hospital recebe 100% do procedimento lançado na linha 1 do campo procedimentos especiais, 75% da linha 2, 75% da linha 3, 60% da linha 4 e 50% da linha 5.

b) Politraumatizado (39.000.00.1) – Procedimento Seqüencial em Neurocirurgia (40.290.00.0) – Cirurgias Corretivas Seqüenciais Pós-Gastroplastias (38.000.00.8) – Procedimento Seqüencial da Coluna em Ortopedia (39.000.01.0)

O Hospital recebe 100% do procedimento lançado na linha 1 do campo procedimentos especiais, 100% da linha 2, 75% da linha 3, 75% da linha 4 e 50% da linha 5.

c) Tratamento da Aids (70.000.00.0) O Hospital recebe 100% do procedimento lançado na linha 1 do campo procedimentos especiais, 100% da linha 2, 75% da linha 3 e 75% da linha 4.

Esses percentuais incidem somente na coluna Serviços Hospitalares; as demais colunas (SP e SADT) recebem 100% de todos os procedimentos lançados nas respectivas linhas.

Observa-se, na Tabela de Procedimento, o valor do Serviço Hospitalar do procedimento glosado. Sobre este calcula-se o percentual que lhe foi atribuído (de acordo com a linha em que o mesmo foi lançado), encontra-se o VRSH (Valor a Recolher do Serviço Hospitalar).

Acrescenta-se a este o valor do SP mais o valor do SADT, encontrando-se assim, o VTR (Valor Total a ser Recolhido).

VTR = VRSH(% do SH) + SP + SADT

3.3. Glosa de Diária de UTI TIPO I

Até o 3.° dia a glosa deverá ser efetuada com base no 1.° valor (vide Anexo II Tabela de Procedimentos).

Após o 3.° dia a glosa deverá ser efetuada com base no 2.° valor (vide Anexo II Tabela de Procedimentos).

O valor referente ao SP é computado na coluna SH e o valor do SADT em coluna própria (Coluna SADT) e entra para cálculo do rateio.

Exemplo: foram cobradas quatro diárias de UTI. A auditoria constatou que o paciente permaneceu na unidade apenas dois dias. Foi sugerida a glosa das duas últimas diárias. Glosar uma diária com base no 1.° valor e uma diária com base no 2.° valor.

Valor Recebido = (SH + SP + SADT [1.° valor]) + (SH + SP + SADT [2.° valor])

3.4 Glosa de Diária de UTI TIPO II e TIPO III

A única diferença em relação à descrita anteriormente é com relação ao valor que é sempre o mesmo, não diminui após o terceiro dia. Portanto, deverá ser glosado o valor constante da Tabela x o número de diárias glosadas.

Procedimentos de Alto Custo: Os procedimentos e componentes especiais são cobrados nos Campos Procedimentos Especiais e Atos Médicos e são pagos no componente serviços hospitalares e procedimentos e componentes especiais encontram-se no Anexo II da Tabela de Procedimentos.

3.5. Órtese e Prótese e Materiais Especiais

O valor de cada material encontra-se na Tabela de Órtese e Prótese e Materiais Especiais, divulgada pelo Ministério da Saúde.

Exemplo: na AIH foram cobrados dez parafusos corticais de 4,5 mm (93.398.30.1) e uma placa para calcâneo (93.395.58.2). A auditoria sugeriu a glosa de dois parafusos corticais.

Glosa em AIH de psiquiatria, pacientes sob cuidados prolongados, hospital-dia (AIDS, psiquiatria e fibrose cística), reabilitação, intercorrência pós-transplante, internação domiciliar, tuberculose, lesões extensas, hanseníase, lesões extensas, internação para radioterapia, geriatria hospital-dia e intercorrência paciente renal crônico.

As internações desses grupos são pagas por dia (diária) e não por procedimento, portanto, o cálculo do VTR (Valor Total a ser Recolhido) não segue os mesmos critérios das demais AIH, que são pagas de forma global. Deverá ser observado o total de diárias que foram pagas, para depois calcular o valor a ser recolhido. Na Tabela de Procedimentos consta como permanência um dia, portanto, os valores constantes nas colunas SH, SP e SADT equivalem a um dia de internação.

3.6. Glosa Contra Hospital Referência Estadual em Urgência/Emergência Tipo I, II ou III

O critério é o mesmo dos hospitais sem incentivo, porém, quando for lançado na AIH no campo “Caráter da Internação” os códigos 2.0, 2.1, 2.6, 2.7, 2.8 ou 2.9, o sistema irá acrescentar o percentual que o hospital tem direito (Tipo I = 20%, Tipo II = 35% e Tipo III =50%), que incide nos componentes SH, SP e SADT. Portanto, a glosa deverá ser calculada em cima do que o hospital recebeu (valor da tabela + o valor do incentivo).

3.7. No Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA)

Documentos necessários para cálculo da impugnação:

Tabela Simplificada do SIA;
Relatório Síntese de Produção;
Relatório Síntese da Produção de Apac;
Demonstrativo das Distorções Encontradas no SIA.
Observa-se na relação abaixo os dados considerados como essenciais a um formulário de coleta de dados para a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Médicas Hospitalares Campo para Resumo Clínico da Internação:

Identificação
Dados da Internação
Diagnósticos
Diárias
Taxas
Gases
Exames
Hemoderivados
Equipamentos
Materiais
Materiais de Alto Custo
Medicações
Medicações de Alto Custo
Serviços
Honorários
Fisioterapia
Procedimentos
Valores referenciais
Avaliação da Qualidade
Motivos da Glosa
Campo para Considerações do Auditor

4. CONCLUSÕES

Este trabalho teve a finalidade de observar as necessidade daqueles profissionais que possuem uma visão estratégica de negócio em saúde e que percebem a mudança de paradigma que vem permeando esta área, valorizando o papel da sistematização da informação como diferencial competitivo e estratégico no gerenciamento das organizações de saúde.

O processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada.

O desenvolvimento do formulário para coleta de dados para a atividade da Auditoria Externa teve como princípio norteador o fato de que este instrumento deve ser adaptado às demandas dos profissionais que o utilizam, da organização de saúde ou do sistema de saúde em que está se insere. Bem como o fato de que tal formulário deve dar suporte eficaz à elaboração de relatórios gerenciais.

Desta maneira, os campos incluídos apresentam especificações amplas, que devem ser ajustadas de acordo com a realidade de cada Operadora de Saúde. Além disso, campos que permitem a inclusão de dados estruturados e não estruturados foram incluídos no formulário, a fim de que o Auditor possa, além de seguir a indicação de como a informação deve ser preenchida, contribuir com seus pareceres pessoais com relação à situação auditada.

O método de trabalho utilizado por profissionais e administradores na área da Saúde atualmente sofre um impacto relevante devido à velocidade em que as novidades tecnológicas avançam, e a interposição entre as ciências torna-se uma realidade. Com a realização da presente pesquisa, espera-se contribuir para o estabelecimento de novos rumos na prática da Auditoria por profissionais da área de Saúde.

5. REFERÊNCIAS

AKERMAN, M. & NADANOVSKY, P. Avaliação dos serviços de saúde, avaliar o quê? Cadernos de Saúde Pública, 1992.

BITTAR, Olímpio J. Nogueira V. Hospital: Qualidade e Produtividade. São Paulo, Sarvier, 1996.

BORBA, Francisco da Silva; LONGO, Beatriz de Oliveira. Dicionário gramatical de verbos do português contemporâneo do Brasil. São Paulo: UNESP, 1990.

BRANCO, M.A.F. Informação em saúde como elemento estratégico para gestão. IN: MS, Gestão municipal da saúde, textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil, Ministério da Saúde, 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Manual de Normas de Auditoria. Brasília, 1998.

BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Controle, Avaliação e Auditoria: Atos Normativos, [organizado por Deildes de Prado et al.] Brasília, 1996.

BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instrumento de Avaliação para Centros e Postos de Saúde, Brasília, 1985 (série Normas e Manuais Técnicos).

BRASIL, Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal Subsecretaria de Edições Técnicas, 2002.

CARVALHO, Guido Ivan de; Lenir Santos. Sistema Único de Saúde, São Paulo, Hucitec, 1992.

CASTELAR, R.M.; P. Mordelet.; V. Grabois. Gestão Hospitalar. Um Desafio para o Hospital Brasileiro. Rennes, ENSP, 2005.

DONABEDIAN, A.. Evaluacion de la Calidad de la Atencion Medica. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966.

_______________. The quality of care how can it be assessement? Journal of the American Medical Association, 1988.

ÉVORA, Y.D.M. Processo de informatização na enfermagem. São Paulo, EPU, 1995.

FERREIRA, DICIONÁRIO Aurélio Eletrônico século XXI, versão 3.0: Lexikon Informática. 1999.

JUNQUEIRA, W.N.G. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de uma nova especialidade. Criciúma: Edição do Autor, 2001.

LIMA, J. B. de Menezes, Sindicância e Verdade Sabida, São Paulo, Saraiva, 1994.

LORVEDOS, A. Auditoria e análise de contas médicas-hospitalares. São Paulo: STS, 1999.

MELLO, Celso Antônio Bandeira de. Natureza e Regime Jurídico das Autarquias. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1968.

MINAYO, Maria Cecília de Souza (Org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 16ª ed. Petrópolis: Vozes, 1994. p. 20.

MOTTA, J.M. Auditoria: princípios e técnicas. São Paulo: Atlas, 1992.

RAMIREZ, T. L.. La auditoría médica: evaluación de la calidad de la atención médica. Tecnica Hospitalaria, 1989.

SÁ, C. P. A Construção do objeto de pesquisa em representações sociais. Rio de Janeiro: UERJ, 1998.

SANTOS, Lenir. Repasse de recursos. Disponível em: . Acesso em junho, 2006.

SIGULEM, D. et al.. Sistemas de apoio à decisão em medicina. Disponível em: www.virtual.epm.br/material/tis/currmed … istema.htm. acessado em junho 2006.

AUDITORIA EM SAÚDE – 1/2

Marcelo Cardoso
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AUDITORIA EM SAÚDE – 1/2

SIGLAS E ABREVIATURAS

AIH Autorização de Internação Hospitalar

AIS Ações Integradas de Saúde

APAC Autorização de Procedimento de Alta Complexidade

CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

FCA Ficha de Cadastro Ambulatorial

FCH Ficha de Cadastro Hospitalar

FCOE Ficha de Cadastro de Órgão Emissor

FCT Ficha de Cadastro de Terceiros

FMP Ficha Cadastral de Mantenedora/Profissional

FPO Ficha de Programação Físico-Orçamentária

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

IVE Índice de Valorização de Emergência

MS Ministério da Saúde

NOB. Norma Operacional Básica

OPM Órtese, Prótese e Medicamento

PIES Programa de Integração Ensino-Serviço

SADT Serviço de Apoio a Diagnose e Terapia

SCI Sistema de Controle de Internação

SCV Sistema de Central de Vagas

SES Secretaria de Estado da Saúde

SAI Sistema de Informação Ambulatorial

SIH Sistema de Informação Hospitalar

SUS. Sistema Único de Saúde

TAB/SAI Tabulações do SIA

UBS Unidade Básica de Saúde

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VAL/SAI Valores do SIA

VISA Vigilância Sanitária

RESUMO

A auditoria vem adquirindo, nos setores público e privado, contornos bem mais amplos que os de simples técnicas contábeis destinada à verificação da adesão aos demonstrativos contábeis aos padrões oficiais de contabilidade. Passa a ter um significado de mensuração quantitativa e qualitativa as diferentes dimensões da realidade situacional no setor privado e governamental, principalmente na área médica, bem como a sua avaliação através de parâmetros considerados fundamentais pelas organizações envolvidas no processo de auditoria. Observa-se que na auditoria Operacional, podesse definir como a analise e avaliação da eficiência da eficiência e eficácia das operações derivadas das entidades publicam e particulares, tem se tornado uma tendência crescente, ou até mesmo a principal, nas atividades de controle governamental a nível nacional e internacional. Pela sua propagação recente, fato que não permitiu uma consolidação do conhecimento profissional similar aos disponíveis para a auditoria estritamente contábil, e em face a sua própria característica mais abrangente em seus trabalhos, a auditoria vem merecendo grande atenção e um amplo debate metodológico. O objetivo principal deste trabalho é realizar pesquisa bibliográfica sobre as atividades de Controle, Avaliação e Auditoria do Sistema de Saúde. Conceituar cada uma destas atividades, conforme suas particularidades e diferenciações, a partir das quais, estabelece um diagnóstico situacional, analisando os seus limites, contradições e atribuições, desde a legislação até a prática. Por fim, apresenta a importância da função de cada uma, dentro do sistema público e particular de saúde.

Palavras-Chaves: Auditoria Médica; Controle governamental; Mensuração.

ABSTRACT

The auditorship comes acquiring, in the sectors public and private, contours well ampler than of simple countable techniques destined to the verification of the adhesion to the countable demonstratives to the official standards of accounting. It starts to have one meaning of quantitative and qualitative mensuration the different dimensions of the situational reality in the private and governmental sector, mainly in the medical area, as well as its evaluation through parameters considered basic for the involved organizations in the auditorship process. It is observed that in the Operational auditorship, it podesse to define as analyzes it and evaluation of the efficiency of the efficiency and effectiveness of the operations derived from the entities publish and particular, if it has become a trend increasing, or even though the main one, in the activities of governmental control the national and international level. For its recent propagation, fact that did not allow a consolidation of the similar professional knowledge to the available ones for the strict countable auditorship, and in face its proper more including characteristic in its works, the auditorship comes deserving great attention and an ample methodological debate. The main objective of this work is to carry through bibliographical research on the activities of Control, Evaluation and Auditorship of the System of Health. To apprise each one of these activities, as its particularitities and differentiations, from which, it establishes a situational diagnosis, analyzing its limits, contradictions and attributions, since the legislation until the practical one. Finally, it presents the importance of the function of each one, inside of the public and particular system of health.

Key-Word: Medical auditor ship; Governmental control; mensuration.

INTRODUÇÃO

Atualmente muito Tem se discutido em relação às questões estratégicas no gerenciamento e controle de organizações de saúde, e seus processos de gestão. A partir da crescente preocupação de organizações/ fontes pagadoras de serviços de saúde com a otimização dos recursos destinados ao financiamento das ações em saúde, se estabelece uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares.

A Auditoria Médica consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos (MOTTA, 1992) prestados por organizações prestadoras de serviços de saúde. É realizada por auditores ligados a uma organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas.

Além disso, neste contexto, é fundamental a sistematização das informações, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta somente é relevante se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica.

Segundo Évora (1995), a tecnologia computacional visa contribuir para aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional.

Observa-se que os sistemas de informação estratégicas, administrativas e operacionais podem auxiliar na estruturação, operacionalização, controle e avaliação do desempenho do serviço.

Consequentemente é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possível (SIGULEM, 2002).

Dentro deste ponto de vista, o processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada.

A metodologia de informação constitui-se de três elementos básicos os quais se inter-relacionam: o dado, a informação e o conhecimento.

Segundo Branco (2001), dado é qualquer indicador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade. Sigulem et al (2006) completa a informação definindo como: “dados são fatos e conceitos expressos sob a forma de declarações”, a qual é ajustada dentro da ótica do processo de coleta de dados para o diagnóstico médico.

Pelo processamento destes dados, com a finalidade de se encontrar significado ao que se observa, temos a informação. O conhecimento se dá pelo processamento de informações relevantes. Évora (1995), citando Amos & Graves, complementa a definição de informação como sendo “dados cujos significados têm estado juntos em virtude do contexto ou por terem organizados dentro de uma estrutura de real significado”.

CAPÍTULO 1

AUDITORIA NO SERVIÇO DE SAÚDE

1. AUDITORIA NA SAÚDE

A atividade de auditoria em saúde visa garantir a qualidade da assistência médica, respeitando as normas técnicas, éticas e administrativas. A função do auditor não deve ser vista apenas como um meio para redução de custos, e sim como um aliado, garantindo qualidade da assistência prestada ao paciente com custo adequado. Alem disso a auditoria tem como finalidade a organização dos diversos setores de autorização, de contas médico-hospitalares-hospitalar-laboratoriais, bem como auditar os setores médicos e de enfermagem entre outros.

Alguns estudos realizados por Donabedian, (1966 e 1988) e Ramirez, (1989) apresentaram a existência de uma estreita afinidade entre o estabelecimento no qual o médico trabalha (estrutura), a prática profissional (processo) e as conseqüências da atenção (resultados).

Entende-se a performance em saúde como sendo composta por duas vertentes, uma pontuada no cuidado médico direto no curso da doença, outra na promoção da saúde de forma diversificada e fortemente determinada pelas relações sociais e econômicas (AKERMAN & NADANOVSKY, 1992). Assim, se o serviço limita seu desempenho ao tratamento da doença, dentro do marco conceitual do modelo médico tradicional, a cura é a medida da qualidade de sua intervenção; desta forma, o critério de avaliação deste serviço deverá obedecer aos conceitos teóricos biomédicos da cura da doença e da possibilidade de oferecer à população ações preventivas.

Pelo método epidemiológico, podem-se estabelecer critérios de controle de qualidade da atenção médica, avançando no processo avaliativo dentro da área do atendimento direto.

A auditoria médica realizada através de prontuário médico é globalmente identificada como uma das fontes mais importantes de registro é pouco utilizada.

O Sistema Nacional de Auditoria foi criado pela Lei nº. 8.689/1993, artigo 6º, e regulamentado pelo Decreto-Lei nº. 1.651/1995. Respectivamente tanto a lei como o decreto tiveram um processo de debates intensos entre as três esferas de governo (Executivo, Legislativo e Judiciário), a fim de preservar ao máximo os preceitos contidos nas leis 8.080/1990 e 8.142/1990 e na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2002).

Lei No. 8.080/90

(…)

Art. 16. À direção Nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) Compete:

(…)

XIX – estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e Coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em Cooperação técnicas como os Estados, Municipais e DF.

Art. 33

(…)

§ 4º. O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a conformidade à Programação aprovada de aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada a Malversação, desvio ou não aplicação dos recursos caberá ao Ministério da Saúde aplicar as Medidas previstas em lei.

LEI Nº. 8.142, de 28 de Dezembro de 1990.

Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências inter-governamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.

A operação do sistema de auditoria deve ocorrer de forma descentralizada, com acepção das competências de cada esfera de governo. O Decreto nº. 1.651/1994 determinou a definição em que as atividades de auditoria ficam a cargo do Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria, subordinado à Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde.

O sistema é integrado por uma Comissão Corregedora Tripartite, composta pela direção nacional do SUS, representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde. Cabem a cada nível de governo as seguintes competências, para atividades de auditoria.

Na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2002), o capítulo referente à saúde, tem retratado os resultados de todo um processo desenvolvido ao longo de duas décadas de estudos e analises, a qual resultou na criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado” (art. 196, CF/1988).

Dentre outros fatores, a Constituição Federal prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.

A Lei nº. 8.080/90 operacionaliza as disposições constitucionais. São atribuições do SUS em seus três níveis de governo, além de outras, “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde” (Constituição Federal de 1988, art. 200, inciso III).

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

(…)

III – ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

Ultimamente, tem se observado que as Operadoras de Planos de Saúde lançaram mão de uma tática operacional, que foi a inserção de empresas de Auditoria Médica, com a finalidade de acompanhar o perfil de cada paciente internado sob responsabilidade da Operadora. Todavia, o que se verificou na prática foi uma ação voltada para a análise de contas médicas, centralizado em recuperações financeiras e quase sempre sem contato com o médico assistente ou o próprio paciente.

Assim sendo, tal ação trazia certo conforto à Operadora – pelo fato de estar representada por uma terceira personalidade jurídica alheia à relação protocolar com a Instituição Hospitalar, fator que distanciava os esclarecimentos, bem como ao próprio médico auditor, não respondendo diretamente por ações tomadas enquanto no exercício da função.

Não é exagerado asseverar que até bem pouco tempo atrás os médicos auditores transitavam nas dependências hospitalares sem nenhuma espécie e acompanhamento, e, gozando do privilégio de ser médico – e desta forma possuir acesso garantido, não raro desprezavam uma série de preceitos éticos quando do acesso às informações do paciente e da conduta assumida pelo médico assistente, quase sempre pautada nos interesses financeiros da Operadora de Plano de Saúde que representava, direta ou indiretamente.

1.2. Sistema Único de Saúde (SUS)

A Constituição Federal de 1988 criou o Sistema Único de Saúde sendo regulamentado posteriormente pelas Leis 8.080/1990 e 8.142/1990.

Com a concepção do SUS, foram resgatados os princípios constitucionais de universalidade, o que deveria permitir de certa forma o acesso a toda a população, aos meios de saúde e a eqüidade, respectivamente corresponde àigualdade de direitos a todos, como se observa no artigo 196 da Constituição:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Constituição Federal em seu respectivo artigo 198, estabelece também a reorganização do setor saúde ao referir-se:

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades. preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade.

O termo hierarquização tem aqui uma conotação não usual, implicando uma ordem de complexidade dos serviços (e não de importância) de maneira que exista, dentro de cada município, unidades de saúde que prestem serviços básicos, desde uma consulta até a intervenção mais complexa, como uma cirurgia cardíaca, ou seja, desde a prevenção, passando pela promoção, até a recuperação da saúde.

Devido a essa hierarquização, o usuário do SUS, ao precisar de um determinado tipo de assistência medica que não seja caso de emergência (risco de vida iminente), deve procurar atendimento nas unidades básicas de saúde (UBS), consistir basicamente nos postos de saúde (BRASIL, 1985).

Há ainda a reivindicação de que essa procura seja feita no seu município e nas proximidades de sua residência. Quando essas unidades de saúde não dispuserem do atendimento buscado, o usuário é encaminhado para o serviço de maior complexidade. O usuário do SUS não pode buscar atendimento diretamente em centros de maior complexidade, exceto nos casos de emergência.

A regionalização refere-se, a respeito da autonomia dos três níveis de governo, que a diferença entre os municípios — sua complexidade e capacidade instalada de serviços — impossibilitam, a cada um, oferecer todos os serviços de saúde, necessários à população. Assim, a forma regionalizada tenta integrar os municípios de maneira que os serviços disponíveis em um compensem os não disponíveis em outro. Essa forma de organização objetiva possibilitar o atendimento integral, que abrange toda a assistência necessária à saúde do indivíduo, desde as ações de prevenção, promoção até a recuperação.

No SUS, costuma-se diferenciar ações e serviços de saúde, pois que, as primeiras referem-se ao ato mesmo de prestação de algum serviço, enquanto o serviço refere-se à estrutura existente, enquanto potencial para ação. Contudo há uma usual superposição, dado que são conceitos muito próximos.

Outro aspecto do SUS a ser observado, com respeito à administração, é sobre o repasse de competências da União para estados e municípios, através da descentralização que pode ser política ou administrativa.

A descentralização política se dá em Estados divididos em entes que têm capacidade política, ou seja, podem criar sua própria ordem jurídica. Na República Federativa do Brasil são: União, os Estados-membros, os Municípios e o Distrito Federal. A descentralização política também é conhecida por jurídica, justamente pela possibilidade do ente descentralizado instituir sua própria ordem jurídica.

A descentralização administrativa se caracteriza pela passagem de uma função do Estado para outra pessoa jurídica, para que esta, com seu patrimônio e agentes, e com larga autonomia, realize os serviços públicos (MELLO, 1968). Isso se dá com a criação de autarquias, empresas públicas, sociedades de economia mista, etc.

1.3. Auditoria no Serviço Único de Saúde

A descentralização da administração oferecendo autonomia para estados e municípios e, portanto forçou o governo federal a criar mecanismos de regulação e fiscalização, introduzindo o Controle, Avaliação e Auditoria no Ministério da Saúde, estados e municípios.

Embora, nas três esferas de governo, federal, estadual e municipal, os seus dirigentes maiores (Ministro de Saúde, Secretário Estaduais e Municipais de Saúde) sejam os gestores, o maior executor das ações e serviços de saúde é o município, baseado no princípio constitucional da descentralização da saúde.

Essa autonomia, porém, proporcionou um caráter paradoxal em sua prática, dado que os estados e municípios são subordinados a todas as normas do Ministério da Saúde e às suas formas de fiscalização, regulação e pagamento.

Dependendo do tipo de habilitação – Gestão Plena do Sistema Municipal ou Gestão Plena de Atenção Básica – o município recebe os recursos financeiros diretamente do Ministério da Saúde no Fundo Municipal de Saúde ou por intermédio do estado, respectivamente. No caso da Gestão Plena do Sistema Municipal, o município desfruta de certa autonomia na administração da saúde (BRASIL, 1996).

Na Gestão Plena de Atenção Básica, o município possui menor autonomia. Para os estados, também existem essas condições de habilitação para o recebimento dos recursos financeiros. Estes podem ser repassados do Ministério da Saúde diretamente ao Fundo Estadual de Saúde ou pagos diretamente aos prestadores de serviços, através de dados de produção, informados pelo estado.

O SUS teve sua implantação dificultada e muitas vezes até erroneamente, pela amplitude de sua abrangência (todo o território nacional) e pela necessidade constitucional de uniformização de suas diretrizes e princípios. A tentativa dos dirigentes, de corrigir distorções no âmbito do SUS e contemplar necessidades na área da saúde, tem como resultado, a extensa legislação editada pelo Ministério da Saúde, além da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2002), diversas Leis e Decretos relativos à saúde.

Uma das composições do SUS, implantada simultaneamente à descentralização das ações e serviços de saúde, pelo Ministério da Saúde, aos estados e municípios é o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) no qual estão incluídas as atividades de Controle, Avaliação e de Auditoria.

A Lei nº. 8.689/1993, em seu art. 6º, consolida o SNA pelo seguinte exposto:

“Fica instituído no âmbito do Ministério da Saúde, o Sistema Nacional de Auditoria de que tratam o Inciso XIX do art. 16 e o § 4º do art. 33 da Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990”.

O Decreto Federal nº. 1.651/1995 regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria, no âmbito do Sistema Único de Saúde, que em seu artigo 2º especifica:

“O Serviço Nacional de Auditoria exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS, as atividades de”:

I – Controle da execução para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento;

II – Avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;

III – Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial.”

E, em seu respectivo artigo 5º, estabelece às competências das três esferas de governo relativas ao SNA:

Observadas a Constituição Federal, as Constituições dos Estados-Membros e as Leis Orgânicas do Distrito Federal e dos municípios, compete ao SNA averiguar, por intermédio dos órgãos que o integram:

I – No plano federal:

A aplicação dos recursos transferidos aos Estados e municípios mediante análise dos relatórios de gestão que tratam o art. 4º, inciso IV, da Lei nº. 8.142 de 28 de dezembro de 1990, e o art. 5º do Decreto nº. 1.232/1994;

As ações e serviços de saúde de abrangência nacional, em conformidade com a política nacional de saúde;

Os serviços de saúde sob sua gestão;

Os sistemas estaduais de saúde;

As ações, métodos e instrumentos implementados pelo órgão estadual de Controle, Avaliação e Auditoria;

II – No plano estadual:

A aplicação dos recursos estaduais repassados aos municípios de conformidade com a legislação específica de cada unidade federada;

As ações e serviços previstos no plano estadual de saúde;

Os serviços de saúde sob sua gestão, sejam públicos ou privados, contratados ou conveniados;

Os sistemas municipais de saúde e os consórcios intermunicipais de saúde;

As ações, métodos e instrumentos implementados pelos órgãos municipais de Controle, Avaliação e Auditoria.

III – No plano municipal:

As ações e serviços estabelecidos no plano municipal de saúde;

Os serviços de saúde sob sua gestão, sejam públicos ou privados, contratados ou conveniados;

As ações e serviços desenvolvidos por consórcio intermunicipal ao qual esteja o Município associado.

Descritas as competências do SNA, para as três esferas de governo, o9bserva-se os conceitos de Controle, Avaliação e de Auditoria, conceitos estes que consistem no principio fundamental desse trabalho, dado que partimos do pressuposto de que a teoria sustenta a prática (BRASIL, 1996).

Iniciando pelo Ministério da Saúde, encontramos os termos com estas definições:

Auditoria como o “exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados, estão de acordo com as disposições planejadas.” (BRASIL, 1998)

Controle, como o “monitoramento de processos (normas e eventos), com o objetivo de verificar a conformidade dos padrões estabelecidos e de detectar situações de alarme que requeiram uma ação avaliativa detalhada e profunda.” (BRASIL, 1998); e

Avaliação, como a “análise de estrutura, processos e resultados das ações, serviços e sistemas de saúde, com o objetivo de verificar sua adequação aos critérios e parâmetros de eficácia, eficiência e efetividade estabelecidos para o Sistema de Saúde.” (BRASIL, 1998). (Grifo Nosso)

Além das conceituações, já mencionadas anteriormente definidas pelo o Ministério da Saúde sobre a Auditoria, podemos classificá-la quanto a sua forma de execução, causas geradoras e área de atuação, sem instruir sobre Controle e Avaliação.

Quanto ao fator gerador da Auditoria, ela pode ser definida em:

Regular ou Ordinária realizada em caráter de rotina ou periódica;
Especial ou Extraordinária, realizada para apurar denúncias, indícios de irregularidades, por determinação do Ministro de Estado da Saúde, outras autoridades ou para verificação de atividades específicas.
E, quanto à sua forma de execução, classifica em (BRASIL, 1998):

Analítica, que consiste na análise de relatórios, processos e documentos; e
Operativa, que consiste na verificação do atendimento aos requisitos legais/normativos, através do exame direto dos fatos.
Atualmente , emprega-se uma outra classificação para definir a auditoria, quanto a sua aplicação; quando na execução das ações e serviços realizados e denominada de “Auditoria de Serviços” ou comumente empregado na Política de sua execução, como “Auditoria de Gestão”. Através destas definições pode-se definir que as mesmas se apresentam da seguinte forma:

Auditoria nos serviços: quando é realizada nas ações e serviços executados, e nas estruturas das Unidades de Serviços;
Auditoria de Gestão: realizada nas Secretarias de Saúde, especificamente na gestão do sistema de saúde de cada esfera de governo (estadual e municipal). Essa Auditoria examina o Plano de Saúde, Fundo de Saúde, Conselho de Saúde, os Instrumentos de Controle, Avaliação e a Auditoria e a aplicação dos recursos financeiros recebidos (Grifo Nosso).
1.3.1. São finalidades da auditoria

Estimar-se a preservação dos padrões estabelecidos e derivar ao levantamento de informações que permitam ao SNA conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde; Avaliar objetivamente os elementos componentes dos processos da instituição, serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, através da detecção de desvios dos padrões estabelecidos; Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população, visando à melhoria progressiva da assistência à saúde; Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário (BRASIL, 1988).

1.3.2. Mecanismos E Instrumentos de Regulação

Com a descentralização da gestão dos serviços de saúde, torna-se imperativo o estabelecimento de instrumentos gerenciais e técnico-científicos, entre os quais a Central de Regulação e Protocolos, que permitam responder adequadamente às necessidades de saúde da população, gerindo a oferta de serviços e agilizando o acesso da clientela, contribuindo assim com a organização do sistema e a implantação efetiva da sua regionalização e hierarquização.

1.3.3. Central de Regulação

A regulação da oferta de serviços é um desses instrumentos, pois permite a utilização racional dos serviços, fazendo com que os distritos assumam seu papel de gestor no sistema.

A circunscrição da Central de Regulação deve contemplar:

Ações e serviços existentes no distrito;
Ações e serviços existentes em outros distritos.
A complexidade das ações que devem estar sob o controle da central é decisão do gestor do distrito, e deve ter como princípios:

a. Se a oferta de serviços é menor que a demanda da clientela, é necessário o controle, a fim de garantir o acesso do cliente de maneira racional, bloqueando-se a utilização inadequada dos serviços;

b. Se a oferta de serviços é maior que a necessidade da clientela, é necessário controle, a fim de não haver excesso de utilização das ações de saúde (como se sabe a oferta excessiva, principalmente de procedimentos de alta complexidade, gera superutilização dos recursos diagnósticos e terapêuticos).

As funções primordiais da Central de Regulação têm as seguintes funções:

Orientar o encaminhamento dos pacientes da área de abrangência do Distrito Sanitário para consulta de especialidades, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e internações hospitalares;
Controlar o encaminhamento de pacientes para serviços fora da área de abrangência do distrito, que constem da Programação Pactuada Integrada;
Controlar e disponibilizar os leitos vagos (públicos e conveniados/contratados) para internações referenciadas de urgência, emergência e eletivas;
Agendar, através de controle próprio, consultas de especialidades e SADT para as unidades requisitantes;
Elaborar relatórios para acompanhamento gerencial dos gestores;
Atualizar os dados cadastrais da unidade prestadora e subsidiar o gestor nas alterações de oferta de serviços, quando necessário.
1.4. Operacionalização

A partir do cadastro de serviços e da Programação Pactuada Integrada estabelecida pela NOB 01/96 (BRASIL, 1996), o gestor do Sistema Único de Saúde ou grupo de gestores, devem estabelecer com os prestadores de serviços de saúde a quantidade de leitos, o número de consultas de especialidades, tipo de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico que estarão sob o controle da Central de Regulação, e os protocolos que serão utilizados para referência dos pacientes (CARVALHO, 1992).

Em decorrência do controle dos encaminhamentos, as unidades devem ser divididas em:

1.4.1. Unidades requisitantes

São consideradas unidades requisitantes junto à Central de Regulação:

– Unidades básicas de saúde da área de referência;

– Ambulatórios de especialidades da área de referência;

– Centrais de regulação de outros municípios e regiões (autorizados);

– Hospitais públicos e privados de menor complexidade.

As unidades requisitantes deverão ter senha de acesso à central, fornecida pelo gestor. O acesso à central deve ser feito por telefone.

1.4.2. Unidades prestadoras

São consideradas unidades prestadoras todos os serviços públicos e privados localizados dentro e fora da área de abrangência que mantenham vínculo formal com o SUS e que prestem serviços na área de consultas de especialidades, serviço de apoio diagnóstico e terapêutico e internações hospitalares.

As consultas de especialidades devem estar sob o controle da central. A avaliação do grau de utilização das consultas (falta de paciente, consultas não agendadas, motivo de encaminhamento) deve ser realizada de maneira periódica, a fim de retroalimentar o sistema (CARVALHO, 1992).

A unidade requisitante, ao acionar a Central de Regulação para internação hospitalar, deve informar:

– Código de acesso da unidade;

– Caracterização da internação:

Especialidade
Faixa etária
Sexo
Nome completo do paciente
Endereço
Nome do médico e CRM;
Tempo provável de deslocamento do paciente;
Hipótese diagnóstica.
A solicitação da internação deve ser feita obrigatoriamente por profissional de nível superior (médico, enfermeira ou assistente social, preferencialmente pelo Médico), através de dados clínicos os mais completos possíveis.

Ao encaminhar o paciente ao hospital indicado pela central de atendimento, deverá ser preenchido o laudo de solicitação de internação (anexo), devidamente preenchido, com descrição detalhada do quadro clínico, evolução e conduta dispensada, assinada e carimbada pelo médico solicitante, principalmente nos casos de emergência médica (BRASIL, 1996).

Nos casos de internação em UTI, o médico da unidade requisitante, em havendo vaga disponibilizada pela Central de Regulação, deve entrar em contato com o médico da unidade prestadora.

Nas internações eletivas, a unidade requisitante deve informar a patologia, o tipo de cirurgia a ser realizada e o dia programado para a sua realização. Se houver suspensão do encaminhamento, a unidade requisitante deve informar imediatamente a Central de Regulação, esclarecendo o motivo (BITTAR, 1996).

Carnes usadas em Churrascos

Marcelo Cardoso
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Carnes usadas em Churrascos

A carne mais apropriada para receitas assadas, é a de fibra curta, entremeada de gordura e de cor vermelho-escura.
• Influem também na qualidade da carne o tipo
de alimentação que os animais receberam,
bem como a idade e o sexo das reses abatidas.
• Um abate realizado com cuidado e critério, influi na maturação posterior da carne, sendo essenciais o tempo, a temperatura e a umidade corretos.
• As reses jovens, machos ou fêmeas até 6 meses de idade, são chamados “vitelas”. A vitela típica tem entre 4 e 6 meses.
• A carne de vitela é rosada ou vermelho-amarelada e precisa de bem menos tempo de maturação.
• Seu sabor é mais delicado e sua textura, muito mais macia. É mais magra e de digestão mais fácil e rápida.
• Os métodos de alimentação e manejo dos rebanhos também tem influência decisiva na qualidade da carne.

• A cor deve ser vermelho puxando para o rosado, evitando carnes vermelho escuro (queimadas pelo excesso de tempo no gelo).
• Existem cortes mais claros e mais escuros, dependendo se a região do boi é mais ou menos irrigada de sangue (a picanha e o vazio são das mais irrigadas, macias e suculentas).
• No caso específico da costela, atenção ao corte transversal do osso. Osso chato e grande é vaca velha na certa. Ossos pequenos e arredondados são de novilho.
• A graxa (gordura) não pode ser amarelo escuro – animal velho -, deve ser clara, cor de manteiga. Graxa muito branca é carne de bufálo.
• Se puder enfie o dedo na carne e sinta a sua firmeza/maciez, esse é o melhor jeito de verificar se a carne é assável.
• Se não encontrar a carne que você queria do jeito certo, procure outro corte ou ataque de carne maturada, dessas embaladas à vácuo, que são amaciadas na marra e tem procedência garantida. Não se esqueça de abrir o pacote uma meia hora antes de ir ao fogo, para tirar o “cheirinho” característico (costumo passar essa carne em água corrente

Acompanhamentos:

Alho assado
Anéis de cebola empanados
Arroz de carreteiro
Baked potatoes (batatas assadas)
Bolinho frito de mandioca
Cebolas grelhadas
Cenouras assadas com creme de gengibre
Farofa rápida
Mandioca sauté
Minicebolas agridoces
Pepinos agridoces
Picles à jardineira
Provoleta (provolone grelhado)

Saladas
Endívias com queijo brie
Salada arco-íris
Salada caprese especial
Salada de agrião com pimentão e queijo de cabra
Salada de batata
Salada de massa com maionese
Salada italiana
Salada verde especial
Salada waldorf

Molhos
Maionese com ervas
Maionese verde
Molho chimichurri
Molho de hortelã
Molho de maionese sem ovo
Molho de misso para saladas

Qual a verdadeira origem da feijoada?

Marcelo Cardoso
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Qual a verdadeira origem da feijoada?

A explicação mais difundida sobre a origem da Feijoada é a de que o senhores das fazendas de café, das minas de ouro e dos engenhos de açúcar davam aos escravos os “restos” dos porcos, quando estes eram carneados. O cozimento desses ingredientes, com feijão e água, teria feito nascer a receita. No entanto, tal versão não se sustenta, seja na tradição culinária, seja na mais leve pesquisa histórica. Segundo Carlos Augusto Ditadi, técnico em assuntos culturais do Arquivo Nacional do Rio de Janeiro, em artigo publicado na revista Gula, de maio de 1998, essa alegada origem da feijoada não passa de lenda contemporânea, nascida do folclore moderno, numa visão romanceada das relações sociais e culturais da escravidão no Brasil.

O padrão alimentar do escravo não difere fundamentalmente no Brasil do século XVIII: continua com a base, que fora estabelecida desde os primórdios, formada por farinha de mandioca ou de milho feita com água e mais alguns complementos. A sociedade escravista do Brasil, no século XVIII e parte do XIX, foi constantemente assolada pela escassez e carestia dos alimentos básicos decorrente da monocultura e do regime de trabalho escravocrata, não sendo rara a morte por alimentação deficiente, o que incluía os próprios senhores de engenho.

O escravo não podia ser simplesmente maltratado, pois custava caro e era a base da economia. Devia comer três vezes ao dia, ao almoçar às 8 horas da manhã, jantar à 1 hora da tarde e cear às 8 até as 9 horas da noite. Nas referências históricas sobre o cardápio dos escravos, constatamos a presença inequívoca do angu de fubá de milho, ou de farinha de mandioca, além do feijão temperado com sal e gordura, servido muito ralo, a ocasional aparição de algum pedaço de carne de vaca ou porco e punhados de farinha de mandioca. Alguma laranja colhida do pé complementava o resto, o que evitava o escorbuto. Às vezes, em final de boa colheita de café o capataz da fazenda podia até dar um porco inteiro aos escravos. Mas isso era exceção. Não existe nenhuma referência conhecida a respeito de uma humilde e pobre Feijoada, elaborada no interior da maioria das tristes e famélicas senzalas.

Existe também, um recibo de compra pela Casa Imperial, de 30 de abril de 1889 em um açougue da cidade de Petrópolis, estado do Rio de Janeiro, no qual se vê que, consumia-se carne verde, de vitela, carneiro, porco, lingüiça, lingüiça de sangue, fígado, rins, língua, miolos, fressura de boi e molhos de tripas. O que comprova que não eram só escravos que comiam esses ingredientes, e que não eram de modo algum “restos”. Ao contrário, eram considerados iguarias. Em 1817, Jean-Baptiste Debret já relata a regulamentação da profissão de tripeiro, na cidade do Rio de Janeiro, que eram vendedores ambulantes, e que se abasteciam nos matadouros de gado e porcos, destas partes dos animais. Ele também informa que os miolos iam para os hospitais, e que fígado, coração e tripas eram utilizados para fazer o angu, comumente vendido por escravas de ganho ou forras nas praças e ruas da cidade.

Portanto, o mais provável é creditar as origens da feijoada a partir de influências européias. Alguns crêem que sua origem tem a ver com receitas portuguesas, das regiões da Estremadura do Alto Douro e Trás-os-Montes, que misturam feijão de vários tipos – menos feijão preto (de origem americana) – lingüiças, orelhas e pé de porco. E ainda há aqueles que afirmam que a feijoada é um prato inspirado em outro prato europeu, como o cassoulet francês, que também leva feijão no seu preparo. A Espanha tem o cozido madrileno. A Itália, a “casoeula” milanesa. Ambos são preparados com grão-de-bico. Aparentemente, tiveram a mesma evolução da feijoada, que foi incrementada com o passar do tempo, até se transformar na obra-prima da atualidade. Câmara Cascudo observou que sua fórmula continua em desenvolvimento.

A feijoada já parece ser bem conhecida no início do século XIX, como atesta um anúncio, publicado no Diário de Pernambuco, na cidade do Recife, de 7 de agosto de 1833, no qual um restaurante, o Hotel Théâtre, recém-inaugurado, informa que às quintas-feiras seria servida “feijoada à brasileira”. Em 1848, o mesmo Diário de Pernambuco já anuncia a venda de “carne de toucinho, própria para feijoadas a 80 réis a libra”. Em 1849, no Jornal do Commércio do Rio de Janeiro, no dia seis de janeiro, na recém instalada casa de pasto “Novo Café do Commércio”, junto ao botequim da “Fama do Café com Leite”, é comunicado aos seus clientes que será servida, a pedido de muitos freguezes, “A Bella Feijoada á Brazilleira”, todas as terças-feiras e quinta-feiras.

A feijoada completa, tal como a conhecemos, acompanhada de arroz branco, laranja em fatias, couve refogada e farofa, era muito afamada no restaurante carioca G. Lobo, que funcionava na rua General Câmara, 135, no centro da cidade do Rio de Janeiro. O estabelecimento, fundado no final do século XIX, desapareceu em 1905, com as obras de alargamento da rua Uruguaiana. Com a construção da avenida Presidente Vargas, na década de 1940, esta rua desaparece por definitivo.

Nos livros Baú de Ossos e Chão de Ferro, Pedro Nava descreve a feijoada do G. Lobo, elogiando aquela preparada pelo Mestre Lobo. Sobretudo, revela-se na presença do feijão-preto, uma predileção carioca. A receita contemporânea teria migrado da cozinha do estabelecimento G. Lobo para outros restaurantes da cidade, bem como para São Paulo, Minas Gerais e [Bahia]]. Bares e botequins das grandes cidades do Centro-Leste também a adotaram com sucesso. Mas ressalva Pedro Nava que é (…)”antes a evolução venerável de pratos latinos”.

A feijoada de qualquer forma, se popularizou entre todas as camadas sociais no Brasil, sempre com espírito de festa e celebração. Ficaram famosas na lembrança, aquelas preparadas no final do século XIX e início do XX, na cidade do Rio de Janeiro, pela baiana Tia Ciata.

E anteriormente, o escritor Joaquim José de França Júnior, em texto de 1867, descreve fictíciamente um piquenique no campo da Cadeia Velha, onde é servida uma feijoada com ” (…) Lombo, cabeça de porco, tripas, mocotós, língua do Rio Grande, presunto, carne-seca, paio, toucinho, lingüiças (…) “. E em 1878, descreve uma “Feijoada em [Paquetá]”, onde diz que: ” (…)A palavra – feijoada, cuja origem perde-se na noite dos tempos d’El-Rei Nosso Senhor, nem sempre designa a mesma coisa. Na acepção comum, feijoada é a iguaria apetitosa e suculenta dos nossos antepassados, baluarte da mesa do pobre, capricho efêmero do banquete do rico, o prato essencialmente nacional, como o teatro do Pena, e o sabiá das sentidas endeixas de Gonçalves Dias. No sentido figurado, aquele vocábulo designa a patuscada, isto é, “uma função entre amigos feita em lugar remoto ou pouco patente” (…)”.

Atualmente, espalha-se por todo o território nacional, como a receita mais representativa da cozinha brasileira. Revista, ampliada e enriquecida, a feijoada deixou de ser exclusivamente um prato. Hoje, como também notou Câmara Cascudo, é uma refeição completa.

Receita de Feijoada Saborosa

MINÉRIOS

Marcelo Cardoso
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MINÉRIOS

CLIQUE AQUI, TRABALHO COMPLETO SOBRE MINERAÇÃO

Entre as matérias-primas resultantes do extrativismo , utilizadas pelas indústrias , destacam-se , em importância , os minerais .

Os minerais agrupam-se em três categorias : minerais metálicos , a partir dos quais se extraem os metais, como o ferro, o cobre, o chumbo e o zinco; os não-metálicos , como o sal , fosfato, diamante, potassa, e amianto ; e finalmente os minerais energéticos (fontes de energia) , como o petróleo, o carvão, e o gás natural.

Ainda dentro dessa categoria , podemos incluir os minerais radioativos ( urânio e tório) .

Os minerais energéticos são atualmente os mais extraídos , correspondendo a 75% do valor da produção mineira mundial. Os metálicos correspondem a 20% e os não-metálicos , aos 5% restantes.

A extração dos minerais , às vezes situados a grandes profundidades no interior da crosta terrestre , é muito complexa e trabalhosa , a começar pelas pesquisas que conduzem à constatação do local onde existem jazidas de minérios , passando pela extração e finalmente chegando ao problema de transporte desses minérios .Por isso, para que se justifique uma extração, é necessário que haja grande quantidade do minério a ser explorado.

O Carvão

Há milhões de anos , os vegetais mortos foram sendo enterrados e comprimidos por muitas camadas de sedimentos. Foram lentamente endurecendo , formando os veios de carvão mineral. Quanto mais antigo , maior será o poder calorífico do carvão.

Dos recursos naturais que a população utiliza para a obtenção de energia , o carvão mineral é o de uso mais antigo.

A exploração desse minério é feita de duas formas : a céu aberto ou em minas subterrâneas. É feita a exploração a céu aberto quando as camadas de rochas que contêm o mineral se encontram próximas à superfície .Isso facilita o uso de máquinas modernas , tornando mais barato o custo da exploração.

A exploração em minas subterrâneas é feita quando as rochas se encontram a maiores profundidades. Esta forma de exploração exige maior quantidade de instalações , tanto na superfície quanto no interior das minas , o que torna a extração do produto mais cara e complexa.

A produção de carvão no Brasil concentra-se em três estados : Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Paraná. As principais jazidas estão situadas nos municípios de Crisciúma, Uruçanga , Lauro Müller e Siderópolis , em Santa Catarina . Em 1981,, foram descobertas importantes jazidas de carvão no Rio Grande do Sul , próximos a Porto Alegre .

A produção insuficiente associada ao baixo teor calorífico do carvão brasileiro craim a necessidade de importar carvão de outros países.

O Petróleo

O petróleo originou-se de restos de vegetais e animais , inclusive milhões de organismos marinhos microscópicos , que foram se depositando no fundo dos mares. Sobre eles , durante milhões de anos , acumularam-se sedimentos rochosos , comprimindo-os.

O petróleo já era conhecido e usado 4 mil anos antes de Cristo, no Egito, na Pérsia e na Mesopotâmia , para a pavimentação de estradas e aquecimento e iluminação das casas. Atualmente ele constitui a mais importante fonte de energia e é a matéria-prima de mais de 350 produtos.

Para atender às necessidades de consumo a ser aproveitado economicamente , o petróleo bruto (extraído dos poços) precisa ser refinado. O papel das refinarias é portanto, transformar o petróleo bruto em produtos úteis à humanidade , tais como:

Gases: como o metano e o gás liquefeito de petróleo ( gás de cozinha) ;
Produtos leves: como a gasolina e o querosene ;
Produtos intermediários: como o óleo diesel
Produtos pesados: como óleos lubrificantes, parafina e vaselina.
Nas refinarias , constituídas por enormes conjuntos de torres de processamento e beneficiamento com quilômetros de tubulações e tanques, o petróleo passa por separações , purificações e misturas.

As jazidas de petróleo estão localizadas entre camadas de rochas impermeáveis da crosta terrestre, no fundo dos mares ou em locais que anteriormente estiveram cobertos por mares.

O Ouro

Mineral nativo, cristaliza-se no sistema cúbico (monométrico, isométrico , ou regular).

Seu símbolo é Au , do latim aurum. Os cristais distintos e perfeitos são raros . Ocorre o ouro, comumente em formas alongadas e arborescentes. Não possui clivagem , ou seja, fragmentação em planos. É um metal maleável e dúctil. A dureza, baixa , situa-se entre 2,5 e 3 na escala de Mohs. O peso específico é , entretanto, muito alto, 19,3 quando puro.O brilho é metálico e a cor amarela. Usualmente , é encontrado na forma de liga com a prata; outras vezes possui também traços de cobre ou ferro. As variedades principais são : ouro ordinário , que contém até 16% de prata; argentífero ou electro, no qual a proporção ouro-prata é de 1 para1 ; porpezita, , variedade de ouro com 10% de paládio (Brasil) ; maldonita, variedade preta de ouro , pelo teor de bismuto, encontrada na Austrália . O ouro pode conter, ainda , o elemento ródio.

Funde-se por volta de 1100º C ; é insolúvel em qualquer ácido, isoladamente. Pode ser facilmente distinguido de outros minerais metálicos e também das palhêtas amarelas de mica pela sua maleabilidade e pelo peso específico. Diferencia-se da calcopirita e da pirita, minerais amarelos, porque ambos são sulfetos friáveis e solúveis em ácido nítrico. O ouro tem sido encontrado em várias rochas magmáticas , na forma de partículas de várias dimensões. Ocorre também em rochas sedimentares e muito freqüentemente em conexão com rochas metamórficas. É um dos constituintes da água do mar, ocorrendo na proporção de 5 a 267 do metal para 100 milhões de água. Encontra-se , mais freqüentemente e em quantidades apreciáveis , em depósitos sedimentares clásticos denominados placers .

Quando associado ao quartzo , o ouro é encontrado de maneira irregular, constituindos pequenas lâminas , cordões e mesmo massas de cristais. Freqüentemente, as lâminas são invisíveis à vista desarmada. Os minerais que comumente acompanham o ouro são : pirita, calcopirita, galena , esfalerita , arsenopirita, tetradimita , minerais de telúrio , bismuto nativo, arsênico nativo , estibinita, cinábrio , magnetita, hematita , barita, xilita, apatita, fluorita, siderita e crisocola .Durante muito tempo o ouro era obtido , não diretamentedos veios do quartzo , mas dos depósitos secundários encontrados nos vales, nas encostas das montanhas ou colinas e no leito dos rios .O ouro aí encontrado apresenta-se usualmente puro, em massas , denominadas pepitas , quando certas dimensões. Em alguns casos , podem ser muito grandes e valiosíssimas .

Em nossos dias , porque os depósitos sedimentares são mais raros , o ouro é obtido diretamente da rocha matriz. Encontra-se largamente distribuído em quase todas as regiões da Terra , ocorrendo sob condições as mais diversas. São conhecidos depósitos na Europa, na Ásia, na Australásia , na África, na América do Sul , no México, no Canadá e nos EUA.

Os mais importantes depósitos do Brasil jazem ao longo da Serra do Espinhaço . A mina de ouro de Morro Velho , nas proximidades do Belo Horizonte Minas Gerais , é uma das mais profundas do mundo. Ouro de aluvião é encontrado em numerosos rios do Brasil Central. O ouro nativo nunca é encontrado puro, porém , às vezes , são achadas amostras com 99% e têm 99,9% de pureza. O ouro metálico está amplamente distribuído na natureza, mas em quantidades demasiado pequenas para ser extraído economicamente. No Brasil o minério da Mina Morro Velho dá praticamente 14 gramas de ouro por tonelada de minério tratado, sendo ainda extraída a prata que acompanha o ouro.

Observado à luz refletida e em massas compactas , é u metal amarelo brilhante , e , por transparência , as lâminas muito finas se apresentam verdes ou azuis . É um dos metais mais maleáveis e dúcteis e sua densidade é 19,3. Não é atacado pelo ar nem pelo oxigênio ; por isso, os alquimistas o denominam “metal nobre”. É muito pouco atacado pelos ácidos nítrico , sulfúrico e clorídrico , porém dissolve-se na água-régia , isto é , uma mistura dos ácidos nítricos e clorídrico.

O ouro foi , durante muito tempo, o padrão de moeda, e é ainda a última reserva de riqueza , sendo conservado como tal, em grandes quantidades, por todos os principais bancos centrais do mundo. É lastro-ouro. A moeda inglesa de ouro continha 91% de ouro e 9% de cobre. O principal uso do ouro é em joalheria . A pureza de uma liga de ouro é expressa em quilates .O ouro puro é o de 24 quilates. O de 22 quilates é o que possui 22 partes de ouro e 2 partes de outro metal.

A Bauxita

Substância mineral semelhante à argila , desprovida de plasticidade e descoberta em 1821 por P. Berthier na região de Les Baux , França . Difere entretanto das argilas por não possuir sílica, quer no estado livre , quer no de combinação. Berthier referiu-se à bauxita por ele descoberta como o “mineral de Beaux” . Posteriormente à descoberta , foram identificados como bauxita algumas argilas ferruginosasde Ulster e certos tipos de laterita da Índia . L.L. Fermor (1916) estabeleceu que a bauxita não era uma espécie mineral e sim na verdade uma variedade de rocha laterítica. O modo de ocorrência da bauxita varia de acordo com o tipo a que pertence , com o caráter detríticodo depósito e com os processos tectônicos a que foi submetido.

No Brasil a bauxita ocorre , principalmente , na região de Poços de Caldas (Minas Gerais). Relaciona-se a rochas alcalinas sódico-potássicas. Naregião de Curucutu , São Paulo , a bauxita origina-se a partir da decomposição de uma olivina gabro. É encontrada ainda em Ouro Preto , MG, e no Maranhão.

As bauxitas podem exibir estrutura pisolítica( agregados de grânulos esféricos com dimensões de um grão de ervilha ) e cores que variam do creme ao cinza, do rosa ao amarelado ou vermelho escuro. Nas bauxitas são raros os minerais que podem ser reconhecidos a olho nu. A gbbsita pode ser reconhecida em lâminas delgadas ao microscópio. O peso específico é variável de 2,45 a 3,25. A dureza também difere largamente.

Da produção anual da bauxita entre 60% e 70% se destinam à produção do metal alumínio; 15% são absorvidos na indústria química e o restante é usado na produção de abrasivos e refratários, cimentos e purificação do querosene .

O Quartzo

É um dos minerais mais comuns , encontrando-se sob grande variedade de formas e sob os mais diversos modos de ocorrências. O nome quartzo é um velho termo alemão, de origem incerta e usado por G. Agrícola em 1529. Os cristais de quartzo não possuem nem centro de simetria , nem planos de simetria. Os cristais de quartzo praticamente nunca possuem o plano basal normal ao eixo de simetria principal. Esse plano quando presente, constitui pequena face , sem brilho e originada por efeito de corrosão do cristal.

O quartzo possui dureza sete ( escala de Mohs) , não podendo ser riscado com uma faca. O peso específico é de 2,65. Não possui clivagem .Quando aquecido e mergulhado em água , desenvolve-se algumas vezes clivagem imperfeita paralela às faces do romboedro. Possui fratura concóide, vítrea. O quartzo não é condutor de eletricidade ; não é atacado pelos ácidos , excluído o ácido fluorídrico. Soluções cáusticas alcalinas podem dissolvê-lo ligeiramente. É infusível ao maçarico de boca ; na chama de oxigênio-hidrogênio funde-se em um vidro incolor , claro, com peso específico 2,2 e dureza 5. Quando aquecido o quartzo passa por uma série de mudanças .

O aspecto leitoso exibido por muitos cristais decorre das impurezas em seu interior. Quanto ao tamanho, os cristais de quartzo alcançam , por vezes, dimensões bem grandes. Na Exposição Permanente de Belo Horizonte, Minas Gerais , há um cristal único de cerca de cinco toneladas.

Na variedade microcristalina denominada calcedônia , o brilho é resinoso e a fratura é de certo modo fibrosa. Os quartzos coloridos recebem nomes particulares . Se amarelo será citrino ; se escuro ou castanho recebe o nome de quartzo enfumaçado. Sendo roxo ou violeta recebe o nome de ametista ; ao verde dá-se o nome de prásio. Pode ser ainda azul , rosa, avermelhado e de outras cores. Às variedades inteiramente incolores , transparentes, dá-se o nome de cristal de rocha.

É um mineral opticamente positivo e ativo , isto é , capaz de fazer girar o plano de polarização da luz que o atravessa.

O quartzo é usado em diferentes modalidades. Algumas variedades, coloridas ou não , são utilizadas como gemas e ornamentos; outras para pesos de balanças, suportes para instrumentos delicados , almofarizes . As variedades transparentes são usadas para fins ópticos ; o quartzo fundido é também usado para a construção de lentes, cápsulas de laboratório e fibras elásticas finíssimas. É usado na forma de abrasivo e material de polimento e ainda na fabricação de lixas , vidros e porcelanas.

Cristais de quartzo de grande pureza já têm sido obtidos sinteticamente . O Brasil é um dos maiores produtores de quartzo para fins piezelétricos do mundo .

Sob o ponto de vista petrográfico pode-se afirmar que é um dos constituintes mais importantes das rochas em geral.

A Prata

É um metal nobre e precioso. Tem condutibilidade elétrica muito boa. Apresenta-se na natureza às vezes no estado nativo, sendo mais comum, no entanto, sob a forma de sulfeto.

Aplicações: Ligas usadas em aparelhos e instrumentos elétricos e eletrônicos, soldas de prata, prateação de objetos como meio de conservá-los, uso fotográfico (sob a forma de brometo de prata nas emulsões de chapas e filmes), uso protético.

Minerais de Minério: O principal mineral-minério de prata é a argentita, um sulfeto de prata. Menos importantes são a cerargirita, um cloreto de metal, a pirargirita, que é o sulfo-antimonieto de prata e a proustita, sulfo-arsenieto do metal.

O minério de prata, especialmente o sulfeto, encontra-se associado aos minérios sulfetados de zinco, chumbo, cobre, níquel e estanho, sendo a prata obtida geralmente como subproduto da exploração desses minérios.

Especificações do Minério: Nas minas de chumbo argentíferas, a prata é explorada com teores na base de 300 à 400 gramas do metal por tonelada de concentração de galena. Nas jazidas de minérios de zinco argentíferas os teores são semelhantes.

Nos depósitos de minérios de chumbo brasileiros, os teores de prata oscilam de algumas dezenas de gramas por tonelada de minério até 2,9 Kg/t.

Tipo de Lavra e Beneficiamento: Como a prata associa-se aos minérios de chumbo e zinco, sua lavra é a desses minérios, isto é, muitas vezes é subterrânea.

Principais Jazidas Mundiais: México, EUA, Alemanha, Canadá e Brasil.

Cristalografia: Isométrica; hexaoctaédrica. Cristais ordinariamente mal formados e em grupos ramificados, arborescentes ou reticulados. Encontrada geralmente em escamas, placas e massas irregulares, em certos lugares, como fio fino ou grosso.

Propriedades Físicas: Dureza = 2,3 à 3; Densidade = 10,5 quando pura, 10 à 12 quando impura. Fratura serrilhada. Maleável e dúctil. Brilho metálico. Cor e traço: branco da prata, manchada muitas vezes de castanho ou de preto-acinzentado.

Composição: Prata, contendo frequentemente mercúrio, cobre e ouro ligados, mais raramente traços de platina, antimônio e bismuto. Amálgama é uma solução sólida de prata e mercúrio.

Ensaio: Corresponde ao número 2 na escala de fusibilidade, produzindo um glóbulo brilhante. Solúvel no ácido nítrico, dando pela adição de ácido clorídrico um precipitado branco, coalhado de cloreto de prata.

Aspectos Diagnósticos: A prata pode ser distinguida dos minerais de aparência semelhante por sua natureza maleável, sua cor em superfície e sua densidade relativamente alta.

Ocorrência: A prata nativa está distribuída amplamente em pequenas quantidades, principalmente na zona oxidada dos depósitos do minério. São provavelmente os resultados da deposição primitiva da prata proveniente das soluções hidrotermais. Existem três desses tipos: prata nativa com sulfetos e outros minerais de prata, com minerais de cobalto e níquel e com a uraninita.

Uso: Um minério de prata, embora na maior parte do suprimento do mundo venha de outros minerais. A prata é usada para propósitos ornamentais, cunhagem e prateação. Liga-se ordinariamente com o cobre.

Extração: Empregaram-se muitos processos para extrair a prata, entre os quais podemos mencionar:

Processo de cianetação;

Processo por amalgamação;

Desprateamento do chumbo;

Processo eletrolítico.

Atualmente, o primeiro é o único método importante usado para o tratamento dos minérios de prata propriamente ditos; enquanto que o terceiro e o quarto são muito usados para a extração de prata, respectivamente, do chumbo e do cobre argentíferos. O segundo método somente tem interesse teórico.

Estado Natural: Ocasionalmente, encontra-se prata nativa em grandes massas, cristalizada, em cubos ou octaedros. Encontra-se, também, associada ao cobre metálico, ouro, etc..

O Ferro

O ferro entra na proporção de 4,2% na litosfera, sendo o metal mais abundante depois do alumínio (7,5%). Embora seus compostos sejam numerosos apresenta-se em grandes concentrações somente sob a forma de óxidos.

Aplicações: O minério de ferro é usado na siderurgia e metalurgia ou diretamente em alto forno produzindo o gusa ou no forno de aço com a função de reduzir o teor de carbono. A maior parte do gusa é transformado em aço, liga de ferro e carbono. Tem ainda propriedades eletromagnéticas contribuindo para a construção dos dínamos e motores elétricos. É usado extensivamente na construção civil, naval, ferroviária.

Especificações do Minério: As substâncias nocivas, ditas impurezas, que acompanham os minérios de ferro, são o enxofre, e o fósforo, que ocorrem através de seus compostos. Tais substâncias são nocivas, prejudicam a boa qualidade do aço a ser produzido com os minérios que as contenham. Por isso o controle de qualidade por meio de análises é rotina nas minerações.

Cristalografia: Isométrico; hexaoctaédrica. Os cristais são raros. Terrestres em massas grandes e em vesículas. Meteórico: em placas e em massas lamelares, mostra frequentemente um padrão octaédrico na corrosão em superfície polida. Artificial: em cristais octaédricos, raramente cúbicos e crescimentos dendríticos.

Propriedades Físicas: Clivagem | 010 | má. Dureza = 7,3 à 7,9; Densidade = 4,5. Fraturas serrilhada. Maleável. Opaco. Brilho metálico. Cor: do cinzento de aço ao negro. Fortemente magnético.

Composição: Ferro, sempre com algum níquel e frequentemente com pequenas quantidades de cobalto, cobre, manganês, enxofre e carvão. O mineral ferro-níquel contém aproximadamente 76% de níquel.

Ensaio: Infusível. Solúvel no ácido clorídrico, O hidróxido de amônio precipita-o, dá solução ácida, sob a forma de hidróxido férrico vermelho, em flocos.

Aspectos Diagnósticos: Pode-se reconhecer o ferro por seu magnetismo forte, sua maleabilidade e pelo revestimento de óxido, usualmente, sobre sua superfície.

Ocorrência: Ocorre, escassamente, como ferro terrestre e nos meteoritos. O ferro terrestre é considerado como um constituinte magnético primário, ou um produto secundário, formado pela refusão dos compostos de ferro pelo carbono assimilado. A localidade mais importante está na costa ocidental da Groenlândia.

Estado Natural: Em algumas rochas basálticas existem pequenas quantidades de ferro metálico. Na Ilha de Disko, Groenlândia, encontrou-se massa de tamanho descomunal, pesando mais de vinte e cinco toneladas. Uma vez que o ferro é corroído rapidamente quando exposto ao ar úmido, o ferro nativo não é nada comum. Quase todos os meteoritos ou aerólitos contém ferro associado com outros metais, principalmente cobre, cobalto e níquel. Encontram-se vestígios de ferro, combinados de diversos modos, disseminados quase universalmente no reino mineral. O óxido férrico, acha-se amplamente distribuído na natureza, sob a forma de hematita rubra, limonita, goethita, magnetita, siderita. Não se extrai diretamente o ferro da pirita e da calcopirita, devido às dificuldades de eliminação do enxofre que se encontra no produto, de modo que a pirita de ferro é muitas vezes considerada com minério de enxofre. São poucas as argilas, solos e rochas graníticas que se encontram isentas de pequenas quantidades de ferro. O ferro desempenha papel importante na nutrição dos animais e plantas superiores, pois este elemento parece ser necessário ao seu desenvolvimento normal.

Fabricação do Aço: A maior parte do ferro produzido na indústria moderna é convertida em alguma forma de aço, que é ferro contendo de 0,5 a 1,5% de carbono, e somente vestígios mínimos de enxofre e fósforo. Podem adicionar-se outros metais (por ex., tungstênio, cromo, molibdênio, vanádio, manganês, níquel, cobalto), em quantidades consideráveis, para produção de ligas de aço e, assim, intermediária entre a do ferro gusa e a do ferro doce, de modo que pode obter-se o aço por descarbonização de ferro gusa ou por carbonização do ferro doce. Em certa época, obtinha-se o aço quase que exclusivamente por este último processo; atualmente, porém, as quantidades assim obtidas são relativamente pequenas.

São vários os métodos de fabricação de aço.

Ligas: O ferro forma diversas ligas importantes com outros elementos, principalmente sob a forma de aços especiais. Entre os elementos com os quais formam ligas, podem mencionar-se o vanádio, titânio, cromo, molibdênio, tungstênio, manganês, níquel e cobalto. Estas, e suas propriedades, são mencionadas resumidamente quando se trata do elemento considerado. Além disso, a presença dessa proporção grande de silício maior do que a normal produz um material que oferece grande resistência aos ácidos e outros reagentes, mas que é muito quebradiço e não pode ser considerado como um aço. Em determinadas circunstâncias, podem preparar-se aços ao silício.

Conclusão

No Brasil, podemos encontrar uma quantidade bem variada de minérios. Os mais importantes são os minérios de ferro ,de ouro, o petróleo, o carvão, o quartzo, além de muitos outros.

Os minerais são divididos em três tipos: os minerais metálicos ( ferro); os energéticos (petróleo) e os não-metálicos ( quartzo).

Os minérios são extraídos das minas e dos quais é possível extrair industrialmente um metal.

O carvão é um tipo de mineral energético e foi formado há milhões de anos atrás pelos restos de vegetais mortos que foram se decompondo. O Brasil possui jazidas de carvão mineral em três estados, mas como a produção é insuficiente e o carvão brasileiro é de baixo teor calorífico , temos a necessidade de importá-lo de outros países.

O petróleo é um outro tipo de mineral energético que também foi formado a partir de restos de vegetais e animais que foram se depositando no fundo dos mares. Do petróleo, através do processo de refinação , pode-se extrair produtos importantes como a gasolina , o querosene, o gás de cozinha, óleos lubrificantes, entre outros.

O ouro é um mineral de grande importância econômica .Ele é um metal maleável e dúctil, apresenta brilho metálico e cor amarelada e também é insolúvel em qualquer ácido. O ouro é encontrado junto com outros minérios como a pirita , a magnetita, a hematita , entre muitos outros. Os mais importantes depósitos do Brasil de ouro encontram-se na Serra do Espinhaço. O ouro foi, durante muito tempo , o padrão de moeda e agora o principal uso do ouro é em joalherias. O ouro puro é o de 24 quilates.

A bauxita é um mineral semelhante a argila. No Brasil a bauxita se encontra principalmente na região de Poços de Caldas. A bauxita se destina à produção de alumínio e também a produção de abrasivos e cimento.

O quartzo é um dos minerais mais comuns. Os quartzos coloridos recebem nomes particulares , entre eles um dos mais importantes é a ametista. O quartzo pode ser usado para diferentes modalidades como os transparentes que são usados para fins ópticos. O Brasil é um dos maiores produtores de quartzo para fins piezelétricos do mundo.

A prata é um outro metal precioso. É muito usada em aparelhos elétricos , na prateação de objetos, nas chapas e filmes e também em joalherias. O Brasil possui algumas jazidas muitos importantes de prata. A prata juntamente com o mercúrio forma a amálgama.

O ferro é um mineral metálico e é o mais abundante. O minério de ferro é usado na siderurgia e metalurgia , formando o aço. É muito usado também em construções ferroviárias. O minério de ferro, muitas vezes, vem acompanhado de enxofre e fósforo . O ferro é um metal maleável com brilho metálico . Ele também é muito importante na nutrição para o desenvolvimento dos seres. A maior parte do ferro produzido na indústria é convertido em forma de aço.

Ponto Idade pelos quatro pontos cardeais do mapa

Marcelo Cardoso
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Ponto Idade pelos quatro pontos cardeais do mapa

A passagem do Ponto Idade pelos quatro pontos cardeais do mapa – fases decisivas
julho/2003

A revista Galileu de maio/2003, num especial sobre astrologia, traz como chamada de capa o título “A força do Ascendente”, de uma certa forma em consonância com os desejos de esclarecimento dos seus leitores. Se consegue esclarecê-los é uma outra história!

Então, o que se percebe é uma curiosidade muito grande em torno do Ascendente e do que ele possa significar. No entanto, o mapa astrológico apresenta três outros pontos também tão importantes quanto o Ascendente (AC) porque representam momentos decisivos em nossa vida. São eles: o IC (Fundo do Céu), DC (Descendente) e o MC (Meio do Céu). Esses quatro pontos (AC, IC, DC e MC) correspondem a uma divisão do mapa em quatro partes. No AC nascemos, no IC já crescemos e podemos deixar a casa paterna, no DC nos confrontamos com o mundo e com os parceiros ou com os sócios, no MC já estamos maduros (ou deveríamos estar!) e caminhamos para uma total individuação. Então, regressamos a nós mesmos, ao nosso eu, à plena posse de nós mesmos voltando de novo no AC. Introduz-se agora no mapa uma noção de transcurso do tempo. Demos a volta no mapa, caminhando em sentido contrário às agulhas do relógio e no mesmo sentido dos signos. Esta é a direção que nos leva para diante na nossa evolução.

Explicando melhor: o momento de nosso nascimento é marcado pelo signo Ascendente e, então, começamos a primeira fase de nossa vida. Este primeiro período vai de zero a dezoito anos e tem a qualidade do fogo. Corresponde à manifestação do eu no mundo e são essencialmente anos de formação. A atitude é passiva diante da vida, deixando-se submeter aos padrões de comportamento do meio ambiente, seja ele estimulante e acolhedor, ou violento e desestruturador.

Aos dezoito anos chegamos ao IC, o Fundo do Céu. É o momento em que recebemos um impulso vital para trabalharmos a nossa individualidade, que só se completará quando chegarmos ao MC (Meio do Céu), que está justamente no lado oposto ao IC. A partir dos dezoito anos a vida fica mais interessante porque nos pomos em contato com os outros para nos conhecer, nos experimentar e conseqüentemente nos desenvolver. Neste período questionamos nosso modelo familiar (Casa 4, de Câncer), encontramos nossos parceiros para o romance, temos filhos (Casa 5, de Leão) e nos firmamos no trabalho (Casa 6, de Virgem) e chegamos ao DC. Este período vai de dezoito a trinta e seis anos e tem a qualidade da terra. Aos cinqüenta e quatro chegamos ao MC, momento em que a individualidade já deverá estar em pleno florescimento e maturidade. Aí, estaremos prontos para voltarmos de novo ao AC, isto é, voltarmos para nós mesmos.

Até aí nenhuma novidade, nada que não se encontre em qualquer livro de psicologia que trate das etapas de desenvolvimento do ser humano. Então, por que recorrer à Astrologia para sabermos o óbvio?

Há algumas razões bem práticas. Enquanto vamos caminhando pelo zodíaco, ao encontrarmos algum planeta, a capacidade básica representada por ele se coloca na consciência e topamos sempre com situações externas nas quais nos ocuparemos das qualidades e características deste planeta. Momentos marcantes também são quando passamos de um signo a outro. Ao entrarmos, num espaço de seis em seis anos numa nova casa astrológica, as experiências desta casa (ou áreas da vida representadas por esta casa) são ativadas e motivam em nós uma postura concreta em relação à vida, ao meio em que vivemos, aos nossos familiares e amigos. Muitas vezes podemos ficar confusos porque percebemos em nós certas mudanças ou atitudes que são novas e que nos arrancam de uma confortável situação anterior de estabilidade.

Nestes momentos podemos ter duas atitudes: a primeira é nos revoltar contra o que nos acontece, sentir-nos injustiçados e ficarmos presos num torvelinho de emoções negativas e a outra, muito mais sábia, é cooperarmos com as forças que nos estimulam à mudança e ao crescimento. A escolha é nossa.

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