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quarta-feira, fevereiro 1, 2023

Assistência de Enfermagem a pacientes portadores de Hanseníase

INTRODUÇÃO:
A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução prolongada causada pelo bacilo denominado Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen, descoberto em 1873 pelo cientista norueguês Gerhard Armauer Hansesn, morfologicamente muito semelhante ao bacilo causador da tuberculose¹. Uma outra definição também aceita no meio científico revela que a hanseníase é um tipo de patologia em que a imunidade é nula e o bacilo (Micobacterium leprae) se multiplica muito, levando a um quadro grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, edema de membros inferiores e surgimento de nódulos, os órgãos internos também são acometidos pela doença (OMS, 2000).²

Como não se transmite com facilidade, não são registradas grandes epidemias. A hanseníase chegou ao Brasil na época do descobrimento, espalhou-se e permanece até hoje, sendo considerada um dos mais sérios problemas da saúde pública no país. Ocupamos o 1º lugar da América Latina, com um número estimado de doentes entre 250 e 500 mil casos, que nos coloca também em 4º lugar do mundo em número de doentes.³ Há no mundo todo mais de dez milhões de pessoas com hanseníase. Relativamente pouco contagiante, a forma de contágio mais comum é a direta (pessoa a pessoa), entre outras vias, por descargas nasais infectadas. Existe maior predisposição na infância, em condições sanitárias deficientes e de subnutrição.4

No Brasil a hanseníase atinge um número superior a quinhentas mil pessoas, grande parte em idade produtiva, influenciando negativamente o seu trabalho, a formação da sua família e sua integração social. 5

Para Moreira (2002) 6 o Brasil é o segundo país do mundo em número absoluto de casos, perdendo apenas para a Índia. Nas Américas o país lidera a primeira posição em termos de prevalência e detecção de casos novos. Até o final do ano 2000 o registro de casos no Brasil era de 77.676 casos com um coeficiente de prevalência de 4,68/10.000 habitantes, considerado nível médio de endemicidade de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde. A maior taxa de prevalência ocorreu no estado de Mato Grosso (27,70/10.000 habitantes) enquanto que a menor coeficiente foi no Rio Grande do Sul (0,41/10.000 habitantes). O coeficiente de detecção de casos novos no ano de análise foi de 2,41/10.000 habitantes, com uma taxa variando de 14,75/10.000 habitantes no Mato Grosso e de 0,19/10.000 habitantes no Rio Grande do Sul. Em todo país foram detectados 41.082 casos novos (MS, 2001). 6

Essa pesquisa foi desenvolvida a fim de transmitir à equipe de saúde conceitos científicos que possibilitem que os mesmos consigam convencer os pacientes a adesão ao tratamento e execução do autocuidado de forma eficaz. Disponibilizando um material capaz de auxiliar na identificação dos principais sintomas da hanseníase e mostrar a importância do Enfermeiro na equipe multidisciplinar para complementação da assistência.

O objetivo deste trabalho é orientar a equipe de enfermagem quanto aos cuidados com o portador de Hanseníase e desenvolver neste a capacidade de manter o autocuidado mesmo quando o paciente apresenta comprometimento motor. Para atingir tal objetivo foram avaliadas publicações que envolvem o tema proposto, do ano 2000 em diante caracterizando a pesquisa como revisão bibliográfica de artigos científicos, indexados, bases de dados da Sielo, Birene, Lilacs e Medline.

MATERIAL E MÉTODOS:

Tendo em vista os objetivos inicialmente propostos neste estudo, optou-se pela conjugação das abordagens revisional, julgando-se que seria bastante adequada uma vez que este estudo será feito por meio de revisão de literatura. Dessa forma a pesquisa realizada aqui possui caráter teórico bibliográfico uma vez que se apóia em artigos e textos distribuídos e recomendados no decorrer do curso pelos diversos professores e que estão mencionados na referência bibliográfica. Assim os artigos e livros citados correspondem de 2000 em diante.

DESCRIÇÃO DA PATOLOGIA:
A hanseníase é uma doença infecto contagiosa, de evolução lenta, que atinge ambos os sexos e se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem inclusive evoluir para deformidades. 7

Nota-se por pesquisa e consenso entre autores que as vias de eliminação são as vias áreas superiores, pelo grande número de lesões existentes na mucosa nasal, na boca e na laringe, assim como as lesões cutâneas ulceradas que podem constituir grande fonte de eliminação.7,8

O período de incubação é de três a cinco anos. A classificação das formas clínicas da hanseníase divide-se basicamente em quatro: indeterminada, tuberculóide, dimorfa e virchowiana. Os dois tipos mais importantes são a tuberculóide e a virchowiana ou lepromatosa. A formatuberculóide é carcterizada por nódulos sob a pele e regiões de anestesia circunscrita, pelas lesões dos nervos periféricos. A forma mais grave é a vichowiana ou lepromatosa que causa ulcerações e deformidades, com mutilações de mãos, nariz e orelha. 9,20

Entre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar sendo capazes de em alguns casos se curara espontaneamente) e os casos multibacilares (pessoas que não apresentam resistência ao bacilo e são capazes de eliminá-lo para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas). 3

A principal forma de contagio é a inter-humana e o maior risco está relacionado com a convivência domiciliar com doentes bacilífero sem tratamento. O mesmo afirma que devido permanecer viável fora do organismo humano por até 90 dias, o bacilo pode ser transmitido através de picadas de artrópodes, por meio de fômites ou por transfusão sangüínea, mas não existem evidencias substanciais para isso ocorrer. 10,11

Os aspectos clínicos observados são: manchas pigmentares ou discrômicas (resultante da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósitos de outros pigmentos ou substancia na pele), placa (lesão que se estende em superfície por vários centímetros), infiltração (aumento da espessura e consistência da pele) tubérculo (pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz) e nódulo (lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de um a três centímetros) .6,7,19

Nesta mesma linha de raciocínio podem também ser descrito que além das lesões na pele há também lesões no sistema nervoso, as quais são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos (nefrites) e podem ser causadas tanto pela ação do bacilo nos nervos, como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Dentre as principais manifestações apontadas estão: a dor e espessamento dos nervos periféricos, perda de sensibilidade e da força nos músculos inervados por esses nervos. 11,12
A Polioquimioterapia tem contribuído muito na melhora da organização dos programas de controle de Hanseníase. Houve simplificação dos critérios diagnósticos e de classificação, e assim ela pôde ser implementada mesmo em unidades básicas de saúde com recursos limitados. Além de ser muito mais eficaz que a monoterapia sulfônica, reduz o período de tratamento, previne desenvolvimento de resistência medicamentosa, reduz o risco de recidiva, previne o aparecimento de deformidades, aumenta a aderência do doente ao tratamento e melhora a atitude da comunidade para com os pacientes e a doença.12

EPIDEMIOLOGIA:
Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS)² esteja anunciando a eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública, isto é, chegar a uma prevalência de menos de um paciente para cada 10.000 habitantes, no início do terceiro milênio, a doença continua sendo um sério problema no mundo.

Com a introdução da poliquimioterapia (PQT), a partir de 1981, a prevalência da Hanseníase reduziu drasticamente. A prevalência global foi reduzida em mais de 80%nos últimos 10 anos Em 1997 a estimativa no mundo era de 1,15 milhões de casos em contraste com os 10 a 12 milhões de casos estimados na década de 70. Cerca de 0,89 milhão dos casos estavam em tratamento, no início de 1997, contra 5,4 milhões de casos em 1985. Contudo cerca de 560.000 casos novos ainda são detectados a cada ano no mundo, cerca de 2 bilhões de pessoas vivem em países onde a prevalência é maior do que um doente para cada 10.000 habitantes e, aproximadamente , 2 milhões de doentes têm incapacidades físicas devido a Hanseníase.13

Atualmente, a maior prevalência da Hanseníase se encontra no Sudeste Asiático, seguido de regiões da África e das Américas. O Brasil é o segundo país com o maior número de casos registrados, estando atrás apenas da Índia. No Brasil após a assinatura do compromisso para a eliminação da Hanseníase, em 1991, houve uma redução da prevalência de 60% , em decorrência das altas por cura, no entanto, houve um aumento na detecção de casos novos em mais de 100%.12
No Brasil, a partir de 1998 o Sistema Único de Saúde (SUS) introduziu o método de descentralização da questão da assistência à saúde da população. O Ministério da Saúde (MS) ampliou a atenção básica por intermédio do Programa de Saúde da Família (PSF) atualmente chamado de Estratégia de Saúde da Família (ESF), cujas propostas estão fundamentadas no trabalho em equipe e na abordagem integral dos problemas de saúde14. Segundo informações do Ministério da Saúde em 1994, quando o PSF foi implantado, os primeiros 55 municípios colocaram em ação 328 Equipes de Saúde da Família, já em 2001 existiam mais de 12 mil atuando em mais de 4.500 municípios, correspondendo ao alcance de 38 milhões de pessoas (cobertura de 23% da população Brasileira). 15,16

ASPECTOS CLÍNICOS:
A hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença. As alterações neurológicaspodem causar incapacidades físicas que podem evoluir para deformidades. 15,17

Assim são encontradas alterações que se manifestam através de lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade: lesões dormentes, sendo as mais comuns: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas – alterações na cor da pele; placas – alterações na espessura da pele, de forma localizada, com bordas elevadas; infiltrações – alterações na espessura da pele, de forma difusa, sem bordas; tubérculos – caroços externos; e nódulos – caroços subcutâneos. 15

Estas lesões podem estar localizadas em qualquer região do corpo e podem, também, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porém, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas. 15,18 Nessa patologia as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade. Esta é uma característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas. 17

A sensibilidade nas lesões pode estar diminuída (hipoestesia), ou ausente (anestesia). Na fase inicial da lesão, porém, pode haver um aumento da sensibilidade (hiperestesia).
A hanseníase manifesta-se, não apenas através de lesões de pele, mas, também, através de lesões nos nervos periféricos. Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos (neurites) que podem ser causadas tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo. Podem provocar incapacidades e deformidades pela alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. Elas manifestam-se através de: dor e espessamento dos nervos periféricos; perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés; perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores. 15,18

A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de comprometimento funcional do nervo, mas, freqüentemente, a neurite torna-se crônica e passa a evidenciar esse comprometimento através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. Há perda de sensibilidade, causando dormência e perda da força muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. Alguns casos, porém, apresentam alterações de sensibilidade e alterações motoras (perda de força muscular) sem sintomas agudos de neurite: neurite silenciosa. As lesões neurais aparecem nas diversas formas da doença, sendo freqüentes nos Estados Reacionais. 15,19

DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da hanseníase pode ser clínico, laboratorial e/ou diferencial. Sendo que o diagnóstico clínico realiza-se uma anamnese completa obtendo-se informação individual, sobre a historia pregressa da doença e familiar, em busca de casos confirmados ou suspeitos de hanseníase4. Sobre este aspecto após este procedimento também pode feito exame físico detalhado onde será englobando: avaliação dermatológica, neurológica e do estado reacional³. Juntamente com a classificação da incapacidade física do indivíduo.4

Ao longo da identificação também deve ser feito o diagnóstico diferencial em relação a outras doenças dermatológicas e neurológicas. 6

Nota-se que as de controle da hanseníase vêm passando por várias reformulações de estratégias nos últimos quarenta anos, e após o advento da poliquimioterapia na década de 80 ampliou-se a possibilidade de sua eliminação.3

Assim pela primeira vez, as atividades de diagnóstico e tratamento da hanseníase estão integradas no conjunto das ações da atenção básica. A grande receptividade desse novo modelo pela sociedade e pelos gestores do SUS indica que se trata de um processo irreversível. Nessa perspectiva, com o intuito de se alcançar a fase de eliminação da hanseníase, recomenda-se a descentralização das atividades e a delegação das responsabilidades pela eliminação da hanseníase em nível municipal. 17,20

TRATAMENTO:
Figueiredo, Neto e Andrade (2005)7 o tratamento da hanseníase é feito a nível ambulatorial nos serviços de saúde, com uma associação de medicamentos de eficácia comprovada, a poliquimioterapia.

Duração do tratamento com poliquimioterapia deve obedecer aos prazos estabelecidos: de seis doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em até nove meses para os casos paucibacilares e de 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em até 18 meses para os casos multibacilares. Se por algum motivo, houver a interrupção da medicação ela poderá ser retomada em até três meses, com vistas a completar o tratamento.4

Ainda hoje em nossa sociedade nota-se que os preconceitos e problemas psicossociais relacionados à doença decorrem principalmente, da associação da doença com o termo “lepra”, o qual se associa a imagem de deformidade e reforçado por conceitos culturais e religiosos de impureza e castigo divino que a doença assumiu principalmente, na época de Cristo.12

Um estudo desenvolvido no Centro Municipal de Especialidades da cidade de São Carlos – SP, no período de setembro a dezembro de 2004, com oito dos 43 pacientes inscritos no programa de combate a hanseníase. Os oitos pacientes ainda estavam em tratamento medicamentoso ou já tinham obtido alta medicamentosa, mas ainda faziam controle de incapacidades físicas. Pode ser verificado que todos os pacientes tinham pouco ou nenhum conhecimento sobre a doença e uma clara concentração das camadas menos privilegiadas da sociedade. 13

Esta idéia é complementada por conteúdos que são acessíveis através da análise do seu discurso sobre este objeto, especialmente do discurso emitido sobre as ações concretas relativas a ele. 14

O acompanhamento em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do Município, situada num bairro de periferia e um ambulatório de dermatologia de um hospital universitário (HU), situado numa região central da cidade de São Paulo. Os pacientes foram selecionados por conveniência, conforme sua ação diante da doença: “aderentes” e “não-aderentes” ao tratamento. Oito dentre os 12 pacientes “aderentes” descreveram sua experiência com o tratamento como uma luta travada contra a enfermidade. Suas armas eram: o remédio, o conhecimento sobre a doença, o tratamento, o autocuidado, a busca por um diagnóstico correto, a obediência à orientação médica, as perguntas feitas aos médicos e o tratamento correto. Tais instrumentos de enfrentamento da doença coincidem com as orientações gerais sobre o tratamento fornecidas pelos profissionais de saúde da área, porém, no discurso dos pacientes, estas medidas surgem com um tom emocional de medo e ansiedade.¹

O Enfermeiro também deve orientar o paciente quanto ao aparecimento de reações adversas as quais podem abranger períodos em que apareçam caroços dolorosos no corpo ou dores nos nervos (neurites), febre, dor nas juntas, inchaços nas mãos e pés, às vezes até com indicação de internação. São as reações que devem ser reconhecidas e tratadas precocemente para prevenir as incapacidades. Essas reações são uma resposta do sistema de defesa do organismo reagindo contra os restos dos bacilos mortos. Quando a pessoa apresenta outras infecções (urina, dentes, ginecológica), as reações podem piorar. Por isso que nesses casos a pessoa deve procurar a equipe de Saúde. Ela pode ajudá-lo com medicamentos adequados.20

CONTRIBUIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA TRATAMENTO DA HANSENÍASE:
Na concepção do Ministério da Saúde (2002) 6 podem ser tomadas ações simples de prevenção e de tratamento de incapacidades físicas por técnicas simples executadas na própria unidade de saúde.

Assim o Enfermeiro deve orientar o paciente com relação ao autocuidado com o nariz (umidificá-lo com solução própria), olhos (lubrificar com colírio prescrito, higienização e uso de óculos), mãos (hidratação, lubrificação, exercícios passivos e ativos), adaptação dos instrumentos de trabalho (uso de luvas, adaptar cabos maiores nos utensílios domésticos) e com os pés (hidratação e uso de sapatos especiais) . 6, 18

A prevenção da hanseníase é uma tarefa fundamental e tem como objetivo a promoção da saúde e prevenção da doença, a da participação social, que inclui dentre outras, a capacitação do pessoal de enfermagem e a conscientização da população como o meio mais adequado para o desenvolvimento da auto-responsabilidade e autocuidado do paciente e família.10,11

Para os docentes, as ações assistenciais aparecem em primeiro lugar com 48,78% das respostas e os enfermeiros apontam-na em 33,60% das mesmas, entretanto os respondentes são concordantes em priorizar as ações de prevenção de incapacidade. A educação em saúde foi referida por 39,02% dos docentes e por 42,46% dos enfermeiros, sendo que estes últimos ressaltaram a importância das ações envolvendo a socialização do paciente que nesta patologia geralmente é muito comprometida. 10,19

Figueiredo, Neto e Andrade (2005)7 fazem referencia a NOAS/SUS 01/2001 afirmando durante a atenção ao cliente com hanseníase deve-se incluir o planejamento e programação do cuidado, a execução do cuidado incluindo a promoção da saúde, a prevenção de enfermidades, a recuperação e a reabilitação em saúde aplicando intervenções conforme as normas, realizando visitas, identificando incapacidades físicas, aplicar técnicas simples de prevenção e tratamento, fazer controle de doentes, fazer avaliação dermatoneurológica, identificando casos novos e gerenciando as atividades burocráticas.

Outro ponto também abordado diz respeito à assistência de Enfermagem reduzir os danos que concerne à discriminação e prestar uma atenção de qualidade e personalizada através da metodologia assistencial. 4

Na discussão entre autores fica claro que não é apenas uma prática técnico-científica que vai produzindo ao longo do tempo um conhecimento sobre o cuidar, ou seja, de como fazê-lo sempre cada vez melhor e de como organizá-lo e administrá-lo mais lógica e racionalmente, isto porque se entende a prática de enfermagem como prática social e, portanto historicamente estruturada e socialmente articulada. 11

A enfermagem faz parte de um processo coletivo de trabalho composto de áreas técnicas específicas e, particularmente, dentro do Programa de Controle da Hanseníase, este deve contar com o trabalho de uma equipe multiprofissional, onde devem ser compartilhadas parcelas das diferentes atuações visando compor um conjunto complementar e interdependente como forma de contribuir para a integralidade da assistência a saúde.9

Outra idéia, diz respeito a introdução do novo esquema terapêutico, ou seja, a poliquimioterapia objetiva-se reduzir as fontes de infecção e conseqüentemente, prevenir a hanseníase e, portanto abre-se um espaço de trabalho muito amplo para diferentes profissionais que através do desenvolvimento dessa nova tecnologia vem apresentar uma maior perspectiva na organização e administração dos serviços de saúde. 10

A ênfase dada na participação dos diferentes profissionais, em particular do enfermeiro, nas várias etapas do processo de trabalho, sugere a necessidade de revisão das práticas desenvolvidas, de modo a adequar as ações realizadas dentro do novo modelo tecnológico às necessidades de saúde da clientela atendida junto ao Programa de Controle da Hanseníase, cabendo, portanto, aos órgãos coordenadores do referido Programa e às instituições formadoras de profissionais da área da saúde, revisar e atualizar os conhecimentos produzidos acerca da hanseníase junto aos serviços de atendimento à clientela que apresenta esse problema de saúde. 14

CONCLUSÃO:
Ao final desta pesquisa conclui-se que o Enfermeiro pode atuar tanto orientado e estabelecendo cuidados ao paciente portador de hanseníase, de modo que se previnam complicações e leve o indivíduo a apresentar uma vida normal mesmo quando o mesmo já tenha adquiro algumas incapacidades físicas. Nesse processo de aprendizagem a atividade de aquisição do conhecimento não se dá de forma passiva, com o sujeito acumulando as informações apresentadas. Este é uma atividade em que o sujeito constrói a realidade no sentido que privilegia tanto a relação dialética entre a esfera individual e a social, quanto à relação dialética entre o pensamento e a atividade. Normalmente, o diagnóstico de hanseníase choca o paciente que, mesmo sabendo que se trata de uma doença curável e não transmissível, internaliza a necessidade de camuflar a verdade para os outros e passa a sentir o peso do estigma. A aliança com a família é indispensável. É importante lembrar que o Enfermeiro deve observar o nível de conhecimento que o paciente apresenta para assim estar traçando novas estratégias de ensino e aprendizagem, uma vez que o conhecimento que o paciente apresenta é fundamental para o sucesso do tratamento, seja esse realizado a nível ambulatorial e em domicilio. O profissional da Enfermagem tem o papel de captar precocemente os pacientes hansenianos e estabelecer um plano de cuidado de qualidade e efetivo, para que assim se posa quebrar a cadeia de transmissão e reduzir os indicadores de morbidade e o seqüelamento dos portadores de hanseníase, além de estigma, que traduz em discriminações, uma vez que a assistência de Enfermagem sistematizada, englobando o cliente de forma holística, atuando no tratamento medicamentoso e não medicamentoso conforme normas estabelecidas. A prevenção da hanseníase uma das tarefas fundamentais objetivando a promoção da saúde e prevenção da doença é a da participação social, que inclui dentre outras, a capacitação do pessoal de enfermagem e a conscientização da população como o meio mais adequado para o desenvolvimento da auto-responsabilidade e autocuidado do paciente e família. Outro ponto também muito importante é o acompanhamento dos casos no período de pós-alta, consiste no atendimento as possíveis intercorrências que possam vir a correr com aqueles pacientes que já tenham concluído o tratamento e que por ventura venha a desenvolver novos sinais e sintomas da doença, o que ocorre em casos de tratamento inadequado ou incorreto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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