DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES
A ________________________________
Declaro, para fins de retenção do Imposto de Renda na Fonte, nos termos do artigo 642 do Regulamento do Imposto de Renda (Decreto 3.000/1999), que mantenho sob minha dependência exclusiva as seguintes pessoas:
NOME VÍNCULO DE DEPENDÊNCIA DATA DE NASCIMENTO
Comprometo-me, outrossim, a informar qualquer alteração ou baixa dos referidos vínculos, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas.
Data da Declaração _____/_______/_______
Por ser verdade, firmo a presente.
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Nome do Empregado: