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terça-feira, junho 18, 2024

PARALISIA CEREBRAL

Autor: Joyce dos Santos Porcino

Aspectos Gerais

a) Histórico e Conceito.

Encontram-se relatos da existência da Paralisia Cerebral em civilizações muito primitivas. No entanto, sua primeira descrição foi apresentada em 1843.

John Litle descreve uma nova enfermidade caracterizada por rigidez muscular e ocasionada por vários fatores que acarretam asfixia do recém-nascido, dando-lhe o nome de Síndrome de Litle.

Winthrop Phelps faz tentativas para tratar de crianças que têm alterações descritas por Litle.

Vêm tido muitas discussões sobre essa patologia, incluindo a Paralisia Cerebral. Muitos discutem a idade limite em que ocorre uma lesão cerebral. O Litle Club de Oxford não estabelece limite numérico de idade. “Paralisia Cerebral é seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundária a esta lesão não evolutiva do encéfalo, mas também devido à influência que esta lesão exerce sobre a maturação neurológica”.

b) Incidência.

No Brasil, em 1964, de acordo com Leitão – 1971, foi feito um levantamento estatístico pelo Ministério da Educação e Cultura, em convênio com o I.B.G.E. Uma população de 28.104.217 indivíduos foi pesquisada, numa faixa etária de 0 à 14 anos, foram encontradas 385.682 excepcionais , dos quais 68.553 eram deficientes físicos.

c) Fatores Causais.

Qualquer agente capaz de lesar o encéfalo, desde a concepção até a primeira infância.

1) CAUSAS PRÉ-NATAIS.

Uma série de fatores pode causar lesão no encéfalo nesse período: agentes metabólicos (diabete materna), agente infeccioso (rubéola materna), agente mecânico (irradiação) e fatores genéticos.

2) CAUSAS NATAIS E PERI-NATAIS.

Os problemas de parto, que causam lesão no tecido neural, são as causas mais comuns da Paralisia Cerebral. Exemplo: Eristoblastose Fetal, Kernicterus.

3) CAUSAS PÓS-NATAIS.

Desde o nascimento até a primeira infância, muitos agentes causais podem lesar o encéfalo da criança em desenvolvimento, como doenças infecciosas – meningites e encefalites, distúrbios vasculares, traumas e tumores cerebrais.

d) Classificação.

De acordo com Borath – 1976, “Paralisia Cerebral é resultado de uma lesão no desenvolvimento do cérebro, de caráter não progressivo e existindo desde a infância…”.

Como a lesão ocorre desde o desenvolvimento maturacional da criança, além dos aspectos neuromotores, podem ocorrer alterações como deficiência visual, deficiência auditiva, deficiência tátil, distúrbios perceptivos, deficiências mentais, problemas odontológicos e distúrbios na comunicação oral e gráfica.

Há 3 tipos de classificação da Paralisia Cerebral:

1) QUANTO AO COMPROMETIMENTO MUSCULAR.

Espasticidade: Caracteriza-se por uma hipertonia que acarreta um desequilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas. A articulação é muito deficiente.

Ataxia: É decorrente de lesão no cerebelo e vias cerebelares. Caracteriza-se por falta de equilíbrio e coordenação, podendo também apresentar decomposição do movimento, dificuldade ou impossibilidade de realizar movimentos alternados rapidamente, tremores e dificuldades para manter-se em pé e dificuldade na marcha. Tônus predominantemente hipotônico. A fala é como de uma pessoa embriagada.

Atetose: É decorrente de uma lesão no sistema extrapiramidal. Ocorre o aparecimento de movimentos involuntários anormais, genericamente denominados hipercinesias e alteração do tônus muscular. Há muitas caretas faciais durante contrações simultâneas, e também, muitas distorções fonêmicas.

Mista: União da rigidez espástica à atetose, as vezes denominada tensão atetósica.

2) QUANTO AO COMPROMETIMENTO MOTOR.

As definições sobre os diversos tipos de padrões motores encontrados na Paralisia Cerebral variam muito entre autores. As mais utilizadas são:

Monoplegia: Quando somente um membro superior ou, menos freqüentemente, somente um membro inferior, está comprometido. São muito raras e geralmente, mais tarde, tornam-se hemiplegias.

Hemiplegia: Somente um dos lados do corpo é comprometido.

Paraplegia: Somente os membros inferiores são afetados.

Diplegia: Todo o corpo é afetado, mas os membros inferiores são mais afetados que os superiores.

Quadriplegia: Todo o corpo é afetado, mas os membros superiores são mais afetados que os inferiores.
3) DE ACORDO COM O GRAU DE INCAPACIDADE.

Podemos ter Paralisia Cerebral de grau leve, moderado e severo.

e) Diagnóstico da Paralisia Cerebral.

A anamnese e o exame neurológico conduzem facilmente ao diagnóstico.

Não existem exames complementares específicos, porém alguns destes podem sugerir a etiologia da lesão causal. Um dos exames mais importantes é a tomografia do crânio, que permite a detecção de malformações, seqüelas de processos anóxico-isquêmicos, áreas de desmielinizações e caleificações em focos encefálicos cicatriciais.

f) Tratamento da Paralisia Cerebral.

O tratamento da Paralisia Cerebral inclui 3 aspectos:

Tratamento Medicamentoso: emprega-se autoconvulsivantes quando necessários, e mais raramente medicamentos de âmbito psiquiátrico para tentar o controle dos distúrbios afetivo-emocionais e da agitação psico-motora ligada a deficiência mental.

Tratamento Cirúrgico: refere-se às cirurgias ortopédicas corretivas de deformidade e para estabilização articular.

Reabilitação: a equipe multidisciplinar, que acompanha a criança com Paralisia Cerebral, deve incluir: profissionais médicos e paramédicos, como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e pedagogos.

Desenvolvimento Motor na Criança com Paralisia Cerebral.

O desenvolvimento motor apresenta duas características: segue um padrão ordenado e sempre caminha do geral para o específico.

g) Recém – Nascido.

Alguns comportamentos reflexos do recém-nascido servem de base para o desenvolvimento motor.

1) REFLEXO DE RETIFICAÇÃO CERVICAL.

Está presente desde o nascimento e serve para retificar a cabeça com o tronco. Enfraquece a partir do terceiro mês e desaparece aos 5 anos.

2) REFLEXO DE MORO.

Observado desde o nascimento. Consiste numa repentina extensão e abdução das extremidades, seguida de flexão e adução sobre o tórax.

Começa a enfraquecer no terceiro mês, mas não some. No paralítico cerebral pode persiste com intensidade até a segunda infância.

3) REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO.

Surge a partir da quarta ou quinta semana de vida. A rotação da cabeça para um lado aumenta o tono extensor das extremidades do lado para o qual a cabeça foi girada, e do lado oposto há um aumento do tônus flexor.

Este reflexo não interfere nas atividades de um bebê normal, ms num paralítico cerebral, ele é intenso, persistindo até além da décima sexta semana, fortalecendo-se com o aumento da espasticidade.

4) REFLEXO POSITIVO DE APOIO.

Ao colocarmos o bebê sobre os pés em uma superfície, ele se endireita assumindo a posição de pé. Desaparece no decorrer no segundo mês.

5) REFLEXO DE MARCHA.

Ao colocarmos o bebê sobre os pés, numa superfície, e o sustentamos com a mão, ele desencadeia o reflexo de apoio e começa a andar com passos bem ritmados. Persiste por mais ou menos 2 meses.

6) REAÇÃO DE GALANT.

Ao tocarmos a região lombar de um bebê, em suspensão ventral, com um alfinete, ele flexionará lateralmente o dorso para o lado estimulado.

Desaparece no segundo mês de vida, exceto no paralítico cerebral, podendo causar dificuldades para desenvolver a estabilização simétrica do tronco e movimentos da cabeça, necessários para sentar, ficar em pé, andar.

7) REAÇÃO DE COLOCAÇÃO DAS PERNAS.

O bebê flexiona a perna e coloca os pés para cima quando numa posição ereta, toca a borda de uma mesa com o dorso do pé.

Pode ser obtida no décimo dia de vida e está ausente em crianças com grave espasticidade extensora das pernas.

Outros reflexos e reações podem ser observados, como: movimentos oculares incoordenados ao fixar os olhos na luz, movimentos oculares espontâneos, sucção, mordida adêntula, franzimento dos lábios, deglutição e engasgo.

h) Os Dois Primeiros Meses.

Os reflexos de retificação da cabeça e de Moro são muito intensos. Surge o reflexo labiríntico no final do primeiro mês e no segundo mês há emissões vocálicas.

Estes reflexos possibilitam a criança virar do decúbito dorsal para o ventral e vice-versa, iniciam os primeiros movimentos de cabeça, e ajudam a criança a sustentar-se com as mãos e joelhos e sentar.

Na Paralisia Cerebral mais grave, o reflexo de retificação é inibido por reflexos mais fortes. No lactente paralítico cerebral, o reflexo cervical é inibido pelo cervical tônico assimétrico e o de retificação labiríntico pelo tônico labiríntico, alterando o desenvolvimento motor da criança.

i) O Lactente no Terceiro e Quarto Mês.

O reflexo de retificação cervical está presente, o de Moro começa a desaparecer e o de retificação labiríntica ganha intensidade.

No terceiro mês o bebê utiliza movimentos de lábios, língua e mandíbula, parecendo emissões. Ainda não tem maturidade para alimentação sólida.

No quarto mês os reflexos de sucção e mordida são inibidos, mas os engasgos permanecem até estabelecer a mastigação.

j) O Lactente no Quinto e Sexto Mês.

No quinto mês o bebê já tem maturação para deglutir sólidos, há aumento do balbucio, leva os objetos à boca, embora não estenda as mãos para alcança-los.

No sexto mês sustenta-se sobre as mãos e joelhos, em decúbito dorsal levanta-se sobre os ombros e pés, é capaz de levantar a cabeça nos dois decúbitos e aparece o reflexo de extensão defensiva dos braços, que persiste por toda a vida. No paralítico cerebral este reflexo está ausente.

k) O Lactente de Sete a Dez Meses.

No quinto mês aparece o reflexo de retificação corporal, que modifica o de retificação cervical, o de Moro continua desaparecendo e o de retificação labiríntica e de extensão flexiva dos braços continuam desenvolvendo-se. Movimentos de deglutição são mais organizados. Reflexo de engasgo se inibe, conforme desenvolve a mastigação.

Entre oito e dez meses, os reflexos de retificação atingem máxima intensidade. Com 8 meses senta sem apoio, com 10 fica em pé com apoio e com 11 engatinha. Começa a desenvolver recepção verbal e balbucio apresenta entonação variada.

l) Criança com 1 ano.

Reflexo tônico cervical desaparece, podendo persistir no paralítico cerebral. A criança inicia os primeiros passos.

m) Os Próximos Anos.

Há um aumento crescente sobre as atividades motoras, comportamento reflexo vai se modificando pelo desenvolvimento do controle cortical. Continua a maturação e o desenvolvimento dos OFAs.

Nas crianças com Paralisia Cerebral, a lesão no cérebro influencia a maturação do S.N.C., impedindo o aparecimento de comportamentos motores mais desenvolvidos, ficando a criança com comportamento motor em nível reflexo primitivo.

Características Fonoaudiólogas e Distúrbios da Comunicação.

As alterações fonoaudiológicas mais encontradas estão relacionadas com o comprometimento neuromuscular.

n) Espástico: Esse tipo de alteração neuromuscular pode levar a uma hipertonia causando uma pobre mímica facial. Geralmente observa-se tensão, projeção de língua e retração do lábio superior, o que dificulta um vedamento labial eficaz, acarretando a perda de comida durante a alimentação.

Durante a mastigação, a língua pode fazer movimentos ântero-posteriores sem uma dissociação com a mandíbula. Muitas vezes, não ocorre a trituração do alimento e sim um amassamento entre a língua e o palato, o que contribui para que esse se torne ogival.

Outra postura encontrada é a língua com seu dorso elevado e a ponta para baixo, o que dificulta a alimentação com colher. Devido a hipernasalidade encontrada, um simples toque com a colher poderá elicitar o reflexo de mordida.

Essa alteração da força muscular pode tornar a respiração lenta e superficial favorecendo a posição de boca aberta, tornando-se uma respiração bucal.

A alteração do posicionamento, mobilidade e sensibilidade dos OFAs acarreta a sialorréia.

O indivíduo geralmente apresenta fala vagarosa e laboriosa, com pouca coordenação da articulação durante a fala, gerando frases curtas ou interrompidas.

Os sons estarão distorcidos em conseqüência de uma inadequada pressão intra-oral causada por alteração no controle velo-faríngeo. A fala é gutural devido à tensão.

Em casos severos, quando todo o aparelho fono-articulatório estiver comprometido, poderá ocorrer uma inabilidade total para a produção da fala.

o) Atetóide: Este comprometimento leva a um descontrole geral, ou seja, o indivíduo pode apresentar uma ausência ou pobre controle de tronco, cintura escapular e cabeça, o que impossibilita uma deglutição adequada. Por isso é comum encontrarmos baba abundante e uma mímica facial exagerada.

Movimentos involuntários da língua e da mandíbula interferem na fonação e na seqüência da deglutição. Em quadros severos, a sucção está alterada pelos movimentos involuntários de lábio e de elevação e abaixamento de mandíbula.

A articulação nesses indivíduos poderá variar de uma disartria grave a um leve distúrbio articulatório.

A fala pode ser flutuante, variando de vagarosa para explosiva. A hipernasalidade poderá estar presente devido a espasmos no palato mole.

p) Atáxico: Os OFAs geralmente são hipotênicos e podem apresentar um tremor na língua. Podem não apresentar dificuldades de sucção, deglutição e mastigação.

Sua fala é lenta e marcada por imprecisão articulatória, ocorrendo algumas omissões de sons consonantais, prejudicando sua inteligibilidade. A fala de ritmo é uma constante.

A voz poderá ser monótona, pastosa e com baixa intensidade.

1) Retardo de Linguagem.

São freqüentemente encontrados no paralítico cerebral, com graus de severidade variáveis. O aparecimento das várias etapas do desenvolvimento lingüístico, aparecem mais tarde que na população normal, pela interferência dos seguintes fatores:

A) NÍVEL INTELECTUAL.

O desenvolvimento intelectual é um dos pré-requisitos básicos para a aquisição da linguagem.

Karlin e Strazzulla, através de pesquisas, revelaram que há uma relação direta entre o desenvolvimento intelectual e a aquisição da fala, uma vez que as etapas de desenvolvimento consideradas aparecem mais tardiamente na população de Q.I. mais baixo.

B) DISTÚRBIOS DA AUDIÇÃO.

A Audição normal é uma função básica para a aquisição da linguagem, juntamente com a estimulação existente no meio, que é fundamental para o desenvolvimento da linguagem.

C) DISTÚRBIOS PERCEPTUAIS.

Para propiciar o aprendizado de uma atividade é necessário que se possa perceber e receber a informação através dos vários canais sensoriais, estando estes, atentos durante a atividade.

A dispersividade, que pode estar presente em lesionados cerebrais é um fator que prejudica o desenvolvimento da aprendizagem. Falhas na percepção auditiva e visual são também relatadas nesses pacientes.

D) ASPECTOS PSICOSSOCIAIS.

Certos aspectos ambientais e afetivos são fundamentais para a aquisição da linguagem. A criança precisa de modelos lingüísticos adequados para desenvolver sua linguagem, acompanhado de um desenvolvimento afetivo que propicie à criança sentimento de prazer em se comunicar com as pessoas.

Atitudes de rejeição, superproteção e super exigências, criam um ambiente que oferece à criança poucos recursos para seu adequado desenvolvimento.

2) Distúrbios Articulatórios.

Os erros de articulação que tais crianças cometem são fonéticos, causados por movimentos musculares fora do alvo ou ausentes.

Os fatores principais pela interferência são:

A) ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES VEGETATIVAS.

O envolvimento das áreas motoras do cérebro determina um atraso no desenvolvimento motor na área dos OFAs. Observa-se com freqüência, a presença de reflexos nesta área, em idades em que deveriam ter desaparecido. A persistência destes reflexos, agora patológicos, impede a utilização adequada destes órgãos na alimentação e desenvolvimento de atividades musculares mais elaboradas.

A criança tem dificuldade para controlar a baba, pois para ela é mais fácil babar que deglutir. Também estarão alteradas as funções de sucção, mastigação e respiração.

O perfeito controle destas funções mais primárias e a adequada evolução do controle neuromuscular dos OFAs, são pré-requisitos para a utilização destes órgãos no processo de articulação.

B) ALTERAÇÕES DE RETRO ALIMENTAÇÃO TÁTIL-CINESTÉSICA E ACÚSTICA.

O envolvimento neuromuscular dos OFAs determinando características variáveis na produção dos sons e as alterações da sensibilidade, acarretam falhas na retroalimentação e na formação de engramas motores, determinando alterações na articulação.

C) COMPROMETIMENTO NEUROMUSCULAR NA ÁREA DOS ÓRGÃOS FONO-ARTICULATÓRIOS.

O comprometimento dos sistemas motores acarreta alterações neuromusculares dos OFAs caracterizados por espasticidade, alterações de tono muscular, falhas na coordenação de movimentos ou ocorrência de movimentos involuntários. Resulatm assim, quadros disártricos, com diferentes características articulatórias de acordo com o sistema motor comprometido.

D) ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ÓRGÃOS FONO-ARTICULATÓRIOS.

As alterações podem ser encontradas na morfogênese das arcadas dentárias, de vários tipos e graus, que são fatores contribuintes para as alterações de articulação. É possível que estas alterações estejam ligadas ao desequilíbrio de forças que atuam sobre as arcadas dentárias, em função das alterações tônico-posturais lábios e língua, decorrentes do alterado desenvolvimento do controle neuromuscular desta área.

3) Distúrbio da Voz.

As alterações vocais são devidas às alterações musculares que envolvem o aparelho fonatório, como também as alterações da função respiratória.

Todas as qualidades vocais podem estar alteradas, como intensidade, altura e timbre.

4) Dificuldades no Aprendizado da Leitura e Escrita.

Alterações nas funções que já foram descritas podem constituir sérios entraves na aquisição do processo de leitura e escrita.

Karlin – 1965, afirma que as perturbações perceptuais, visuais e cinestésicas acarretam sérias dificuldades para o desenvolvimento da comunicação oral e escrita. Considere-se também a disgrafia, decorrentes das alterações neuromusculares responsáveis pela dificuldade de escrita.

Avaliação Geral e Foniátrica.

Para a avaliação do paciente com paralisia cerebral é importante a formação de equipes de atendimento, favorecendo uma avaliação completa para cada área (distúrbios motores, sensoriais, perceptuais, de fala, afetivo-emocionais), tendo o paciente grandes benefícios na sua reabilitação.

A equipe de profissionais para atender crianças com Paralisia Cerebral deve contar com: pediatra, neurologista, ortopedista, foniatra, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo e assistente social.

q) Pediatra: Cuidados com a saúde e desenvolvimento geral da criança.

r) Neurologista: Cabe a ele a avaliação de desenvolvimento neuromuscular, seu tipo e extensão, e definição das estratégias terapêuticas. Inclui-se também, o tratamento e controle das convulsões.

s) Ortopedista: Avaliar deformidades que se desenvolvem e corrigi-las através de procedimentos cirúrgicos.

t) Foniátra e Fonoaudiólogo: Avaliação completa dos distúrbios da comunicação, o entendimento de fatores causais e agravantes, estabelecendo planos terapêuticos adequados.

u) Fisiatra: Poderá atender as necessidades das crianças, com relevante participação na elaboração de programas terapêuticos, de medidas ortopédicas e cirúrgicas, além de auxiliar nas decisões educacionais.

v) Fisioterapeuta: Cuidar da movimentação global e postura do paciente, procurando ter equilíbrio e coordenação em diferentes posturas.

w) Terapeuta Ocupacional:Ajudar o paciente a ajustar-se nas suas limitações e ajuda-lo a ambientar-se da melhor maneira possível dentro de suas capacidades.

x) Psicólogo: Avaliação no âmbito de desenvolvimento intelectual, perceptivo-motor e afetivo-emocional.

y) Assistente Social: Avalia a estrutura familiar e o meio, objetivando a criação de vivências sócio-recreativas gratificantes e provedoras adequadas ao desenvolvimento da criança.

Avaliação Foniátrica.

São inúmeros os fatores que contribuem para a extensa variabilidade e complexidade dos distúrbios da comunicação na Paralisia Cerebral.

Na avaliação foniátrica, sempre que é possível, conta-se com a avaliação dos itens:

Comunicação Oral: A recepção verbal é testada através da observação do paciente em cumprir ordens verbais de complexidade crescente, além da conversação informal, onde também é avaliada a emissão oral.

Função Auditiva: Avaliada através das reações do paciente, frente a sons verbais, com variável intensidade de voz, sons não verbais (instrumentos musicais) e testes com diapasões. Com o resultado desses testes verifica-se se é ou não necessária avaliações mais específicas.

Funções Específicas: Funções perceptuais ligadas aos canais sensoriais auditivo e visual são fundamentais para o desenvolvimento da aprendizagem.

Percepção auditiva avalia-se através da apresentação de pares de sons, discriminação auditiva. Memória auditiva avalia-se através da capacidade de retenção de dígitos, sílabas e vocábulos apresentados.

Na área visual testa-se a discriminação visual pela capacidade de identificar elementos iguais. A memória visual pode ser avaliada pela capacidade de identificar, num conjunto, o elemento igual ao modelo apresentado.

Comunicação Escrita: A recepção pode ser testada através da leitura, usando textos compatíveis com o nível de escolaridade, verificando-se a decodificação do nível de significante e significado. E a emissão através da elaboração espontânea.

Órgãos Fono-Articulatórios: É de fundamental importância a verificação da integridade anatômica de todos os elementos envolvidos no processo fonoarticulatório, avaliando a funcionalidade dos OFAs, desde a sucção, mastigação e deglutição até a movimentação requerida para a articulação dos sons da fala.

Avaliação Fonoaudiológica.

O terapeuta deve ter consciência de todas as alterações do paciente, como: tono, sensibilidade e movimentação muscular, posturas, reflexos, funções de sucção, mastigação, deglutição, respiração, voz, sistema fonético-fonológico, sintático e semântico.

Ele deve observar, identificando os padrões primitivos, patológicos e normais da criança e de que maneira estão agindo; analisar e entender o porquê desses padrões e movimentações alterados; e raciocinar, procurando uma solução para a correção das alterações.

z) Estruturas Duras.

Deve-se observar estado, tamanho e implantação dos dentes; tipo de oclusão dental e conformação do palato duro.

aa) Tono Muscular.

Observar a postura em repouso dos OFAs para uma primeira indicação do tônus. Este será confirmado através da apalpação. Devemos observar também se há simetria facial e de tono.

O tono em ação é avaliado através da mobilidade dos OFAs.

bb) Sensibilidade.

Será avaliada externamente através de materiais de diferentes texturas e temperaturas, aplicados com variação de velocidade, direção e força; e internamente usando-se materiais de diferentes consistências, sabores e temperatura. A estimulação interna é realizada no sentido antero-posterior.

Durante esta avaliação podemos verificar a presença de reflexos patológicos: reflexo de procura, tocando as comissuras e partes centrais dos lábios; reflexo de sucção, tocando os lábios interna ou externamente, ou a região anterior das gengivas; reflexo de mordida, tocando parte lateral das gengivas ou papila palatina; e o reflexo de vômito, tocando a língua na porção mais anterior caminhando para a porção posterior, ou região média-posterior do palato duro.

cc) Mobilidade.

Avaliar através da ordem verbal de movimentos de cada estrutura, ou através da imitação dos movimentos realizados pelo examinador, com e sem o espelho.

Os movimentos básicos das estruturas orais são os seguintes: os lábios em protrusão, retração, estalo; as bochechas, inflação e sucção; a mandíbula, abaixamento, elevação e lateralização; e a língua, protrusão, retração, elevação, estalo e lateralização.

Deve-se observar também o frênulo lingual e labial; aspectos morfológicos e mobilidade do palato mole através da: visualização, sucção, tosse, movimentação reflexa, sopro com escape de ar pelo nariz, emissão com nasalização ou ruído de escape de ar nasal.

Depois de avaliar os movimentos isoladamente, devemos avalia-los em conjunto, aumentando gradativamente a complexidade da fala.

dd) Funções.

1) SUCÇÃO.

Deve-se investigar de que forma a criança protrui, pressiona, faz a movimentação do esfíncter com os lábios; como atuam a língua e as bochechas e como coordena respiração e deglutição ao estar sugando.

Ao sugar o dedo da terapeuta, observa-se a movimentação da língua e dos lábios, verificando protrusão ou apenas atuação da porção posterior da língua, oclusão não atuante dos lábios, eficiência do esfíncter labial e sua força (com o dedo da terapeuta na região vestibular).

Com o canudo, além de observarmos os fatores já mencionados, podemos verificar a coordenação sucção-deglutição-respiração. Verificar o quanto a criança introduz o canudo, se o segura com os dentes ou lábios, e a postura lingual. Também podemos observar a criança bebendo líquido no copo.

Com chupeta e mamadeira, a terapeuta deverá observar como a criança manipula o bico, o tamanho do furo, etc.

2) MASTIGAÇÃO.

Com um pedaço de pão ou bolacha devemos observar como a criança morde e as atitudes dela antes de mastigar (amolece, ajuda cortar com movimentos de cabeça, quais dentes usa).

Logo após, verificar como a criança mastiga, quais os dentes que utiliza, se mantém os lábios ocluídos, se amolece o alimento com a língua contra o palato, em qual sentido a língua e a mandíbula atua, se há movimentação rápida ou lenta e atuação do masseter e mentális.

Deve-se verificar também os reflexos patológicos e como a criança manipula os talheres.

3) DEGLUTIÇÃO.

Verificar a atuação da língua, se mantém ou não os lábios ocluídos, se há participação da musculatura peri-oral, se há movimentos associados de cabeça, se os alimentos são deglutidos inteiros ou triturados, coordenação deglutição com mastigação, sucção e respiração, se engasga, acumula restos alimentares na boca, se engole de uma única vez, se cai alimento para fora da boca e se há variação do padrão de deglutição para as diversas consistências (sólido, liquido e pastoso).

4) RESPIRAÇÃO.

É importante avaliarmos a respiração da criança em repouso e em ação. Tipo, modo e capacidade respiratória, uso do ar de reserva, tensão da musculatura oral e faríngea.

Uma estratégia boa para avaliar a respiração é através do sopro.

5) ALIMENTAÇÃO.

Sabemos que as condições dos OFAs e das funções vegetativas dependem, também, do tipo de alimentação dada à criança. Por isso é importante sabermos qual o tipo de alimentação que a criança é submetida.

O tipo do bico da mamadeira, tamanho do furo, alimento dado através dela, manipulação da colher, como é colocada e retirada da boca e postura durante a alimentação são fatores importantes para serem questionados.

Ao observarmos a mãe alimentando a criança podemos obter dados sobre que reflexos estão atuando: retração de cabeça, reflexo tônico cervical assimétrico, mordida, vômito.

ee) Articulação.

A capacidade de realizar as funções está intimamente ligada à capacidade de produzir os fonemas.

Deve-se estar atento aos tipos de erros articulatórios que ocorrem, as articulações compensatórias, coordenação pneumo-fonoarticulatória, capacidade para emissão oral ou apenas vocalizações. Isso dependerá do tipo de Paralisia Cerebral, nas quais já foram relatadas as características fonoaudiológicas.

ff) Observações Gerais.

Toda a avaliação deverá ser realizada na postura em que a criança está acostumada e depois devemos observar se há mudança ao modificarmos a postura da mesma. É importante para sabermos qual é a melhor postura para ser trabalhada com a criança durante a terapia.

gg) Sistema Sintático-Semântico.

A avaliação é da mesma forma com que avaliamos indivíduos com distúrbio de comunicação oral, verificando emissão e recepção oral. Os problemas motores da criança não devem ser levados em conta pelo terapeuta.

O distúrbio da comunicação, no paralítico cerebral, não é o determinante, mas determinado por influência de uma alteração motora global.

Referências Bibliográficas.

Tabith Jr, A.,Foniatria – Disfonias, Fissuras Labiopalatais e Paralisia Cerebral. 7a edição. Editora Cortez.

Boone, D. R.; Plante, E. Comunicação Humana e seus Distúrbios. Editora Artes Médicas.

Umphred, D. A. Fisioterapia Neurológica. Segunda Edição.

Nitrini, R.; Bacheschi, L. A.; A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Livraria e Editora Santos.

Marchesan, I. Q. M.; Zorzi, J. L.; Gomes, I. C. D. Tópicos em Fonoaudiologia. Volume IV, 1997/1998. Editora Lovise.

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