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terça-feira, janeiro 31, 2023

REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO X OTITE

Autor: Evelise Aline Soares

Refluxo gastro-esofágico – uma epidemia?

Desde que o mundo é mundo, os bebês vomitam. Uns mais, outros menos. Antigamente, há 20 anos ou mais, chamávamos estas crianças de vomitadoras. Hoje, sabemos que a causa mais comum destes vômitos é o refluxo gastro-esofágico. Por este motivo o diagnóstico do refluxo tornou-se comum e muitas pessoas têm pedido mais informações sobre o assunto. Sem dúvida, é uma pergunta freqüente no “Pergunte ao Doutor”. As pessoas querem saber as causas, tratamentos, evolução, prognósticos do refluxo.

Por que os bebês vomitam? O que é refluxo gastro-esofágico?

Dissemos que a maioria dos bebês vomita ou regurgita durante um certo período nos primeiros meses de vida.

Isto é devido ao mau funcionamento de uma válvula que existe na entrada do estômago chamada cárdia. Normalmente esta válvula se fecha após a passagem do alimento, impedindo sua volta para a boca através do esôfago.

Entretanto, na grande maioria dos recém-nascidos esta válvula não funciona bem e permanece aberta, ou se abre com facilidade, mesmo com o estômago cheio. Assim que a criança se deita ou quando a pressão abdominal aumenta (p. ex. por tosse) a criança vomita.

A volta do conteúdo do estômago através do esôfago é o que se chama então de refluxo gastro-esofágico.

Qual a diferença entre vômito e regurgitação?

Regurgitação é o retorno à boca de pequena quantidade de conteúdo gástrico, sem esforço.

Já o vômito geralmente tem maior quantidade e se acompanha de náusea, dor, ou contração muscular torácica.

Dependendo do caso, podemos dividir o refluxo em “normal” e anormal, ou patológico.

O refluxo normal

Consideramos normais os vômitos que ocorrem em um bebê que de resto é totalmente saudável e que, além disso, engorda normalmente. Ou seja, os vômitos não lhe causam nenhum prejuízo.

E considerado normal, portanto, que o bebê regurgite uma pequena quantidade de leite após as mamadas. Sua intensidade varia para cada criança.

A grande maioria dos casos desaparece espontaneamente nos primeiros meses de vida.

O refluxo normal pode ter diversos fatores que predispõem a seu aparecimento.

Uma delas, muito comum, deve-se ao excesso de ar deglutido durante a mamada, que ao sair do estômago traz consigo o leite, provocando o refluxo. Isto pode ser evitado com uma boa técnica na amamentação, colocando-se o bebê para arrotar em seguida (veja adiante, em tratamento).

Outras causas de vômitos “normais” ou de regurgitação incluem alimentação forçada e choro excessivo.

O refluxo anormal

O refluxo é considerado anormal ou patológico quando se acompanha de outros sintomas ou sinais.

O quadro clínico pode incluir ganho de peso insuficiente, recusa alimentar, problemas respiratórios (pneumonias de repetição, chiado no peito, laringites, otites e sinusites) e choro excessivo e injustificado do bebê, entre outros. Uma parte dos sintomas é causada pela existência da esofagite (inflamação do esôfago), que se deve ao contato com conteúdo ácido do estômago. Ou pela entrada deste material nas vias respiratórias.

Diagnóstico

Nos casos em que o quadro clínico é típico e bastante sugestivo, o diagnóstico é mais fácil. Nos casos em que o refluxo é microscópico e não chega a ser percebido, ou quando os sintomas não são tão evidentes, torna-se mais difícil o diagnóstico.

Felizmente, existem exames complementares aos quais o médico poderá recorrer para estabelecer o diagnóstico, nos casos de dúvida. Os principais são:

Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (EED)- é mais usado, pela facilidade e disponibilidade, mas pode ter resultados falsamente positivos ou negativos. Requer a ingestão de contraste.
Manometria (medida da pressão) do esôfago – de difícil realização, pois exige a colaboração do paciente.
Cintilografia – requer a administração oral de substância radioativa, com a vantagem de baixa exposição e de não ser invasivo. Avalia bem o esvaziamento gástrico.
Ultra-sonografia – exame também não invasivo, que permite estudar a motilidade do esôfago e o esvaziamento gástrico.
Endoscopia – não diagnostica o refluxo, mas suas conseqüências, como a esofagite por exemplo. Exame invasivo, que requer sedação ou anestesia.
Monitoração do pH esofágico (pHmetria) – exame bastante sensível e específico, que mede a acidez do esôfago. É útil nos casos de refluxo de diagnóstico difícil.
Outras causas de vômitos – o diagnóstico diferencial
Ao pesquisar ou diagnosticar um caso de refluxo, o médico deve considerar também inúmeras outras causas de vômitos. Em geral, o quadro clínico apresenta vômitos precoces, intensos, e eventualmente com aspecto bilioso.

Entre elas podemos citar as causas infecciosas, metabólicas ou conseqüentes a malformações. Ou ainda alergia ao leite de vaca, intolerância a lactose, e muitas outras.

Além das causas já citadas, existe outra. Trata-se de um estreitamento que surge na saída do estômago para o intestino, numa região chamada piloro. Esta doença chama-se estenose hipertrófica do piloro e é hereditária, o que significa que pode haver outros casos na família.

A estenose do piloro ocorre com muito mais freqüência em meninos primogênitos. Caracteriza-se por vômitos que se iniciam por volta de 21 dias de vida e que vão piorando gradativamente. Pode levar à desnutrição e à desidratação e seu tratamento é cirúrgico, em geral com ótimos resultados.

Existem ainda muitas outras causas de vômitos no recém-nascido. O pediatra poderá diferenciar entre todas elas fazendo um acompanhamento periódico cuidadoso e recorrendo se necessário aos exames complementares.

Tratamento do refluxo gastro-esofágico patológico

O tratamento do refluxo patológico depende de sua intensidade e das complicações. Pode incluir medicamentos, alterações na alimentação e na posição para dormir. E até cirurgia, nos casos mais graves. Para cada caso o médico da criança optará pela melhor solução.

De modo geral este problema melhora com o passar dos meses e desaparece por volta de um ano de idade.

1 – Medidas gerais

a) Orientação aos pais

Devem ser orientados sobre o caráter benigno da maioria dos casos, o que servirá para diminuir a ansiedade comum nessa situação.

b) Técnica de mamada

Para evitar ou diminuir o refluxo deve-se verificar a maneira como o bebê pega o peito. O ideal é que ele coloque dentro da boca toda a parte escura do seio (a aréola) e não apenas o bico. Desta forma garante-se uma boa pega e uma boa mamada evitando que o bebê engula muito ar.

No caso da mamadeira, ela deve ficar sempre bem levantada (quase em pé) de forma que a região do bico esteja sempre preenchida totalmente com leite. O líquido deve apenas gotejar e não jorrar.

É importante também tentar fazer o bebê arrotar após a mamada, para retirar o excesso de ar. Para isso basta colocá-lo em pé junto ao tórax, com as costas voltadas para frente, como se ele estivesse olhando por cima do ombro de quem o carrega. Com uma das mãos dá-se uns tapinhas leves e repetidos nas costas do bebê, durante alguns minutos para forçar a saída do ar eventualmente engolido.

Entretanto, é bom lembrar que não é obrigatório que o bebê arrote, já que numa mamada com boa técnica, pouco ou nenhum ar é engolido e não há o que arrotar.

c) Postura

Após a alimentação a criança deve ser mantida em posição ereta durante algum tempo.

É de grande ajuda a colocação da cabeceira do berço ou cama elevada em 30 graus.

Outras medidas úteis:

Deixar a criança no colo até ela arrotar
Evitar chacoalhar a criança após as mamadas
Evitar pressionar o abdômen na troca de fralda

d) Medicamentos

Seu uso é reservado para os casos em que não há melhora com as demais medidas e quando há sintomas importantes associados.

Um dos medicamentos mais usados até pouco tempo, a cisaprida, foi retirado do mercado americano pelo FDA devido a possível ocorrência de efeitos colaterais importantes, em determinadas condições. Estas incluem bebês com cardiopatias ou em uso concomitante de certos tipos de drogas, como por exemplo antibióticos macrolídeos.

No Brasil, portaria recente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVS) incluiu a cisaprida entre as drogas que exigem a retenção de receita e estabeleceu restrições ao seu uso. Esta droga deveria ter seu uso reservado aos casos de refluxo grave e persistente, que não melhoram com todas as outras medidas.

Outros medicamentos costumam ser usados, como redutores da acidez gástrica por exemplo.

e) Cirurgia

f) Medidas dietéticas

Se a criança estiver se desenvolvendo normalmente e não apresentar problemas respiratórios (pneumonia) nem esofagite, basta usar leites mais engrossados, espessos, preparados em casa ou já prontos disponíveis no mercado. Sempre com prescrição médica, é claro.

Quando a criança já está com 7 ou 8 anos não há necessidade de erguer tanto a cama, basta apenas 30 cm. O importante é não deixá-las comer antes de dormir.

Funcionamento da tuba e sua relação com o RGE

Existem alguns fatores que alteram o funcionamento da tuba como alergias, adenoides hipertrofiadas, barotrauma, palato fissurado, tumores na rinofaringe e fatores de desenvolvimento. ( Jerger & Jerger 1989; Albernaz; Ganança; Fukuda 1997).

A obstrução tubária parece ser de dois tipos: funcional e mecânica. A funcional poderia resultar em um colapso persistente do tubo eustaquiano devido a um aumento da complacência tubária ou de um ineficiente mecanismo de abertura ativa ou ambos.

Esse tipo de obstrução é comum em lactentes e crianças pequenas, isso porque a parte cartilaginosa da tuba é flácida, tem maior diâmetro, é muito mais horizontalizada, tornando os músculos tensores menos eficientes.

A obstrução mecânica intrinseca da tuba auditiva pode ser provocada por inflamação, principalmente, das vias aéreas superiores.

Bluestone 1981, considera a obstrução nasal como uma patogenia da otite média com efusão. A deglutição, com nariz obstruído( devido a inflamação ou adenóide) resulta em uma pressão aérea nasofaringea positiva inicial, seguida por uma fase de pressão negativa. Quando a trompa é flexível, a pressão nasofaríngea positiva poderá insuflar as secreções infectadas para dentro do O.M., especialmente quando este tiver uma pressão negativa elevada. Ou ainda, em caso de pressão negativa na nasofaringe, a trompa poderia não abrir e torna-se funcionalmente obstruída. (Bluestone & Cantekin 1979).

O refluxo poderá penetra pela tuba auditiva causando otites médias, geralmente o bebê com RGE constante apresentará otites recorrente, desta forma poderá Ter o seu desenvolvimento de linguagem comprometido.

Fatores prognósticos clínicos e radiológicos no tratamento de pacientes com alterações laríngeas na síndrome do refluxo gastro-esofágico

Foram estudados retrospectivamente 60 pacientes com sintomas e sinais laríngeos da síndrome do refluxo gastro-esofágico com objetivo de identificar fatores prognósticos clínicos e radiológicos no tratamento com omeprazol e domperidona.

Para tal, os registros dos pacientes foram analisados para averiguar a relação do hábito de fumar e de ingerir bebida alcoólica, das alterações de exame laríngeo da síndrome (espessamento de parede posterior de glote, granuloma em região de processo vocal da aritenóide, leucoplasia e hiperemia de prega vocal) e dos achados do videodeglutoesofagograma com a resposta do paciente ao tratamento durante um mês com omeprazol 20 mg ao dia e domperidona 10 mg 4 vezes ao dia.

Ao mesmo tempo, os pacientes tinham sido o orientados a respeitar um período de jejum de no mínimo 2 horas antes de dormir e a elevar o decúbito. Nesta amostra, a suspensão do hábito de ingerir bebida alcoólica o achado de hérnia de hiato e de refluxo gastro-esofágico tiveram relação com uma resposta positiva ao tratamento, determinada por uma melhora dos sintomas e dos sinais dos pacientes.

A dificuldade no acompanhamento destes pacientes pode ser explicado pela indefinição desta síndrome, cujas características não estão elucidadas até o momento. Fazem-se necessárias investigações mais detalhadas e com desenho que diminua a interferência da observação subjetiva dos pesquisadores para compreendê-la melhor e, desta forma, permitir um tratamento mais adequado dos pacientes no futuro.

Referência:

WERNER SCHIMIDT-HEBBEL – http://www.epm.br/otorrino/orl/teses/teses96.htm

NORTHERN, J.L. & DOWNS, M. P. Audição em Crianças. São Paulo: ed Manole, 1989.

Ruy do Amaral Pupo Filho – Pediatra & Denise Donadio Castilho – Nutricionista http://cadernodigital.uol.com.br/guiadobebe/artigos/refluxogastroesofagico.htm

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