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terça-feira, janeiro 31, 2023

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC

Autor: Gustavo Henrique Andrade de França

Os acidentes vasculares cerebrais são a causa mais comum da disfunção neurológica na população adulta. Eles são responsáveis por cerca de 25% dos óbitos nos países desenvolvidos, e por boa parte da incapacidade que atinge os mais idosos. Dos pacientes que sofrem um AVC, 1/3 morrerá, 1/3 sobreviverá com grave disfunção e os restantes terão uma boa recuperação com independência funcional. Seu aparecimento é normalmente repentino.

Definição:

A Organização Mundial de Saúde define o AVC como ” um sinal clínico de desenvolvimento rápido de uma perturbação focal da função cerebral de possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração.”

Esta definição inclui a maioria dos casos de enfarte cerebral e hemorragia subaracnoidal, estando deliberadamente excluídos os casos nos quais a recuperação ocorre em até 24 horas. Estes últimos são designados como Ataques Isquêmicos Transitórios – AIT e por anunciarem normalmente um AVC completo, tornaram-se alvo de considerável atenção nas últimas décadas.

Anatomia e Fisiologia

O cérebro é um órgão ímpar no qual os neurônios dependem de um suprimento de sangue contínuo, pois o metabolismo é praticamente aeróbio. Isto significa que a produção de energia necessita de um suprimento contínuo de oxigênio e glicose distribuídos aos neurônios através do sangue arterial. Se o cérebro for privado de sangue, a consciência é perdida em segundos, ocorrendo uma lesão permanente em minutos.

Devido talvez, á vulnerabilidade ímpar do cérebro, a evolução fez com que seu suprimento sangüíneo fosse copioso e anatomicamente diverso. O cérebro recebe cerca de ¼ do rendimento cardíaco e isto assegura com que as quantidades de oxigênio e glicose excedam as necessidades, por grande margem. Assim ao retornar ao coração, via veias jugulares, o sangue, o sangue continua com uma saturação de ¾ de oxigênio e pouco exaurido de glicose. O suprimento dos nutrientes podem ser considerado exuberante e a circulação cerebral responde rapidamente ás necessidades metabólicas flutuantes locais através da dilatação focal e compressão. Além de tudo, um mecanismo fisiológico complexo assegura a estabilidade do suprimento sangüíneo, através de uma ampla extensão de pressão arterial – um fenômeno chamado de auto-regulação.

O sangue chega ao cérebro através dos quatro vasos principais. A artéria carótida direita nasce na artéria inonimada, e a artéria carótida esquerda, diretamente da aorta; elas passam na frente do pescoço, através do assoalho do crânio á base do cérebro, onde cada artéria se divide em duas, e os ramos da artéria anterior e central suprem os lóbulos frontal, parietal e temporal. As duas artérias cerebrais anteriores se unem na parte dianteira através da artéria de comunicação anterior formando a frente do círculo de Willis. Esta proteção significa que uma grave estenose ou mesmo uma oclusão de uma das artérias carótidas internas normalmente não leva ao AVC já que o sangue pode passar da direita para a esquerda,ou vice versa, através da artéria de comunicação anterior. Existem duas outras artérias conhecidas como vertebrais, que são menores do que as carótidas internas, e que são ramificações dos vasos subclaviculares. Estes ocorrem no pescoço, dentro dos processos transversos da vértebra cervical e entram na fossa posterior através do orifício magno. Eles se intercomunicam-se na frente do tronco cerebral para formar a artéria basilar, e os ramos daquela suprem a medula, a ponte, o cerebelo e o mesencéfalo. Na parte superior do mesencéfalo, a artéria basilar se divide em duas artérias cerebrais posteriores que se encurvam para trás para suprir os lóbulos occipitais. Estas duas artérias são também ligadas na parte posterior do círculo de Willis por pequenas artérias de comunicação posterior, de forma que ocorra uma anastomose entre as carótidas internas e a circulação vertebral. Isto permite uma proteção adicional, e não é raro ver-se pacientes que estão bem apesar de terem artérias carótidas internas, bilateralmente oclusas.

Os ramos dos vasos cerebrais principais – artéria anterior central e posterior – entretanto, não fazem anastomose entre si e são, portanto, chamadas artérias terminais. As partes que elas suprem são relativamente bem designadas e distintas, apesar da anastomose ocorrer na periferia de cada região. Se um destes vasos estiver ocluso, então um acidente cerebral estereotipado ocorre na área que supre.

Tipos de Acidente Vascular Cerebral

Isquêmico

A causa mais comum do AVC é a obstrução de uma das artérias cerebrais principais na seguinte ordem – central, posterior e anterior – ou seus ramos perfuradores menores que depressionam partes do cérebro. Os AVCs do tronco do cérebro, que se originam de moléstia das artérias basilar e vertebral, são menos comuns. Cerca de 70 a 75% de todos os AVCs são devido a oclusão, seja como resultado de um ateroma na própria artéria, ou secundária á embolia que são levados do coração ou vasos doentes do pescoço. O paciente nem sempre perde a consciência, mas poderá se queixar de dores de cabeça, surgindo rápidos sintomas de hemiplegia e/ou disfagia.

A hemiparesia é inicialmente flácida, dando lugar ao tipo tipicamente espástico, em poucos dias. A artéria cerebral central supre a maior parte do hemisfério cerebral e importantes estruturas mais profundas, havendo, portanto, uma densa hemiplegia contra-lateral que afeta o membro superior, face e membro inferior. A radiação ótica é freqüentemente afetada, levando a uma hemianopia homônima contralateral podendo haver um tipo cortical de perda sensorial. A afasia pode ser grave nas lesões do hemisfério esquerdo, podendo haver negligência do lado contralateral.

Os sintomas mais proeminentes que se seguem a oclusão arterial cerebral posterior, são os visuais, e normalmente abrangem um defeito no campo homônimo contralateral. Pode dar origem também a uma monoplegia contralateral, afetando o membro inferior, a perda sensorial cortical e algumas vezes os comportamentos anormais associados á lesão do lóbulo frontal.

A oclusão das artérias vertebrais, ou da basilar e seus ramos, é potencialmente muito mais traumatizante, já que o tronco cerebral contém centros que controlam as funções vitais como a respiração e a pressão sangüínea. Assim o traumatismo cerebral isquêmico pode ser uma ameaça á vida e se o paciente sobreviver , poderá estar altamente incapacitado pela paralisia do nervo cranial, quadriplegia espástica, e perda sensorial. Entretanto, a recuperação após AVC do tronco do cérebro é freqüentemente completa.

Hemorrágico

Cerca de 5 a 10% dos AVCs são causados por hemorragias nas partes profundas do cérebro. O paciente é normalmente hipersensível, uma condição que leva a um tipo particular de degeneração conhecida como lipoialinose nas pequenas artérias de penetração do cérebro. As paredes arteriais enfraquecem e como resultado pequenas hérnias ou micro aneurismas se desenvolvem. Estas podem se romper e o hematoma resultante pode se alastrar, espalhando matéria branca para formar uma lesão de massa substancial. Os hematomas normalmente ocorrem nas partes profundas do cérebro, envolvendo freqüentemente o tálamo, núcleos lentiformes e cápsula externa e com menos freqüência o cerebelo e a ponte.

Elas podem se romper no sistema ventricular, o que é fatal. A reação é quase sempre dramática com fortes dores de cabeça, vômitos e , em cerca de 50% dos casos, perda da consciência. O prognóstico inicial é grave, mas aqueles que começam a se recuperar, passam surpreendentemente bem, pois o hematoma é reabsorvido possivelmente pelo fato, de que a destruição dos neurônios é menor do que nos AVCs isquêmicos.

Hemorragia Subaracnoidal

Cerca de 5 a 10% dos AVCs ocorrem devido a hemorragia subaracnoidal com sangramento no espaço subaracnóide, que normalmente surge de um aneurisma situado ou próximo ao círculo de Willis. O lado mais comum é a região da artéria de comunicação anterior com lesões freqüentes na artéria cerebral central.

O paciente se queixa de súbita forte dor de cabeça associada com vômitos e enrijecimento do pescoço. Poderá haver perda da consciência e cerca de 10% morrerá nas primeiras uma ou duas horas. Dos 90% restantes, 40% morrerá nas primeiras duas semanas e os sobreviventes terão risco substancial de resangramento nas seis semanas seguintes. A hemiplegia pode ser evidente no início.

Causas Menos Freqüentes de AVC

Uma arterite pode complicar uma meningite, a tuberculose, em particular, sendo os AVCs relativamente comuns na sífilis terciária. As moléstias vasculares do colágeno, particularmente o lupo eritematoso sistêmico e a poliartrite nodosa podem afetar as artérias médias e pequenas. Infecções bacterianas das válvulas lesadas do coração – endocardite bacteriana – pode levar ao AVC.

O AVC – População de Risco

O fator de risco mais significativo a surgir é o da hipertensão, seja sistólica ou diastólica. Pacientes com Diabetes são também muito mais suscetíveis ao AVC do que os indivíduos com glicose normal. Lipídios sangüíneos anormais, o fumo e o histórico familiar positivo são fatores de risco independentes, mas os seus efeitos são relativamente menores. A via final para todos estes fatores de risco é a arteriosclerose. Fatores de risco menos importante também inclui um elevado hematócrito e a pílula anticoncepcional estrógena.

Perigo de AVC

Ataques Isquêmicos Transitórios

Um ataque isquêmico transitório refere-se a uma síndrome de um AVC na qual a recuperação total se dá em 24 horas. Seu reconhecimento é importante, pois cerca de 10% desses pacientes ao ano terão um AVC completo. Os sintomas podem incluir fraqueza e inabilidade do lado contralateral a lesão, disfagia. Esses sintomas evoluem rapidamente e a reversão é gradativa, mas raramente dura mais que uma hora e não deixa seqüela permanente. Algumas vezes pode haver envolvimento da artéria da retina e, nesse caso, o paciente se queixa de perturbação visual unilateral, que se desfaz no prazo de meia hora ou menos.

Avaliação Fisioterápica

Uma avaliação profunda dos problemas de cada paciente é essencial se quisermos ter êxito no tratamento. O fisioterapeuta deve observar o paciente rigorosamente quando este se move contra a gravidade e desempenha atividades. Ele deve observá-lo não só na área de tratamento, mas também durante as atividades de vida diária. Deve-se observar o tônus muscular e a resistência que esse oferece enquanto há o movimento. Observar o equilíbrio e a coordenação desse paciente e a sua marcha.

Dificuldades Associadas á Hemiplegia

Alteração do Tônus

O aumento do tônus é normalmente mais marcante em certos padrões que envolvem os grupos musculares anti-gravitacionais, ou seja, os grupos flexores no membro superior e os extensores no membro inferior.

Reações Associadas

Os movimentos associados ocorrem na pessoa normal durante as atividades vigorosas, mas com a hipertonicidade elas aparecem como reações associadas nos padrões estereotipados anormais, que inibem a função.

Perturbação Sensorial

A propriocepção e estereognose, além da sensação superficial e profunda e a temperatura estão alteradas. A informação sobre a perturbação da imagem corporal e a negligência unilateral, são também registradas.

A Perda do Movimento Seletivo

Apesar de muitos pacientes hemiplégicos parecerem capazes de mover todas as partes do corpo, eles podem ser incapazes de mover uma parte isolada sem a ação simultânea dos outros músculos, e um padrão estereotipado de movimento.

A Perda das Reações de Equilíbrio

A postura deve ser ajustada com cada movimento, mas com o tono alterado, as reações exigidas, estão reduzidas ou ausentes. A presença ou ausência de tais reações, assim como as suas qualidades, são notadas durante todas as atividades funcionais básicas.

Comunicação

Todas as dificuldades senso-motoras que afetam os movimentos da língua, lábios, mandíbula e expressão facial, devem ser avaliadas e tratadas pelo fisioterapeuta.

Tratamento Fisioterápico

Atividades em Decúbito

1.1Mobilização do Membro Superior

1.1.1 Alongamento do Tronco

1.1.2 Mobilização da Escápula

1.1.3 Elevação do Membro Superior

1.1.4 Abdução do Membro Superior.

1.1.5 Movimentos Auto-Dirigidos do Membro Superior

1.2 Mobilização do Membro Inferior

1.2.1 Flexão do Quadril e Joelho Sobre o Lado da Cama

1.2.2 Extensão do Joelho com Flexão Dorsal

1.2.3 Controle do Quadril Com o Pé na Cama

1.2.4 Controle do Quadril Com o Quadril em Extensão

1.2.5 Extensão Isolada do Joelho

1.2.6 Ponte com Rotação da Pélvis

1.2.7 Ponte no Membro Inferior Afetado

1.3 Rolando

1.3.1 Para o Lado Afetado

1.3.2 Para o Lado Sadio

2. Atividades em Posição Sentada

2.1 Transferência da Sustentação de um Lado a Outro sem Apoio nos Pés

2.2 Mover-se em Posição Sentada

2.3 Transferência do Peso Através dos Membros Superiores Estirados para Trás

2.4 Transferência do Peso Através do Membro Superior em Posição Lateral

2.5 Movimento Independente dos Membros Inferiores

2.6 Inibição do Impulso Estensor

2.7 Levantando o Quadril em Posição Sentada, com os Membros Inferiores Cruzados

2.8 Reações de Equilíbrio do Tronco Superior e da Cabeça

2.9 Descendo de uma Cama Alta

2.10 Levantando de uma Cadeira

2.11 Movendo em posição Sentada com os Pés no Piso

2.12 Controle do Tronco

3. Atividades em Pé

4.Descer e Subir Escadas

5. Atividades na Prancha Basculante

6. Atividades no Colchonete de Exercícios

Bibliografia

CASH, Patrícia A . Downie. Neurologia para Fisioterapeutas. 4 ed. Editora Médica Panamericana, 2000.

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