Anorexia, Bulimia e os Transtornos Alimentares

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Introdução

Os Transtornos Alimentares (TA) constituem uma verdadeira ‘epidemia’ que assola sociedades industrializadas e desenvolvidas acometendo, sobretudo, adolescentes e adultos jovens, fazendo cada vez mais vítimas.

Por apresentarem significativos graus de morbidade e mortalidade, esses transtornos são cada vez mais foco da atenção dos profissionais da área da saúde. O prejuízo pessoal e social de indivíduos caracteristicamente jovens, o curso longo e variável e o prognóstico reservado requerem planejamento terapêutico mais eficaz e alocação adequada de recursos humanos e financeiros. Tais aspectos vêm impulsionando a multiplicação de estudos epidemiológicos e de acompanhamento para observar a evolução das doenças alimentares ao longo do tempo, bem como seus fatores de bom e mau prognóstico.

Este trabalho tem como objetivo o estudo das causas, conseqüências e fatores de risco relacionados aos Transtornos Alimentares, dando ênfase à Anorexia Nervosa e à Bulimia Nervosa, os dois principais TAs.

Transtornos Alimentares

Os Transtornos Alimentares (TA) são definidos como desvios do comportamento alimentar que podem levar ao emagrecimento extremo (caquexia) ou à obesidade, entre outros problemas físicos e incapacidades. Os principais tipos de Transtornos Alimentares são a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa. Essas duas patologias são intimamente relacionadas por representarem alguns sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, uma representação alterada da forma corporal e um medo patológico de engordar. Em ambos os quadros os pacientes estabelecem um julgamento de si mesmos indevidamente baseados na forma física, a qual freqüentemente percebem de forma distorcida.

O impacto que os Transtornos Alimentares exercem sobre as mulheres é mais prevalente, ainda que a incidência masculina esteja aumentando assustadoramente. A Vigorexia, por exemplo, tem sido predominante nos homens, mas já se estão detectando casos de mulheres obcecadas pelo músculo. Já os Transtornos Dismórficos acometem igualmente ambos os sexos.

De um modo geral, o pensamento falho e doentio das pessoas portadoras dessas patologias se caracteriza por uma obsessão pela perfeição do corpo. Essa obsessão se multiplica numa população patologicamente preocupada com a perfeição do corpo e que está sendo afetada por alterações psíquicas caracterizadas por distúrbios na representação pessoal do esquema corporal. Os Transtornos Alimentares vêem aumentando sua incidência perigosamente e já começa a alarmar especialistas médicos, sociólogos e autoridades sanitárias.

Essa busca obsessiva da perfeição do corpo tem várias formas de se manifestar e, algumas delas, diferem notavelmente entre si. Existem os Transtornos Alimentares mais tradicionais, que são a Anorexia e Bulimia nervosas, mas, não obstante, existem outros que se estimulam e desenvolvem na denominada “cultura do esbelto”. Esses transtornos fazem o paciente desenvolver uma relação doentia com a comida – ou empanturram-se com até 15 mil calorias em uma única refeição para depois colocar tudo para fora (caso da bulimia) ou ficam dias sem comer (na anorexia).

Os portadores da doença também desenvolvem uma obsessão pela forma física e distorcem a auto-imagem a tal ponto que se sentem gordos mesmo estando com 38 kg. O resultado é a paulatina deterioração física e mental, que começa com sintomas leves como queda dos cabelos até complicações cardiovasculares, renais e endócrinas graves que podem levar a morte.

Educadores, professores e pais devem ter noção dos fatores de risco da Anorexia Nervosa da Bulimia:

-Meninas adolescentes e adultas jovens de classe média e média-alta;

-Meninas que aspiraram trabalhar em atividades que privilegiam e enfatizam o estado de magreza do corpo (atores, modelos, bailarinas e desportistas );

-Ex- gordas ou com excesso de peso que se tornam obsessivas por práticas freqüente de dietas;

-História familiar de transtorno obsessivo-compulsivo;

-Baixa auto-estima, expectativa de grandes desempenhos (feitos), perfeccionismo, insegurança no relacionamento social, dificuldade em identificar e expressar sentimentos.

Concomitantemente podem ser traços característicos da personalidade para a Anorexia Nervosa o seguinte: preocupações e cautela em excesso, medo de mudanças, hipersensibilidade e gosto pela ordem. Para a Bulimia Nervosa esses traços característicos da personalidade seriam: Impulsividade, desorganização, preferência pelo novo, fácil desmotivação, extroversão, preocupação com modismos.

Essa patologia é significativamente agravada pela valorização desmedida que algumas culturas modernas emprestam à estética corporal, sugerindo às pessoas mais vulneráveis que seria praticamente impossível conciliar a felicidade com uma discreta “barriguinha”.

Todos estes Transtornos Alimentares compartilham alguns sintomas em comum, tais como, desejar uma imagem corporal perfeita e favorecer uma distorção da realidade diante do espelho. Isto ocorre porque, nas últimas décadas, ser fisicamente perfeito tem se convertido num dos objetivos principais das sociedades desenvolvidas. É uma meta imposta por novos modelos de vida, nos quais o aspecto físico parece ser o único sinônimo válido de êxito, felicidade e, inclusive, saúde.

Em países desenvolvidos, 93% das mulheres e 82 % dos homens estão preocupados com sua aparência e trabalham para melhorá-la. De um modo geral, desejar ardentemente ter uma imagem corporal perfeita não implica sofrer de algum transtorno emocional, porém as possibilidades de que esta apareça é fortemente aumentada. É na adolescência, quando a personalidade ainda não está plenamente configurada, que este tipo de obsessão se converte num pesadelo, agravado pelos modelos de perfeição e beleza que os meios de comunicação enfatizam e constantemente transmitem. Os jovens se sentem na obrigação de ter corpos perfeitos, extremamente “saudáveis”, ainda que para tal se sacrifique à saúde e seu bem estar.

Aspectos neurológicos e sócio-culturais dos Transtornos Alimentares

Vários estudos epidemiológicos demonstram um aumento na incidência de alguns dos Transtornos Alimentares (Hsu, 1996) concomitante à evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro (Garner & Garfinkel, 1980), notadamente da Anorexia e da Bulimia nervosas. A Anorexia e a Bulimia parecem ser mais prevalentes em países ocidentais e são claramente mais freqüentes entre mulheres jovens, especialmente aquelas pertencentes aos estratos sociais mais elevados destas sociedades, o que fortalece sua conexão com fatores sócio-culturais.

É por isso que alguns pesquisadores entendem os Transtornos Alimentares como síndromes ligadas à cultura. De acordo com esta concepção, a pressão cultural para emagrecer é considerada um elemento fundamental da etiologia desses transtornos, os quais, juntamente com fatores biológicos, psicológicos e familiares acabam gerando uma preocupação excessiva com o corpo, um medo anormal de engordar e uma ansiedade marcantemente acompanhada de alterações do esquema corporal. Essas são, pois, as características da Bulimia e da Anorexia.

Em nível pessoal e neurológico, as condutas de alimentação estão normalmente reguladas por mecanismos automáticos no sistema nervoso central (SNC). A sensação de fome tem origem dupla; tanto em estímulos metabólicos, quanto em receptores periféricos situados na boca e no tubo digestivo. Induz-se a sensação de apetite, que desencadeia conduta de alimentação. A sensação de saciedade faz cessar estímulos da fome e se detém o processo. As pessoas normais apresentam algumas reações adaptadas aos estímulos de fome e de sede, com respostas corretas para a saciedade.

Há tempos se reconhece o hipotálamo como o local onde se situam os centros da fome e da saciedade, mas, será no córtex cerebral o local onde se desenvolvem mecanismos mais complexos relacionados à alimentação. O processo da alimentação (fome, sede, saciedade) também estão vinculados às experiências vivenciais prévias. Portanto, existem outros mecanismos mais complexos e relacionados com nossas experiências psicológicas regulando o processo da alimentação.

Também se relacionam ao ato de comer, nossas experiências sociais, tomando-se por base o fato de que o ato de comer tenha um aspecto eminentemente social e cultural. Normalmente as características dos alimentos definem os diferentes grupos culturais.

Em algumas ocasiões a causa dos Transtornos Alimentares pode ser física, decorrente de doenças que dificultam o processo da alimentação ou alteram o aproveitamento normal dos alimentos, outras vezes, entretanto, o processo da alimentação pode alterar-se por fatores sociais, tais como a religião, cultura, status, moda etc.

Os pacientes com Anorexia Pura têm aspectos clínicos comuns com os pacientes portadores de Bulimia, principalmente da Bulimia do tipo restritivo (de ingestão alimentar restrita), tais como, por exemplo, a distorção da imagem corporal, alterações na percepção das sensações internas, fobia do ganho de peso, preocupação em manter um peso de corpo subnormal.

Estudos com tomografia por emissão de pósitrom (SPECT) mostraram haver um hipometabolismo (metabolismo abaixo do normal) em determinada região cerebral, mais precisamente na área frontal e parietal nos pacientes com Anorexia Nervosa.

A seguir, os principais TAs e suas características:

Anorexia Nervosa é um transtorno emocional que consiste numa perda de peso derivada e num intenso temor da obesidade. Esses sentimentos têm como conseqüência uma serie de condutas anômalas. A Anorexia Nervosa acomete preferentemente a mulheres jovens entre 14 e 18 anos. é uma doença complexa, envolvendo componentes psicológicos, fisiológicos e sociais cuja taxa de mortalidade da anorexia nervosa é de aproximadamente 10%, uma das maiores entre qualquer transtorno psicológico.

Os sintomas mais freqüentes são:

1. Medo intenso a ganhar peso, mantendo-o abaixo do valor mínimo normal.

2. Pouca ingestão de alimentos ou dietas severas; imagem corporal distorcida.

3. Sensação de estar gorda quando se está magra; grande perda de peso (freqüentemente em um período breve de tempo).

4. Sentimento de culpa ou depreciação por ter comido.

5. Hiperatividade e exercício físico excessivo

6. Perda da menstruação .

7. Excessiva sensibilidade ao frio

8. Mudanças no caráter (irritabilidade, tristeza, insônia, etc.) .

Na anorexia, a perda de peso é deliberada ou mantida em níveis abaixo do recomendável por vontade própria. O paciente evita se alimentar e pode ainda se utilizar de métodos para diminuir o peso ainda mais, como o uso de inibidores de apetite ou purgantes e a prática de exercícios pesados. A perda de peso é vista pelos doentes como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole.

Bulimia Nervosa é um transtorno mental que se caracteriza por episódios repetidos de ingestão excessiva de alimentos num curto espaço de tempo (as crises bulímicas), seguido por uma preocupação exagerada sobre o controle do peso corporal, preocupação esta que leva a pessoa a adotar condutas inadequadas e perigosas para sua saúde.

Os sintomas mais freqüentes são:

– Comer compulsivamente em forma de ataques de fome e as escondidas;

– Preocupação constante em torno da comida e do peso;

– Condutas inapropriadas para compensar a ingestão excessiva com o fim de não ganhar peso,tais como o uso excessivo de fármacos, laxantes, diuréticos e vômitos auto-provocados;

– Manutenção do peso pode ser normal ou mesmo elevado;

– Erosão do esmalte dentário, podendo levar à perda dos dentes;

– Mudanças no estado emocional, tais como depressão, tristeza, sentimentos de culpa e ódio para si mesma.

Na bulimia, há ciclos de ingestão descontrolada de grande quantidade de comida, seguidos por indução de vômito.

Síndrome do Gourmet As pessoas que sofrem dessa síndrome vivem preocupadas (mais que o normal) com a preparação, compra, apresentação e ingestão de pratos especiais, diferentes e/ou exóticos. Podem continuar com esse tipo de preocupação e atividade, muito embora tenham perdido o interesse nas suas relações sociais, familiares e ocupacionais.

Acredita-se que tal alteração possa ser conseqüência de lesões ou alterações funcionais no hemisfério cerebral direito, tais como tumores, traumatismos, hemiplegia, etc.

Transtorno Alimentar Noturno É grande a incidência – de 1 a 3% da população – das pessoas que se levantam a comer pela noite, ainda que continuem dormindo. Não são conscientes do que fazem e não lembram de nada ao despertar. A despeito desses “assaltos” noturnos à cozinha, a maioria desses pacientes faz regime durante o dia. Também ocorrem em alcoolistas, drogadictos e pessoas com transtornos do sono.

Pica As pessoas com este transtorno se sentem impulsionadas a ingerir sustâncias não comestíveis: sabonete, argila, gesso, casquinhas de pintura, alumínio, cera, tijolo, etc. Isso pode acontecer em mulheres com tendência histérica, grávidas e como conseqüência de déficits alimentares sérios. Também é um hábito cultural de certos povos.

Síndrome de Prader-Willy é um defeito que pode afetar as crianças independentemente do sexo, raça ou condição social, de natureza genética e que inclui baixa estatura, retardo mental ou transtornos de aprendizagem, desenvolvimento sexual incompleto, problemas de comportamento característicos, baixo tono muscular e uma necessidade involuntária de comer constantemente, a qual, unida a uma necessidade de calorias reduzida, leva invariavelmente à obesidade.

Essa Síndrome deve seu nome aos doutores A. Prader, H. Willi e A. Labhart que, em 1956, descreveram pela primeira vez suas características. Acredita-se que haja um bebê com a síndrome para cada 10.000-15.000 nascimentos.

É um problema congênito associado a um tipo de retardo mental. Essas pessoas não têm controle ao aceso à comida, comem sem parar até que acabam morrendo. Parece estar relacionado com um mau funcionamento do hipotálamo. O Prozac ajuda a controlar o problema que, de momento, não tem cura.

Transtorno do Comer Compulsivo Atualmente acha-se em estudo uma terceira categoria comum de Transtorno Alimentar; o Transtorno do Comer Compulsivo (“binge-eating disorder”), na qual os pacientes apresentam episódios de voracidade fálica (episódios bulímicos) mas sem se utilizarem de métodos purgativos depois, como acontece na Bulimia Nervosa.

No Transtorno do Comer Compulsivo também não há preocupação mórbida e irracional com o peso e a forma do corpo, assim como acontece na Bulimia e na Anorexia. O transtorno do comer compulsivo acomete três mulheres para cada dois homens e tem uma prevalência de 2% na população geral e de 30% entre as pessoas obesas que procuram tratamento para emagrecer.

As pessoas com este transtorno apresentam freqüentes crises, durante as quais sentem que não podem parar de comer. Comem depressa e às escondidas, ou não deixam de comer o dia todo. Apesar desses pacientes se sentirem culpados e envergonhados por sua falta de controle, eles não apresentam atitudes compensatórias e compulsivas (vômito, laxantes…) típicas dos pacientes com Bulimia. Normalmente eles têm um histórico completo de fracassos em diversas dietas e regimes para emagrecimento. Normalmente são pessoas depressivas e obesas.

Esta compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo. Estes ataques de comer (binge eating) devem ocorrer com uma freqüência mínima de 2 vezes por semana para que seja diagnosticada a síndrome. Para o diagnóstico do Transtorno do Comer Compulsivo sugere-se os seguintes critérios:

1. Episódios repetidos de “binge eating” (ataques de comer).

2. Durante os episódios, 3 dos indicadores abaixo devem estar presentes:

– Comer muito mais rápido do que o normal;

– Comer até se sentir desconfortavelmente empanturrado;

– Comer grandes quantidades de comida, mesmo sem fome;

– Comer sozinho, com vergonha da quantidade;

– Sentir-se culpado e/ou deprimido depois do episódio;

Por que os Transtornos Alimentares aumentaram e acometeram preferentemente as mulheres?

Para entender porque vem aumentando a incidência dos Transtornos Alimentares e porque eles têm especial predileção pelo público feminino, temos que entender a “História do Comer Mal” e a “História do Valor da Magreza”.

A partir de 1925, os padrões de beleza feminina deram uma guinada muito importante. Desapareceram totalmente os tais espartilhos (usado por quase 4 séculos) do vestuário feminino, e a mulher começa a mostrar seu corpo de outra maneira. Neste ano aparecem pela primeira vez os figurinos de moda, nos quais se prega uma estilização progressiva. Essa mudança coincide com a incorporação da mulher ao esporte e começa a moda de mulheres delgadas.

Esta nova exibição do corpo feminino é definitivamente contínua e progressiva, fazendo com que a mulher se preocupe mais com sua estética corporal visível, a qual passa a ser objeto de observação e crítica sociais. Entretanto o modelo de beleza dos anos cinqüenta, como fora Marilin Monroe ou Ava Gadner, continua sendo representado por uma mulher mais cheia de curvas, mais palpável, mas não gorda. E, a contar pelo entusiasmo que a imagem de Monroe provoca ainda hoje, há razões para crer-se que boa parcela da população masculina tem essa mesma preferência. Mas parece que as mulheres estão se importando cada vez menos com as preferências masculinas…

A partir dos anos 50 aumenta a preocupação com os Transtornos Alimentares. Começa o estudo das diferentes tendências de pensamento sobre esses transtornos, não só das idéias representadas pelos fatores biológicos e psicológicos, senão também dos elementos sociais e educativos que influenciavam a nova cultura da magreza.

O papel da mulher também passa a ser melhor analisado a partir dos anos 60, não só em relação à moda, mas também em relação à mudança social que se produz a partir de sua incorporação maciça no panorama ocupacional. Suspeita-se que dessa ocasião o surgimento de algumas dietas errôneas. Para isso contribuíram alguns fatores da cultura da época, tais como, a ausência de uma pessoa que se responsabilize pelos horários familiares de comida (papel tradicionalmente atribuído à mãe), o desaparecimento do hábito de comer em família e supressão da merenda e da ceia.

Todas essas alterações da conduta alimentar sofreram ainda a influência dos diferentes estilos de vida que surgiam em conseqüência das jornadas prolongadas de trabalho (tanto para homens como para mulheres), das dificuldades para traslados dos bairros distantes para os centros de trabalho e do frenético ritmo urbano que propiciava a necessidade de se comer fora de casa.

Portanto, as facilidades para se alimentar mal, juntamente com a cultura do emagrecimento, podem ter favorecido o aumento dos Transtornos Alimentares. E eles se tornaram mais comuns entre as mulheres, talvez porque a cultura da magreza fosse mais forte entre elas. Uma das características da Anorexia e da Bulimia nervosas é o medo patológico e obsessivo de engordar (mais comum entre mulheres), juntamente com um peculiar transtorno do esquema corporal.

Todas as estatísticas apontam que 90% das pessoas portadoras de Transtornos Alimentares são mulheres e, entre elas, aquelas com idade entre 14 e 18 anos, embora, hoje em dia, cada vez mais essa idade venha decrescendo perigosamente para meninas menores de 12 anos.

Os padrões de beleza atuais e a rejeição social à obesidade feminina fazem com que as adolescentes sintam um impulso incontrolável de estar tão delgadas como as “top models” que a publicidade e os meios de comunicação apresentam diariamente no glamour da glória e do sucesso.

As mensagens educativas dirigidas às jovens estimulam, sobretudo, que estas sejam muito responsáveis para conseguir êxito na vida social, profissional e familiar. Portanto, seguindo essas regras, não é casual que o perfil da jovem anoréxica (ou anorética) seja preferentemente de uma menina responsável e estudiosa, que deseja realizar corretamente seu relacionamento social e que tenha um perfeccionismo exagerado.

Um dos requisitos para se ter êxito e aceitação social é ter um físico apropriado, portanto, pelos valores culturais (das top models) é estar magra. A perda de peso, condição para se estar magra pode realizar-se com vontade e esforço, portanto, é aqui que a jovem pode começar a ser responsável, mentirosa, participativa e, incrivelmente magra.

Nos países industrializados, aos 15 anos de idade, uma a cada quatro meninas fazem regime para emagrecer, sem que, em quase nenhum caso, se constatem problemas de peso acima de uma faixa de normalidade. Respondendo a pergunta se “você se vê gorda, mesmo que os outros te vejam magra?”, 58 % das meninas de 15 anos contestaram afirmativamente a opinião dos outros que as consideravam normais, magras ou não gordas.

É muito curioso observar que as lésbicas têm um índice de Transtornos Alimentares tão baixo quanto dos meninos, enquanto os meninos homossexuais têm este índice próximo ao das meninas.

Não obstante, existe um fundo de perfeccionismo corporal latente, tanto em meninos como em meninas, mas os homens têm (no momento) alguns modelos mais masculinizados, não tão delgados. É neste ponto que surge, atualmente, uma nova doença chamada “Vigorexia”, que consiste numa obsessão para atividade física exagerada nos meninos, especialmente em academias. Nesses casos, mais ou menos como acontece na Anorexia das mulheres, pode haver também alguma alteração no esquema corporal, de tal forma que, apesar de sua evidente massa muscular, eles se olham no espelho e se vêm enfraquecidos.

O impacto entre a população adolescente de programas de TV, sobretudo das novelas para jovens e dos vídeos musicais, influi fortemente nestas tendências supermusculares. Por outro lado, ao contrário do que podem pensar muitos, a Anorexia e a Bulimia nervosas não são doenças de meninas tontas que desejam ser magras. Esses Transtornos Alimentares acometem pessoas com graves perturbações emocionais e que precisam muita ajuda.

Características Comuns da Anorexia e da Vigorexia

1. Preocupação exagerada com o próprio corpo

2. Distorção da Imagem Corporal

3. Baixa auto-estima

4. Personalidade Introvertida

5. Fatores sócio-culturais comuns

6. Tendência à auto-medicação

7. Idade de aparecimento igual (adolescência)

8. Modificações da dieta

A obsessão pela magreza e por um corpinho “sarado” se infiltrou no mundo masculino, e trouxe para a realidade dos homens doenças até então consideradas femininas, como a anorexia e a bulimia. Os homens, nas últimas décadas, também passaram a sofrer forte pressão social no sentido de terem um corpo perfeito. Com isso aumenta a preocupação com o peso e a forma corporais e a insatisfação com a própria imagem, que é a base para o desenvolvimento dos transtornos alimentares. Os rapazes anoréxicos, além de submeterem-se a regimes rigorosos, costumam se dedicar a horas diárias de malhação.

O comportamento típico dos distúrbios alimentares ocorre mais facilmente na adolescência, já que nessa idade há com maior freqüência o isolamento, os problemas de relacionamento, a preocupação e vergonha com o corpo, a distorção da auto-imagem, aumento do apetite, modismos alimentares etc. Do ponto de vista emocional, a anorexia e bulimia são com freqüência acompanhadas por depressão, ansiedade ou abuso de álcool e outras drogas.

Muitas vezes os homens anoréxicos são diagnosticados ao procurar ajuda para outros males. Oficialmente, uma em cada dez pessoas que sofrem desses distúrbios alimentares é do sexo masculino, porém, os dados estatísticos ainda são escassos, pois os homens se tratam menos, até por terem vergonha de ter uma doença considerada feminina. Já se sabe que a genética contribui no desenvolvimento dos transtornos alimentares, embora não seja determinante.Na busca pelo corpo perfeito, observa-se ainda, entre os homens, a vigorexia – ou anorexia inversa -, uma variação enquadrada dentro dos transtornos alimentares.

As pessoas vigoréxicas passam muitas horas na academia e tomam anabolizantes, mas nunca se vêem suficientemente musculosas.As mortes de pessoas com transtornos alimentares acontecem, na maioria das vezes, por parada cardíaca ou suicídio. Nos homens, ocorre com freqüência à diminuição dos níveis de testosterona e da libido, o que pode levar à impotência. Em ambos os sexos, a anorexia pode levar à desnutrição grave e osteoporose – ossos fracos a ponto de se quebrarem sozinhos. A bulimia pode causar desidratação, lesão nos dentes, sangramento na garganta, problemas digestivos e intestinais, além de ruptura do estômago. Ambas podem causar problemas cardíacos e mau funcionamento dos rins.

Alguns grupos de homens apresentam maiores chances de desenvolver um TA. Destacam-se aqueles cujas profissões estão ligadas a uma preocupação exagerada com o peso ou a forma corporal – bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas, nadadores, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre. A relação entre profissões que exigem um baixo peso corporal e os TA já foi amplamente discutida na literatura sobre mulheres.

Vale acrescentar que a BN é o TA mais freqüente entre atletas que precisam desenvolver grande massa muscular, mas que dependem de um peso mais baixo para apresentarem um melhor desempenho. Outro importante fator de risco para o desenvolvimento de TA em homens é a homossexualidade. Nos EUA, cerca de 20% da população de homossexuais masculinos sofre de um TA. Sugere-se que entre as mulheres, ao contrário, a orientação homossexual teria um papel protetor, entretanto o número limitado de estudos não permite fazer qualquer afirmação nesse sentido.

Estima-se que 42% dos homens com BN sejam homossexuais ou bissexuais. Já na AN as taxas são imprecisas, pois mais da metade dos pacientes são “assexuados”, ao invés de terem uma opção sexual definida. Existem várias explicações possíveis para o alto índice de homossexualismo entre homens com TA. Primeiro, os homossexuais podem estar super representados em amostras clínicas porque os TA ainda são vistos como uma doença feminina, o que pode tornar difícil para os homens heterossexuais admitir que estão doentes e, consequentemente, levá-los a não buscar ajuda profissional.

Segundo, os homens que apresentam comportamentos estereotipados são confundidos com gays. Por último, é preciso lembrar que a magreza, a forma do corpo e os músculos trabalhados são muito valorizados pelos homossexuais. Finalmente, as evidências sugerem que homens com TA têm uma prevalência mais alta de obesidade pré-mórbida do que as mulheres. Muitos pacientes alegam, inclusive, que começaram a fazer dieta porque não queriam mais ter que conviver com críticas e apelidos de infância relacionados ao excesso de peso.

Além disso, ao contrário das mulheres que estão mais preocupadas com o peso, os homens relatam maior preocupação com a forma física e a massa corporal. Pacientes bulímicos, em especial, expressam uma preocupação com a imagem corporal mais no sentido de se obter uma aparência masculina do que pelo desejo de serem magros. Relatam vontade de ganhar peso, aumentar o tamanho do corpo. Contudo, isso não significa que querem ficar gordos, o que lhes causa grande medo. Buscam, especificamente, um aumento da massa muscular, com o chamado torso em forma de V. Por isso, fazem mais exercícios físicos.

Outra diferença significativa entre os gêneros refere-se ao fato de os homens usarem menos laxantes e pílulas para emagrecer do que as mulheres. Acredita-se que o fato esteja relacionado ao metabolismo masculino, que faz com que os homens tenham maior facilidade para perder peso sem ter de recorrer a medicamentos e fórmulas “milagrosas”. Ainda, diferente das mulheres, os pacientes masculinos geralmente apresentam um relacionamento difícil com o pai. Esses pacientes começariam a fazer dieta como o propósito de não ficar parecidos com o progenitor.

Longas relações familiares negativas, particularmente quando relacionadas a experiências de agressões físicas e abuso sexual, também podem elevar o risco de um TA. Quanto às co-morbidades, os TA em homens freqüentemente estão associados a outros transtornos psiquiátricos, especialmente depressão e abuso de álcool e drogas, tal como ocorre com o sexo feminino.

Cabe notar que é maior o índice de tentativa de suicídio entre homens, além de apresentarem risco significativamente mais elevado de co-morbidade com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. A co-morbidade com transtornos da personalidade no sexo masculino costuma ser semelhante a do feminino. No que diz respeito aos traços de personalidade, adolescentes do sexo masculino com sintomas bulímicos crônicos apresentam mais perfeccionismo e desconfiança interpessoal do que mulheres com quadro de mesma gravidade.

Transtornos alimentares (TA) x Transtornos do Humor (TH)

A freqüente descrição de baixa auto-estima, insatisfação corporal e elevada taxa de suicídio, entre outros achados, levou parte da literatura científica, começando por Freud, a entender os TA como parte de um suposto espectro de TH. De fato, a incidência ao longo da vida de sintomas de transtornos do humor em pacientes com AN é quase universal, chegando até a 98%. A depressão maior é o transtorno de eixo I do DSM-IV mais comum entre esses pacientes, com estudos mostrando taxas de 50% a 68%. Da mesma forma, estudos familiares com pacientes com AN e bulimia nervosa (BN) mostram uma proporção alta de parentes de primeiro e segundo grau com história de TH.

Porém, estudos de seguimento que não se restringem a uma mera avaliação transversal mostram que após 6 a 7 anos, apenas 14% dos pacientes apresentam diagnóstico de depressão. Outro estudo mostrou um declínio significativo nos sintomas depressivos após 3 anos de seguimento.

Sendo assim, a questão que se impõe quando se estuda depressão em pacientes com AN é: existiria realmente uma comorbidade de tamanha magnitude como a descrita inicialmente ou os sintomas depressivos seriam simplesmente secundários ao estado nutricional do paciente? Estudos clássicos mostram que quadros de desnutrição podem causar sintomas depressivos, bem como alterações neuroquímicas (alterações no sistema serotoninérgico) e neuroendócrinas (hiperatividade dos eixos hipotálamo-hipófise-adrenal e tireóide). Estas alterações podem estar presentes tanto em pacientes com AN quanto em pacientes com transtornos depressivos.

As entrevistas estruturadas e os questionários de auto-avaliação que verificam a presença de sintomas depressivos, na maior parte dos estudos podem não diferenciar sintomas depressivos dos sintomas do transtorno alimentar. Assim a instabilidade nutricional e padrões caóticos de alimentação próprios dos TA poderiam levar os pacientes a responder afirmativamente em itens relacionados a sintomas somáticos também presentes nos quadros depressivos.

Um estudo de 1994, feito por Kennedy et al, avaliou a capacidade do Beck Depression Inventory (BDI) de distinguir quais pacientes com diagnóstico de transtorno alimentar preenchiam critérios para depressão maior e quais itens possuíam maior valor preditivo para diagnosticar depressão como comorbidade nesses pacientes. Kennedy et al concluíram que somente escores maiores no BDI podem detectar a presença de uma síndrome depressiva nos anoréxicos.

Do ponto de vista biológico, estudos recentes compararam pacientes deprimidos com pacientes anoréxicos com sintomas depressivos no que diz respeito ao metabolismo cerebral da glicose. Nos pacientes anoréxicos, há um hipometabolismo generalizado da glicose, decorrente do estado nutricional, que se normaliza após recuperação do peso. Esses achados seriam responsáveis também pelas alterações neuropsicológicas encontradas nesses pacientes.

Da mesma forma, nos pacientes com depressão, pode-se encontrar um hipometabolismo da glicose, mas nesse caso, diretamente correlacionado com o peso do paciente, mostrando que o estado nutricional e o peso podem influir no estado de humor mesmo em pacientes que não são portadores de AN. A diminuição do apetite e o caos alimentar presentes na AN são provavelmente os responsáveis pela freqüente presença de sintomas depressivos em um grande número de pacientes anoréxicos.

No que diz respeito à BN, as dificuldades no diagnóstico de depressão se mantêm. Em pacientes portadores de BN, a incidência de depressão maior varia de 38 a 63%. Quando se considera a presença de transtornos depressivos em geral, a incidência pode chegar a 83%, dependendo do estudo. A freqüência elevada desses transtornos em pacientes bulímicos levou os pesquisadores a investigarem a relação entre os dois transtornos.

Apoiando a relação entre BN e depressão, estudos mostraram altas taxas de depressão em parentes de primeiro grau de pacientes bulímicas. Entretanto, os testes neuroendócrinos que têm apresentado resultados semelhantes em pacientes bulímicos e deprimidos (por exemplo, testes que avaliam a atividade serotoninérgica) se referem à pacientes bulímicas em fase aguda da doença ou, no máximo, com 4 semanas de abstinência dos comportamentos bulímico e purgativo.

Atualmente, três possibilidades explicariam a relação desses dois transtornos: 1) a BN poderia levar a um quadro depressivo secundário; 2) alguns pacientes com quadros depressivos desenvolveriam sintomas bulímicos secundários como parte de sua síndrome depressiva; e 3) Esses transtornos poderiam simplesmente coexistir sem relação entre si.

Assim como na AN, a diminuição do apetite, os hábitos alimentares caóticos e as alterações metabólicas são os candidatos mais prováveis para justificar a freqüente associação entre BN e depressão. Por outro lado, estudos que tentaram estabelecer uma relação temporal entre esses transtornos não ofereceram resultados consistentes: enquanto em cerca de 1/3 dos pacientes o início da BN é anterior ao da depressão, em cerca de 2/3 o início da BN é simultâneo ou posterior ao início do quadro depressivo.

Por fim, a associação dos TA, particularmente a BN, com os quadros bipolares, está limitada a alguns relatos de caso. Não obstante, tem sido encontrada uma associação, mais freqüente do que aquela atribuída ao acaso, entre BN e transtorno bipolar do tipo II. Essa associação parece ser mais freqüente em pacientes bulímicos com doenças crônicas e formas mais graves. Outro alerta recente feito em relação à co-morbidade entre BN e quadros bipolares diz respeito à possibilidade de abuso de topiramato, estabilizador do humor com propriedades de causar perda de peso.

Em resumo, diversos estudos clínicos e biológicos sugerem existir uma grande semelhança entre os TA e os TH. Entretanto, estudos adicionais são necessários para esclarecer se os TA são uma expressão fenotípica dos TH (i.e. parte de um espectro do humor) ou se os TH pertencem a um espectro de manifestações clínicas dos TA. Enquanto os estudos revisados parecem apoiar a segunda hipótese, a experiência clínica sugere que a farmacoterapia antidepressiva deve ser iniciada na presença de história de depressão anterior ao quadro de AN, histórico familiar de quadros depressivos e persistência dos sintomas depressivos apesar do progressivo ganho de peso.

Transtornos Alimentares (TA) x Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC)

A existência de uma relação próxima entre os TA e o TOC é reconhecida há diversos anos. Os pacientes com TA são freqüentemente atormentados por ruminações incessantes e intrusivas sobre comida e forma corporal, além de diversos comportamentos ritualizados, como a restrição da ingestão alimentar, a contagem de calorias e o exercício compulsivo. Em alguns pacientes, a alimentação se torna um ritual complexo que compreende a seleção, a compra e o preparo dos alimentos, a ornamentação dos pratos e a postura da mesa.

Os pacientes podem também contar quantas vezes enchem a boca de comida ou mastigam os alimentos visando ressegurar a quantidade de alimento que ingerem. De fato, mesmo após a exclusão de obsessões relacionadas com alimentos e forma corporal e de comportamentos alimentares ritualizados, uma elevada freqüência de TOC ao longo da vida de pacientes com TA tem sido encontrada, tanto em pacientes com AN (22,4%) quanto BN [12,9%]. Já em pacientes obesos com Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), a freqüência de TOC não tem sido significativamente diferente daquela observada em controles obesos sem TCAP. De maneira similar, pacientes obesos com TCAP apresentam sintomas psiquiátricos mais semelhantes com obesos sem TCAP do que com pacientes com TOC.

A persistência de sintomas obsessivo-compulsivos após a recuperação de pacientes com BN tem sido considerada compatível com a hipótese de que, quando estes sintomas estão presentes, são provavelmente anteriores ao início dos TA e consistem em fatores de risco para o seu desenvolvimento.

Diversos achados sugerem existir uma grande semelhança, tanto clínica quanto biológica, entre os TA e o TOC. Estes resultados têm servido como argumentação para a inclusão dos TA no chamado espectro obsessivo-compulsivo. Entretanto, a semelhança entre tais transtornos tem sido sugerida a partir de um grande número de estudos que investigaram os dois transtornos independentemente. Estudos fenomenológicos, neuroquímicos, neuropsicológicos e neuroimunológicos, comparando diretamente pacientes com TA e pacientes com TOC, ainda são necessários para confirmar tais semelhanças.

Estatísticas

Nielsen, em extensa revisão de estudos epidemiológicos, estima que, entre mulheres, a incidência de AN (Anorexia Nervosa) é de aproximadamente 8 por 100 mil indivíduos e, em homens, seria de menos de 0,5 por 100 mil indivíduos por ano. A incidência de BN (Bulimia Nervosa) é de 13 por 100 mil indivíduos numa população pareada por ano, segundo esse autor (Nielsen, 2001). A idéia de um aumento na incidência de transtornos alimentares em países de cultura ocidental, nos últimos anos, permanece questionável, com a demonstração de resultados ainda contraditórios.

Os transtornos alimentares afetam predominantemente mulheres jovens, com uma prevalência média de relação homem-mulher de 1:10 e até de 1:20 (Klein e Walsh, 2004). Essa diferença diminui entre populações de indivíduos mais novos, nas quais os meninos correspondem de 19% a 30% dos casos de AN (Guideline, 2000). Dentre os homens com transtornos alimentares, parece haver associação específica entre homossexualidade masculina e índices elevados de sintomatologia bulímica e anoréxica, como demonstrado em estudo de Russel e Keel (2002).

Entre as mulheres, os transtornos alimentares parecem ser mais comuns naquelas de origem caucasiana, quando comparadas com mulheres negras, cujo transtorno alimentar mais comum, quando ocorre, é a BN com uso de laxantes (Striegel-Moore et al., 2003). Mulheres em determinadas profissões como atletas, modelos e bailarinas também parecem ter risco aumentado de AN e BN (Hoek, 2002; Klein e Walsh, 2004).

Nessas atividades, existe uma pressão ainda maior para obtenção e manutenção do corpo magro (Johnson et al., 1999).Paralelamente, as patologias alimentares parecem ser doenças “ocidentais”, uma vez que ocorrem mais freqüentemente em países desenvolvidos e industrializados (Guideline, 2000). Todavia, tem sido cada vez mais documentado o crescimento de casos em países nos quais costumavam ser raros, talvez por influência de modificações culturais (Lee et al., 2003).

Com relação a padrão familiar, parentes de primeiro grau de pacientes com AN e BN têm maiores índices dessas doenças. Isso igualmente ocorre com irmãos gêmeos dos pacientes, principalmente os monozigóticos (Kendler, 1997).São muito freqüentes os transtornos psiquiátricos comórbidos aos transtornos alimentares, sobretudo entre aqueles indivíduos que procuram tratamento. As patologias afetivas ocorrem em 52% a 98% dos pacientes, sendo o episódio depressivo maior e a distimia os mais comuns (50% a 75%). Os transtornos ansiosos são igualmente prevalentes nessa população, com índices que variam de 65% em anoréxicas e 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente.

Abuso de substâncias ocorre entre 30% e 37% na BN e entre 12 e 18% na AN. De 22% a 75% das pacientes com transtornos alimentares também apresentam transtornos de personalidade, sendo os dos grupos B e C mais comuns na BN e os do grupo C mais freqüentes na AN (Guidline, 2000; Herzog et al., 1996).

CONCLUSÃO

Muitos especialistas acreditam que a influência da mídia é a principal (mas não a única) causa de transtornos alimentares. Isto porque a mídia comumente (mas não sempre) impõe o estereótipo em que a magreza é um fator importantíssimo, senão indispensável, para o sucesso social e econômico de uma pessoa, desde redes de televisão até filmes e revistas. Tal influência é bastante negativa em crianças e adolescentes, cuja personalidade está em formação.

A anorexia nervosa, por ser uma doença com raízes psicológicas, é difícil de ser tratada e curada. Uma vez diagnosticada, o anoréxico passa por terapia individual, terapia em grupo e terapia familiar, em casos leves e moderados. A força de vontade do anorético em tratar-se é importante, mas como a negação do problema é frequente, médicos, terapeutas e familiares precisam ser pacientes enquanto motivam e apoiam o anoréxico na sua recuperação. Paciência, diálogo e motivação são essenciais no tratamento contra a anorexia.

Pacientes bulímicos costumam envergonhar-se de seus problemas alimentares e, assim, buscam ocultar seus sintomas. Dessa forma, as compulsões periódicas geralmente ocorrem sem o conhecimento dos pais, dos amigos ou das pessoas próximas.

É muito difícil para as pessoas com transtorno alimentar pedir ajuda pois muitas vezes elas nem sabem que seu sofrimento é uma doença que pode ser tratada e em outras vezes têm vergonha, medo de não serem entendidas e de serem criticadas. Assim, a família deve estar atenta. Quando alimentação e peso se tornam obsessões, o alarme já foi acionado.

BIBLIOGRAFIA

– Artigos:

Epidemiologia, curso e evolução dos transtornos alimentares.Vanessa Pinzon e Fabiana Chamelet Nogueira.

Transtornos alimentares em homens: um desafio diagnóstico. Paula Melin e Alexandra M. Araújo.

Transtornos alimentares e os espectros do humor e obsessivo-compulsivo. Leonardo F Fontenelle, Táki A. Cordás e Erlei Sassi.

– Sites:

www.wikipedia.org

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