1 INTRODUÇÃO

No Brasil, o câncer ocupa o segundo lugar de causa mortis, sendo superado, apenas, pela morte não-natural e pelas doenças cardiovasculares.

O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.

É nesse contexto que a preocupação em prevenir e diagnosticar precocemente o câncer que vem crescendo exponencialmente. Os pacientes oncológicos possuem peculiaridades no que se refere às alterações clínicas, psicológicas e sociais advindas do tratamento, por isso os profissionais que atuam nessa área devem estar preparados para prestar assistência tanto nos níveis primário e secundário quanto no terciário.

A enfermagem, uma profissão eminentemente social, tem realizado sua função visando ao cuidado da saúde com qualidade e tem se desenvolvido em estruturas e processos de trabalho, requerendo, agora, maior aprimoramento das metodologias avaliativas que resultem em produção de informações sobre a efetividade das ações, ou seja, de resultados dos processos de trabalho com especificidade em oncologia, que possam subsidiar a tomada de decisões voltadas para outras prioridades da política de prevenção do câncer.

O enfermeiro tem um papel fundamental nos cuidados às pacientes com câncer de mama, deve requerer conhecimentos científicos e habilidades técnicas em todas as etapas e serviços de atendimentos a essas pacientes.

A escolha desse tema deve-se de que o câncer de mama constitui em um grave problema de saúde pública, e também pela preocupação de que se os enfermeiros estão realmente preparados para a assistência na reabilitação do câncer de mama; buscando um planejamento de assistência reabilitadora, atuando como sujeitos ativos no processo de construção do conhecimento para si e para a comunidade.

Torna-se importante a realização dessa trabalho porque frente a esta preocupação, as questões tratadas neste estudo, possibilitam compreender o conhecimento dos enfermeiros no que refere à assistência do câncer de mama com mais profundidade a partir de dados objetivos.

A contribuição desse trabalho está na atividade educativa do enfermeiro deve ser norteada pelo diálogo, deixando de ser estática e centralizada no profissional, para ser dinâmica e problematizadora, centrada na paciente, no desenvolvimento de suas potencialidades e de sua autonomia.

2 OBJETIVO

Compilar o conhecimento científico acerca da assistência do enfermeiro na reabilitação do câncer de mama.

3 METODOLOGIA

Esse trabalho constitui-se de um estudo exploratório e descritivo realizado através de uma revisão da literatura.

Minayo (2004) define a pesquisa exploratória que tem como objetivo principal o aprimoramento de idéias. Seu planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado. Assim, buscou-se o apoio na pesquisa exploratória envolvendo o levantamento bibliográfico.

Segundo Gil (2002) a pesquisa descritiva identifica as características de determinada população ou fenômeno.

Foram realizadas buscas nas duas principais bases de dados em saúde, a MEDLINE, de abrangência mundial, desenvolvida pela National Library of Medicine (Washington, USA) e a LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, de responsabilidade da BIREME (São Paulo, BR.), disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (www.bvs.br ou www.bireme.br.

Também foram realizadas buscas no SCIELO (Scientific Eletronic Library on line) biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de períodos científicos brasileiros, disponíveis em: www.scielo.br e no INCA – Instituto Nacional de Câncer (www.inca.gov.br).

Foram usados como limites: estudos em humanos, nos idiomas português e inglês.

As palavras-chave são: assistência, enfermagem, reabilitação, câncer, mama.

A busca foi realizada lançando-se mão de trabalhos científicos, revistas e livros, os quais em sua maioria correspondem às publicações dos últimos 13 anos, correspondendo ao período de 1997 a 2010.

4 REVISÃO DA LITERATURA

Nesta revisão da literatura, reconheceremos a epidemiologia do câncer de mama, identificando os fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasia mamária, descrevendo os tipos de tratamento e abordando a assistência do enfermeiro na reabilitação do paciente com câncer.

4.1 Caracterização e Principais Tipos de Câncer de Mama

O câncer de mama é provavelmente o tipo de câncer mais temido pelas mulheres, sobre tudo pelo impacto psicológico que provoca, pois envolve negativamente a percepção da sexualidade e a própria imagem corporal, mais do que se observa em qualquer outro tipo de câncer (BRASIL, 2002).

Estatísticas revelam que é a neoplasia maligna de maior ocorrência entre as mulheres em muitos países. No Brasil, é a primeira a segunda causa mais freqüentes, dependendo da região considerada (INCA, 2010).

A ocorrência do câncer de mama é relativamente rara antes dos 35 anos de idade, mais cresce rapidamente após esta idade, principalmente nas faixas etárias mais elevadas. Ocorre com maior freqüência no sexo feminino (BRASIL, 2002).

Conforme Otto (2002) as causas do câncer de mama são desconhecidas, mais é aceita pela comunidade cientifica a relação da doença com fatores próprios dos hospedeiros, como a duração da atividade ovariana e a hereditariedade de determinados medicamentos. Alguns autores referem também a idade, localização geográfica, consumo de álcool, uso de contraceptivo oral de terapia de reposição hormonal como fatores de riscos associados as neoplasias mamária, conforme exposto no quadro 1.

De acordo com Giglio e Iyeyasu (2005) existem vários tipos de câncer de mama, cada qual com seus prognósticos e opções de tratamento. A organização mundial da Saúde (OMS) classifica os tumores malignos de mama em três tempos principais: epiteliais, mistos epiteliais mesenquimais e malignos diversos.

Os tumores malignos epiteliais podem ser não-invesivos, como carcionama ductal in sido (carcinoma intraductal) e carcinoma lobular in situ, e invasivos, sendo os principais o carcinoma ductral invasivo, o lobular invasivo, o inflamatório e a doença de paget do mamilo (ODLING-SMEE, 2003).

Os tumores mistos epiteliais masenquimais classificam-se em tumor filóide maligno e carcinossarcoma. Já os tumores malignos diversos podem ser sarcoma, angiossarcoma, linfoma e carcinoma epidermóide (GOMES, 1997).

A seguir serão abordadas as características dos três tipos de câncer de mama com maior incidência.

Oliveira e Netto (2002) relatam que o carcinoma lobunar in situ (CLIS) é detectado incidentalmente quando uma mulher é submetida a uma biopsia excepcional por outro distúrbio. Os patologistas referem-no como uma neoplasia lobular, indicando que se trata de alterações celulares nos lóbulos mamários. Ocorre geralmente em multicêntrica e bilateral.

No tratado de Halbe (2000) relata-se que o carcinoma ductal in situ (CDIS) é um câncer de mama não-invasivo que, freqüentemente, tem sido diagnosticado com auxilio da mamografia de rastreamento regular. Se não for removido cirurgicamente, o CDIS pode progredir para um câncer de mama invasivo, com risco de morte. Há diversos subtipos de CDIS: micropapilífero, sólido, cribriforme e comedoniamo.

Judkins e Singletary (1999) afirmam que o câncer de mama invasivo é também denominado infiltrativo, cresce além dos limites dos ductos ou lóbulos e pode ser letal. É classificado com ductal ou lobular de acordo com a parte de mama na qual se origina. A maioria dos cânceres de mama invasivos é ductal. Entretanto, há vários subtipos especiais de câncer invasivo (tubular, medular, mucionoso e papilar) que geralmente tem um prognostico mais favorável que o câncer de mama ductal invasivo. Os carcinomas lobulares invasivos são freqüentemente ocorrem como um espessamento e não como um nódulo firme ao exame físico. O carcinoma lobular invasivo é dificilmente detectado por meio da mamografia.

Segundo Gomes (1997) na fase inicial o câncer de mama é geralmente assintomático o que dificulta sua detecção precoce. O sinal mais notado pela paciência é a presença de um nódulo endurecido na mama; outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou discreto incomodo. Pode ocorrer também saída espontânea de secreção pelo mamilo, e a secreção hemorrágica esta mais associada a presença de lesão maligna. A dor só ocorre nos casos mais avançados e quase sempre associada a alterações benignas.

No tratado de Halbe (2000) menciona-se que a retração do mamilo e da aréola esta geralmente associada aos tumores maiores; nas formas mais avançadas surge o edema custando, com dilatação dos poros, o que determina um aspecto de (casca laranja) ulcerações com infecções secundária e hemorragia também podem aparecer nessa fase.

Já Otto (2002) afirma que a epidemia cutânea ocorre nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; lesões eczematóides em mamilo e aréola na doença de Paget. Em menos freqüência, podem ocorrer, como primeira queixa, sinais ou sintomas, associados a presença de metástases linfáticas ou hematogênicas, sem tumor mamário palpável.

Conforme Brasil (2002) aproximadamente 80% dos tumores de mama são descobertos pela própria mulher ao palpar incidência suas mamas. O que se pretende é a descoberta desses tumores com o menos tamanho (de 1 a 3cm), de maneira que a doença seja tratada ainda em fase inicial. Nesse caso, os recursos terapêuticos são mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores probabilidades de controle.

Ainda segundo Brasil (2002) existem pelo menos 3 técnicas para detectar o tumor mamário: o auto-exame das mamas (AEM), o exame clinico das mamas (:ECM) e a mamografia. Embora ainda esteja sujeita a debates e estudos sobre a relação entre os benefícios e custo de sua aplicação, parece ser a combinação delas a maneira de se obter maior eficácia.

Oddling-Smee (2003) conceitua a mamografia como sendo o exame radiológico dos tecidos moles das mamas e considerado, por muitos, como o mais importante procedimento feito pela mamografia, com periodicidade de 1 a 3anos, reduz substancialmente a mortalidade em mulheres de 50 a 70 anos de idade. Já nas mulheres abaixo de 50 anos, existe pouca evidencia desse beneficio.

Conforme Brasil (2002) a ultra-sonografia é considerada um método importante para o diagnostico de patologia mamarias, principalmente quando combinado a mamografia. É o procedimento de escolha entre mulheres jovens. Outras indicações incluem avaliação de mamas densas, nódulos palpáveis (diferenciação entre sólidos e císticos), nódulos palpáveis co mamografia negativa, processos inflamatórios, mulheres grávidas com sintomas mamários, mamas masculinas e orientação para punções aspirativas e biopsias.

Podemos citar ainda a citologia por aspiração com agulha fina (CAAF), a biópsia de fragmento e a biopsia cirúrgica como exames secundários para o diagnóstico. Além dessas, existem a biopsia esterotáxica guiada por mamografia e a mamotomia (OLIVEIRA (2002).

Ainda conforme Oliveira (2002) a ultra-sonografia de abdome, a cintilografia óssea e a radiografia de tórax, sempre que possível, devem fazer parte de exames pré-operatórios para avaliação de possíveis metástases a distancia. No Brasil, alguns centros de tratamento incluem a realização de pesquisa de infundo indicam que o método, quando iniciado de forma precisa, possui uma acuraria superior a 90%.

Marques e Buzaid (2004) relatam que tratamento baseia-se no estaqueamento, na classificação histológica, no fato de os linfonodos estarem ou não comprometidos com o exame microscópio e na extensão desse comprometimento. Todas as pacientes devem ter a determinação dos receptores hormonais (Estrogênio e progesterona) e HER-2 por imuno-histoquimica antes do inicio do tratamento. Também não há indicação para a realização de CEA e CA 15-3 nos estádios I e II.

Gimenes, Anelli e Gadelha (2002) relatam que o receptor 2 de fator de crescimento epitelial humano(HER2) tem uma importante papel no crescimento, diferenciação e sobrevida das células normais. No câncer de mama, a superexpressão do HER-2 está associada á doença agressiva e a uma evolução ruim, incluindo uma piora da sobrevida.

Segundo site sobre Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S. A apud MOHALLEM E RODRIGUES (2007) há vários estudos demonstram também a expressão do VEGF no câncer de mama. Os níveis elevados de VEGF nos tumores levam a vascularização excessiva e ao aumento da pressão intersticial dentro dos mesmos, favorecendo a vascularização e a angiogênese.

Giglio e Iyeyasu (2005) relatam que a cirurgia conservadora (quadrantectomia ou setorectomia) associada à dissecção auxiliar deve ser considerada como tratamento padrão para todas as pacientes em estádio inicial. Alguns protocolos sugerem ainda o tratamento cirúrgico no manejo dos tumores de mama em estádios iniciais através da cirurgia conservadora ou mastectomia com reconstrução imediata ou tardia ou ainda mastectomia associada ao esvaziamento axilar.

Marques e Buzaid (2004) relatam que a radioterapia deve ser indicada a todas as pacientes com cirurgia conservadora e as pacientes submetidas a mastectomia que preencham um dos seguintes critérios: tumores acima de 3cm ou que invade a pele ou músculo; mais que três linfonodos positivos; ou linfonodos com extravasamento extra capsular.

O tratamento do câncer de mama (estádios, I, II, e III) pode ser dividido em local e sistêmico. O tratamento local compreende cirurgia e radioterapia, enquanto o sistêmico baseia-se na quimioterapia, hormonoterapia e, caso necessário, agentes biológicos (GIMENES; ANELLI E GADÊLHA (2002).

Marques e Buzaid (2004) relatam que o tratamento adjuvante sistêmico consiste na realização da quimioterapia ou hormonoterapia após a realização de cirurgia. É indicado para todas as pacientes com carcinoma ductal ou lobular invasivos com tumor maior de 1 cm. Nas mulheres pré-menopausadas, recomenda-se a associação de hormonoterapia com TAM Oxiteno e quimioterapia. O mesmo procedimento pode ser adotado para o tratamento pós-menopausa, com a opção de utilizar inibidor de aromatase combinado à quimioterapia.

Com o advento dos anticorpos monoclonais direcionados contra o antígeno HER-2, presente nos 30%dos tumores de mama, a imunoterapia também vem sendo utilizada em neoplasias de mama metastáticas HER-2 positivos (GIGLIO ; IYEYASU, 2005).

O tratamento neo-adjuvante é aquele realizado antes da cirurgia e visa a uma abortamento menos radical, principalmente nos casos em que o tumor primário esta localmente avançado (estádios IIb e III) (MOHALLEM ; RODRIGUES, 2007).

Para Gimenes, Anelli e Gadêlha (2002) afirmam que no caso de doença metastática, os principais fatores que influenciam na seleção hormonal (RH), local de metástases, estado menopausa, tipo de quimioterapia prévia e intervalo livre de doença. As terapêuticas recomendadas nos casos com metástases viscerais ou ósseas somado a HER-2 positivo e RH negativo incluem sessões de quimioterapia e uso do anticorpo monoclonal trastuzumab (Herceptin).

Para Marques e Buzaid (2004) os protocolos quimioterápicos mais utilizados são: CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluoracil, CAF (ciclofosfamido, doxorrubibicina, 5-fluoracil), AC (doxorrubicina e ciclofosfamida), e FEC-100 (5-fluoracil, epirubicina e cicloforfamida), FAC (5-fluoracil, doxorrubicina e ciclofosfamida) e AD (doxorrubicina e docetaxel).

Utilizam-se ainda variadas combinações de drogas, como: trastuzumab, bevaccizumabe, goserelina, acetado de leuprolida, capecitarretal, MAM e memelanoma (GIGLIO; IYEYASU, 2005).

Pesquisas recentes têm apontado que o uso do anticorpo monoclonal anti-VEGF humanizado (bevacizumabe – Avastin).pode reduzir a vascularização de tumores e inibir seu crescimento.

Segundo Gomes (1997) o estadiamento, a classificação histológica, o número de linfonodos comprometidos e as metástases a distancia estão diretamente relacionadas a sobrevivência do paciente. O uso de terapêutica, combinada de 80% associando cirurgia, radioterapia e quimioterapia, ampliou a sobrevivência e muitos casos. Classicamente, os tumores de mama são divididos em operáveis e inoperáveis, e os dados da literatura mostram prognostico reservado aos tumores inoperáveis.

4.2 O Cuidado nos seus Diversos Aspectos e Expressões

Leite in Mohallem (2007) aborda que os pacientes portadores de tumores malignos exigem uma assistência diferenciada, pois carregam junto com a patologia o estigma da doença, a incerteza do prognóstico, o medo da morte, a depressão e a ansiedade, mas também a vontade de viver. A alegria da cessação da dor para o paciente, vivenciada em muitos casos por breves períodos, é uma sensação que se estende aos seus familiares e à equipe interprofissional. Informar ao paciente o resultado negativo da biópsia de congelação, ou seja, que ele não está com um tumor maligno, ainda na sala de operação, é sempre compartilhar alívio, esperança e prazer. A cura, mesmo com os avanços da medicina e da tecnologia, nem sempre é possível, e então a morte chega representando o final do processo que nos cabe cuidar.

Brentani, Coelho e Kowalski (2003) afirmam que o câncer constitui um problema de saúde pública e, como tal, deve ser considerado. Nos Estados Unidos, assim como nas regiões mais desenvolvidas do Brasil, corresponde à segunda causa de morte, sendo suplantado apenas pelas moléstias cardiovasculares. A cada dia, procuram-se formas de tratamento que sejam mais efetivas, menos mutilantes e, portanto, mais sociais. Atualmente, mais de 60% dos pacientes com câncer são tratados cirurgicamente, e a cirurgia também é usada no diagnóstico e estadiamento de mais de 90% de todos os casos de câncer. A cirurgia oncológica está em franca evolução não no sentido de amplitude das ressecções, mas no refinamento de técnicas.

Segundo Kowalski (2002) o enfermeiro é o membro da equipe de saúde que usualmente permanece lado a lado com os pacientes durante todo o processo saúde-doença, o que torna elemento primordial para o sucesso do tratamento. Figura também como facilitador e minimizador dos desconfortos trazidos por todo o processo da doença oncológica durante a internação do paciente, principalmente no que diz respeito aos possíveis tratamentos a serem empregados, sejam eles cirúrgicos, quimioterápicos ou outros. Além disso, deve estar muito bem preparado para enfrentar a problemática do paciente oncológico, colocando-se face a face com as freqüentes frustrações do tratamento e poucos retornos gratificantes.

O processo de cuidar é a forma como se dá o cuidado. É uma interação entre aquele que cuida e aquele que é cuidado, em que o primeiro tem papel ativo, pois desenvolve ações e comportamentos de cuidador, e o segundo atua passivamente e, por sua situação, pode contribuir no cuidado se desempenhar papel menos passivo (WALDOW, 1998).

Bettinelli, Waskievicz e Erdmann (2004) consideram que o grande desafio dos profissionais de saúde e cuidar do ser humano na sua totalidade, exercendo uma ação preferencial em relação à sua dor e ao seu sofrimento, nas dimensões física, psíquica, social e espiritual, com competência tecnocientífica e humana.

Pessini e Bertachini (2004) apud BETTINELLI, WASKIEVICZ e ERDMANN (2004) afirmam que:

Quem cuida e se deixa tocar pelo sofrimento humano torna-se um radar de alta sensibilidade, se humaniza no processo e, para além do conhecimento científico, tem a preciosa chance e o privilégio de crescer em sabedoria. Esta sabedoria nos coloca na rota de valorização e descoberta de que a vida não é um bem a ser privatizado, muito menos um problema a ser resolvido nos circuitos digitais e eletrônicos da informática, mas um dom, a ser vivido e partilhado solidariamente com os outros.

Cuidar é mais que um ato, é uma atitude, portanto abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 2003).

Boff (2003) ainda afirma que a sociedade contemporânea, chamada sociedade do conhecimento e da comunicação, está criando, contraditoriamente, cada vez mais incomunicação e solidão entre as pessoas. Nesse aspecto, esse autor faz um contraponto entre a realidade concreta e a realidade virtual, pois, para ele, a realidade virtual afeta a vida humana naquilo que ela possui de mais fundamental: o cuidado e a compaixão.

4.3 Assistência do Enfermeiro nos Cuidados à Paciente com Câncer de Mama

No capítulo 46 do tratado de enfermagem médico-cirúrgica intitula-se por “avaliação e conduta no tratamento às pacientes com distúrbios mamários, a professora Ph.D. Karen Hassey Dow aborda a seguir como usar o processo de enfermagem como referencial para os cuidados da paciente com câncer de mama.

4.3.1 Prescrições de enfermagem no pré-operatórias

– Ensino da paciente sobre o câncer de mama e as opções de tratamento: a paciente que se defronta com o diagnóstico de câncer de mama reage tipicamente com sentimentos de medo, apreensão e ansiedade. Em vista das intensas reações emocionais ao diagnóstico, a paciente deve ter um tempo para absorver o significado do diagnóstico e qualquer informação que a ajude a avaliar as opções de tratamento.

O enfermeiro que cuida de uma mulher que acabou de receber um diagnóstico de câncer de mama precisa estar informada das opções atuais de tratamento e ser capaz de discuti-las com a paciente. A enfermeira deve estar ciente da informação que foi dada à paciente por seu médico, de modo a responder a dúvidas específicas que a paciente tenha.

Informações sobre a cirurgia, incluindo o local e a extensão do tumor e os tratamentos pós-operatórios envolvendo a radioterapia e a quimioterapia, são detalhes que a paciente precisa para tomar decisões. Conforme apropriado, o enfermeiro discute a extensão e os efeitos colaterais do tratamento, freqüência e duração do tratamento e metas com a paciente. Os métodos para compensar as alterações físicas relacionadas à mastectomia também são discutidos e planejados (por exemplo, próteses e cirurgia plástica). A quantidade e a época em que são dadas as informações são baseadas nas respostas da paciente, capacidade de adaptação e de aprendizagem.

– Reduzindo o medo e melhorando a capacidade de enfrentamento: a preparação emocional da paciente começa quando é feito o diagnóstico hipotético do câncer. A paciente pode ter o procedimento diagnóstico feito no consultório do cirurgião ou no hospital, quando ela é admitida para cirurgia ambulatorial ou biópsia. Os temores e preocupações são comuns e são discutidos com a paciente. Se ela for se submeter a uma mastectomia é postas à disposição as informações sobre as várias fontes e opções. Tais serviços incluem próteses, cirurgia reconstrutiva e grupos, tais como o Reach to Recovery.

O enfermeiro fornece ensino prévio e aconselhamento em cada etapa do processo, detalhando as informações sobre as possíveis sensações durante os procedimentos diagnósticos adicionais. A paciente é apresentada a outros membros da equipe de oncologia, ao radioncologista, oncologista, enfermeiro oncológico e assistente social, sendo informada sobre o papel que cada um deles terá em seus cuidados.

Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o enfermeiro precisa promover o melhor bem-estar pré-operatório físico, psicológico, social e nutricional possível. A paciente em geral prefere participar ativamente em seus cuidados e tomada de decisões.

4.3.2 Prescrições de enfermagem no pós-operatórias

– Aliviando a dor e desconforto: as avaliações regulares do enfermeiro quanto à dor e ao desconforto são importantes porque as pacientes sofrem graus diferentes de intensidade de dor. Algumas mulheres podem ter grave dor na incisão, enquanto outras podem ter uma dor generalizada e desconforto da parede torácica no braço afetado. Uma moderada elevação da extremidade envolvida é um modo de aliviar a dor. A analgesia controlada pela paciente (ACP) pode ser uma ajuda considerável para a garantia do conforto e do alívio adequado da dor.

– Mantendo a integridade da pele: no período pós-operatório imediato, a paciente terá uma proteção, mas não um curativo apertado sobre o local cirúrgico, e um ou mais tubos de drenagem no local. Uma preocupação particular é não deixar que o líquido se acumule sob a incisão na parede torácica, mantendo para isso a permeabilidade do dreno cirúrgico. O curativo e o dreno são inspecionados quanto ao sangramento, sendo a extensão da drenagem regularmente monitorizada. Inicialmente, a drenagem mostrar-se-à sangüínea, mas ficará serosa dentro de um a dois dias. O dreno é geralmente deixado no local por uma semana ou até que a eliminação seja menor que 30 ml em 24 h. Em geral, a paciente tem alta com um dreno no local. Ela precisará, portanto, aprender sobre como esvaziar o reservatório de drenagem.

As trocas do curativo criam oportunidades para que a enfermeira e a paciente discutam a incisão, particularmente como ela é percebida e as progressivas mudanças em seu aspecto. A paciente precisa saber que a sensação fica diminuída na área operatória porque os nervos foram rompidos durante a cirurgia e que cuidados delicados são necessários para evitar danos. Ensinar a paciente a reconhecer os sinais de infecção ou irritação é importante. O uso do termo incisão em lugar de cicatriz reduz os sentimentos de deformidade e desfiguramento que podem acompanhar a alteração física. Após o local cirúrgico cicatrizar apropriadamente, a paciente deve massagear delicadamente a área com vitamina e ou outras loções para promover a circulação e aumentar a elasticidade da pele.

– Reduzindo o estresse e melhorando as habilidades de enfrentamento: a paciente inicialmente pode se sentir desconfortável ao olhar para a incisão cirúrgica. Por mais preparada que uma pessoa possa estar, olhar o local de uma incisão em si mesma pode ser difícil. A exploração desta área sensível deve ser uma cuidadosa ação do enfermeiro, e os indícios dados pela paciente devem ser respeitados e lidados com sensibilidade.

A avaliação contínua dos sistemas de apoio da paciente é importante, e, se ela tiver um marido ou parceiro, ele pode precisar de orientação, apoio e também de educação. Além disso, a paciente pode beneficiar-se de uma ampla rede de recursos disponíveis na comunidade, inclusive o Reach to Recovery, grupos de apoio e seu consultor espiritual.

Outro aspecto importante dos cuidados de enfermagem inclui responder às perguntas da paciente e abordar as suas preocupações sobre as opções de tratamento que podem se seguir à cirurgia. Conhecer o plano terapêutico e estimular a paciente a fazer perguntas sobre os membros apropriados da equipe de saúde promoverá a adaptação durante a recuperação.

– Promovendo o autocuidado: as pacientes precisam de informações sobre a possibilidade de um edema cirúrgico pós-operatório e estratégias para evitá-lo. Cortes, contusões e infecções no lado operado aumentam a possibilidade de desenvolver um linfedema. O cuidadoso ensino da paciente e o reforço do ensino podem ajudar a paciente a absorver esta informação. Panfletos, livros e grupos de apoio podem também ser suplementos úteis.

A ambulação é estimulada quando a paciente estiver livre das náuseas, após a anestesia, e tolerando líquidos. A enfermeira ajuda a paciente pelo lado contrario ao da operação. Após a remoção dos tubos de drenagem, são iniciadas os exercícios passíveis de amplitude de movimentos para aumentar a circulação e a força muscular, e para prevenir rigidez das articulações. Os exercícios para as mãos também são importantes. As atividades de auto cuidado, incluindo escovar os dentes, lavar o rosto e pentear e arrumar o cabelo, são física e emocionalmente terapêutica. Exercícios, tais como “subir parede” com os dedos, estimulam a paciente a usar o braço, prevenindo o desenvolvimento de contraturas. A dor não deve acompanhar os exercícios terapêuticos. Entretanto, inicialmente podem ocorrer um leve desconforto, esforço e ansiedade. Se a paciente tiver enxertos de pele ou uma tensa e apertada incisão cirúrgica, os exercícios devem ser introduzidos gradualmente pelos membros da equipe de saúde, trabalhando em equipe.

Os exercícios de amplitude dos movimentos e treinamento muscular são descritos no Quadro 2. É estimulado do uso dos músculos de ambos braços, bem,como a postura apropriada. Se a paciente estiver favorecendo o lado afetado, protegendo o locam cirúrgico ou não observando a posição correta, nenhum exercício será afetivo.

As atividades caseiras normais, ou relativas ao trabalho, que requerem o uso do braço são promovidas para manter o tônus muscular. Mover ativamente os braços durante o caminhar, manter tempo o locar operatório, evitar danos à mão ou braço e usar roupas folgadas, não-restritivas, são aspectos importantes da educação da paciente.

– Evite queimaduras enquanto estiver cozinhando ou fumando (e evite fumar, se possível).
– Evite queimadura de sol.
– Use barbeador elétrico com cabeça estreita para as axilas de modo a reduzir o risco de corte ou arranhão da pele.
– Lave imediatamente os cortes, trate-os com medicação antibacteriana, cobrindo-os com curativo estéril. Verifique freqüentemente quanto à presença de vermelhidão, sensibilidade ou outros sinais de infecção.
– Nunca corte as cutículas. Use creme ou loção para as mãos.
– Use luvas de proteção quando estiver fazendo jardinagem e ao usar detergentes fortes.
– Use dedal ao costurar.
– Evite contato com substâncias químicas fortes e compostos abrasivos.
– Use repelente de insetos para evitar picadas e mordidas.
– Evite elásticos e outros utensílios restritivos nas roupas.

Fonte: SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Enfermagem médico-cirúrgica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

– Melhorando o funcionamento sexual. Qualquer mudança na imagem corporal e na auto-estima da paciente ou na resposta do parceiro pode aumentar o nível de ansiedade do casal, constituindo fatores que podem alterar o funcionamento sexual. Alguns parceiros têm dificuldade em olhar para a incisão, enquanto as respostas afetam a auto-imagem da paciente, a sexualidade e a aceitação. A discussão sobre como a paciente se vê e sobre a possível diminuição da libido relacionada a fadiga, náuseas ou ansiedade pode ajudar a esclarecer alguns aspectos, tanto para ela quando para o parceiro.

Esclarecer as concepções erradas (por exemplo, que o câncer pode ser transmitido sexualmente ou por carinhos) é importante. Estimular uma discussão aberta sobre os temores, necessidade e desejos pode reduzir o estresse do casal. As sugestões quanto a variar os horários de atividade sexual (quando o paciente estiver menos cansada) ou ficar em posições que sejam mais confortáveis pedem ser úteis, bem como opções alternativas (por exemplo, abraços, beijos, estimulação manual) para expressar afeto.

– Monitorizando e tratando as complicações potenciais: O linfedema resulta se os canais linfáticos funcionais estiverem inadequados para garantir um fluxo de retorno da linfa para a circulação geral. Se os nodos axilares linfático tiverem sido removidos, um sistema colateral ou auxiliar dever fazer sua função. Isto geralmente ocorre dentro de um mês e é facilitado pela movimentação e pelo exercício com o braço. A educação pós-operatória a enfatiza a necessidade de continuar o exercício. A maioria das pacientes não desenvolve um intenso linfedema, sobre tudo se forem cuidadosamente instruídas e encorajadas a elevar, massagear e exercitar o braço afetado por três a quatro meses. Fazer isto ajudara a prevenir este desfigura mento e,possivelmente, o desenvolvimento de uma tumefação inca paciente. As orientações, quanto a educação da paciente para evitar estes problema estão apresentadas no Quadro 2.

O posicionamento ajudara a promover a drenagem linfática venosa. O braço afetado é elevado para promover a drenagem do líquido pelas vias linfática e venosas. O linfedema é geralmente prevenido em cada articulação pelo posicionamento mais elevado que a articulação mais próxima. Se ocorre um acentuado linfedema, sua extensão está geralmente relacionada a quantidade de canais linfáticos colaterais removidos durante a cirurgia. A recuperação funcional do movimento do braço e do ombro é promovida fazendo exercícios limitados nas primeiras 24h. Os exercícios de amplitude de movimentos em geral podem começar no terceiro dia após a operação.

Se ocorrer um acentuado linfedema, o braço é elevado sobre um travesseiro, de modo que o cotovelo fique mais alto que o ombro. A mão é ainda mais elevada para facilitar a drenagem. São evitados curativos elásticos colaterais. Algumas pacientes usam mangas elásticas do punho ao ombro durante as horas ativas, se necessário, nos casos de tumefação persistente. Estudos indicam que ocorre um linfedema acentuado mais comumente quando é feita uma mastectomia radical.

– Educação da Paciente e Considerações Sobre os Cuidado Domiciliares: A paciente em geral tem alta, a enfermeira deve avaliar a aptidão física do paciente em reassumir seu autocuidado. Adicionalmente, são avaliadas a condição psicologia da paciente e sua aptidão em retornar ao lar e retomar as atividades e papeis anteriores. A paciente e os que cuidam dela, se disponíveis, devem receber instruções e orientações sobre os cuidados do local da incisão, curativos e drenos. A paciente e os familiares são instruídos a reconhecer os sinais de possíveis complicações, e os sintomas que devem ser relatados ao medico ou á enfermeira. Os telefonemas de acompanhamento podem ser úteis para a avaliação da drenagem (caso os drenos permaneçam no local), tratamento da dor e adaptação da paciente e familiares).

Se for necessária uma consulta ou ajuda de enfermeiras de cuidado domiciliares ou da comunidade, é obtida a permissão da paciente para iniciar este contatos. As enfermeiras de cuidado domiciliares podem ser envolvida nos cuidado da paciente logo após a alta, e as mesmas instruções da alta dadas a paciente e aos familiares são comunicadas a enfermeiras. A paciente é avaliada quanto ao linfedema, à cicatrização da incisão é a participação nos exercícios recomendados. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira domiciliar também é avaliada o ajuste psicológico da paciente a sua condição e ao tratamento.

As consultas de acompanhamento ao medico após o diagnostico e tratamento do câncer de mama depende da pessoa de dos tratamentos pós-operatórios, do estagio da doença na época do diagnostico. As visitas a cada dois a três meses por dois anos e as posteriores, de seis em seis meses por cinco anos, podem ser estendidas para exames anuais, dependendo do processo da paciente e preferência do medico. A meta é um estado livre da doença pelo máximo de tempo possível.

4.5 ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO NA REABILITAÇÃO DA PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA

A assistência de enfermagem em oncologia evoluiu muito desde seu aparecimento como especialidade, e a literatura existente aponta e preconiza importante papel do enfermeiro e apoio ao cliente oncológico nas várias fases de sua doença. Pensar hoje em oncologia é pensar em sobrevida com qualidade e não se fixar na cura da doença.

Inicialmente, os enfermeiros oncológicos desempenhavam papéis importantes no cuidado de cabeceira, através de medidas de conforto para os pacientes cirúrgicos e/ou em tratamento paliativo, no caso dos pacientes terminais. Porém, a atuação do enfermeiro em oncologia cresceu com o advento dos ensaios clínicos conduzidos com novos agentes terapêuticos quimioterápicos. Esses ensaios clínicos trouxeram a necessidade de um trabalho conjunto da equipe multidisciplinar, voltada para o cuidado da paciente com câncer de mama e para a pesquisa (YABRO, 1997).

De acordo com Silveira (2005) a assistência de enfermagem em oncologia, então, abrange os vários estágios do continuum saúde-doença, já que, o assistir ao outro que tem câncer, possibilita a intervenção de enfermagem em diversos níveis: na prevenção primária e na prevenção secundária, no tratamento do câncer, na reabilitação e na doença avançada.

Portanto, a prática do enfermeiro em oncologia evoluiu para a assistência ao cliente e sua família através da educação, provendo suporte psicossocial, administrando a terapia recomendada, selecionando e administrando intervenções que diminuam os efeitos colaterais da terapia proposta, participando da reabilitação e provendo conforto e cuidado (ADES; GREENE, 1991).

O enfermeiro deve contribuir com a equipe multidisciplinar e seu papel é fundamental para a reabilitação da mulher, cujo comprometimento da auto-imagem pode trazer traumas de ordem física, emocional e social que podem influenciar negativamente na evolução do tratamento e comprometer a dinâmica familiar (SILVEIRA, 2005)

O cuidado durante o diagnóstico e tratamento do câncer de mama envolve além das questões de assistência médico-hospitalar, fatores psicossociais e existenciais, pois ainda existe, na nossa sociedade, o conceito de que o câncer é um estigma, é uma doença fatal e que compromete o futuro.

Apesar do avanço tecnológico e a conseqüente divulgação na mídia dos sucessos terapêuticos do câncer, Silveira (2005) entende que a confirmação do diagnóstico de câncer de mama e o planejamento do tratamento para o paciente exigem sensibilidade da equipe profissional, o uso de uma linguagem simples, a fim de que o paciente e a família conheçam a doença, o tratamento e possam confiar na equipe.

O câncer de mama provoca medo da morte eminente, da limitação física e social, da dor e da perda da auto-estima. Pode ser difícil acreditar na cura, em um momento de intensa mudança de crenças, valores e estigma cultural. Para Biasoli (2000), o primeiro sentimento que surge é o de culpa, associado aos hábitos de vida. A verdade nunca deve ser escondida da paciente, pois se precisa entender a diferença entre saúde e ser saudável. A relação entre profissionais e paciente tem conseqüências fundamentais tanto na adesão como nos resultados terapêuticos, porque é necessário a confiança no tratamento e no profissional.

Portanto, é fundamental que não transformemos um diagnóstico em identidade do paciente, mudando sua autoconsciência de uma forma errada […]. Temos total responsabilidade nas respostas aos enigmas do paciente […[ mas temos que tomar o cuidado devido para não nos preocuparmos mais com esse quebra-cabeças de sinais e sintomas, que propriamente com o paciente como um todo. Vamos manter sua identidade como indivíduo e não como doença […] do ponto de vista psicológico, cabe a nós minimizarmos os danos causados por nossas próprias palavras, pois, sempre haverá uma resposta orgânica a essa experiência de recebê-las […] (BIASOLI, 2000).

Para Garcia (1999), a identificação do nível de conhecimento da paciente com câncer de mama e da família e prepará-los emocionalmente faz parte do cuidado do enfermeiro que assiste a paciente.

Risberg et al. (1997) relatam que vários estudos demonstram que pacientes com doença crônica e, principalmente, com câncer, preferem obter informações sobre o diagnóstico e o prognóstico. Esse autor ainda comenta que a informação correta requer um suporte emocional. Além disso, há ansiedade para saber detalhes do tratamento, principalmente entre pacientes jovens.

Os estudos de Sainio e Lauri (2003) afirmam que a participação dos pacientes na tomada de decisão referente à conduta terapêutica depende de inúmeros fatores, entre eles a informação. Já existem inúmeras evidências que comprovam a influência positiva da informação na percepção do paciente com câncer e conseqüente aumento da participação no tratamento terapêutico.

Vila (2001) descreve que, na assistência com pacientes críticos, o contato do enfermeiro com a família e o paciente, muitas vezes, é formal e despersonalizado. A autora comenta ainda que o relacionamento não é fácil e, para os membros da equipe, o distanciamento pode ser um mecanismo de defesa. Percebe-se que esse distanciamento muitas vezes ocorre no cuidado do paciente com câncer.

Kattlove e Winn (2003) destacam que, principalmente, os sobreviventes do câncer apresentam necessidades de cuidados especiais, já que todos os pacientes apresentam risco de recorrência do tumor primário ou podem desenvolver um foco secundário, em conseqüência da suscetibilidade genética ou de tratamentos anteriores, além da necessidade de suporte psicológico e social. No entanto, esses sobreviventes do câncer requerem diversas necessidades de cuidados de muitas áreas médicas.

Enfermeiros são membros essenciais da equipe multidisciplinar que trabalham juntos, reunindo experiências e interesses para o benefício de pacientes com câncer e seus familiares (BAIRD, 1997).

O enfermeiro atua diretamente em ações de prevenção primária e secundária no controle do câncer, desenvolvendo ações educativas, apoiando medidas legislativas e auxiliando no diagnóstico precoce. Esse profissional tem como competência prestar assistência a pacientes com câncer de mama na avaliação diagnóstica, tratamento, reabilitação, cuidados paliativos e atendimento aos familiares. Além de desenvolver ações integradas junto a outros profissionais e identificar fatores de risco ocupacionais para a prática de enfermagem na assistência ao paciente oncológico (BRASIL, 2002).

Conforme o INCA, a prevenção primária constitui qualquer ação que visa a redução da exposição da população a fatores de risco do câncer, com o objetivo de diminuir a incidência da doença. Já a prevenção secundária abrange o diangóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato, aumentando as chances de cura, proporcionando a melhora da qualidade de vida e reduzindo as taxas de mortalidade (BRASIL, 2002).

Juarez (2003) afirma que o papel do enfermeiro é bastante significativo em todos os níveis de atenção à saúde. Na prevenção terciária, o enfermeiro constitui um componente importante na reabilitação do paciente com câncer de mama. Suas ações são variadas e amplas e suas intervenções são planejadas de acordo com as diferentes situações vividas pelo paciente. O processo de reabilitação tem como foco o paciente e a família, requerendo que a assistência seja prestada de forma holística, enfocando ações educativas, apoio, adaptação e manutenção da qualidade de vida.

Todo enfermeiro tem como papel e responsabilidade o cuidado às pessoas com câncer, independente do contexto do qual seu trabalho está embasado e pode desenvolver valiosas contribuições que fazem diferença na vida de pacientes, familiares e comunidade onde atuam. Desde o enfermeiro da escola que ajuda na reintegração da criança com câncer junto aos colegas de classe e participação nas atividades escolares, até o enfermeiro da sala de emergência que lida com emergências oncológicas ou complicações do tratamento (BAIRD, 1997).

Enfermeiros assistem pacientes recém-diagnosticados que recebem a primeiroa terapia ou que estão em tratamento recorrente. Como o padrão da doença tem modificado através do tempo, muitos pacientes hoje vivem longos períodos com o câncer o que anteriormente não era possível e esses profissionais têm contribuído com a continuação do cuidado, através da assistência domiciliar e em cuidados paliativos para pacientes com o câncer em fase terminal (BAIRD, 1997).

Baird (1997) ressalta que atividades na comunidade, inclusive atividades voluntárias, por meio de organizações como Igrejas e escola, constituem caminhos adicionais para enfermeiros que participam na educação ao câncer, onde pouco tempo pode ter grande valor, além de ser uma experiência compensadora.

Existem muitas oportunidades para enfermeiros que desejem atuar no cuidado ao paciente com câncer, em unidades especializadas, em hospitais ou ambulatórios. Algumas unidades são organizadas por modalidade de tratamento, como as clínicas de quimioterapia ou de radioterapia; outras prestam assistência a determinados tipos de câncer, como unidades ginecológicas ou pediatra oncológica. Ainda podem participar de programas de prevenção e detecção precoce do câncer ou em trabalhos de assistência domiciliar (BAIRD, 1997).

Com o aumento do número de pessoas que são diagnosticadas com câncer de mama, o cuidado a essas pacientes para o enfermeiro tornou-se desafiador, já que oferecem cuidados a esse grupo de pacientes em todas as fases da doença e por um longo período de tempo (RUSTOEN; SCHJOLBERG; WAHL, 2003).

A mastectomia, sobretudo acompanhada da radioterapia, pode determinar complicações físicas, imediata ou tardiamente à cirurgia, tais como: limitação e diminuição de movimentos de ombro e braço, linfedema e variados graus de fibrose da articulação escapuloumeral (ARAÚJO, 1998)

A prática de exercícios físicos relacionados com a reabilitação pós-mastectomia, bem como a orientação destes, são intervenções importantes na assistência pós-operatória à mulher pois têm como finalidade prevenir ou minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro (MAMEDE, 1991).

A reeducação da cintura escapular e do membro superior é uma necessidade básica para a paciente submetida à cirurgia por câncer de mama, seja qual for a técnica empregada. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rapidamente possível a função do membro superior, além de atuar como fator preventivo à formação de cicatriz hipertrófica, aderências e linfedema de membro superior (CAMARGO, 2000).

Em uma pesquisa realizada por Prado et al (2004) afirmaram que as mulheres identificaram alguns fatores determinantes para que a prática da atividade física fosse incorporada no seu espaço cotidiano como: a presença de um profissional, o suporte de familiares, o fundo musical e o ritmo, assim como a possibilidade de replicar os exercícios por meio de um manual de orientações, pois, para elas, tais indicadores se colocaram em uma posição psicológica favorável à prática da atividade física.

A assistência prestada, com vistas à reabilitação física, dentre seus protocolos, consta de um programa de exercícios físicos individuais, em aparelhos e em grupo, ocasião em que é enfatizada a importância da prevenção do linfedema, pois, uma vez instalado, torna-se difícil sua regressão total (PRADO et al., 2004).

Assim, entendemos que a equipe de saúde, e nesse caso específico o enfermeiro exerce um papel importante na prevenção, profilaxia e tratamento de tais complicações, no entanto, a prática de atividades relacionadas à reabilitação física de mulheres pós-cirurgia por câncer de mama tem sido um grande desafio.

5 CONCLUSÃO

O câncer de mama apesar de ser uma doença de grande incidência entre as mulheres, ainda necessita de muitos estudos científicos para uma melhor compreensão e resultados positivos com relação ao tratamento e da assistência do enfermeiro prestada às pacientes.

A limitação desse trabalho se deu nos estudos a respeito do câncer de mama e não relação à assistência do enfermeiro; diante disso, fizemos uma reflexão acerca do papel do enfermeiro em oncologia e percebemos que esse profissional participa de todas as etapas da doença, do diagnóstico ao término do tratamento.

A realização desse trabalho contribuiu para o nosso conhecimento científico, o qual é fundamental para nossa prática profissional. O conhecimento das etapas do câncer de mama, os tratamentos utilizados, os efeitos colaterais desses tratamentos, assim como o fator psicológico das pacientes constitui-se algo que todos os profissionais de saúde e principalmente o enfermeiro deve se aprofundar.

O papel do enfermeiro é extremamente importante para uma melhor qualidade de vida da paciente na reabilitação do câncer de mama e também um resultado positivo ao término do tratamento.

Aprendemos também, que os profissionais que trabalham nessa devem ser capacitados e que estejam constantemente fazendo cursos de aperfeiçoamento e de educação permanente, devido à exigência de conhecimento técnico-científico do profissional, o qual deve ser dotado de habilidades interpessoais para estabelecer um vínculo terapêutico.

Cabe ao enfermeiro trabalhar de forma humanizada, com base em conhecimento científico para que estas mantenham qualidade de vida durante os vários tipos de tratamentos, entre eles a quimioterapia.

Os benefícios percebidos sobre a prática da atividade física constituem-se de melhora na disposição, ânimo, energia e bem-estar; ela é benéfica para as articulações; melhora os movimentos dos braços e ombros, fortalece os músculos, previne o linfedema e ajuda na saúde mental, ajuda a dormir melhor, e dá prazer.

O conhecimento sobre a importância e a necessidade dos exercícios físicos com a presença de um profissional e o suporte dos familiares, é muito importante para a paciente, pois a importância de uma equipe multidisciplinar na orientação e apoio psicológico de pacientes oncológicos onde o enfermeiro tem um importante papel como facilitadora do processo de reabilitação.

Concluindo, para as mulheres que estão passando por um momento tão difícil quando são acometidas por esta terrível doença, o tratamento quimioterápico acarreta reações adversas importantes, que afetam a sua imagem corporal e auto-estima, mudanças na capacidade de manutenção das atividades diárias e das relações interpessoais. O planejamento da assistência do enfermeiro às essas pacientes com câncer de mama deve extrapolar os cuidados técnicos específicos da esfera física e ser ampliada para a esfera psicossocial; dessa forma, o cuidado planejamento e implementado, de fato será individualizado e humanizado.

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