AUDITORIA EM SAÚDE – 2/2

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DICAS PARA ANALISAR, COMPREENDER, E INTERPRETAR TEXTOS

Se a unidade prestadora recusar a internação, a central deve comunicar imediatamente o fato ao gestor (Secretaria Municipal da Saúde) da sede do prestador.

As unidades prestadoras devem encaminhar diariamente relatórios de alta dos pacientes, contendo nome do paciente, número do leito, data da alta e motivo da alta. Esse relatório alimentará o programa da central, contabilizando os leitos ocupados e disponíveis.

No caso de mudança de procedimento, a unidade deve informar a central, que autorizará ou não tal mudança. A partir do cadastro da Programação Pactuada Integrada e das portarias do Ministério da Saúde que normatizam os exames de alta complexidade, o gestor deve estabelecer os serviços que serão oferecidos pelas unidades prestadoras da área de abrangência e os serviços a serem utilizados de outra região de saúde, ou seja, é necessário o estabelecimento de negociação entre os gestores para definir o tipo e a quantidade de exames/terapias oferecidos (LIMA, 1994).

O agendamento prévio deve se restringir aos procedimentos que exigem preparo anterior e/ou de alta complexidade, entre eles:

– Imagenologia:

Raio X contrastado
Exames especializados
Ultra-som
Tomografia computadorizada
Radiologia digital
Ressonância magnética
Densitometria
Mamografia
Neurorradiologia
– Medicina Nuclear in vitro e in vivo

– Métodos gráficos: EEG

Ergometria
Holter
Espirometria
– Endoscopia: Digestiva (per oral)

Broncoscópica
Urológica
– Hemodinâmica

– Ecocardiografia

– Audiometria

– Radioterapia

– Quimioterapia

– Histocompatibilidade

– Genética médica

– Fisioterapia

– Órtese/prótese

– Medicamentos excepcionais

É importante definir que as unidades requisitantes serão autorizadas a solicitar os procedimentos citados acima. O gestor deve estabelecer as quantidades oferecidas para cada tipo de serviço de diagnóstico ou terapêutico. O funcionamento da central deverá ocorrer mediante os fluxos estabelecidos para as diversas ações de saúde (CASTELLAR, 2005).

CAPÍTULO 2

DADOS ESSENCIAIS PARA AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS HOSPITALARES

2. INTRODUÇÃO

A partir da crescente preocupação de organizações pagadoras de serviços de saúde com a otimização dos recursos financeiros aplicados nas ações em saúde estabeleceu-se uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares.

A Auditoria Médica consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos, pela organização ou fonte pagadora, proveniente do Sistema Público de Saúde; serviço de saúde (Organização prestadora de serviços de saúde/ Prestador: hospitais, clínicas, centros de saúde), Operadoras de Planos de Saúde como: Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões; ou o próprio paciente. organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas.

Além disso, é fundamental a sistematização das informações, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta somente é proeminente se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica.

Segundo Évora (1995), a tecnologia computacional veio contribuir para aperfeiçoamento e aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional. Ainda em referencia a ÉVORA (1995), a autora salienta que os sistemas de informação estratégicas, administrativas e operacionais podem contribuir na estruturação, operacionalização, controle e avaliação do desempenho do serviço.

Concluindo, é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possível (SIGULEM et al, 2006).

Analisando sob esta óptica, o processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditado.

Os processos de informação constituem-se de três elementos básicos os quais se inter-relacionam, as quais são:

O dado,
A informação; e
O conhecimento.
Segundo leciona Branco (2001), dado é qualquer identificador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade. Sigulem et al (2006) complementam com a definição de que os “dados são fatos e conceitos expressos sob a forma de declarações”, a qual é adequada dentro do procedimento de coleta de dados para o diagnóstico médico.

Através do processamento destes dados, a fim de encontrar significado ao que se observa, temos a informação.

O conhecimento se dá pelo processamento de informações relevantes. Évora

(1995), citando Amos & Graves, completar a definição de Informação como sendo os “dados cujos significados têm estado juntos em virtude do contexto ou por terem sido organizados dentro de uma estrutura de legítimo significado”.

O Processo de Auditoria é uma especialidade nova na principalmente na área médica. Apesar de ser prevista pelos Conselhos Federais de Medicina e de Enfermagem, no Brasil existe pouca literatura relacionada sobre o assunto, embora já existam associações da classe regionais e federal.

Seu conceito advém da Contabilidade, ciência cujos profissionais que praticam a Auditoria organizam-se desde 1850 (Sá, 1998). Segundo Motta (1992) parte da Contabilidade o conceito de que a:

“Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente” (MOTTA, 1992, p. 14).

A Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:

Auditoria Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos. (JUNQUEIRA, 2001)
Auditoria Médica Operacional: é o momento no qual são auditados os procedimentos durante e após terem acontecido. (Grifo Nosso)
O auditor trabalha junto aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, da mesma forma verificando a qualidade da assistência prestada. É nesta hora que o auditor pode recomendar, com a anuência do médico assistente, outra opção de assistência médica ao usuário, como o Home

Care ou o Gerenciamento de Casos Crônicos. (JUNQUEIRA, 2001) Inclui-se na Auditoria Médica Operacional a Auditoria de Contas. Classificada de Visita Hospitalar de Alta (LORVEDOS, 1999) quando ocorre após a alta hospitalar do paciente, porém ainda no ambiente hospitalar, este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor à posse do prontuário médico completo para análise.

Observam-se neste casos, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar a fonte pagadora, com mútua e formal concordância. A outra possibilidade é da Auditoria de Contas serem realizada nas instalações da organização pagadora.

A Auditoria de Contas trata-se de um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos: o diagnóstico médico, os procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas, relatórios da equipe multidisciplinar, padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalares (CCIH), entre outros.

O auditor externo (o qual realiza suas atividades na forma de Prestador de serviços) possui um formulário de coleta dados, o qual será apresentado junto à fonte pagadora para que se evidencie a atuação do auditor, e para que se visualize com clareza onde foram detectadas as inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto deverá ser o pagamento final ao Prestador de serviços de saúde. Neste contexto é que a padronização e sistematização dos dados a serem coletados informações pode otimizar o tempo e incrementar o conhecimento da Operadora de Saúde com relação aos prestadores, por nortear a investigação do auditor.

Entre outras atividades em auditoria médica, a auditoria independentes deve atuar junto aos hospitais no sentido de:

Avaliar a qualidade do atendimento prestado ao paciente e a necessidade da hospitalização;
Analisar os procedimentos médicos de alto custo, órtese, prótese e materiais especiais;
Analisar os prontuários, exames, prescrições e documentos;
Identificar irregularidades (negociação de glosas)
Atuar preventivamente junto a entidades hospitalares e à classe médica;
Constatar se os serviços cobrados são compatíveis com os realizados (a fatura hospitalar e seus elementos, diárias, taxas, materiais, medicamentos, etc.);
Atuar corretivamente, com análise qualitativa e quantitativa de custos, nas próprias entidades hospitalares;
Efetuar auditoria e análise pré, per e pós-pagamento de faturas médicas;
Fornecer relatórios gerenciais;
Evitar pagamentos indevidos (tabelas hospitalares);
Melhorar a assistência ao associado ou a seu dependente (qualidade de atendimento).
Por diversas vezes, a única fonte de informação que os auditores internos (que fazem auditoria nas dependências da Operadora de Saúde) possuem é o formulário de coleta de dados, que o auditor externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar.

Auditoria Médica Analítica: segundo posicionamento de Junqueira (2001) engloba nesta classificação as atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizações. Nesta metodologia, os auditores devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos.

Desta forma, são capazes de agrupar informações relacionadas ao plano de saúde, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde. Por conseguinte, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos recursos da organização.

2.1. Auditoria Operativa Hospitalar

2.1.1. Solicitações

De modo geral são solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de Serviços de Saúde, os seguintes documentos em cópia:

Listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s) respectivo(s) conselho(s);
Listagem nominal dos profissionais médicos e odontólogos com CPF, registros nos Conselhos respectivos, tipo de vínculo, especialidade e carga horária;
Listagem nominal dos profissionais de enfermagem, com respectivos registros no Coren, tipo de vínculo e carga horária;
Listagem nominal dos demais profissionais de nível superior, por categoria profissional, com registros correspondentes nos Conselhos e carga horária;
Listagem nominal dos demais funcionários por categoria;
Escala mensal do plantão de todos os profissionais;
Escala mensal do ambulatório de todos os profissionais;
Cópia do documento que institui a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e ata da última reunião;
Licença para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilância Sanitária Estadual;
Licença para funcionamento da farmácia (quando houver), expedida pela Vigilância Sanitária Estadual.
Sendo necessário serão solicitados documentos de atendimento (fichas clínicas, prontuários), de despesas e outros.

Durante a Auditoria é necessário que se determine o percentual de amostragem dos documentos a ser examinado.

Tal universo de dados poderá variar de 20% a 100% dependendo do volume de documentos apresentado pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria.

Para escolha do percentual que será auditado (amostragem), considerar a representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critérios:

Unidade com até 100 AIH 100%
Unidade com 101 a 200 AIH 75%
Unidade com 201 a 300 AIH 50%
Unidade com 301 a 500 AIH 30%
Unidade com mais de 500 AIH 20%
Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidência de irregularidades superior a 40% do universo que está sendo analisado, o percentual de amostragem deverá ser estendido para 100%.

Nas auditorias especiais, onde se determina um percentual padronizado, se ocorrer à situação anteriormente descrita, recomendar a extensão dos trabalhos com maior profundidade e abertura de novo processo de auditoria.

2.1.2. Análise dos Dados

Os nomes conferido aos setores que realizam essas três atividades são muito diferentes nos vários estados. Por exemplo, chamam os setores que as realizam, somente de “Controle e Avaliação”, embora executem atividades de auditoria também, quando não exclusivamente.

Alguns estados chamam os setores que processam as informações ambulatoriais – SIA/SUS e as informações hospitalares – SIH/SUS, de Controle e Avaliação. Talvez, pelo fato de que os relatórios produzidos a partir do processamento dessas informações facilitem as atividades de Controle e Avaliação.

Determinados departamentos não diferenciam as três atividades, nem conceitualmente nem em suas prerrogativas práticas. Quase todos referem às atribuições como sendo o objeto da aplicação. Perguntados sobre o que são as atividades, respondem onde as realizam. Além disso, nota-se uma tendência generalizada por definirem as palavras por elas mesmas.

Pôde-se observar, quanto à proposição do Ministério da Saúde, de separar essas três atividades, certo desconforto em alguns estados, o que ocasionaria talvez como efeito, a separação também dos setores. Tal desalento tem se baseado, se pensarmos que a separação criaria uma situação na qual os conceitos teriam, obrigatoriamente de ser entendidos de forma diferente. A união física dos setores parece encobrir essa confusão conceitual. Uma separação implicaria no desenvolvimento de atividades de Controle e Avaliação, de modo que estas se mostrariam como atividades complexas, minuciosas, constantes e volumosas, considerando que se baseiam em relatórios de produção do SUS, da satisfação do usuário e das demandas dos serviços.

Esta é uma mostra de como estes conceitos são concebidos de formas diferentes, nos próprios setores do SUS, por influência também da legislação respectiva e em cuja prática nota-se os efeitos diferenciais.

As atividades de Controle e Avaliação deveriam ser revistas, estudadas e sistematizadas, pelo fato de que seus resultados contribuem para o planejamento e o gerenciamento do SUS, pois são atividades de caráter preventivo e de regulação. (MIYANO, 1994).

Já a Auditoria se caracteriza como uma atividade de fiscalização por ser de execução pós-fato, e seu status mais elevado que as outras duas atividades, talvez encontre razão no retorno imediato dos seus resultados, através de ressarcimento financeiro de serviços cobrados indevidamente. Esse imediatismo parece retirar o caráter de importância das atividades de Controle e Avaliação, cujos efeitos mais abrangentes ocorrem a médio e longo prazo.

Desse modo vamos descrever esses três termos que representam as atividades do SNA.

O termo “controle”, antes de ser um conceito no âmbito da saúde, é uma palavra de uso corriqueiro cujo sentido coloquial anterior o faz chegar à saúde, já de forma contaminada. Tal sentido coloquial continua sendo empregado comumente pelos profissionais de saúde, junto com sua forma conceitual, fato que parece contribuir para a imprecisão dos três conceitos.

Exemplo disso aparece no que leciona Santos (2006) ao afirma ser o SNA: “um sistema de controle interno que compete a cada unidade federativa”. Contudo, o uso do termo ‘controle’ nesta frase é apenas coloquial e não tem nenhum caráter de conceito, portanto significa o “ato, efeito ou poder de controlar, ter o domínio”, segundo Ferreira (1999).

Outra situação também comum é o emprego do termo ‘Auditoria’, como sinônimo de Controle e Avaliação, tomados em conjunto, como se esse conjunto incluísse a Auditoria. Por outro lado, às vezes, conformam um conjunto com os termos ‘Controle e Avaliação’ indiferenciados entre si. Destarte, desta forma ficam confusos os três conceitos.

Podemos observar que os autores, e por vezes até as leis e normas, ora juntam, ora separam os conceitos de Controle, Avaliação e de Auditoria.

Entretanto, encontramos uma exceção no Decreto Federal nº. 1651, que inclui nas atividades do SNA, o Controle, Avaliação e Auditoria, separadamente e com atribuições distintas. Embora, ainda insista em que o Controle e Avaliação estejam englobados num sistema que se chama – Sistema Nacional de Auditoria

Cujas atribuições das três atividades sejam diferentes, tanto na função quanto na atuação delas de forma cronológica.

Segundo Minayo (1994), os conceitos são edificações no sentido; a que servem para ordenar os objetos e os processos e fixar melhor o limite do que deve ou não ser examinado e construído. Na sua função pragmática, deve ser operativo, ou seja, capaz de sustentar uma prática.

Qualquer conhecimento é fragmentário e tem que ser construído, dado que não nos vem pronto.

Na busca de uma construção conceitual, recorremos ao léxico. O verbo “avaliar” significa “determinar o valor, o preço, a qualidade de, a quantidade de”. (BORBA, 1990).

O conceito de Avaliação, como substantivo feminino, indica a “apreciação, análise”, e também, cômputo, estimação. O verbo “controlar” tem o sentido de “exercer ou manter o controle de, submeter a controle, dispor de uma maneira determinada”. O conceito de “controle”, como substantivo masculino, quer dizer o “ato de dirigir qualquer serviço, fiscalizando-o e orientando-o do modo mais conveniente”. E, segundo Quanto à ‘Auditoria’, não se o encontra, como verbo (auditar), nos dicionários gramaticais. Seu conceito é expresso nos dicionários referindo-se aos processos de contabilidade e de economia e não aos procedimentos específicos de saúde. Assim expresso, o conceito envolveria apenas uma parte da fiscalização, aquela referente aos recursos financeiros.

CAPÍTULO 3

3. No Sistema de Informações Hospitalares (SIH)

Documentos e papéis de trabalho, necessários para cálculo da impugnação:

Tabela de Procedimentos do mês de competência do processamento analisado;
Relação de Órtese/Prótese e Materiais Especiais;
Relatório Demonstrativo de AIH Pagas do mês de competência do processamento analisado;
Espelho da AIH Definitivo –Portaria MS/SAS n.º 304/01;
Demonstrativo das Distorções Encontradas na AIH x Prontuário.
3.1 Glosa nas AIH de Cirurgia e Clínica Médica

a) Glosa Total: verifica-se o valor do Serviço Hospitalar, acrescenta-se a este o valor do SP, mais o valor do SADT e/ou mais o valor de sangue e/ou mais o valor de OPM, encontrando-se assim o VTR (Valor Total a Recolher).

VTR = SH + SP + SADT + SANGUE + OPM

No caso da ausência do Demonstrativo de AIH Pagas deve-se usar a Tabela de Procedimentos para o cálculo:

1º Verificar o valor total (SH + SP + SADT) do procedimento glosado;

2º Verificar na AIH Simulada se houve lançamento no campo procedimentos especiais, hemoterapia e/ou OPM.

Em caso afirmativo adicionar o valor correspondente ao total do procedimento glosado.

b) Glosa Parcial (mudança de procedimento): verifica-se o Valor Total do Procedimento Pago (VTProc.1), subtrai-se pelo Valor Total do Procedimento Sugerido (VTProc.2) e encontra-se o VTR (Valor Total a Recolher).

VTR = VTProc. 1 – VTProc. 2

3.2 Glosa em AIH de Cirurgia Múltipla, Politraumatizado, Tratamento da Aids e Procedimentos Seqüenciais de Neurocirurgias

Esses procedimentos são especiais e deve ser observado o seguinte:

a) Cirurgia Múltipla (31.000.00.2 e 33.000.00.0) O Hospital recebe 100% do procedimento lançado na linha 1 do campo procedimentos especiais, 75% da linha 2, 75% da linha 3, 60% da linha 4 e 50% da linha 5.

b) Politraumatizado (39.000.00.1) – Procedimento Seqüencial em Neurocirurgia (40.290.00.0) – Cirurgias Corretivas Seqüenciais Pós-Gastroplastias (38.000.00.8) – Procedimento Seqüencial da Coluna em Ortopedia (39.000.01.0)

O Hospital recebe 100% do procedimento lançado na linha 1 do campo procedimentos especiais, 100% da linha 2, 75% da linha 3, 75% da linha 4 e 50% da linha 5.

c) Tratamento da Aids (70.000.00.0) O Hospital recebe 100% do procedimento lançado na linha 1 do campo procedimentos especiais, 100% da linha 2, 75% da linha 3 e 75% da linha 4.

Esses percentuais incidem somente na coluna Serviços Hospitalares; as demais colunas (SP e SADT) recebem 100% de todos os procedimentos lançados nas respectivas linhas.

Observa-se, na Tabela de Procedimento, o valor do Serviço Hospitalar do procedimento glosado. Sobre este calcula-se o percentual que lhe foi atribuído (de acordo com a linha em que o mesmo foi lançado), encontra-se o VRSH (Valor a Recolher do Serviço Hospitalar).

Acrescenta-se a este o valor do SP mais o valor do SADT, encontrando-se assim, o VTR (Valor Total a ser Recolhido).

VTR = VRSH(% do SH) + SP + SADT

3.3. Glosa de Diária de UTI TIPO I

Até o 3.° dia a glosa deverá ser efetuada com base no 1.° valor (vide Anexo II Tabela de Procedimentos).

Após o 3.° dia a glosa deverá ser efetuada com base no 2.° valor (vide Anexo II Tabela de Procedimentos).

O valor referente ao SP é computado na coluna SH e o valor do SADT em coluna própria (Coluna SADT) e entra para cálculo do rateio.

Exemplo: foram cobradas quatro diárias de UTI. A auditoria constatou que o paciente permaneceu na unidade apenas dois dias. Foi sugerida a glosa das duas últimas diárias. Glosar uma diária com base no 1.° valor e uma diária com base no 2.° valor.

Valor Recebido = (SH + SP + SADT [1.° valor]) + (SH + SP + SADT [2.° valor])

3.4 Glosa de Diária de UTI TIPO II e TIPO III

A única diferença em relação à descrita anteriormente é com relação ao valor que é sempre o mesmo, não diminui após o terceiro dia. Portanto, deverá ser glosado o valor constante da Tabela x o número de diárias glosadas.

Procedimentos de Alto Custo: Os procedimentos e componentes especiais são cobrados nos Campos Procedimentos Especiais e Atos Médicos e são pagos no componente serviços hospitalares e procedimentos e componentes especiais encontram-se no Anexo II da Tabela de Procedimentos.

3.5. Órtese e Prótese e Materiais Especiais

O valor de cada material encontra-se na Tabela de Órtese e Prótese e Materiais Especiais, divulgada pelo Ministério da Saúde.

Exemplo: na AIH foram cobrados dez parafusos corticais de 4,5 mm (93.398.30.1) e uma placa para calcâneo (93.395.58.2). A auditoria sugeriu a glosa de dois parafusos corticais.

Glosa em AIH de psiquiatria, pacientes sob cuidados prolongados, hospital-dia (AIDS, psiquiatria e fibrose cística), reabilitação, intercorrência pós-transplante, internação domiciliar, tuberculose, lesões extensas, hanseníase, lesões extensas, internação para radioterapia, geriatria hospital-dia e intercorrência paciente renal crônico.

As internações desses grupos são pagas por dia (diária) e não por procedimento, portanto, o cálculo do VTR (Valor Total a ser Recolhido) não segue os mesmos critérios das demais AIH, que são pagas de forma global. Deverá ser observado o total de diárias que foram pagas, para depois calcular o valor a ser recolhido. Na Tabela de Procedimentos consta como permanência um dia, portanto, os valores constantes nas colunas SH, SP e SADT equivalem a um dia de internação.

3.6. Glosa Contra Hospital Referência Estadual em Urgência/Emergência Tipo I, II ou III

O critério é o mesmo dos hospitais sem incentivo, porém, quando for lançado na AIH no campo “Caráter da Internação” os códigos 2.0, 2.1, 2.6, 2.7, 2.8 ou 2.9, o sistema irá acrescentar o percentual que o hospital tem direito (Tipo I = 20%, Tipo II = 35% e Tipo III =50%), que incide nos componentes SH, SP e SADT. Portanto, a glosa deverá ser calculada em cima do que o hospital recebeu (valor da tabela + o valor do incentivo).

3.7. No Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA)

Documentos necessários para cálculo da impugnação:

Tabela Simplificada do SIA;
Relatório Síntese de Produção;
Relatório Síntese da Produção de Apac;
Demonstrativo das Distorções Encontradas no SIA.
Observa-se na relação abaixo os dados considerados como essenciais a um formulário de coleta de dados para a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Médicas Hospitalares Campo para Resumo Clínico da Internação:

Identificação
Dados da Internação
Diagnósticos
Diárias
Taxas
Gases
Exames
Hemoderivados
Equipamentos
Materiais
Materiais de Alto Custo
Medicações
Medicações de Alto Custo
Serviços
Honorários
Fisioterapia
Procedimentos
Valores referenciais
Avaliação da Qualidade
Motivos da Glosa
Campo para Considerações do Auditor

4. CONCLUSÕES

Este trabalho teve a finalidade de observar as necessidade daqueles profissionais que possuem uma visão estratégica de negócio em saúde e que percebem a mudança de paradigma que vem permeando esta área, valorizando o papel da sistematização da informação como diferencial competitivo e estratégico no gerenciamento das organizações de saúde.

O processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada.

O desenvolvimento do formulário para coleta de dados para a atividade da Auditoria Externa teve como princípio norteador o fato de que este instrumento deve ser adaptado às demandas dos profissionais que o utilizam, da organização de saúde ou do sistema de saúde em que está se insere. Bem como o fato de que tal formulário deve dar suporte eficaz à elaboração de relatórios gerenciais.

Desta maneira, os campos incluídos apresentam especificações amplas, que devem ser ajustadas de acordo com a realidade de cada Operadora de Saúde. Além disso, campos que permitem a inclusão de dados estruturados e não estruturados foram incluídos no formulário, a fim de que o Auditor possa, além de seguir a indicação de como a informação deve ser preenchida, contribuir com seus pareceres pessoais com relação à situação auditada.

O método de trabalho utilizado por profissionais e administradores na área da Saúde atualmente sofre um impacto relevante devido à velocidade em que as novidades tecnológicas avançam, e a interposição entre as ciências torna-se uma realidade. Com a realização da presente pesquisa, espera-se contribuir para o estabelecimento de novos rumos na prática da Auditoria por profissionais da área de Saúde.

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