Bexiga neurogênica é uma disfunção vesical secundária a um comprometimento do sistema nervoso adquirido ou congênito favorecendo as infecções urinárias e o desenvolvimento de refluxo vesicoureteral com futura deterioração renal. Tem grande envolvimento clínico, terapêutico, emocional e social, sendo que portadores dessa deficiência devem ser atendidos por equipe multidisciplinar para integrá-las à vida social. O estudo objetivou relatar a importância do suporte educativo do enfermeiro junto à equipe multidisciplinar à prática do cateterismo vesical intermitente em portadores de bexiga neurogênica. Para isso realizou-se uma revisão de literatura identificando a participação da enfermagem junto a pacientes portadores de bexiga neurogênica submetidos a cateterismo vesical intermitente.

Foram encontrados 39 trabalhos, sendo 24 (61,55%) artigos, 10 (26,65%) livros didáticos e 5 (12,70%) teses defendidas e, dos quais 12 (30,80%) descrevem no título sobre o cateterismo vesical e 9 (23,0%) referem-se à bexiga neurogênica. Cateterismo intermitente limpo é uma das principais ferramentas no tratamento conservador dos distúrbios neurogênicos. Observou-se a importância do profissional de enfermagem que atuam na área de nefrologia junto à pacientes portadores de bexiga neurogênica e de seus cuidadores que carecem de orientações e esclarecimentos a cerca dos procedimentos necessários e adequados para a realização tanto do cateterismo intermitente limpo como do autocateterismo. Concluíu-se neste estudo que apesar de ser um tema de grande repercussão nos dias atuais existe uma escassez dos artigos referentes a este assunto.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO
1.1 JUSTIFICATIVA
1.2 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
1.3 BEXIGA NEUROGÊNICA
2. OBJETIVOS
3. METODOLOGIA
4. RESULTADOS
5 DISCUSSÃO
5.1 CONCEITO SOBRE BEXIGA NEUROGÊNICA
5.2 TIPOS DE BEXIGA NEUROGÊNICA
5.3 CATETERISMO VESICAL
5.3.1 TIPOS DE CATETERISMO E COMPLICAÇÕES
5.3.2 CATETERISMO INTERMITENTE LIMPO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
6. CONCLUSÕES
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. INTRODUÇÃO

1.1 JUSTIFICATIVA

A bexiga neurogênica tem um grande envolvimento do ponto de vista clínico, terapêutico, emocional e social, sendo que os portadores dessa deficiência devem ser atendidas por uma equipe multidisciplinar cujo objetivo maior será integrá-las à vida social.

Diante disso, o enfermeiro tem importante papel de prestar cuidados ensinando a técnica do cateterismo vesical a esses clientes e seus cuidadores a interagir com os mesmos de forma que possam planejar e administrar a estimulação ao auto-cuidado necessário para que o portador de bexiga neurogênica tenha prazer e felicidade no processo de viver saudável, mesmo perante a suas limitações individuais e coletivas.

1.2 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR

O conhecimento da anatomia do trato urinário inferior e do assoalho pélvico é fundamental para o entendimento da fisiologia da micção e da fisiopatologia da incontinência urinária e outros distúrbios urinários. A íntima relação entre as condições do assoalho pélvico e a incontinência urinária gerou o envolvimento do ginecologista no estudo, análise e solução das disfunções do trato urinário baixo na mulher. O trato urinário inferior é composto pela uretra, colo vesical e bexiga (DE LANCEY, 2003).

A bexiga, de acordo com De Lancey (2003), é uma víscera oca, sendo dividida em cúpula e base ou assoalho, com limite no nível da linha entre os meatos ureterais. A cúpula é porção relativamente delgada e razoavelmente distensível, enquanto a base possui musculatura mais espessa e sofre menor distensão durante o enchimento vesical. Na cúpula, o músculo detrusor apresenta-se em camadas pouco distinguíveis; já próximo à base essas camadas tornam-se mais definidas. A porção mais externa tem fibras orientadas predominantemente no sentido longitudinal. A porção intermediária é composta por fibras oblíquas e circulares. Por fim, a porção mais interna é plexiforme e pode ser vista sob a forma de trabeculações durante a cistoscopia.

Na região do colo vesical, há dois feixes de fibras em forma de “U”, cujas concavidades estão em sentidos opostos. O feixe principal passa anteriormente ao meato interno da uretra e abre-se posteriormente. O segundo feixe, sob o trígono vesical, composto por fibras da camada intermediária, abre-se anteriormente. O meato uretral atravessa o espaço das concavidades formadas pelos dois feixes musculares. A contração muscular desses feixes poderia contribuir para o fechamento da luz da uretra. No entanto, estas fibras musculares fazem parte da musculatura detrusora que contrai durante a micção, e na verdade, atuariam dificultando o esvaziamento vesical. Entretanto, há evidências de que a inervação autonômica desses feixes é diferente daquela da musculatura da cúpula, havendo relaxamento dos feixes em “U” durante o esvaziamento vesical (DE LANCEY, 2003).

De Lancey (2003) descreve a uretra como uma formação tubular cuja parede possui várias camadas: músculo esfíncter externo da uretra, que envolve fina camada circular de músculo liso, que envolve outra camada longitudinal do mesmo tecido. Em seguida, vem o estrato submucoso rico em vasos sanguíneos; e, por último, a mucosa. A musculatura peri-esfincteriana urogenital possui duas porções diferentes, porção esfincteriana superior e par de feixes arciformes inferiormente. A divisão superior tem fibras que circundam a uretra nos 20% a 60% proximais de seu comprimento, porém não preenchem toda a circunferência; o espaço entre os feixes é ocupado pela placa trigonal, que funciona como tendão ligando as duas extremidades do músculo estriado circular.

1.3 BEXIGA NEUROGÊNICA

Bexiga neurogênica é uma disfunção vesical secundária a um comprometimento do sistema nervoso adquirido ou congênito, que tem como a mais comum complicação infecção urinária e a mais grave a deterioração renal, complicações essas resultantes de estase urinária residual, com aumento da pressão vesical para as vias urinárias superiores, favorecendo as infecções urinárias e o desenvolvimento de refluxo vesicoureteral com futura deterioração renal (FERNANDES et al., 1994).

Segundo Furlan (2003), bexiga neurogênica é uma expressão comumente usada para definir uma disfunção vesico-esfincteriana decorrente de lesão do sistema nervoso como as mieloplastias, causa freqüente de lesão congênita dos nervos medulares na infância que são associados às alterações no esvaziamento da bexiga urinária, e que, independe da causa da lesão ocorre uma interferência em seu mecanismo ocasionando modificações em seu funcionamento com variado grau de incontinência, esvaziamento incompleto ou retenção urinária.

Estão associadas às alterações miccionais, alterações de outros órgãos e sistemas, principalmente intestinal e locomotor, decorrentes do mesmo comprometimento nervoso. Intimamente relacionados aos problemas anatomofisiológicos estão os aspectos individuais e sociais de uma afecção que tem caráter crônico (FURLAN et al., 2003).

Para Calcaño e outros. (2000), a incontinência urinária é uma condição fisiológica somente tolerada nos primeiros anos de vida e sua persistência pode decorrer de causas funcionais como imaturidade, transtornos psicológicos, mas também pode estar relacionada a lesões orgânicas em elas a que mais se destaca por sua freqüência é a bexiga neurogênica, quase sempre na infância, por motivos genéticos. O desenvolvimento de neurofármacos e a introdução do cateterismo intermitente limpo permitem um tratamento conservador, e eficaz a incontinência neurogênica pediátrica.

2. OBJETIVOS

O objetivo deste estudo é relatar a importância do suporte educativo do enfermeiro junto à equipe multidisciplinar à prática do cateterismo vesical intermitente em portadores de bexiga neurogênica tanto no autocateterismo quanto para o cuidador que será responsável por promovê-lo.

3. METODOLOGIA

Para atingir o objetivo estabelecido, realizou-se uma revisão de literatura com a finalidade de identificar a participação da enfermagem junto a pacientes portadores de bexiga neurogênica submetidos a cateterismo vesical intermitente, segundo as publicações sobre o tema, contido em livros e periódicos indexados.

O levantamento bibliográfico foi realizado através de via eletrônica consultando-se o banco de dados MEDLINE (Medical Line); LILACS (Literatura latino-americana em ciências da saúde); SCIELO (Scientifc Electronic Library Online), DEDALUS (Banco de Dados Bibliográficos da USP) e literatura de autores conceituados sobre o tema.

Para o levantamento dos artigos procedeu-se à consulta em banco de dados, utilizando-se os seguintes descritores: bexiga neurogênica, cateterismo urinário, trato urinário, micção, enfermagem. Dentre os artigos localizados foram selecionados aqueles que atenderam os seguintes critérios de seleção: artigos indexados nos bancos de dados descritos previamente e artigos produzidos por diversos profissionais da área da saúde.

4. RESULTADOS

Os resultados da revisão de literatura foram descritos em forma de tabelas. Na tabela 1 estão expostos os dados de identificação dos artigos, teses e livros consultados como: autor, ano de publicação e título. A tabela 2 consta de uma análise dos artigos segundo título, tipo de estudo e periódico.

Os dados da Tabela 1 demonstram que na identificação foram encontrados 39 trabalhos, sendo 24 (61,55%) artigos, 10 (26,65%) livros didáticos e 5 (12,70%) teses defendidas e, dos quais 12 (30,80%) descrevem no título sobre o cateterismo vesical e 9 (23,0%) referem-se à bexiga neurogênica. Os demais trabalhos abordam doenças do trato urinário, infecções urinárias e assistência e cuidados de enfermagem. Também se pode observar que são citados artigos e obras de referência, bem como 21(52,5%) trabalhos de uma revisão literária dos últimos dez anos, sendo os mais recentes de 2005 e 2006.

Na segunda parte da análise dos dados, os textos foram analisados segundo o tipo de pesquisa e periódico.

A análise da Tabela 2 demonstra que em relação ao tipo de pesquisa realizada nas obras em estudo, os trabalhos têm como tipo de pesquisa predominante a quantitativa (74,35%) e a minoria dos artigos utilizaram pesquisas qualitativas (17,65%). Os periódicos são na maioria, 14 (35,5%) de revistas de urologia (17,75%) e medicina (17,75%).

Ambas as tabelas são apresentadas a seguir.

Tabela 1. Identificação dos artigos analisados segundo autor, ano e título do trabalho.

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Tabela 2. Análise dos artigos segundo tipo de estudo e periódico publicado.

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5. DISCUSSÃO

5.1 CONCEITO SOBRE BEXIGA NEUROGÊNICA

De acordo com Calcaño Loynaz (2001), a micção normal é traduzida pela capacidade de ser continente e de realizar o esvaziamento periódico e completo da bexiga urinária quando as condições lhe permitem. A bexiga é controlada por mecanismos voluntários e involuntários, e, imediatamente após um trauma medular, torna-se atônica e não pode contrair-se pela atividade reflexa.

A retenção urinária é o resultado imediato da lesão medular. Como o paciente não sente a distensão vesical, o superestiramento da bexiga e do músculo detrusor pode ocorrer e retardar o retorno da função vesical. Qualquer lesão nervosa que interfira neste mecanismo origina uma bexiga neurogênica (BRUNI et al., 2004).

Segundo Umphred (2004), o funcionamento da bexiga é influenciado pela pressão no seu interior uma vez que pressão é necessária para forçar a urina a sair. Baixa pressão na bexiga resulta em esvaziamento incompleto; pressão alta pode forçar urina através dos ureteres e rins (refluxo). Este escoamento reverso da urina pode ser muito danoso para o sistema urinário, especialmente para os rins. Normalmente uma aba muscular nos ureteres se fecha e, uma vez tendo deixado os rins, a urina não pode retornar. No entanto os músculos que controlam esta aba geralmente estão danificados e em vez de seguir o trajeto dos rins para a bexiga e daí para fora do corpo, a urina escoa de volta dos ureteres para os rins.

A pressão no interior da bexiga é influenciada pelo controle do esfíncter urinário. Se os nervos foram danificados, o músculo esfincteriano pode ser ou apertado demais ou relaxado demais. Quando o músculo é apertado, a urina fica retida na bexiga e com freqüência é forçada a voltar para os rins através dos ureteres. No entanto, se o músculo esfincteriano é relaxado demais, a urina vaza continuamente para fora do corpo (UMPHRED,2004).

A bexiga neurogênica é um distúrbio miccional que traz ao seu portador a incapacidade de realizar estas funções. Bexiga neurogênica é o termo utilizado para designar a disfunção decorrente de uma lesão do sistema nervoso, cuja causa pode ser congênita ou adquirida. A infecção urinária é a complicação mais comum e a mais grave é a deterioração renal. Essas complicações são resultado de estase urinária residual, com aumento da pressão vesical para as vias urinárias superiores, favorecendo as infecções urinárias e o desenvolvimento de refluxo vesicoureteral com futura deterioração renal. Além disso, há perda contínua de urina com odor desagradável e lesões de pele em contato com a urina. Bexiga neurogênica também pode ser caracterizada como uma condição crônica. (FURLAN et al., 2003).

Bexiga neurogênica pode ser decorrente de uma doença, lesão ou defeito congênito que afeta o cérebro, a medula espinhal ou os nervos que se dirigem à bexiga, seu esfíncter ou a ambos, podendo ser de forma hipoativa ou contrátil, ou seja, quando o órgão é incapaz de contrair e é incapaz de esvaziar adequadamente, ou hiperativa ou espástica, esvaziando por reflexos incontroláveis (SMELTZER; BARE, 2005).

A disfunção vésico-esfincteriana é comum no traumatismo raquimedular e pode ser dividida em bexiga neurogênica não-inibida, bexiga neurogênica reflexa, bexiga neurogênica autônoma, bexiga neurogênica paralítico-motora e bexiga neurogênica paralítico-sensitiva (GIMENEZ et al., 2005).

A topografia da lesão é fator determinante do quadro neurológico. As lesões em níveis inferiores determinam quadros de paraparesias ou paraplegias dos membros inferiores, freqüentemente com bexiga neurogênica. O comprometimento esfincteriano pode apresentar-se tanto como retenção urinaria e fecal ou incontinência, principalmente urinária, e nos casos dos homens, impotência sexual (RODRIGUES, 1997).

Entre as atividades voluntárias comprometidas nos quadros de paralisia cerebral está o controle esfincteriano urinário, este distúrbio miccional causado por alterações neurológicas tem sido a principal causa de lesão do trato urinário inferior no grupo etário pediátrico. Avaliações clínicas e laboratoriais mais criteriosas, tais como o estudo urodinâmico, para analisar as origens dos sintomas urinários como incontinência urinária, urge-incontinência e urgência miccional em crianças, demonstra que a maior parte dos quadros de incontinência urinária não apresentava distúrbios isolados e sim associados a quadros de inabilidades (AMARAL; CARVALHÃES, 2005).

Bexiga neurogênica hipoativa é decorrente da interrupção dos nervos que a inervam, sendo a causa mais comum em crianças com defeito congênito da medula espinhal como espinha bífida e mielomeningocele. Já a bexiga neurogênica hiperativa é decorrente da interrupção do controle normal da bexiga pela medula espinhal e pelo cérebro, causadas por lesões ou distúrbios como a esclerose múltipla que afetam a medula espinhal, os quais também podem acarretar paraplegia ou quadriplegia. A bexiga hiperativa quase não armazena urina. Os músculos que envolvem este tipo de bexiga são extremamente sensíveis e irritáveis, eles se contraem e expelem urina imediatamente após ela ter entrado na bexiga. Embora a bexiga esteja continuamente se contraindo, um pouco de urina sempre permanece na bexiga (SMELTZER; BARE, 2005).

Smeltzer e Bare (2005) relatam que a complicação mais comum da bexiga neurogênica é a infecção decorrente da estase urinário e do cateterismo vesical. Contudo, podem se desenvolver urolitíase a partir da infecção e da estase urinária. A insuficiência renal também pode ocorrer a partir do refluxo vesicoureteral com hidronefrose e atrofia do rim.

A principal causa de bexiga neurogênica hipoativa na infância é a mielodisplasia por anomalias encefálicas como meningocele e mielomeningocele encontradas com maior freqüência. O tratamento de qualquer tipo de bexiga neurogênica é voltado pela necessidade de promover o esvaziamento vesical completo, preservar o bom funcionamento renal, evitar complicações e, principalmente permitir a inclusão social e profissional do paciente ao adquirir a reeducação urinária.

Segundo Furlan e outros. (2003), entende-se que a bexiga neurogênica tem significado importante do ponto de vista clínico, terapêutico, emocional e social dos seus portadores que devem ser atendidos por equipe multidisciplinar cujo objetivo maior será integrá-los à vida social.

A síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgência-freqüência caracteriza-se pela presença de urgência miccional, com ou sem urge-incontinência, usualmente acompanhada de nictúria e aumento da freqüência urinária, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais (ABRAMS, et al., 2002).

O armazenamento e a eliminação periódica de urina dependem da atividade coordenada de duas unidades funcionais do trato urinário inferior, a bexiga e a via de saída, ou seja, o colo vesical, uretra e esfíncter uretral e o sincronismo de suas estruturas é mediado por complexo controle neurológico localizado no cérebro, na substância reticular da ponte, no cerebelo, na medula e nos gânglios periféricos, com a participação de diversos neurotransmissores e neuromoduladores. A forma neurogênica de bexiga hiperativa decorre de afecções neurológicas que envolvam a inervação qualquer destas estruturas (GOLDBERG; SAND, 2002).

A incontinência urinária é uma doença de causas funcionais, mas também por ocorrer por lesões orgânicas como na bexiga neurogênica, devido tanto a condições genéticas como após lesões traumáticas medulares. A abordagem da incontinência urinária apresenta dificuldades relativas à conduta terapêutica, uma vez que os índices de insucesso do tratamento convencional alcançam entre 15% a 20% nos cinco anos pós-operatórios, independentemente do tipo de procedimento. Por esta razão, o tratamento não-cirúrgico vem ganhando maior projeção, apresentando bons resultados com baixo índice de efeitos colaterais. Terapêutica conservadora é realizada por técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois a disfunção muscular representa importante fator etiopatogênico da incontinência urinária de esforço.

O nervo pudendo é um nervo eferente tanto para o assoalho pélvico como para o esfíncter estriado peri-uretral e sua lesão pode ocasionar insuficiência dos elementos de sustentação, bem como o relaxamento da musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade do assoalho pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da incontinência urinária (HERMAN et al., 2003).

5.2 TIPOS DE BEXIGA NEUROGÊNICA

Gimenes e outros. (2005) relatam a existência de diversos tipos de bexiga neurogênica. Um tipo de bexiga neurogênica é a não-inibida ou desinibida, onde o enchimento vesical desencadeia contrações não inibidas, que passam a ser interpretadas como urgência miccional ou incontinência urinária, tornando a capacidade vesical reduzida. A distensão da bexiga se encontra reduzida comportando de 100 a 400 ml de líquidos (UMPHRED,2004).

O tipo reflexa tem capacidade de distensão reduzida de 50 a 100 ml e padrão de esvaziamento precipitado. É causada por lesão total acima do centro de micção, com comprometimento sensitivo e motor, tendo como característica a dissinergia detrusor esfincteriana (GANDOLPHO et al., 1995)

A bexiga neurogênica autônoma é o tipo principal de bexiga neurogênica flácida, ou não reflexa com padrão de esvaziamento não freqüente e capacidade de distensão normal ou aumentada de 100 a 400 ml e é causada por lesão abaixo ou no centro da micção interrompendo o arco-reflexo. A bexiga flácida é fraca e não consegue se contrair completamente para forçar a saída da urina e quando fica cheia, o excesso de urina extravasa e escoa para fora do corpo através da uretra. A urina goteja continuamente para fora e quando excesso de pressão é aplicado na bexiga, como acontece quando se ri ou chora, este gotejamento se torna mais intenso. No entanto a bexiga nunca esvazia completamente e alguma urina residual sempre permanece nela (UMPHRED, 2004).

De acordo com Gandolpho et al. (1995), a bexiga neurogênica autônoma é causada por lesão abaixo ou no centro da micção interrompendo o arco-reflexo, sendo o tipo de bexiga comum na fase de choque medular.

A bexiga neurogênica paralítico sensitiva consiste em um subtipo de bexiga neurogênica flácida, porém a lesão é limitada ao corno posterior da medula espinhal. E a bexiga neurogênica paralítico-motora é caracterizada por lesão dos neurônios ou nervos que controlam a bexiga (GIMENES et al., 2005).

5.3 CATETERISMO VESICAL

A sondagem ou cateterismo vesical é um procedimento freqüente em situações em que ocorra a retenção de urina devendo ser realizado em ambiente hospitalar ou pelo menos por pessoa habilitada e com todas condições de higiene. É causa freqüente de infecção urinária ou de uretrite. O cateterismo vesical pode ser realizado para a simples retirada de urina para exame, como no cateterismo simples, para resolver momentaneamente uma retenção urinária no caso do cateterismo de alivio ou para controle de incontinência urinária, como ocorre em estados de inconsciência prolongada com o uso do cateterismo de demora. Em todas as situações os cuidados com a higiene e com uma possível lesão da uretra são fundamentais. Nas incontinências urinárias devidas a problemas neurológicos como a bexiga neurogênica, deve ser evitada a sondagem permanente, sendo preferível várias sondagens diárias, ou seja, o cateterismo intermitente, o que evidentemente deve ser feito com muito cuidado.

A infecção urinária devida ao cateterismo vesical é diretamente proporcional ao tempo de permanência da sonda na bexiga (LENZ, 1988).

O cateterismo vesical é o procedimento médico urológico mais amplamente praticado e de inestimável valor para o diagnóstico e tratamento de vários processos patológicos. Contudo, sua execução pode ter sérias complicações, se realizada sem os cuidados básicos da instrumentação urológica. As vias excretoras urinárias, como estruturas ocas, podem ser atingidas pela introdução de instrumentos de variados tipos e diversas finalidades como a exploração, a dilatação, a drenagem da urina e a introdução de medicamentos na bexiga urinária (LENZ, 2006).

Para Lenz (1988), o cateterismo vesical é um meio importante de transporte da flora bacteriana uretral, para o interior da bexiga, podendo dar início a um episódio de infecção urinária, sendo necessário selecionar os candidatos a um cateterismo vesical. O objetivo do cateterismo intermitente limpo é ajudar a lidar com o funcionamento anormal da bexiga através da melhoria do esvaziamento da bexiga e redução do vazamento de urina, ajudando assim a proteger os rins de serem danificados (LENZ, 2006).

5.3.1 TIPOS DE CATETERISMO E COMPLICAÇÕES

Paciente portador de bexiga neurogênica não sente a distensão vesical há um superestiramento da bexiga e do músculo detrusor, comprometendo a função vesical. A complicação mais comum da bexiga neurogênica é a infecção urinaria e a mais grave é a deterioração renal. Essas complicações são resultados de estase urinaria residual, O autocateterismo vesical intermitente permite alguma distensão da bexiga, o que representa o estímulo fisiológico para a micção e emite impulsos apropriados para o núcleo espinhal de controle vesical, promovendo desta forma o retorno da atividade do músculo detrusor (SMELTZER, 2005).

O cateterismo vesical de alívio é aquele quando há a retirada da sonda após o esvaziamento vesical. Já o cateterismo de demora, quando há a necessidade de permanência do mesmo. Nestes cateterismos de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando à incapacidade de contração do músculo detrusor; portanto antes da remoção de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a prevenção da retenção urinária. Quando há a necessidade de uma sonda de demora, é imperativo a utilização de um sistema fechado de drenagem, que consiste de uma sonda ou cateter de demora, um tubo de conexão e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada através de uma valva de drenagem, tudo isto para a redução do risco de infecção (BRUNNER, SUDDARTH, 1994).

O risco de infecção é inerente ao procedimento; a colonização bacteriana ocorre na metade dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em todos os pacientes após seis semanas de sondagem. Sabe-se que as infecções do trato urinário são responsáveis por um terço de todas as infecções hospitalares, e que na grande maioria das vezes existiu um procedimento invasivo do trato urinário, pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato urinário através da uretra no momento da sondagem, através da delgada camada de líquido uretral externo à sonda e através da luz interna da sonda após contaminação. Este índice de infecção acontece mesmo com a obediência de todos os preceitos de uma boa técnica de sondagem vesical.

Segundo Falkiner (1993), o cateterismo tem como indicações vencer uma retenção aguda ou crônica por obstrução anatômica ou fisiológica, o cuidado de paciente debilitado com incontinência; drenagem pré-operatória complexa para facilitar cirurgia transuretral e pós-operatória; paralisia ou lesão medular; irrigação terapêutica da bexiga, medida do débito urinário e investigação urodinâmica ou diagnóstico e administração de terapia citotóxica

Uma das complicações dos pacientes é a bacteriúria associada a longo tempo cateterismo que geralmente é assintomática. Contudo, ocorrem complicações que podem ser divididas em duas categorias, as infecções urinárias sintomáticas mais observadas em cateterizações por pequeno número de dias, que podem incluir febre, pielonefrite aguda e bacteriemia e alguns casos podem chegar à morte e as infecções urinárias associadas a cateterização de longa permanência que incluem obstrução do cateter, cálculos urinários, infecções periurinárias localizadas como fístula uretral, epididimite, abscesso escrotal, prostatite, abscesso prostático, inflamações renais crônicas, insuficiência renal e após muitos anos, câncer de bexiga (WARREN, 1994).

Febre associada a cateterização de longa permanência, de acordo com Warren (1994), é de 1 por 100 dias de cateter. No entanto o trato urinário é fonte de dois terços dos episódios de febre identificados em pacientes com cateter de longa permanência. Pielonefrite, bacteriemia e morte podem ser complicações associadas a este tipo de cateterização.

Alguns pacientes têm maior tendência que outros de apresentar obstrução de cateter repetidamente. Proteus mirabillis foi associado com obstrução provavelmente pela urease que hidroliza uréia e amônia, aumentando o pH e causando cristalização de alguns componentes no lúmen do cateter. Embora algumas obstruções sejam associadas ao início de febre, a maioria não é, possivelmente pela retirada imediata do cateter após precoce identificação do sistema obstruído (WARREN, 1994).

5.3.2 CATETERISMO INTERMITENTE LIMPO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Cateterismo intermitente limpo é uma das principais ferramentas no tratamento conservador dos distúrbios neurogênicos na criança, beneficiando mesmo pacientes que já foram submetidos à cirurgia de ampliação vesical, devendo ser realizado com uma freqüência variável, conforme a capacidade da bexiga de cada paciente e em intervalo médio de quatro horas (BRAZ et al., 2006).

Para Bustamante e outros. (2006), o cateterismo intermitente limpo não estéril, consiste em esvaziar a bexiga utilizando uma sonda vesical por um determinado período, e tem como complicação freqüente à perfuração vesical em pacientes com bexiga neurogênica que são submetidos a cateterismo intermitente, sendo, entretanto uma complicação pouco descrita na literatura. Em seus estudos, os autores relatam caso de quadro de abdômen agudo com intervenção cirúrgica de urgência por perfuração causada pela sonda vesical, sendo este procedimento uma medida terapêutica amplamente utilizada para pacientes portadores de bexiga neurogênica.

Moroóka e Faro (2002) relatam que a contribuição de Lapides (1974) com a introdução do autocateterismo intermitente de técnica limpa foi de grande valia por proporcionar a manutenção da bexiga em estado fisiológico normal e condições de defesa do hospedeiro eram suficientes para prevenir a infecção. Afirmam que outras pesquisas concluem que o autocateterismo intermitente diminui a infecção urinária e em alguns casos promovem retorno da função vesical por permitir alguma distensão da bexiga, sendo com isso um estímulo fisiológico para a micção, emitindo impulsos apropriados para o núcleo espinhal de controle vesical, promovendo assim o retorno da atividade do músculo detrusor.

O cateterismo intermitente é a introdução de um cateter limpo na bexiga por meio do meato urinário com a finalidade de possibilitar seu esvaziamento, tendo boa aceitação por sua facilidade de uso e por melhor adequação as condições sócio-econômicas atuais da maior parte dos portadores de bexiga neurogênica (FURLAN, 2003).

Contudo, para a realização da técnica limpa do cateterismo intermitente realizado pelo cuidador ou do autocateterismo vesical intermitente é necessário treinamento e orientações referentes ao material utilizado e local onde deve ser realizada. Para Kawagoe (1997), dentre as normas básicas para a realização deste procedimento, além da importância da lavagem das mãos como a medida mais importante para prevenir a disseminação da infecção deve-se utilizar luvas. Froemming et al. (1988) ressaltam a importância da lavagem das mãos antes da realização do autocateterismo vesical intermitente com uso de água e sabão. Contudo os autores dispensam o uso de qualquer agente antisséptico, luvas ou outros materiais esterilizados.

Segundo Lapides (1974), a freqüência do cateterismo é mais importante do que a esterilidade dos materiais, pois o cateterismo a intervalos longos poderá ocasionar a hiperdistensão da bexiga que causa isquemia do detrusor resultando em cistite, pielonefrite e sepsis. Estudos relatam o início do procedimento com intervalo do cateterismo de 4 em 4 horas durante as 24 horas até se conseguir micção espontânea, estendendo-se este intervalo para 6 horas e aumentando-o progressivamente (PERKASH, 1975) .

Entretanto, a freqüência do cateterismo, para alguns autores deve ser ajustada de tal forma, que não ultrapasse o volume entre 300 e 400 ml em cada cateterização, pois acima desse valor pode causar hiperdistensão da bexiga levando ao refluxo vesicoureteral (SPECHT et al., 1992; HUNT et al., 1996).

Para Hellstrom (1991) e Yokoyama (1996), pacientes que realizam o autocateterismo com intervalos maiores, entre 8 e 12 horas, e com grande volume de urina pela manhã apresentavam bacteriúria, hidronefrose, deterioração da forma da bexiga e da sua função e algum grau de insuficiência renal.

Segundo Furlan et al. (2003), a bexiga neurogênica tem um importante significado do ponto de vista clínico, terapêutico, emocional e social e, sendo necessário assim o atendimento de seus portadores por uma equipe multidisciplinar. Com isso, ao enfermeiro cabe o desafio de além de prestar cuidados ao paciente, ensinar o adequado procedimento da técnica do cateterismo vesical a esses clientes, interagir com seus cuidadores e esclarecer a essencialidade do autocuidado para que o portador de bexiga neurogênica tenha uma boa qualidade de vida diária.

Calcaño et al. (2000), ressaltam que um dos principais inconvenientes do uso deste procedimento é a freqüente bacteriúria que se confunde com infecção urinaria mesmo sem efeitos deletérios para o paciente. A insuficiente resposta a este tratamento conservador pode ser interpretada pela falta de estudos sobre o tema, não cumprimento adequado do tratamento, busca pela solução cirúrgica. Complementam que os resultados satisfatórios da adesão e controle da doença estão relacionados a qualidade de vida dos portadores e do comprometimento de seus familiares.

Segundo Smeltzer e Bare (2005), a bexiga é controlada por mecanismos voluntários e involuntários, e, imediatamente após um trauma medular, torna-se atônica e não pode contrair-se pela atividade reflexa. A retenção urinária é o resultado imediato da lesão medular. Como o paciente não sente a distensão vesical, o superestiramento da bexiga e do músculo detrusor pode ocorrer e retardar o retorno da função vesical. Qualquer lesão nervosa que interfira neste mecanismo origina uma bexiga neurogênica. A lesão do centro miccional isola a bexiga da medula, o paciente pode referir vontade de urinar, mas não há esvaziamento vesical e caso faça algum esforço, é possível que ocorra a drenagem de urina da bexiga autônoma (FARO, 1996).

O esvaziamento vesical, de acordo com Smeltzer e Bare (2005), pode ser feito por meio do cateterismo intermitente, a cada 4 ou 6 horas, de acordo com o balanço hídrico do paciente para evitar o superestiramento da bexiga e a infecção do trato urinário. Segundo Porto (2000), o volume urinário em cada esvaziamento não deve ultrapassar 500 ml. Na impossibilidade de se realizar o cateterismo intermitente utilizam-se sondas de demora que devem ser fixadas de modo a não originar fístulas. A sonda deve ser aberta a cada 3 ou 4 horas e trocada semanalmente. Faro (1996) incentiva que tanto o paciente quanto o cuidador deve registrar a ingesta hídrica, o padrão miccional, a quantidade, o aspecto da urina e também quaisquer sensações sistêmicas incomuns que estiverem ocorrendo para ser relatada ao enfermeiro e ao médico que está acompanhando a evolução do paciente.

Greve (1994) e Faro (1996) relatam que o esvaziamento da bexiga urinária pode requerer a utilização de manobras específicas não invasivas, como a estimulação suprapúbica (estimulação digital por leves toques com as pontas dos dedos na região suprapúbica), Credê (compressão em baixo ventre com a mão espalmada ou fechada), Valsalva (inspiração profunda seguida de expiração forçada, o que aumenta a pressão intrabdominal), de acordo com a presença ou ausência de atividade vesical reflexa. É bom lembrar que tais estímulos sensitivos induzem ao esvaziamento vesical incompleto e sem o controle do paciente.

De acordo com Tonello (1999), a reeducação vesical, o hábito de ingerir 2 a 3 litros de líquido por dia aumenta o débito urinário e contribui para a prevenção de infecções do trato urinário. Antes de dormir e uma hora após cada refeição (café da manhã, almoço ou jantar), o esvaziamento da bexiga deve ser viabilizado com o auxílio das manobras de Credê, Valsalva e pela estimulação suprapúbica.

Para Smeltzer e Bare (2005), a lavagem das mãos, com água abundante e sabão, quando for realizado o cateterismo, é fundamental. É de concordância de vários autores que o autocateterismo vesical intermitente, técnica limpa apresenta muitas vantagens no tratamento das disfunções vesico-esfincterianas, já constatadas por pesquisas nacionais/ internacionais. É um procedimento considerado de fácil execução, que mais se aproxima da função vesical normal, reduz episódios de infecção urinária, preserva a função renal e promove a reeducação vesical (LAPIDES, 1974; LELIS, 1998; FARO, 1995; Moroóka, 2000).

Para Bustamante et al. (2006) a literatura sobre as complicações em pacientes portadores de bexiga neurogênica é escassa, isto pode ser justificado por sua pouca incidência em pacientes com a doença. Contudo, uma das complicações mais evidentes no uso do cateterismo intermitente e do autocateterismo é a ocorrência de perfuração vesical, que embora rara é observado nos casos de uso inadequado deste procedimento, na maioria das vezes praticada pelos cuidadores ou pelo próprio paciente. O manejo dessa complicação depende da forma como se apresenta, sendo geralmente cirúrgica. Esta complicação pode ser evitada, ressalta-se, entretanto a urgência em manter controles periódicos destes pacientes, com educação e revisão permanente assim como um rigoroso registro de assistência ao cateterismo vesical intermitente limpo divido o seu uso prolongado.

6. CONCLUSÕES

Neste estudo pode-se conhecer a importância do profissional de enfermagem que atuam na área de nefrologia junto à pacientes portadores de bexiga neurogênica e de seus cuidadores que carecem de orientações e esclarecimentos a cerca dos procedimentos necessários e adequados para a realização tanto do cateterismo intermitente limpo como do autocateterismo.

Concluí-se neste estudo que apesar de ser um tema de grande repercussão nos dias atuais existe uma escassez dos artigos referentes a este assunto.

Os pacientes com bexiga neurogênica apresentam além das alterações biológicas, alterações psicossociais que interferem no seu cotidiano, uma vez que o cateterismo vesical intermitente deve ser realizado durante suas atividades diárias para que este possa seguir seu curso de vida.

Com isso, o enfermeiro desempenha não somente o papel de instrutor, mas de conselheiro e ouvinte de suas queixas e angústias, assim como de seu cuidador por terem que passar por este procedimento incansáveis vezes para que este possa ter uma vida quase normal, uma vez que o tratamento mesmo promovendo melhora física pode causar desequilíbrio emocional por gerar mudanças no estilo de vida de cada membro envolvido no processo.

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