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sexta-feira, setembro 30, 2022

Traumatismos de Grandes Vasos Abdominais

Autoria: Benny Moya

TRAUMATISMOS DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS

JOÃO PESSOA-PB,AGOSTO 2006

MENSAGEM

Carinho é fonte energética.
Carinho é caminho de amor.
Carinho nunca é demais.
A afetividade é importante, sim.
Pois, como um ser humano ainda imperfeito,
ainda aprendiz, pode bastar-se a si mesmo?
Não, amigos, a individualidade, sem dúvida,
é direito de cada um de nós.
Mas, em excesso, é egoísmo.

Viemos aqui para aprender.
Aprendizagem é sinônimo de troca de experiências,
troca de energia, troca de informações,
troca de afeto, troca e troca…

Carinho é plumagem bonita, macia, gostosa de sentir.
Quem dá afeto se fortifica; quem o recebe se acalma,
se tranqüiliza, se equilibra.

Carinho é sinônimo de amor, amigos.
Amor é bálsamo para a nossa condição de criança espiritual.
Criança precisa de amor para crescer psicologicamente,
afetivamente e fisicamente saudável.

Criança precisa de apoio e de muita troca.
Portanto, também nós precisamos de afeto.
Não esqueçam desse detalhe amigos:
amor é fonte de energia, é vida, é crescimento.
Dêem e aceitem todo o tipo de afeto com verdadeiro amor.

(Castilho)

INTRODUÇÃO

deve ser considerado como tendo uma lesão vascular abdominal. Rummel (1997) situaram as lesões vasculares abdominais como um problema demasiadamente comum nos centros de trauma urbanos. As lesões vasculares representam 10% a 20% de todos os pacientes submetidos a uma laparotomia por traumatismo penetrante na população civil urbana (Feliciano,1999), sendo 24,6% por arma de fogo e 10,3% por arma branca. CAPS (2000) relaciona uma miríade de fatores de risco nitidamente associados à agressão interpessoal, assaltos e homicídios a que está exposta a população urbana, tais como idade,sexo, situação sócio-econômica, nível de instrução, porte e propriedade de arma de fogo, antecedentes criminais e abuso de álcool e entorpecentes (Melzer-Lange, 1998; Feliciano 1990). Todos estes fatores e seus resultantes situam-se na gênese do traumatismo vascular penetrante em 50 a 90% dos casos. Os traumatismos fechados ou não-penetrantes de abdome estão geralmente relacionados aos acidentes por veículos automotores e quedas de alturas, resultando em cerca de 5 a 10% de todos os traumatismos vasculares abdominais (Cox, 1984; Cohen, 1980; Matttox, 1974). Um outro aspecto que não deve ser esquecido ao tratar-se de ferimentos vasculares abdominais diz respeito à iatrogenia. Feliciano et al (1999) referiram-se à lesão iatrogênica dos grandes vasos abdominais como um problema incomum, porém persistente. Burihan (1995; 1983) qualificou as lesões vasculares iatrogênicas como decorrentes do manuseio arterial e venoso com finalidade diagnóstica ou terapêutica. Tais lesões têm aumentado consideravelmente pelo próprio aumento da demanda destes procedimentos, que incluem angiografia, cateterismo cardíaco, videolaparoscopia, cirurgias abdominais incluindo procedimentos pélvicos e retroperitoneais e cirurgias ortopédicas (correção de hérnias de disco e outras). Hood (1995); Munhoz (1992) chamaram a atenção para o avanço do trauma como um grave problema de saúde pública nos EUA. E o traumatismo vascular é um importante componente deste problema.

Em 1986 ocorreram 41.000 vítimas fatais. O custo direto de tratamento destes traumatismos chegou a 1,1 bilhão de dólares. Como os ferimentosvasculares tendem a ocorrer em homens jovens,o custo indireto, incluindo a perda da produtividade, pensões e indenizações pagas por morte e invalidez, atingiu a soma de 13,4 bilhões de dólares. O custo total de 14.5 bilhões de dólares representou 0,37% do Produto Interno Bruto – PIB norte -americano em 1986. Analisando 104.403 necrópsias no IML de São Paulo de 1984 a 1993, Delmonte (1994) encontrou 153 casos de lesão vascular, observando que deste total 45 óbitos ocorreram por ferimentos de veia cava inferior (16,8%) e 61 óbitos por ferimentos de aorta abdominal(22,8%). No Amazonas, de acordo com dados da Secretaria Estadual de Saúde, foram atendidos cerca de 8.000 pacientes com traumatismos graves no período de 1997 a 1999 (Carvalho, 2000) (Figura 1). De janeiro de 1997 a abril de 1999 foram relatados 50 casos de traumatismos de veia cava inferior em doentes atendidos vivos na cidade de Manaus (Costa, 2000) (Tabela I e Figura 2) e 8 ferimentos aórticos no mesmo período (Santos, 2001), também em doentes atendidos vivos Figura 1 – Números da violência urbana em Manaus. Reproduzido do artigo “A escalada da violência”, publicado nojornal “A Crítica”, de 22 de janeiro de 2000. (Carvalho,2000).

TRAUMA ABDOMINAL

ANATOMIA

Externa

Parede anterior
Flancos
Dorso
Interna

Abdome superior
Pelve
Retroperitônio

DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DEREANIMAÇÃO NOS TRAUMATISMOS DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS

O capítulo de “biomecânica do trauma” do ATLS (1997) inicia-se com a afirmação de que “as características do evento traumático podem oferecer pistas para identificação de 90% das lesões sofridas pela vítima”. E prossegue afirmando que “é importante obter informações pormenorizadas desde a fase que antecede o trauma. Informações obtidas do pessoal de resgate pré-hospitalar quanto às circunstâncias nas quais ocorreu o evento podem sugerir a necessidade de uma intervenção cirúrgica. Assim, os ferimentos penetrantes do tronco que resultam em hipotensão rápida costumam indicar a existência de lesões de grandes vasos e sugerem a necessidade de uma intervenção cirúrgica rápida”

Hematomaretroperitoneal Freqüência %

Presença 28 56,0

Ausência 22 44,0

Total 50 100,0

Rummel (1997) referiram que o Colégio Americano de Cirurgiões tem estabelecido um programa para atendimento inicial do doente traumatizado, cujas prioridades são assegurar as vias aéreas pérvias e a ventilação adequada, seguida de reposição volêmica com soluções isosmóticas cristalóides à temperatura normal do corpo humano. Para o doente que permanece instável hemodinamicamente pode ser necessária a transfusão sangüínea durante a reanimação. Após a estabilização do doente é completado o exame físico, para prevenir lesões despercebidas, e estudos diagnósticos podem ser realizados, desde que não comprometam a estabilidade hemodinâmica do doente e não retardem os cuidados definitivos. O ATLS (1997) cita Yoram Bem-Merachen: “Lei da proporcionalidade inversa: o número de radiografias feitas na sala de emergência deve ser inversamente proporcional à gravidade das lesões”. As radiografias básicas devem incluir uma posição anteroposterior de tórax e de pelve.

Um lavado peritoneal pode ser de grande ajuda no doente com suspeita de lesão abdominal que não responde adequadamente à reposição volêmica ou cujo exame físico abdominal não é confiável por intoxicações, inconsciência ou anestesia geral (Rummel, 1997; Mattox, 1982; Mattox, 1975). A tomografia computadorizada vem sendo utilizada para avaliar as vítimas que se encontram hemodinamicamente estáveis, com traumatismo abdominal fechado. Pode avaliar as estruturas retroperitoneais, condição em que o lavado peritoneal não é específico (Feliciano, 1999; Muñoz, 1998; Parke, 1993). Rozycki (1998) enfatizaram a ultra –sonografia na sala de emergência no contexto do método “FAST”, como um teste diagnóstico rápido, sensível e específico do tronco, possibilitando a identificação de tamponamento pericárdico, hemotórax, hemoperitônio e hematoma retroperitoneal. Além de dados como idade, sexo, mecanismo de trauma e local da lesão, tem razoável valor Traumatismos de Grandes Vasos Abdominais. A sistemática de Moore (1981) prevê o registro de lesões existentes no duodeno, pâncreas, fígado, intestino delgado e grosso, vias biliares extra-hepáticas, estômago, baço, rins, ureteres, bexiga, grandes vasos, pequenos vasos e ossos. A presença de choque hipovolêmico à admissão deve ser avaliada conforme definição do Programa ATLS (1997), que classifica a perda estimada de líquidos e sangue em classes, relacionadas a dados de freqüência de pulso, pressão arterial e diurese.

CONDUTA OPERATÓRIA NOS TRAUMATISMOS DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS

Feliciano (1999); Rummel (1997); Mullins (1996); Deggiannis (1996), citaram o choque hemorrágico como a causa imediata mais comum de morte nos doentes com lesões vasculares abdominais. Durante a avaliação inicial de um doente traumatizado no departamento de emergência, o cirurgião deve determinar rapidamente se o doente tem uma hemorragia intra -abdominal potencialmente fatal e prosseguir prontamente com o controle da sangria. O cirurgião deve realizar imediatamente três tarefas durante a celiotomia para evitar uma hemorragia com exsanguinação no abdome:

a) Identificação da localização do vaso ou dos vasos lesados;

b) Exposição cirúrgica dos vasos traumatizados;

c) Realização da hemostasia e restauração do fluxo sangüíneo crítico.

As artérias ou veias sangrantes podem ser reparadas ou ligadas; a decisão do cirurgião é influenciada pelos benefícios da hemostasia imediata em comparação com os riscos da isquemia. A reconstrução dos vasos em um campo contaminado pelo conteúdo entérico complica as decisões acerca da conduta ideal de substituição.Ledgerwood (1976) alertaram para o risco observado com a abertura do abdome que apresenta grande quantidade de sangue sob tensão, cuja descompressão resulta em agravamento por perda sangüínea adicional, hipotensão e parada cardíaca. É prudente obter quantidades adequadas de sangue na sala de cirurgia, incluindo a autotransfusão, prevenir a hipotermia e manter monitorização contínua da pressão arterial, de oximetria, eletrocardiográfica, de pulso e de débito urinário. Após a celiotomia, realizado o tamponamento para a hemostasia temporária do abdome e obtida a exposição cirúrgica adequada, o cirurgião deve prosseguir sistematicamente com a identificação do local da hemorragia. A seguir os tampões dos quatro quadrantes, colocados num primeiro momento, devem ser removidos em ordem seqüencial, começando com os dois quadrantes inferiores (Mullins, 1996). Se, durante a operação, a sangria se manifesta principalmente como um grande hematoma retroperitoneal expansivo ou como uma sangria ativa que não pode ser eliminado pela compressão, cabe ao cirurgião decidir se prossegue na tentativa de expor e controlar proximal e distalmente a lesão, ou se lança mão de compressão proximal da aorta e continua a confiar na compressão por tampões até obter melhor condição hemodinâmica. Mullins (1996) ressaltaram que avançar com a dissecção com o doente em condição volêmica precária, sob o risco de aumentar a perda sangüínea e evoluir para uma fase de irreversibilidade do choque hipovolêmico, seria decidir-se por uma manobra imprudente.

Nesta condição existe a alternativa de uma toracotomia de emergência (Saad, 2000), na intenção de obter-se uma oclusão da aorta torácica, que além de permitir melhor perfusão coronariana e cerebral, pode oferecer a possibilidade de uma adequada exposição vascular abdominal que não venha a agravar a exsanguinação. Kudsk (1982); Goins (1997), classificaram as zonas anatômicas dos hematomas retroperitoneais na intenção de facilitar seu tratamento. De acordo com esta classificação Feliciano (1999), Ombrellaro (1997), situaram o hematoma retroperitoneal de linha média inframesocólico (zona I central/medial) como suspeito de provável lesão aórtica ou de veia cava inferior (Figura 6).

Coimbra (1996), Feliciano (1990) chamaram a atenção para um aspecto extremamente relevante para a sobrevivência do doente com lesão de grandes vasos abdominais: a integridade do retroperitônio. Esta condição está intimamente relacionada à condição volêmica à admissão na sala de emergência, e é por si mesma um fator preditivo de prognóstico.

LESÕES DE AORTA ABDOMINAL

A localização anatômica no retroperitônioconfere uma extraordinária proteção aos grandes vasos abdominais e sempre devemos ter em mente que um ferimento aórtico penetrante, seja por arma branca ou arma de fogo, quase sempre traz outras lesões graves associadas. As lesões aórticas geralmente são letais e, quando chegam vivos à emergência, os doentes apresentam-se hipotensos, hipotérmicos, com sinais de grave hipovolemia. Doentes nestas condições com ferimento abdominal penetrante e hipovolemia devem ser levados imediatamente à sala de operação, porque o alto grau de suspeição de lesão vascular e a rapidez na decisão farão a diferença quanto à sobrevida. A toracotomia de emergência pode ser uma alternativa frente a um sangramento abdominal maciço vermelho rutilante, para permitir o controle temporário da hemorragia e a localização da lesão aórtica (Figura 7).

Aorta descendente torácica reparada por meio de fita cardíaca durante toracotomia de emergência, para controle temporário de ferimento de aorta abdominal por arma de fogo, em doente operado pelo autor em 1998. O acesso através da manobra de Mattox permite a exposição de toda a aorta abdominal desde sua posição supramesocólica até as artérias ilíacas. A integridade do retroperitônio tem sido relatada como um importante fator prognóstico (Coimbra, 1996). A presença de hematoma retroperitoneal é importante não apenas pelo efeito de contenção, mas também por permitir ao cirurgião um valioso acréscimo de tempo para obter o controle adequado da lesão vascular.

As suturas que diminuem o diâmetro do vaso próximo a 50% devem ser reparadas por enxerto venoso autólogo ou prótese (Dacron, nem sempre pré-coagulado e eventualmente o politetrafluoretileno-PTFE). Deve ser lembrado que os ferimentos por projéteis por arma de fogo podem causar queimadura em área um tanto maior que o orifício no vaso e um desbridamento judicioso previne uma necrose e deiscência posterior. Também vale a pena procurar discernir uma lesão tangencial de uma lesão com duplo orifício de entrada e saída do projétil Outro cuidado importante é fazer todo o possível para evitar contaminação entérica e fecal durante o reparo vascular. Veia renal esquerda cruzando anteriormente a aorta abdominal imediatamente abaixo da origem da artéria mesentérica superior. Observa se um remendo de DacronÒ no local de lesão do projetil de arma de fogo na aorta, em doente operado pelo autor em 1998.

LESÕES DO TRONCO CELÍACO E SEUS RAMOS

As lesões incisas ou lacerantes neste nível devem ser suturadas. As lesões complexas do tronco celíaco podem requerer a ligadura do mesmo, desde que exista a permeabilidade da artéria mesentérica superior (Rummel, 1997; Canizaro, 1990). A ligadura da artéria gástrica esquerda ou esplênica pode ser bem tolerada, mas é uma alternativa arriscada para a artéria hepática e deve ser evitada sempre que possível, ainda que uma anastomose término-terminal ou enxerto venoso possa ser exeqüível, mas irá representar maior demora no procedimento.

ARTÉRIAS MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR

A maioria dos doentes com lesão de artéria mesentérica superior foi vítima de ferimento penetrante e a taxa de sobrevivência nestes doentes oscila de 10 a 32% e a causa mais comum de morte é a hemorragia com exsanguinação (Rummel, 1997). Uma lesão de artéria mesentérica superior costuma ser difícil de oscilar por causa do hematoma adjacente e a tentativa de pinçamento do vaso sem visão direta pode aumentar a lesão arterial e ampliá-la aos vasos circundantes. A anastomose término-terminal ou enxerto venoso autólogo são mandatórios para prevenir a necrose isquêmica do intestino. Deve-se evitar tensão na sutura, que poderá agravar-se com o edema intestinal pós-operatório. Caso a ligadura seja a única alternativa a uma hemorragia severa, uma segunda revisão deve ser realizada após 24 ou 48 horas, com a intenção de reavaliar a lesão e a possível isquemia intestinal resultante, após correção da hipovolemia, hipotermia, acidose e hipocoagulação. É importante avaliar a perfusão, cor, pulsatilidade mesocólica e peristalse do cólon esquerdo, além de observar se há refluxo pela artéria mesentérica inferior. Estes são sinais que podem indicar um suprimento arterial colateral adequado através dos vasos cólicos esquerdos e pélvicos, permitindo a ligadura da artéria mesentérica inferior. Na dúvida o reimplante pode prevenir uma colite isquêmica que piora muito o prognóstico.

LESÕES DE VEIA PORTA

Uma boa exposição dos ramos mais proximais da veia portal é dificultada pela grande proximidade das estruturas vasculares arteriais e do pâncreas. A mobilização das vísceras no lado direito por uma “manobra de Kocher plena” consegue trazer essas estruturas para a ferida a partir do retroperitônio. O pâncreas deve ser dividido se um sangramento ativo ou um hematoma em expansão indica que existe uma lesão vascular atrás do mesmo. Pelo pinçamento das extremidades divididas com pinças vasculares e, a seguir, utilizando pinças para separar o plano posterior relativamente exangue até o pâncreas, o cirurgião será capaz de bordar diretamente a veia mesentérica uperior proximal e sua confluência com a veia splênica (Mullins, 1996). reparo venoso lateral é preferido para a aioria dos pacientes com uma lesão venosa ignificativa. A parede fina e frágil desses vasos orna os fios de tração perigosos e a passagem e pontos mais profundos nas paredes venosas stão freqüentemente associadas a uma nastomose estreitada. Foram publicados alguns elatos de sobrevida após ligadura portal e da eia mesentérica superior proximal. Mullins 1996) enfatizaram que se for realmente ecessário realizar a ligadura, deverá ser mpreendida precocemente, em vez de persistir coma tentativa de reparo que resulta em perda angüínea substancial. A reanimação com eposição volumosa de líquidos poderá ser ecessária nos pacientes com ligadura da veia portal, por causa do edema intestinal maciço e brigatório que se instala nesses pacientes.

Após o reparo das lesões da veia portal, pode correr trombose. A perda do intestino pode ecorrer da isquemia mesentérica relacionada com a ipertensão venosa.

LESÕES DE ARTÉRIAS RENAIS

A decisão de reparar a artéria renal deve levar m conta a condição do doente e o tempo necessário que se levaria para tentar um reparo. lém disso, o tempo de isquemia está iretamente relacionado ao prognóstico uncional do rim, comumente estimado entre 1 e 2 horas. A recuperação da função renal pode evar semanas, podendo ser acompanhada por ultra -sonografia e ecodoppler. uitas séries têm relatado, em até 100% dosdoentes, a ocorrência de duas ou mais lesõesassociadas. A nefrectomia é opção de eleiçãoquando orim contralateral é palpável, tópico eexista diurese mensurável ou caso seja possívelobter umaurografia excretora. As alternativasincluem ressecção segmentar do rim, enxerto deveia safena autóloga, ponte aortorrenal comprótese ou derivação extra-anatômica a partirdas artérias hepática, mesentérica inferior ouesplênica (Rummel, 1997).

LESÕES DE VEIA CAVA INFERIOR

O controle vascular da veia cava inferior infra -hepática é geralmente obtido após a manobra deexposição do retroperitônio à direita (Figura 10)e é feito com compressão à montante e àjusante da lesão, seguida de dissecção parcial daveia cava inferior e venorrafia. Pode sernecessário o emprego de pinças Satinsky para oadequado isolamento da lesão Saroyan (1993) sugeriram uso de enxertos desafena autóloga ou politetrafluoretileno (PTFE),em situações de destruição tecidual da veia cavainferior. Feliciano (1988) propôs a ligadura daveia cava inferior como a última opção cirúrgicapara os doentes com lesões muito graves, oucujo estado hemodinâmico e lesõesconcomitantes tornariam a reconstrução da veiacava inferior um tempo cirúrgico proibitivo.Burch (1998) relata ram o uso da ligadura da veiarenal esquerda para possibilitar a mobilização daveia cava inferior na confluência das veiasrenais. Entretanto Baptista–Silva (1997b),Baptista -Silva (1994) demonstraramexperimentalmente acentuadas alteraçõespatológicas e complicações renais, testiculares edas glândulas supra-renais após a ligadura daveia renal esquerda e enfatizou que este é umprocedimento de alto risco, que deve serevitado.Liberação do cólon ascendente e duodeno,permitindo a visualização ampla da veia cava inferior.

Coimbra (1993) reforçaram a convicção naligadura como alternativa válida para abreviar a cirurgia no doente crítico.Feliciano (1988); Scribner (1987) relataram quea ligadura da veia cava inferior é geralmentebem tolerada, apesar da redução abrupta dodébito cardíaco e a necessária reposição devolume adicional.É recomendado manter-se os membrosinferiores elevados na primeira semana pósligadura.A morbidade tardia inclui os sinais esintomas da síndrome pós-trombótica (Mullins,1980).

Ombrellaro (1996); Coimbra (1993) relataramque as lesões da porção supra -renal comportamtaxas de mortalidade mais altas que a lesão daporção infra-renal e mais baixas que a lesão daporção retro-hepática. Estas lesões associam-seem sua maioria, as lesões hepáticas, duodenais epancreáticas, além de tratar-se de uma áreaonde o controle vascular é mais difícil.Misra,(1983); Millikan, (1983) relataram que as lesõesda veia cava inferior retro-hepática respondempelas mais altas taxas de mortalidade quandocomparadas às outras porções deste vaso.Segundo Coimbra (1993) existem basicamentetrês táticas empregadas na abordagem daslesões da veia cava inferior retro-hepática:

a) Dissecção direta da lesão;

b) Utilização de desvios intra-cava;

c) Dissecção trans-hepática.

Heaney (1966) propuseram pela primeira vez oisolamento vascular total do fígado para o controle das lesões venosas retro-hepáticas, queinicia-se pelo pinçamento aórtico infradiafragmático,seguido de manobra de Pringle,controle venoso proximal supra-renal e distalintra -pericárdico.Após complicações encontradas com oisolamento vascular do fígado, Schrock (1968)introduziram um tubo plástico na veia cavainferior, usando-o como desvio para manter ofluxo venoso e diversasmodificações concernentes ao tipo de tubo e aosacessos foram descritos, ma s há consensoquanto a necessidade de toracotomia à direita associada à; Burch 1988;Feliciano, 1977; Mcclelland, 1970) Yellin (1971) publicaram o uso de um tuboorotraqueal, como solução para o “shunt”(desvio) atriocaval. Múltiplas complicaçõesincluindo embolia gasosa, erro técnico ehemorragia estão relatadas com o uso do “shunt”atriocaval.Pacther (1986) descreveram a dissecção transhepática,com digitoclasia romba do parênquimahepático, ligadura dos vasos e canalículosbiliares até a visualização direta das veiashepáticas ou veia cava inferior retro-hepáticalesadas. Além da manobra de Pringle, associava -se ao método a hipotermia hepática e usosistêmico de corticóides pela experiênciarelatada por muitos autores (Richardson, 19991;Weichert,1970). Há consenso quanto à complexidade dosferimentos de veia cava inferior o que implicouno desenvolvimento de múltiplas técnicasoperatórias.Isolamento vascular na lesão de veia cava retrohepáticae/ou de veia hepática. A – Isolamento vascular – “Shunt atriocaval”. Modificado de Klein (1994).

Quando se manifesta a tríade de hipotermia,acidose e coagulopatia, as respostas sistêmicasque deram origem a essa tríade já estavampresentes por muitos minutos e são quaseirreversíveis se for continuada a seqüênciacirúrgica habitual.Na década de oitenta, múltiplos autores ao sedepararem com estes problemas complexos,trouxeram a noção de cirurgia por etapas, oucirurgia de controle emergencial do danocirúrgico, que hoje começa a firmar-se comoalternativa consistente ao reparo extenso deuma lesão orgânica complexa, que muitas vezesnão alcança o objetivo: a sobrevivência dodoente (Hirshberg, 1997, Porter, 1997).Utilização de “shunt atriocaval” em ferimento deveia cava inferior retro-hepática (Doente operado pelo autorem 1999).Toracotomia à direita associada à laparotomia,para acesso cirúrgico à veia cava inferior retro-hepática. (Doente operado pelo autor em 1998).

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para ocirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso,em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressãodo hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.Uretrocistografia retrógrada com lesão rológicaassociada à lesão pélvica.É importante conhecer a anatomia das veiasilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter umefeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que dêem sustentação à tentativade rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve ósseaVeias ilíacas do lado direito na superfície inferior da pelve. (Modi ficado de Testut, 1968).Em 15% dos pacientes que apresentam lesõesarteriais sangrantes com fraturas pélvicas, aembolização por cateterismo arterial éaltamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicosisolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a nãoser quando existe uma indicação clara de lesãode um dos grandes ramos da aorta, conformemostrada pela exsanguinação e pela evidênciaclínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve,produzido por feridas penetrantes éindividualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns,incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. Aexploração completa da área da lesão na pelvecostuma ser necessária para tratar essasferidas (Mullins, 1986).

ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM AO TRAUMATIZADO

Em relação as atividades assistencias exercidas pelo enfermeiro, salientamos abaixo as principais:

– presta o cuidado ao paciente juntamente com o médico;

– prepara e ministra medicamentos;

– viabiliza a execução de exames especiais procedendo a coleta;

– instala sondas nasogástricas, nasoenterais e vesicais em pacientes;

– realiza troca de traqueostomia e punção venosa com cateter;

– efetua curativos de maior complexidade;

– prepara instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento cardíaco e desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos procedimentos diversos;

– realiza o controle dos sinais vitais;

– executa a evolução do pacientes e anota no prontuário.

Dentre as atividades administrativas efetuadas pelo enfermeiro, destacamos:

– realiza a estatística dos atendimentos ocorridos na unidade;

– lidera a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes críticos e não críticos;

– coordena as atividades do pessoal de recepção, limpeza e portaria;

– soluciona problemas decorrentes com o atendimento médico-ambulatorial;

– aloca pessoal e recursos materiais necessários;

– realiza a escala diária e mensal da equipe de enfermagem;

– controla estoque de material;

– verifica a necessidade de manutenção dos equipamentos do setor.

Em relação as atividades de ensino exercidas pelo enfermeiro, ressaltamos que este profissional na sua prática diária orienta a equipe de enfermagem na realização da pré-consulta e promove treinamento em serviço sobre os protocolos de atendimento e novos procedimentos.

No hospital existe um setor específico para o desenvolvimento de programas de educação continuada, no qual atua um enfermeiro responsável em implementar programas, cujos propósitos consistem em sanar dificuldades evidenciadas na prática da enfermagem e promover o aprendizado de novos conhecimentos sobre os avanços ocorridos na área da saúde.

A seguir, descreveremos as principais atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem:

– realiza a pré-consulta, verifica os sinais vitais e anota a queixa atual do paciente;

– acomoda o paciente na sala de urgência, e instala o monitor cardíaco;

– instala soroterapia, sonda vesical e sonda nasogástrica;

– administra medicamentos via intramuscular e/ou via endovenosa;

– prepara o material e circula a sala de procedimento de sutura;

– prepara o material de punção sub¾clávia e/ou dissecção de veia e auxilia a equipe médica;

– encaminha o paciente ao RX e exames complementares;

– realiza a evolução e a anotação dos pacientes em observação.

“O papel do enfermeiro na unidade de emergência consiste em obter a história do paciente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando a manutenção da saúde e orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas vitais”(10). O enfermeiro desta unidade é responsável pela coordenação da equipe de enfermagem e é uma parte vital e integrante da equipe de emergência.

CONCLUSÃO

Os traumatismos de grandes vasos abdominais mantêm-se com alta mortalidade, apesar dos avanços da ciência em cuidados pré-hospitalares,transporte rápido, protocolos agressivos de reanimação e tratamentos dispendiosos.Vários outros autores acreditam que com o desenvolvimento de sistemas integrados deatenção ao trauma, muitos pacientes críticoschegam vivos aos centros de trauma, causandouma redução da mortalidade no local do acidente(ou agressão) e um aumento da mortalidadeintra -hospitalar.Os ferimentos de grandes vasos abdominaisconstituem um problema operatório grave epossuem uma relação intrínseca com a violênciaurbana.A sobrevivência depende de uma imediata evigorosa reposição de volume, um manejooperatório adequado e todo esforço em evitarsehipotermia.

Como problema de saúde pública os ferimentosde grandes vasos abdominais é uma doença inevitável (como todo trauma), onde a educaçãoe as leis que inibam a posse e o porte de armaspodem fazer uma enorme diferença.

BIBLIOGRAFIA

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