CURSO DE ENFERMAGEM
UNIDADE DE DOURADOS
ANIANDRA KAROL GONÇALVES
FATORES DETERMINANTES PARA AS EXPECTATIVAS DE GESTANTES ACERCA DA VIA DE PARTO
DOURADOS
2009
RESUMO
A gravidez e o parto representam eventos especiais na vida da mulher, no qual a sensação de tornar-se mãe confunde-se muitas vezes com incertezas, medos e inseguranças. É um evento biossocial, pois está cercado de valores culturais, sociais e emocionais. Embora sendo um processo considerado, predominantemente fisiológico, e que decorre geralmente decorre sem complicações, tem crescido o uso de técnicas intervencionistas e entre estas, a cesariana. Esta pesquisa foi desenvolvida com gestantes usuárias da Estratégia de Saúde da Família e com gestantes usuárias de um serviço de saúde privado no município de Dourados/MS. Teve por objetivo principal identificar as expectativas de gestantes com relação ao tipo de parto bem como os motivos de sua escolha, procurando dar voz a gestante, pois ela deve ser a condutora de seu próprio processo de parturição, tendo a liberdade segundo o Ministério da Saúde, de escolher onde, como e com quem quer realizar seu parto. Os resultados mostraram que os fatores socioculturais, familiares e a atuação do profissional que conduz a assistência pré-natal podem ser determinantes na formação da opinião das gestantes sobre o tipo do parto. Entre as usuárias do serviço publico houve preferência para o parto normal enquanto que, no serviço privado a cesárea. O estudo reforça a importância da ação educativa durante o pré-natal para resgatar o papel ativo da mulher no processo parturitivo, para que esta tenha o direito de escolha sobre a preferência do tipo de parto, bem como ser ouvida e esclarecida em suas dúvidas e temores.
Palavras Chaves: Gestação, vias de parto, parto.
ABSTRACT
Pregnancy and delivery represent special events in womans life and sometimes, the condition of becoming mother is confused with some uncertanties, fears and insecurities. It is a biossocial event since it is surrounded with cultural, social and emotional values. Although it is considered predominantly a physiological process that generally passes without any complication, the use of interventionist techniques has been increased and among them, it is the caesarean one. This research was developed with pregnants who use Family Health Program and others with a private health care, in Dourados/MS. This work aimed to identify pregnants expectancies in relation to the choice, giving her some support since she is the leader of her own process of deliver. So, according to Health Department, she has the liberty to choose where, how and with whom she wants to carry out her delivery. The results showed socio-cultural and familiar factors and the professionals role that leads the antepartum course may be decisive to form pregnants opinion to decide what kind of delivery she wants. Among users from Public Service, there was a preference for normal delivery while for private ones, it was the caesarean delivery. The study reinforces the importance of an educational action during the antepartum course to recover womans active function during childbirth process so that she may choose what kind of delivery she wants as well as she may be heard and her doubts and fears may be explained.
Keywords: Pregnancy, kinds of delivery, delivery.
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
CAM Centro de Atendimento à Mulher
CFM – Conselho Federal de Medicina
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
ESF – Estratégia de Saúde da Família
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAISM – Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PHPN – Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Vivos do Ministério da Saúde
SISPRENATAL – Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TP – Trabalho de Parto
UBS – Unidades Básicas de Saúde
UEMS Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul
UFMS – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
UNICAMP – Universidade de Campinas
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
A gestação representa período único e especial na vida da mulher, no qual a sensação de tornar-se mãe confunde-se muitas vezes com incertezas, medos e inseguranças. É um evento biossocial, pois está cercado de valores culturais, sociais e emocionais. Embora seja um processo considerado, predominantemente, fisiológico e que geralmente decorre sem complicações, tem crescido o uso de técnicas intervencionistas e entre estas, a cesariana (TEDESCO et al., 2004).
Discutindo sobre os altos índices de partos operatórios, Rea (2003) questiona se este fato decorre do desejo da mulher, ou pode ocorrer por conveniência médica, facilidade do sistema de saúde, currículos de obstetrícia fracos, ausência de parteiras qualificadas, ou da busca de laqueadura durante a cesárea. Aponta também que, embora os hospitais privados façam mais cesárea que os públicos, não é desejo da mulher de classe média a opção preferencial por cesárea.
De Melo e Souza (apud SILVA, 2008) afirmam que a assistência obstétrica atual nega à mulher o direito de escolha às opções existentes no momento do parto. Normalmente a gestante é manipulada com relação às informações prestadas sobre os riscos envolvidos nos procedimentos do parto. Neste enfoque, Besio (1999) considera que a escolha materna não deve sobrepor-se ao critério médico, sob a alegação de ser este o profissional mais capacitado para saber qual a melhor via de parto para a mulher. Apesar dessa realidade, autores do mundo todo acreditam que a escolha materna sobre o seu parto é direito humano fundamental (TEDESCO et al., 2004).
Nesse sentido, entendemos que aspectos sociais tais como nível econômico, acesso a educação, a informação, bem como aos serviços de saúde, entre outros e juntando-se a estes, os fatores culturais, entendidos como o complexo dos padrões de comportamento, das crenças e valores transmitidos coletivamente que se modificam entre cada sociedade e com o decorrer do tempo, interferem e talvez até mesmo determinem a escolha que a mulher terá em relação ao tipo de parto e suas expectativas em relação ao mesmo.
Para tanto, este estudo envolve uma temática bastante discutida nos últimos anos: a definição da melhor via para a resolução do parto. Nele procuramos conhecer as possíveis escolhas de gestantes com relação ao tipo de parto desejado por elas.
Optamos por este tema, por nosso envolvimento com gestantes durante o Curso de Graduação em Enfermagem, tanto em atividades de ensino, como de extensão participando no desenvolvimento de ações educativas em grupos de gestantes.
Pensando nisso, propusemo-nos a estudar os fatores que podem contribuir para a tomada de decisão sobre a definição da via de parto. Assim, partimos do pressuposto de que, os fatores sócio-culturais, a opinião dos profissionais, as ações educativas realizadas em grupos de gestantes, são fatores que poderiam ajudar a trazer os altos índices de cesarianas a níveis aceitáveis, diminuindo os riscos de morte materna.
Assim, ao longo da pesquisa procuramos responder a seguinte questão: qual a expectativa da gestante em relação ao tipo de parto que deseja?
Buscando alcançar as possíveis respostas, traçamos por objetivos.
1.1 OBJETIVOS
Geral:
Identificar as expectativas de gestantes com relação ao tipo de parto preferido por elas, bem como os motivos de sua escolha.
Específicos:
– Caracterizar o perfil das gestantes segundo as variáveis sociais, demográficas e reprodutivas;
– Conhecer o nível de informação das gestantes acerca do parto;
– Verificar se há diferença entre as expectativas de gestantes com relação ao tipo de parto preferido por elas, bem como os motivos de sua escolha entre gestantes atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e um hospital privado.
Para a apresentação deste relatório de pesquisa, estruturamos em sete partes. A introdução acima desenvolvida, a metodologia envolvendo o estudo, o referencial bibliográfico para subsidiar as análises dos dados, os resultados e discussões do estudo, as considerações finais, as referencias e os anexos.
2 CASUÍSTICA E MÉTODO
2.1 Casuística
A pesquisa incluiu gestantes que realizaram o Pré-Natal na Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Parque do Lago II e gestantes que participaram do serviço de Pré-natal no ambulatório do Hospital Evangélico Dr°. e Srª. Goldsby King, na Cidade de Dourados, MS no período de fevereiro de 2009 a julho de 2009.
2.2 Método
2.2.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, que se caracteriza, segundo Minayo (1994, p. 22) por trabalhar com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
A abordagem qualitativa se preocupa com a realidade que não pode ser quantificada e se aprofunda no mundo dos significados das relações humanas. A pesquisa qualitativa também oferece ao pesquisador a possibilidade de captar a maneira pela qual os indivíduos pensam e reagem frente às questões focalizadas (PRAÇA, MERIGHI, 2003).
2.2.2 O local de estudo
O estudo foi desenvolvido na Unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF) do Parque do Lago II, e no ambulatório do Hospital Evangélico Dr°. e Srª. Goldsby King no município de Dourados/MS.
Dourados, por ser a segunda maior cidade do Estado de Mato Grosso do Sul é referência na região em prestação de serviços nos setores de saúde, comércio, educação, dentre outros, para os 35 municípios vizinhos que compõe a região da Grande Dourados referência também às necessidades de risco em saúde, das cidades do Paraguai, país vizinho que faz fronteira com o nosso Estado à oeste.
O município de Dourados compõe uma rede de atenção básica, com 26 ESF urbanas e nove ESF rurais, além de quatro Unidades Básicas de Saúde que oferecem assistência em nível de atenção primária a toda população e acompanhamento de pré-natal às gestantes sem risco gestacional (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2008).
Segundo dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos do Ministério da Saúde – SINASC no ano de 2008 foram registrados aproximadamente 3.008 nascidos vivos em Dourados.
Nesse mesmo período, cerca de 33% das gestantes realizaram até seis consultas pré-natais e 63% mais de seis consultas de pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e nos ESF, que oferecem atenção primaria (pré-natal de baixo risco) (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, 2008).
Já as gestantes de alto risco são encaminhadas ao Centro de Atendimento à Mulher-CAM, local de referência do município e região.
A Unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF) do Parque do Lago II oferece assistência em nível de atenção primaria a toda população coberta por esta Unidade e acompanhamento de pré-natal às gestantes sem risco gestacional. No decorrer do atendimento do Pré-Natal nesta ESF, são realizadas atividades educativas com as gestantes e acompanhantes abordando temas como planejamento familiar, desenvolvimento da gestação, parto e puerpério, cuidados com o recém-nascido, dentre outros. A ESF é composta por uma equipe de Saúde da Familia, a Equipe 34, onde são atendidas mais de três mil pessoas. Os bairros cobertos por esta Unidade são a Estrela Porã e o Parque do Lago II.
O município de Dourados possui sete hospitais, sendo quatro privados que atendem usuários na forma particular e convênios e, três públicos, que atendem pelo Sistema Único de Saúde.
Uma das instituições privadas do município de Dourados/MS é o Hospital Evangélico Dr°. e Srª. Goldsby King, onde também foi realizada a entrevista deste projeto com as gestantes. Foi fundado em 15 de novembro de 1946, tendo dado início à construção pela doação financeira feita pelas senhoritas Annie e Dulie King, em memória de seus pais, “Dr°. e Srª. Goldsby King”.
É um hospital filantrópico, de propriedade da Igreja Presbiteriana do Brasil, sendo a Associação Beneficente Douradense a entidade que o mantém e o administra.
O Hospital Evangélico atende por convênios particulares e atualmente voltou a atender pelo SUS. Na ala particular I do hospital há o atendimento das gestantes. Neste local pretende-se desenvolver um trabalho de orientação com as mães que vêem dar a luz, chamado de projeto Barriguinha. Nesta atividade serão discutidos os cuidados no desenvolvimento da gestação, aleitamento materno, cuidados com o recém-nascido, alojamento conjunto, puerpério e planejamento familiar. O projeto será desenvolvido por Enfermeiros e Médicos Obstetras no Hospital Evangélico Dr°. e Srª. Goldsby King, o qual envolve gestantes usuárias de convênios e/ou atendimento particular atendidos nesta instituição.
2.2.3 Seleção dos Sujeitos
A amostra foi semi-intencional, participando todas as gestantes que comparecia a unidade ou ao serviço na data previamente agenda para a consulta de pré-natal com o médico e/ou enfermeiro responsável pelo serviço. Utilizamos como critérios de inclusão gestantes com idade maior que 16 anos que estivessem recebendo assistência pré-natal.
Foram considerados critérios de exclusão, pacientes mentalmente incapacitadas; gestantes de alto risco, incluindo diabéticas, cardiopatas, pneumopatas, com restrição de crescimento intra-uterino, com polidrâmnio ou oligodrâmnio, descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, rotura prematura das membranas, malformação fetal e pós-datismo, dentre outras situações clínicas que pudessem interferir na escolha do parto pela paciente.
Nesta pesquisa foi adotada a amostra por conveniência que, segundo Marconi e Lakatos (1996), é empregada quando se procura obter uma amostra de elementos convenientes. A seleção das unidades amostrais é deixada a cargo do entrevistador em que o critério desta seleção é dado pela facilidade de acesso a estas unidades. Assim, os integrantes da amostra a serem entrevistados foram determinados entre as gestantes que estavam no local da realização da pesquisa para a consulta de pré-natal, considerando os critérios de inclusão e exclusão.
2.2.4 Coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada através de entrevista semi-estruturada, especialmente elaborada e pré-testada para este fim.
2.2.4.1 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Para a realização da coleta de dados foi utilizado como instrumento uma entrevista semi-estruturada (Apêndice A), com o objetivo de nortear a abordagem. A mesma foi composta por três partes, contendo a primeira dados das características sócio-demográficas da gestante, como idade, raça/cor, cidade, bairro de residência, escolaridade, renda, profissão/ocupação e contexto familiar/social.
Na segunda parte foram alocados os dados reprodutivos e obstétricos: número de gestação, paridade, tipos de partos anteriores e idade gestacional.
Na terceira parte foi abordado o local da realização do pré-natal, o número de consultas que havia feito até o momento da entrevista e as questões norteadoras da pesquisa Recebeu informações sobre as vantagens e desvantagens das vias de parto?, Qual sua preferência inicial pela via de parto?, Quais as suas expectativas em relação ao tipo de parto escolhido?.
A entrevista tem sido a estratégia básica na coleta de dados qualitativos, existindo uma variedade de formas e usos para a sua utilização. Costuma ter vantagem sobre outras técnicas utilizadas na pesquisa qualitativa, pois permite a captação imediata e corrente da informação desejada, praticamente com qualquer tipo de informante e sobre os mais variados tópicos. Quando conduzida adequadamente, permite o tratamento tanto de assuntos de natureza pessoal, como temas de natureza complexa e escolhas nitidamente individuais. A entrevista ganha vida, ao se iniciar o diálogo, além de permitir correções, esclarecimentos e adaptações, o que a torna eficaz na obtenção das informações desejadas (LUDKE; ANDRE, 1986).
As entrevistas foram gravadas com o uso de mp3, transcritas e posteriormente analisadas.
2.2.5 Ações éticas
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFMS (Anexo A), pelos órgãos competentes da UEMS e pelas duas instituições onde foi realizada a entrevista (Anexo B e C).
As gestantes foram esclarecidas sobre a intenção científica da pesquisa, as questões abordadas na entrevista, o sigilo de suas respostas e o direito da desistência a qualquer momento por parte da gestante. Para a participação, as gestantes consentiram participar na pesquisa com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), constante no Apêndice B.
Foram, portanto, respeitados todos os aspectos éticos, conforme legislação vigente para realização de pesquisa em seres humanos (Resolução N° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde).
2.2.6 Análise dos dados
De acordo com Ludke e Andre (1986), analisar os dados qualitativos significa trabalhar o material obtido no decorrer da pesquisa. Num primeiro momento, implica a organização de todo material dividindo-o em partes, relacionando essas partes e procurando identificar padrões relevantes.
Para nortear as análises dos dados do estudo, adotamos como referencial teórico os dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde e autores com trabalhos de referencia nesta área como Faúndes e Cecatti.
Para a apresentação dos resultados encontrados no estudo, agrupamos os dados em unidades temáticas.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Histórico da Assistência ao Parto
A Obstetrícia é a parte da medicina que estuda os fenômenos da reprodução, na mulher. A palavra obstetrícia é originária do latim, do verbo obstare, que significa ficar ao lado. Segundo Rezende (2000, p. 1) o significado da palavra obstetrícia equivaleria a mulher assistindo a parturiente ou a mulher que presta auxílio.
Para Rezende (2000) a Obstetrícia progrediu muito lentamente em relação às outras ciências médicas. Justifica isso pelo fato do atendimento à gestante e ao parto ser guiado desde a antiguidade por parteiras e feiticeiras que transmitiam de geração em geração práticas sem cunho científico baseadas em crendices e feitiços. Para as ações na prática obstétrica, essas mulheres se utilizavam de bebidas repugnantes e flagelações que complicavam a parturição, muitas vezes dilacerando e infectando a genitália levando em muitos casos à morte fetal e materna.
Assim, historicamente a assistência ao parto era de responsabilidade exclusivamente feminina na maioria dos povos primitivos, pois apenas as parteiras realizavam essa prática. O fenômeno da parturição estava associado aos aspectos místicos e religiosos.
Por muito tempo as parteiras foram conhecidas na sociedade por suas experiências, embora não dominassem o conhecimento científico. Assim, os acontecimentos na vida da mulher se sucediam na sua residência, onde as parteiras e a parturiente trocavam conhecimento e descobriam afinidades. Além disso, a presença masculina durante a parturição era considerada incômoda (PAIVA, 1999).
Para Rezende (2000), a participação masculina no parto até a idade média foi pouco frequente. Este fato encontrava como obstáculo a moral, que impediam a entrada dos homens nos aposentos da parturiente. Outro fator de destaque para a não participação do homem no acompanhamento do parto é que este ato era uma atividade secundária, da mesma forma em que a mulher era considerada como um ser inferior. Segundo este autor, com o surgimento do mercantilismo ocorreram mudanças na compreensão do trabalho e o status do médico cirurgião se eleva, sendo que a prática da obstetrícia passa a ser paulatinamente por eles incorporadas e supervisionadas.
Neste sentido, para Schirmer et al. (2002), com o surgimento da obstetrícia como área acadêmica do conhecimento, a partir da metade do século XIX, a assistência empírica prestada por mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal perde seu espaço, ou seja, inicia-se uma intensa disputa entre a classe médica e as parteiras, e estas vêm perdendo o domínio do saber sobre a arte de assistir o parto e o nascimento.
Nessa nova ordem, a mulher perde gradativamente seu espaço na assistência durante o período gravídico-puerperal. Com o passar do tempo, o ato de partejar torna-se um processo de domínio médico, com uma nova lógica, na qual a mulher passa de sujeito da ação a objeto desse processo. Assim, construiu-se um modelo social predominante que, de certa forma, vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua própria história.
No contexto sócio-histórico, observa-se que no século XX, na década de 40, visando à redução da mortalidade materna e infantil a hospitalização do parto intensificou-se, o que permitiu a medicalização e controle do período gravídico-puerperal. Assim, o parto que antes era entendido como um processo natural, privativo e familiar, passou a ser vivenciado na esfera pública em instituições de saúde, em nome da redução da mortalidade materna e infantil, com a presença de vários atores (profissionais) conduzindo este período. Esse fato favoreceu a submissão da mulher que deixou de ser protagonista do processo parturitivo (OSAVA, 1997).
Com a institucionalização do parto a mulher perdeu sua privacidade e autonomia, foi separada da família e submetida a normas institucionais e práticas intervencionistas sem o devido esclarecimento e consentimento da parturiente e, por outro lado, procurou-se oferecer para mulher e seu bebê uma assistência com aparente segurança (OSAVA, 1990).
Oliveira et al., (2002) acreditam que, nos últimos anos, o ato de parir e a gestação, considerados como fenômenos naturais e fisiológicos, foram transformados em um processo patológico e medicalizado, alterando sua essência original de evento de mãe e filho em acontecimento social.
O propósito da assistência ao parto em instituições é oferecer melhores condições à mãe e como um processo predominantemente biológico na qual o patológico é mais valorizado, ou seja, durante a formação destes, doenças e intercorrências são enfatizadas e as técnicas intervencionistas são consideradas de maior importância. Entretanto, a gestação é um processo que geralmente decorre sem complicações (BRASIL, 2001).
Nesse contexto, deve-se ter em mente que a mulher que está sob os cuidados de uma equipe profissional é um ser humano singular, integral, indivisível, insubstituível, pleno na sua concepção de interagir com o mundo. Neste sentido, a mulher precisa ser considerada como um todo, sem ferir sua condição de indivíduo, sem violar a íntima relação que existe entre os aspectos biológico, psicológico, social, cultural e econômico (SCHIRMER, 2002).
É inegável que houve ganhos com a institucionalização do parto, como a melhor assepsia causa frequente de infecção puerperal e morte materna e formas de acompanhamento e resolução como o pronto atendimento ao recém-nascido de risco por uma equipe médica especializada (ROCHA, 2004).
Desta forma, a institucionalização do parto trouxe ganhos importantes para a obstetrícia, porém, a supervalorização da técnica do nascimento, a ênfase exagerada à sua fisiologia, negligenciou seus aspectos psicoemocionais e sociais, passando a negar a parturiente seu direito de experimentá-lo de acordo com seus significados adquiridos culturalmente (GUALDA,1993; HELMAN,1994).
Por outro lado, com a institucionalização do parto houve um crescimento cada vez maior no número de partos operatórios (cesarianas) em detrimento do parto normal (vaginal). Esse índice tem favorecido as altas taxas de morbimortalidade materno-infantil (CAPARROZ, 2003).
Assim, no final dos anos de 1990, pelo alto índice de partos hospitalares e como consequência os altos índices de partos operatórios, elevando os índices de morte materna, surge a discussão em torno da humanização da assistência obstétrica (DINIZ, 2005).
Desta forma, o movimento de humanização do nascimento e do parto passa em nossos dias a ser necessário, devido aos excessos de partos operatórios por cesarianas no Brasil, o que leva ao questionamento se isso decorre do desejo da mulher, conveniência médica, facilidade do sistema de saúde, currículos de obstetrícia fracos, ausência de parteiras qualificadas, ou da busca de laqueadura durante a cesárea (REA apud BERQUÓ, 2003).
Potter et al. (apud TEDESCO et al., 2004) apontam que, embora os hospitais privados façam mais cesárea que os públicos, não é desejo da mulher de classe média a opção preferencial por cesárea.
Acredita-se, então, que o parto humanizado sendo um conjunto de condutas e procedimentos que visam a sua promoção e a do nascimento saudável e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, cujas condutas baseiam-se essencialmente na concepção de que ele não é doença e no respeito à dignidade e liberdade da mulher como condutora de seu próprio processo de parturição, cabe a ela escolher onde, como e com quem (profissional) quer realizar seu parto (BRASIL, 2001).
3.2 A Assistência pré-natal
Na história da saúde pública no Brasil, a introdução do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), no ano de 1983, ampliou o elenco de ações de saúde destinadas à parcela feminina da população, destacando a atenção pré-natal pelo seu impacto e transcendência no resultado perinatal (TREVISAN et al., 2002).
Em decorrência ao processo de mobilização social, feministas e profissionais da saúde iniciaram, em parceria com o Ministério da Saúde, a elaboração de propostas de atendimento à mulher que garantissem o respeito a seus direitos de cidadania, o que resultou na estruturação das bases fundamentais do PAISM (RIOS; VIEIRA, 2007).
Assim, o PAISM entrou no cenário das Políticas de Saúde apontando como objetivos a ampliação dos problemas a serem tratados pelo setor, a recuperação da função educativa dos serviços e a adoção de uma nova perspectiva de atenção a cada mulher, situando-a em seu contexto social e atendendo-a de forma integral.
Nesse contexto, Osis (1998, p. 27) afirma que:
A atenção à mulher deveria ser integral, clínico-ginecológica e educativa, voltada ao aperfeiçoamento do controle pré-natal, do parto e puerpério; à abordagem dos problemas presentes desde a adolescência até a terceira idade; ao controle das doenças transmitidas sexualmente, do câncer cérvico-uterino e mamário e à assistência para concepção e contracepção.
De acordo com a normatização do Ministério da Saúde (BRASIL, 1985, p. 19-20), o pré-natal na sua essência se constitui como um conjunto de procedimentos clínicos e educativos com o objetivo de promover a saúde e identificar precocemente os problemas que possam resultar em risco para a saúde da gestante e o concepto.
Sendo um dos objetivos da assistência pré-natal a redução de riscos durante a gestação, Barbosa (1981, p. 135) afirma que a boa qualidade, eficiência, frequência e assistência pré-natal revelam, sem dúvida, o desenvolvimento de uma nação. A assistência pré-natal é, por si, capaz de reduzir drasticamente as complicações da gestação e do parto e minimizar a mortalidade perinatal.
Neste sentido, Faúndes et al. (1987, p. 102) complementam que:
Os objetivos principais da assistência pré-natal são assegurar uma evolução normal da gravidez; preparar a mãe para o parto, puerpério e lactações normais; identificar o mais rápido possível as situações de risco, para que seja possível prevenir as complicações mais frequentes da gravidez e do ciclo puerperal.
Segundo Galleta (2000), o pré-natal foi instituído no início do século XX e chegou ao Brasil por volta das décadas de 20 e 30 e só se estabeleceu no pós-guerra. Neste período, pensava-se na mulher, em diminuir os agravos para sua saúde, sem se pensar no feto. Nos anos 50 e 60, com a diminuição das taxas de morte materna, começou a preocupação, com o feto e sua saúde. Assim, com os avanços tecnológicos e sociais, o pré-natal constituiu-se e se firmou, transformando-se na prática assistencialista que acontece hoje.
Segundo apontamentos do Ministério da Saúde a assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizados. O conceito de humanização na assistência ao parto deve pressupor uma relação de respeito estabelecida entre os profissionais de saúde e as mulheres durante o processo de parturição. Assim, o processo de humanização compreende:
Parto como um processo natural e fisiológico que, normalmente, quando bem conduzido, não precisa de condutas intervencionistas;
Respeito aos sentimentos, emoções, necessidades e valores culturais;
A disposição dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir a ansiedade e a insegurança, assim como o medo do parto, da solidão, da dor, do ambiente hospitalar, do bebê nascer com problemas e outros temores;
Promoção e manutenção do bem estar físico e emocional ao longo do processo da gestação, parto e nascimento;
Informação e orientação permanente a parturiente sobre a evolução do trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher nesse processo, inclusive aceitando a sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento ou dor;
Espaço e apoio para a presença de um (a) acompanhante que a parturiente deseje;
O direito da mulher na escolha do local de nascimento e co-responsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e qualidade dos cuidados de saúde (BRASIL, 2000, p. 11).
Neme (2000) confirma que o caráter preventivo do pré-natal é fundamental para diminuir os índices de mortalidade materna e perinatal, pois um pré-natal bem feito previne patologias, tais como anemias, doenças hipertensivas gestacional (pré-eclâmpsia, eclâmpsia); também favorece o preparo psicológico materno para o parto, além de garantir a perfeita estruturação do organismo fetal, prevenção do abortamento e o risco de parto prematuro e até o óbito perinatal.
No sentido da prevenção das complicações, esse mesmo autor ressalta que:
A instalação da prenhez representa razão obrigatória para exigir que as pacientes procurem assistência médica. Nessas condições, ao salientar a importância da segurança fetal, o tocólogo sensibiliza as gestantes, que se tornam receptíveis, a ser assíduas em suas visitas médicas e a atender as recomendações dietéticas e terapêuticas, mesmo quando incômodas (NEME, 2000, p. 118).
Dessa maneira, faz-se necessário o acompanhamento periódico e contínuo das gestantes, em nível de pré-natal que pode ser realizada em Unidades Básicas de Saúde, instituições hospitalares e maternidades (NEME, 2000).
Nas Unidades Básicas de Saúde quem faz o acompanhamento do Pré-Natal também é o Enfermeiro, desde que esta gestante não apresente gravidez de risco. Esta prerrogativa é confirmada na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem – Decreto nº 94.406/87 apontando que o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira. Já nas instituições privadas, as gestantes normalmente são acompanhadas pelo seu médico obstetra (BRASIL, 2000).
Baseado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período pós-parto, o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) foi instituído pelo Ministério da Saúde (MS), através da Portaria/GM nº 569, de 01/06/2000, o qual buscava reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, adotando medidas que assegurassem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal. Para que isso aconteça, todos os dados da gestante seriam digitados no SISPRENATAL e encaminhados mensalmente para a base nacional de dados, como condição indispensável ao monitoramento do PHPN e ao recebimento dos incentivos.
O SISPRENATAL, de acordo com Fajardo et al. (2007, p. 9):
É um banco de dados dinâmico onde permanentemente são digitados cadastros de consultas e exames de usuárias em acompanhamento de Pré-Natal.
Nas ações preconizadas para a assistência pré-natal, após confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se o início do acompanhamento da gestante, a qual deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento pré-natal, como a sequência das consultas (médica e de enfermagem), na qual o intervalo entre as consultas deve ser de aproximadamente quatro semanas. Após a 36a semana, a gestante deverá ser acompanhada semanalmente, visando à avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cárdio-fetais. No acompanhamento pré-natal deve haver também as visitas domiciliares e as reuniões educativas (BRASIL, 2000).
Segundo Penna et al. (1999), a dimensão educativa objetiva contribuir com o acréscimo de informações que as mulheres possuem sobre seu corpo e valorizar suas experiências de vida. Desse modo, como um dos componentes das ações básicas de saúde, a ação educativa para o Ministério da Saúde deve:
Ser desenvolvida por todos os profissionais que integram a equipe da unidade de saúde, estar inserida em todas as atividades e deve ocorrer em todo e qualquer contato entre profissional de saúde e a clientela, com o objetivo de levar a população a refletir sobre a saúde, adotar práticas para sua melhoria ou manutenção e realizar mudanças, novos hábitos para a solução de seus problemas (BRASIL, 1985, p. 20).
Por fim, sendo o pré-natal um espaço adequado para que a mulher se prepare para viver o parto de forma positiva, integradora, enriquecedora e feliz, Rios e Vieira (2007) acreditam que o processo educativo (educação em saúde) é fundamental não só para a aquisição de conhecimentos sobre o processo de gestar e parir, mas também para o fortalecimento da gestante como ser e cidadã.
3.3 Tipos de parto
3.3.1 Parto normal
O parto é considerado como um processo psicossomático, no qual o comportamento da gestante ou da parturiente depende, além da própria evolução do trabalho de parto, do nível de informação da mulher, sua história pessoal, contexto sócio, histórico e econômico, de traços de sua personalidade e do simbolismo que este processo representa. Muitas vezes, o parto é vivido como uma realidade distante que pode se encerrar com alguns riscos, irreversibilidade e imprevisibilidade que nem sempre se pode prever se vai transcorrer normalmente ou se vai surgir complicações. Estas situações podem ser vivenciadas pela mulher de forma tranquila ou não, dependendo de sua adaptação (DAVIM; MENEZES, 2001).
O trabalho de parto (TP) é um processo fisiológico, através do qual o útero grávido expulsa os produtos da concepção após a 20a semana de gestação. Caracteriza-se pela existência de contrações uterinas regulares, com intensidade e frequência crescentes, eficazes para apagar e dilatar a cérvix uterina (REZENDE, 2000).
Para um trabalho de parto e o nascimento bem sucedidos é necessário que haja coordenação entre o feto, a pelve, as contrações uterinas, a placenta e a resposta psicológica da parturiente (BRANDEN, 2000).
Geralmente o parto normal ocorre de forma fisiológica, não trazendo complicações nem para a mãe e nem para o bebê. Pode ocorrer em instituições hospitalares maternidades – ou em casa de parto, e ainda no domicílio. O tempo de internação para este evento é de 24 a 48 horas. A recuperação materna após o parto normal é rápida (REZENDE, 2000).
3.3.2 Cesariana
Ao longo do século XX, os avanços da medicina transformaram o parto operatório em uma alternativa segura quando ocorrem complicações durante a gravidez ou o parto, gerando algum tipo de risco para a mãe, o bebê ou ambos. Entretanto, nos últimos anos, suas indicações vêm crescendo indiscriminadamente sendo muito utilizada, ocasionando aumento nos riscos de morbimortalidade materna e perinatal (FAUNDES; CECATTI, 1991, DIAS; DESLANDES, 2004).
Historicamente a cesariana surgiu como alternativa para situações extremas, como recurso para salvaguardar a vida do concepto ou da mãe (KATZ; CEFALO apud CECATTI et al., 2000). Até o final do século XIX, as estatísticas mundiais mostravam sobrevida materna à operação cesariana que não ultrapassava 50% (FRANCOME et al. apud CECATTI et al., 2000).
A cesariana pode ser definida como o ato cirúrgico que visa à retirada do feto da cavidade uterina pela incisão através das paredes do abdômen e do útero. Segundo Rezende (1995, p. 588) a cesariana ou cesárea é:
O ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede do útero para libertar o concepto aí desenvolvido. É manifesta a tendência de ampliar-se a designação, nela incluindo todas as operações, laparotômicas ou vaginais, destinadas a extrair o feto, assim o crescido na matriz, como na trompa (cesariana tubária) ou no abdome.
De acordo com os autores acima citados são inúmeras as indicações para a cesariana, nas quais se destacam:
Paciente anteriormente cesareada;
Desproporção cefalopélvica;
Discinesias;
Distócias das partes moles;
Placenta prévia;
Descolamento prematuro da placenta;
Toxemia tardia;
Pós-maturidade;
Diabetes;
Doença hemolítica perinatal;
Sofrimento fetal agudo ou crônico;
Morte habitual do feto ou do recém-nascido;
Prolapso e procidência de cordão;
Primiparidade idosa;
História de partos laboriosos;
Antecedentes de operações plásticas ginecológicas;
Câncer genital;
Atos tocúrgicos intentados e frustrados per vaginam;
Morte da gestante com feto presumidamente vivo (cesárea post mortem) (REZENDE, 1995, p. 588).
Em relação às indicações das cesarianas, o Conselho Federal de Medicina (CFM) (1997, p. 18-19) informa que:
As repercussões da indicação do parto cirúrgico são sérias, pois acarretam quatro vezes mais risco de infecção puerperal, três vezes mais risco de morbimortalidade materna, aumento dos riscos de prematuridade e mortalidade neonatal, recuperação mais difícil da mãe, maior período de separação entre mãe/bebê com retardo do início da amamentação e elevação de gastos para o sistema de saúde.
Segundo Faúndes e Cecatti (1991), durante praticamente toda a década de 70 até quase metade da década de 80, supunha-se que a cesariana melhorava o prognóstico perinatal, o que serviu como justificativa para o aumento do número de cesáreas neste período. Hoje, já se sabe que os principais determinantes da diminuição da morbimortalidade perinatal observada em décadas anteriores foram os avanços no tipo, qualidade e disponibilidade dos serviços médicos em geral e dos obstétricos e neonatais, em particular, com a melhoria global na atenção à saúde materna, sem relação com a via de parto.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) (1996) defende que o uso considerado abusivo destas cirurgias se deve, sobretudo, pelo avanço tecnológico do procedimento. A vantagem da cesariana é que ela se dá praticamente sem dor e é mais rápido do que o parto normal, trazendo maior comodidade tanto para a futura mãe, como também para o médico que a atende.
De acordo com Cecatti (2002), vários fatores têm sido relacionados à indicação da via de resolução do parto: condição sócio-econômica, indicação médica, opção da parturiente ou do obstetra, condições institucionais e, entre outros, o antecedente de cesárea. Na atualidade podem-se observar as consequencias resultantes da realização indiscriminada de cesáreas pelo aumento de complicações obstétricas como placenta prévia, infecções, hemorragias e os vários graus de acretismo placentário.
Entre os fatores que influenciam a alta incidência deste tipo de parto nos últimos anos nas diversas regiões do Brasil, Faúndes; Cecatti (1991) mencionam os fatores socioculturais, institucionais e legais. Como fatores socioculturais, isto é, os que levam as mulheres e os profissionais de saúde a optar pelo parto operatório, destacam o medo da dor no parto normal e de possíveis lesões na anatomia e fisiologia da vagina e, a crença de que o parto vaginal é mais arriscado do que o parto cesáreo.
Já os fatores institucionais e legais, encontram-se principalmente ligados à forma de pagamento e à exclusão do pagamento de anestesia peridural para partos vaginais pelo SUS, a esterilização cirúrgica, realizada frequentemente durante o parto cesáreo eletivo e, a organização da atenção obstétrica, pautada pela conveniência de uma intervenção programada e muitas vezes, pela insegurança do médico do desenrolar de um parto normal (FAÚNDES; CECATTI, 1991).
As complicações maternas na cesariana podem variar de eventos menores como um episódio de febre ou a perda maior de volume de sangue, até eventos maiores como lacerações acidentais de vísceras, infecções puerperais e acidentes anestésicos (DIAS, DESLANDES, 2004).
O crescente número de cesarianas nos últimos anos coloca o Brasil entre os países que mais fazem este tipo de parto no mundo. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM) (apud HOTIMSKY et al., 2002), dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde apontaram taxa de 39,7% para 1997, sendo que esse número excluía hospitais privados e de convênio, que tradicionalmente apresentam taxas mais altas. Atualmente, dados apontados pelo Ministério da Saúde demonstram que a cesariana já representa 43% dos partos realizados no Brasil no setor público e no privado. Analisando apenas as mulheres que utilizam planos de saúde, esse percentual é ainda maior, chegando a 80%. No Sistema Único de Saúde, as cesáreas somam 26% do total de partos. De acordo com a recomendação da Organização Mundial da Saúde, as cirurgias deveriam corresponder a, no máximo, 15% dos partos (BRASIL, 2006).
3.4Determinantes para a escolha do tipo de parto
A atenção adequada à mulher no momento do parto garante que ela possa experimentar a maternidade com segurança e bem-estar, e respeita os significados dados ao nascimento por ela e sua família. A vivência do parto será mais ou menos prazerosa a depender de uma série de condições intrínsecas – idade, experiência em partos anteriores, experiência de parto de mulheres que lhe são próximas, planejamento da gravidez -, e outras relacionadas ao sistema de saúde – qualidade da assistência pré-natal e ao parto (BRASIL, 2001).
Desta forma, indagamos: Qual o melhor tipo de parto? Parto normal ou parto cesárea? Esta é uma discussão que surgiu junto com o início das intervenções cirúrgicas na gravidez e persiste até hoje em que a dúvida é ainda maior.
Em relação às vantagens e desvantagens e as formas da mulher parir, Vianna (2004) menciona que:
É sabido que o parto normal tem muitas vantagens em relação à cesariana: é o fisiológico – o corpo da mulher foi preparado para isso; a recuperação é muito mais rápida; há menor chance de hematomas ou infecções; menor risco de complicações para a mãe e para o feto; menor chance de dor pélvica crônica. Quanto à dor, com as técnicas de analgesia de parto utilizadas hoje em dia, essas podem ser evitadas.
A princípio então, deve-se pensar primeiro no parto normal, principalmente em se tratando de mulheres saudáveis e com gestações sem intercorrências. Mas, algumas chegam até o médico com muito medo do parto normal. Seja por antecedentes próprios ou familiares de um trauma qualquer ocorrido por ocasião de algum nascimento, seja por desconhecimento do que é um parto, seja pela insegurança que a aparente imprevisibilidade de um parto normal possa causar. Desse modo, algumas mulheres não conseguem sequer aventar a possibilidade de terem um parto normal preferindo o parto marcado, preparado, tranquilo, “seguro”. Muitas vezes, mesmo sendo informadas sobre os tipos de parto (normal e cesárea), sobre as vantagens e desvantagens de cada um, por vezes, não se consegue demovê-las desta idéia fixa, e o normal para elas seria a cesariana (VIANNA, 2004).
Neste processo, o parto passou a ser vivenciado como um momento de intenso sofrimento físico e psicológico. O medo, a tensão e a dor das parturientes nesse modelo de assistência impedem o processo fisiológico do parto normal, o que pode culminar com práticas intervencionistas que, na maioria das vezes, poderiam ser evitadas (OMS, 1996).
3.4.1A influência e a atuação médica
O parto normal, apesar de ser considerado uma alternativa mais favorável à saúde da mãe e do bebê, tem sido quase relegado ao esquecimento pela população e por parte dos profissionais da área médica. Faúndes e Cecatti (1991) comentam que a preferência dos médicos pela cesariana pode ter várias origens. Contudo, atualmente, o que domina é a conveniência de uma intervenção programada, que não tomará mais que uma hora de seu tempo, ao contrário do parto vaginal que pode ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite, fins de semana ou feriados, e que ocupará um período maior e imprevisível de seu tempo. Ainda para esses autores, outro motivo seria pelo fato dos partos cesáreos serem considerados mais convenientes pelos médicos que o parto vaginal, em virtude de deficiências de treinamento na condução de partos complicados e medo de processo por imperícia.
Faúndes e Cecatti (1991) comentam que ainda não existe no Brasil qualquer estudo que determine a influência do fator do médico sobre a incidência de cesáreas. No entanto, Hauagge (2005) acredita que depois de uma campanha promovida pelo Ministério da Saúde, em 1998, que incluiu pagar menos por este tipo de parto ao hospital e ao médico, estabelecendo o limite de 40% de cesáreas para fins de pagamento, esse índice poderá diminuir. Confirmando isso, verifica-se que em 2003 que a taxa de cesáreas realizadas pelo SUS caiu para próximo de 25% em relação ao ano de 1995 em que essa taxa era de aproximadamente 33% (DATASUS, 2005).
3.4.2Fatores sócio-culturais e escolarização
Para Faúndes e Cecatti (1991) fatores sócio-culturais também podem afetar a decisão da mulher quanto à via de parto. Uma razão seria o medo da dor antes do parto e no parto, em que a gestante optaria pela cesárea eletiva, a qual é decidida com antecedência para dia e hora marcados e que permitirá a ela um parto sem qualquer dor, desde que receba também fortes analgésicos depois da cirurgia.
A outra razão é que a cesárea permite à mulher manter intactas a anatomia e fisiologia da vagina e do períneo, enquanto que o parto vaginal pode produzir perda da função do coito normal. Existe também o conceito popular de que o parto vaginal é mais arriscado para o feto do que uma cesárea. Assim, um mau resultado neonatal é muitas vezes atribuído ao fato do médico não se ter decidido por uma cesárea, ao invés de um parto vaginal (FAÚNDES; CECATTI, 1991).
Para Viggiano et al. (1982), Braga (1988) e Moraes (1982), o despreparo psicológico das mulheres para o parto vaginal condicionado pelo ambiente social e pelos meios de comunicação e falha do pré-natal neste aspecto, são fatores agravantes do índice de incidência de cesáreas, transformando-se em um fenômeno cultural que extrapola a área médica.
A maneira como se pratica a assistência obstétrica no Brasil também contribui para as expectativas quanto à via de parto. Para Hardy et al. (1988), o cuidado pré-natal, em geral, não prepara a mulher grávida psicologicamente para o parto, pelo contrário, o medo e insegurança que toda mulher grávida sente são mais estimulados do que prevenidos no pré-natal que ela recebe e no contexto social em que ela passa a sua gravidez. Portanto, o medo da dor no parto é exacerbado com as primeiras contrações uterinas, requerendo um apoio psicológico para a parturiente.
Alguns autores, como Paim (1998), afirmam que algumas mulheres entendem as dores do parto vaginal como algo inerente ao processo de parturição, sendo parte da experiência de tornar-se mãe (passagem para o status de adulta), levando-as à escolha pela via vaginal.
Diniz et al. (apud HOTIMSKY et al., 2002), definem as dores do parto vaginal como processo de naturalização do sofrimento. Corroborando essa idéia, Besio (1999), após enumerar justificativas para as altas taxas de cesárea, defende as razões para que os partos sejam vaginais. Para ele, a gravidez e o parto são processos naturais que acontecem por si mesmos, não necessitando da intervenção de terceiros. A cesárea seria uma intervenção médica sobre um processo que a natureza resolve e regula sem artifícios. No entanto, para Cecatti (2002), as discussões hoje estão mais centradas na escolha do tipo de parto pela mulher, sendo que se a maior parte preferia cesariana porque era vendida como um produto de qualidade, atualmente, estabelecidos o valor do parto normal bem feito e as possíveis complicações da cirurgia, a visão passa a ser mais favorável ao processo natural.
Estudos de Haidar et al., (2001), mostram que a baixa escolaridade materna está associada a um maior risco de mortalidade materna e a ocorrência de recém-nascido de baixo peso. Cita que as mães com menos de oito anos de escolaridade apresentam os maiores índices. Associando a baixa escolaridade (ensino fundamental incompleto) e o baixo padrão sócio-econômico das gestantes observa-se que essas mães apresentam menor ganho de peso na gestação, início tardio do pré-natal e maior número de filhos (mais de três), menor intervalo entre as gestações predispondo as crianças aos riscos.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Participaram do estudo 20 mulheres, sendo 10 gestantes que realizavam seu pré-natal na Estratégia Saúde da Familia (ESF) do bairro Parque do Lago II e 10 gestantes que realizavam o seu pré-natal no ambulatório do Hospital Evangélico Dr°. e Srª. Goldsby King. Para a apresentação e discussão dos dados, organizamos os mesmos em unidades temáticas abaixo apresentadas: Características Sócio-Demográficas e Reprodutivas das Gestantes e Determinantes para a escolha do tipo de parto.