FUNDAMENTOS DE DIREITO PÚBLICO – PODER POLÍTICO E DIREITO

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1. NOME COMPLETO DO AUTOR DO FICHAMENTO: Sirlei

2. OBRA: Sundefeld, Carlos Ari, Fundamentos de Direito Público. 4ª edição.,São Paulo, Malheiros Editores, 2002.

3. ESPECIFICAÇÃO DO REFERENTE UTILIZADO: 1ª Parte: Poder Político e Direito

4. DESTAQUES CONFORME REFERENTE:

4.1 Capítulo I – Regulação Jurídica do Poder Político.

A vida humana é, essencialmente, uma experiência compartilhada. A vida impõe, portanto, a formação de grupos sociais.Inicialmente, todos integram o grupo de habitantes da Terra, vinculados por interesses em parte semelhantes e em parte distintos.Depois, esse grande grupo vai se dividindo, quase ao infinito, em múltiplos outros: o dos habitantes de um mesmo continente, o dos nacionais de um país, o dos moradores de uma cidade, o dos empregados de uma empresa, o dos membros de um partido político, os integrantes de uma família.Em uma palavra a convivência depende da organização.O grupo social pode ser definido, portanto, como a reunião de indivíduos sob determinadas regras (…) (p19).

(…) Para existirem tais regras, alguma força há de produzi-las; para permanecerem, alguma força deve aplica-las, com aceitação dos membros do grupo.A essa força, que faz as regras e exige o seu respeito, chama-se poder. Em todo grupo, um, ou alguns, dos membros exerce sobre os outros o poder: na família, os pais sobre os filhos: na empresa, o diretor sobre os gerentes, os gerentes sobre os chefes de seção, os chefes sobre os demais (…) (p20).

(…) Se é certo que em todo grupo organizado há um poder, existem, no entanto, diferentes espécies de poderes, em conseqüência, diferentes espécies de grupos sociais. Então, no Estado brasileiro há um poder, que sujeita todos os habitantes do país.Damos a esse poder a designação de poder político (…) (p21).

(…) A primeira característica do poder político é a possibilidade do uso da força física contra aqueles que não se comportam de acordo com as regras vigentes: quem não obedece à proibição de matar seu semelhante é perseguido e preso: quem não paga seus impostos e privado de seus bens. Então, a peculariedade do poder do Estado (poder político) é, de um lado, o basear-se no uso da força física e, de outro, o reservar-se, com exclusividade, o uso dela (…) (p21).

(…) Decorrem disso duas conseqüências muito importantes. A primeira : o poder do Estado se impõe aos demais poderes existentes em seu interior, razão pela qual lhes é superior. A segunda: O Estado não reconhece poder externo superior ao seu (…) (p21).

(…) Resumindo, o grupo organizado de pessoas chamado Estado:

mantém-se com o uso da força;
reserva-se para si seu uso exclusivo;
não reconhece poder interno superior ao seu;
não reconhece poder externo superior ao seu (é soberano).(p22)
(…) Chamaremos o detentor do poder político de Estado-poder e seu destinatário de Estado-sociedade. O Estado–poder é integrado por aqueles que definem as regras de convivência na sociedade e as aplicam, com uso da força, se necessário . O Estado sociedade é formado por todos os habitantes do país (…) (p22).

(…) O estado-poder cria e faz cumprir as regras regendo as relações das pessoas dentro do Estado-sociedade: as de relacionamento entre pais e filhos. Patrão e empregado, credor e devedor, entre vizinhos.Quem não as cumpre espontaneamente , sujeita-se ao uso da força, pelo Estado-poder, para obtenção da obediência . A essas regras, criadas pelo Estado-poder e impostas com o uso da força, chamamos de normas jurídicas. Normas são regras de conduta (…) (p22).

(…)O Estado-poder não é um ser humano, não é pessoa no sentido da palavra. O Estado-poder é uma pessoa jurídica. Para maior facilidade, passemos a chamá-lo simplesmente de Estado.O Estado como pessoa que é relaciona-se com os membros da sociedade . O que regula tudo isso são normas jurídicas. Existem, portanto, normas jurídicas para reger a relação da pessoa Estado com as demais pessoas. Interessante perceber que, sendo normas jurídicas, essas regras devem ser obedecidas, seja pelos indivíduos, seja pelo Estado. Daí a dúvida: se o Estado não cumprir as normas quem vai obrigá-lo a se submeter, usando até a força , se necessário? Veremos mais tarde que é o próprio estado quem fará isto(…)(p23)

(…)Vimos até aqui que as relações dos membros da sociedade entre si (o marido com sua mulher, os comerciantes com os consumidores, os empregados com seus patrões, o locador com o inquilino) são regidas por normas jurídicas. O conjunto de todas estas normas forma o Direito. Para facilitar seu estudo, vamos dividi-lo em dois grandes grupos: o direito público e o direito privado. Por ora, podemos trabalhar com estas noções aproximativas:

O direito privado é formado pelo conjunto de normas regendo as relações dos indivíduos entre si, dentro do Estado-sociedade;
O direito público é formado pelo conjunto de normas que regulam as relações entre Estado e indivíduos.(p24)
(…) O estado sendo pessoa jurídica, é integrado por muitos indivíduos, que realizam as várias atividades estatais: produzir leis, julgar os acusados de crimes, prestar os serviços públicos, e assim por diante. Chamamos estes indivíduos de agentes públicos. É claro que os agentes públicos não escolhem, por sua vontade, a atividade estatal que vão desenvolver. Cada qual tem sua competência, sua atribuição. Vários agentes integram um órgão (os procuradores da república integram a Procuradoria Geral da República). A divisão de competências entre os vários agentes e entre os vários órgãos é estabelecida em normas jurídicas. Normas de direito público, é evidente, por tratarem da organização da pessoa jurídica Estado. Ainda mais. O Estado brasileiro trava relações com outros Estados, celebrando tratados , trocando embaixadores, fazendo intercâmbio científico. Essas relações são regidas por normas de direito público(…)(p25)

(…) Agregando-se essas referências , podemos dizer que o Direito Público é o ramo do Direito composto de normas jurídicas tratando:

Das relações de Estado com os indivíduos;
Da organização do próprio Estado , através da divisão de competências entre os vários agentes e órgãos;
Das relações entre Estados.(p25)
(…) Definimos o poder político como aquele que, para obter os efeitos desejados , tem o direito exclusivo de se servir da força e que não reconhece poder superior ao seu , interno ou externo. O direito público disciplina as relações entre o Estado e os indivíduos , organiza a distribuição de poder político dentro da pessoa jurídica Estado e regulam as relações entre os vários Estados(…)(p26)

(…) Nosso curso, de fundamentos de direito público, estuda a regulação jurídica do poder político, isto é, as normas jurídicas que disciplinam sua organização e seu exercício, nas relações com que sofre o poder e com os outros Estados. Em suma cuidaremos da ciência do direito público (estudo das normas que regulam o poder político)(…)(p26)

(…) Sendo certo que o estado exerce o poder político, o estudo da regulação jurídica deste deve esmiuçar aquele, tanto em seu aspecto estático ( enquanto ser) quanto em seu aspecto dinâmico (enquanto ação). Isso porque não nos interessa verificar o modo de ser do direito público de qualquer Estado, mas sim o do tipo de Estado no qual o brasileiro atual se classifica. Com esse pano de fundo , iniciaremos um percurso que nos leve a surpreender o poder politico em seus aspectos quem? , o quê?, como? E para quem ?(…)(p27)

(…)O primeiro ponto , então, consiste no exame do Estado enquanto sujeito de direito. O segundo tópico destina-se a apontar o que faz o estado, quais são suas atribuições.Prosseguindo , teremos noção de como se exerce o poder, das várias etapas que demanda a produção de um ato estatal e da maneira como os indivíduos podem participar. Descobriremos , então, que o direito público não é um direito autoritário, mas certamente o oposto: um conjunto de normas cuja finalidade primordial é cercear o poder e, como conseqüência , proteger os indivíduos(…)(p28)

(…)Delineando o painel inicial, podemos aprofundar e tornar mais precisos nosso conhecimento, o que faremos estudando em seqüência o direito e a ciência jurídica , a grande dicotomia direito público x direito privado, as funções dos princípios no direito e, finalmente, os princípios gerais do direito público(…)(p28)

4.2 – Capitulo II – Evolução histórica da regulação do Poder

(…) Um estudo jurídico do direito público há de ser feito a partir das normas vigentes em dado país, num certo momento. Os problemas jurídicos não se resolvem . De fato, senão com exame do direito positivo. Em outras palavras: o Direito consagra certos modelos cujo sentido advém do contexto histórico, ideológico ou político em que concebidos.Por isso, como introdução á analise jurídica do direito público, em certa medida, como condição dela, faz-se necessário um exame pré-jurídico, E que revela seu significado cultural(…)(p29)

(…) É difícil, porém , identificar poder político em um grupo pré-histórico nômade . Por razão muito simples: o emprego da força não era reservado a ninguém. Ao contrário, todos disputavam suas posições no grupo através da força. Eram instáveis, em conseqüência, as posições no grupo , dependendo do resultado das disputas físicas, que se sucediam(…)(p29)

(…)Na medida em que o homem começa a se fixar na terra e os grupos vão se organizando em torno de certas regras mais ou menos estáveis , começa a surgir poder político, ainda que embrionário.Há regulação jurídica no exercício deste poder? Em verdade sim, porém de modo muito limitado. Realmente , observam-se regras de sucessão na posição de chefe , de divisão de atribuições , de soluções de conflito. Não há Estado em sociedade como esta dada a extrema simplicidade da estrutura de poder e sua não institucionalização(…)(p30)

(…)- A cidade é a unidade política , não só de grupos , como de toda Antigüidade clássica¨. O grego é um cidadão, integrante da cidade, de cujos órgãos participa.A lei é elemento essencial da identificação do grego com a cidade: a coesão desta vem daquela. O grego sente orgulho de se submeter a uma ordem (á lei ) , não há vontade de um homem. (…)(p30)

(…)Os tribunais só conheciam das demandas entre cidadãos, não se cogitando do exame judicial de questões envolvendo o Poder Público. Vale dizer: não havia como questionar, perante um órgão julgador, o desrespeito pelos detentores do poder político das normas que regulavam seu exercício(…)(p31)

(…) A administração dos negócios públicos sempre esteve confiada a certos agentes públicos.Contudo, freqüentemente, essa atividade se confundiu com a de editar normas, estando ambas em poder de um soberano.Em rigor, desconhecia a distinção entre atividade legislativa e executiva, que só poderá ser feita com clareza quando, apartir, sobretudo das idéias de Rousseau, afirmar-se o príncipio da superioridade das leis. Ademais, não se podia cogitar de regras cogentes a regular o exercício das funções administrativas, eis que não se conhecia a idéia de direito individual(…)(p32)

(…) Cumpre ressaltar devidamente a inexistência , na antigüidade dos direitos individuais.É certo que na Grécia , as idéias de liberdade e de igualdade ocupam espaço fundamental no pensamento politico.Como a cidade, enquanto instituição, era o instrumento da liberdade, esta não seria oponível àquela.Inexistia um direito a liberdade individual contra a autoridade(…)(p32)

(…) A distinção teórica entre direito público e privado foi formulada pelos romanos, que desenvolveram intensamente a doutrina privatista.Entretanto, inexistindo uma consciência clara , à época , da diferença entre o poder politico e outras espécies de poderes, como acabamos de examinar, seria impossível levar muito longe os estudos em torno da regulação jurídica do poder politico, que teriam de aguardar muitos séculos até que pudessem adquirir feição(…)(p32)

(…)O advento da Idade Média, com a dispersão da autoridade entre inúmeros centros de poder, torna mais complicada a identificação de normas de direito público a regerem as relações entre os poderosos e os indivíduos. Com a autoridade central enfraquecida , as atividade legislativa, judicial e administrativa serão disputadas entre os reis , a Igreja, os senhores, as corporações e explicadas com o recurso a idéias variadas(…) (p33)

(…)A Idade Moderna, com a centralização do poder em torno de um soberano, permitirá enfim a identificação mais clara das regras a regerem as relações deste com seus súditos.O período se caracteriza pela formação do Estado , de um poder soberano dentro de certo território , sujeitando todos os demais.O poder soberano não encontra limitação,quer interna, quer externa. Será , por isso, insuscetível de qualquer controle(…)(p34)

(…) Tentando sintetizar as normas que então disciplinavam o exercício do poder politico, podemos indicar os seguintes:

a) O Estado, sendo o criador da ordem jurídica, não se submetia a ela. O Poder Público pairava sobre a ordem jurídica

b) O Soberano, e , portanto, o Estado. Era indemandavel pelo individuo , não podendo este questionar, ante um tribunal, a validade ou não dos atos daquele.

c) O Estado era irresponsável juridicamente.

d) O Estado exercia, em relação aos indivíduos, um poder de polícia.

e) Dentro do Estado, todos os poderes estavam centralizados nas mão do soberano(…)(p34)

(…) Como se vê , o direito publico poderia ser resumido na época, a uma norma básica: o poder deve ser acatado e é ilimitado(…)(p35)

(…) O que há de significativo neste período é que os sujeitos incumbidos de exercer o poder político deixarão apenas impor normas aos outros, passando a dever obediência – no momento em que atuam – a certas normas jurídicas cuja finalidade é impor limites ao poder e permitir , em conseqüência, o controle do poder pelos seus destinatários(…)(p35)

(…) Cunha-se, a partir de então, o conceito de Estado de Direito, isto é , de um estado que realiza suas atividades debaixo da ordem jurídica, contrapondo-se ao superado Estado-Policia, onde o poder político era exercido sem limitações jurídicas, apenas se valendo de normas jurídicas para se impor aos cidadãos (…)(p36)

4.3 – Capitulo III – O Estado Social e Democrático de Direito

(…) Terminamos o capitulo anterior indicando a noção Estado de Direito como fundamental ao conhecimento das características essenciais do direito público.A idéia intuitiva a respeito – dada pelo próprio sentido literal da expressão – é aquela segundo a qual Estado de Direito é o que se subordina ao Direito, vale dizer , que se sujeita as normas jurídicas reguladoras de sua ação(…)(p37)

(…) Assim, definimos Estado de Direito como o criado e regulado por uma Constituição, onde o exercício do poder politico seja dividido entre órgãos independentes e harmônicos, que controlam uns aos outros, de modo que a lei produzida por um deles tenha de ser necessariamente observada pelos demais e que os cidadãos, sendo titulares de direitos, possam opô-los ao próprio Estado(…)(p38)

(…) Acima das leis, produzidas pelo Estado, existe uma norma jurídica fundamental, que não é feita nem alterada por ele, estabelecendo os termos essenciais do relacionamento entre as autoridades e entre estas e os indivíduos: a Constituição. A Constituição é o fundamento de validade de todas as normas do ordenamento jurídico.Nisso consiste a supremacia da Constituição(…)(p40)

(…) A Constituição é feita por um poder constituinte. Inexistem normas jurídicas regulando o Poder Constituinte: ele é poder de fato, não jurídico. Feita a Constituição, o Poder Constituinte desaparece.Surge o Estado como criatura da Constituição(…).(p 41)

(…) Para ser o real o respeito da constituição e dos direitos individuais por parte do Estado, é necessário dividir o exercício do poder político entre órgãos distintos, que se controlam mutuamente. Os Poderes exercem suas funções com independência em relação aos demais. Cada um tem suas autoridades, que não devem respeito hierárquico ás autoridades do outro Poder.A função corresponde uma espécie de ato estatal: a lei (função legislativa), o ato administrativo ( função administrativa) e a sentença ( função jurisdicional). A lei se submete a Constituição (…) (p42).

(…) Percebe-se a importância da separação dos Poderes no controle do exercício do poder politico. Cada poder corresponde a um limite ao exercício das atividades do outro.A formulação teórica da divisão dos Poderes e funções do estado é de Montesquieu, em sua obra clássica Do Espírito das Leis, cuja citação é inevitável(…)(p43)

(…) sendo expressão da vontade geral, a lei impor-se-á ao próprio estado, quando este se ocupar do Governo e da Justiça. Nisto consiste a superioridade da lei: na virtude de ser superior – e, portanto, de condicionar – aos atos administrativos e ás sentenças. Desse modo, estabelecendo-se uma hierarquia entre a lei e os atos de sua execução atos administrativos e ás sentenças(…) (p45)

(…) Do outro lado, só a lei pode definir e limitar o exercício dos direitos individuais. Com isso, os cidadãos se submetem ao governo da lei, vale dizer, têm seus deveres regulados por uma norma geral e abstrata, emanada da Assembléia de seus representantes(…)(p46)

(…) Também da Constituição resulta o reconhecimento de certos direitos – os de liberdade e igualdade, sobretudo – que os indivíduos titularizam independentemente de outorga estatal. Sendo de origem constitucional, tais direitos não poderão ser suprimidos pelo Estado, nem mesmo por via legislativa(…)(p 46)

(…) portanto, ainda que o interesse público prevaleça sobre o interesse particular, isso nunca poderá se dar em prejuízo dos interesses individuais previstos na Constituição(…)(p 47).

(…) Vimos no tópico anterior que Estado de Direito é o criado e regulado por uma Constituição, onde o exercício do poder politico seja dividido entre órgãos independentes e harmônicos, que controlam uns aos outros, de modo que a lei produzida por um deles tenha de ser necessariamente observada pelos demais e que os cidadãos, sendo titulares de direitos, possam opô-los ao próprio Estado(…)(p49)

(…) Republica é o regime politico em que os exercentes de funções políticas representam o povo e decidem em seu nome, fazendo-o com responsabilidade, eletivamente e mediante mandatos renováveis periodicamente(…)(p50)

(…) Dessa maneira, o Estado democrático não se limita a ser republicano, estendendo-se a mecanismos de exercício popular direto de poder.(…)(p51).

(…) A influência do ser democrático de um Estado na face concreta do direito público é evidente. Não só justifica a existência de ramo dedicado exclusivamente ás questões eleitorais, como produz uma categoria diferenciada de direitos: os direitos políticos. Surgem não apenas os direitos de votar, de ser votado, de fundar e participar de partidos políticos – correspondentes à garantia imediata na participação no poder-, com seus necessários sustentáculos: os direitos à liberdade de expressão do pensamento e de imprensa , de reunião, de informação, e outros mais(…)(p51)

(…) Não democracia o regime onde a adoção de decisões fundamentais para o Estado, mesmo se expressivas da vontade de muitos homens, não seja feita com absoluto respeito a regras pré-determinadas e estáveis , definindo quais os sujeitos titulados a decidir e o modo como o farão . Regras estáveis e constitucionais tem nome: normas jurídicas , sobretudo as constitucionais. Não há democracia sem normas jurídicas regulando o processo politico(…)(p53)

(…) Em termos sintéticos, o Estado Democrático de Direito é a soma e o entrelaçamento de: constitucionalismo, republica, participação popular direta, separação de poderes, legalidade e direitos individuais e políticos(…)(p54).

(…) Em termos sintéticos, o Estado Social e Democrático de Direito é a soma e o entrelaçamento de: constitucionalismo, república, participação popular direta, separação de poderes, legalidade, direitos (individuais, políticos e sociais), desenvolvimento e justiça social (…) (p57)

4.4 – Capitulo IV – O Sujeito Estado

(…) Ao colocarmos, logo no inicio de nosso curso, a questão sobre quem maneja o poder politico, cujo exercício é regido por normas de direito publico, imediatamente obtivemos a resposta: é o Estado. Dissemos então ser ele uma pessoa jurídica. Cumpre agora verificar o significado desta ultima afirmação(…)(p59)

(…) Pessoa para o ordenamento jurídico, é um conjunto de direitos e deveres. Quando estudamos o direito , devemos nos ocupar do mundo do dever-ser, não do mundo do ser.Pois pessoa , para o Direito, é a reunião de direitos e deveres. Assim ,pessoa, no sentido que nos interessa ( o jurídico ), pe um centro, uma unidade, um conjunto de direitos e deveres(…)(p61)

(…) Os indivíduos são pessoas físicas. As empresas , as associações esportivas, as fundações, são pessoas jurídicas. Em ambos os casos, temos pessoas porque o Direito outorga personalidade jurídica, vale dizer, cria centros de direitos e deveres.Sintetizando: pessoa física é o centro de direitos e deveres referido a um ser humano, cujo comportamento é diretamente regulado pela norma , e pessoa jurídica é o centro de direitos e deveres referido a um estatuto ( isto é, referido a um conjunto de regras jurídicas indicando quais são os seres humanos obrigados a realizar os comportamentos impostos pela norma).Sintetizando: pessoa física é o centro de direitos e deveres referido a um ser humano, cujo comportamento é diretamente regulado pela norma, e pessoa jurídica é o centro de direitos e deveres referido a um estatuto (isto é, referido a um conjunto de regras jurídicas indicando quais são os seres humanos obrigados a realizar os comportamentos impostos pela norma)(…)(p64)

(…)Se o Estado é pessoa jurídica, quem lhe conferiu personalidade, quem lhe atribuiu direitos e deveres? . È o Poder Constituinte quem cria o estado e lhe dá incumbência de produzir normas jurídicas. As competências do estado são limitadas pelas normas que as outorgaram. Poder soberano, quem exerce é , exclusivamente o Constituinte. Decorre disso que a personalidade jurídica do estado lhe é atribuída pela Constituição. Logo, é uma personalidade jurídico-constitucional(…)(p67)

(…)Destarte, a personalidade jurídica dos residentes no Brasil também lhes é atribuída pela Constituição: é uma personalidade jurídico-constitucional(…)(p67)

(…)Sob esse aspecto, em conseqüência, o Estado e o homem são iguais: ambos retiram suas personalidades do Direito, mais especificamente da Constituição. Resulta que ambos se relacionam exclusivamente nos termos do Direito, que os criou como pessoas(…)(p67)

(…)O estado é a pessoa jurídica de direito público, enquanto a sociedade comercial, por exemplo, é pessoa jurídica de direito privado.A pessoa de direito público é aquela cuja organização e relações com terceiros são regidas por normas de direito público, enquanto a de direito privado tem sua estrutura e relações com seus semelhantes estabelecidas em normas de direito privado(…)(p68)

(…) Esta faculdade de mandar concebida pelo povo soberano através da constituição á pessoa jurídica estatal denomina-se ‘ poder público’ (…)(p70)

(…) O Estado, ao mesmo tempo em que é pessoa pública no direito interno, também o é no direito externo. Tem , portanto, personalidade de direito interno e externo. Esta distinção funda-se em outra, separando o próprio direito público em interno e externo (…)(p70)

(…)Como todos os Estados são , na ordem internacional, soberanos, impera a mais absoluta igualdade jurídica entre eles (…)(p 71).

(…)A afirmação de soberania do Estado em suas relações internacionais não contradiz aquela , anteriormente feita, de que a pessoa jurídica Estado não é soberana. A pessoa Estado. A pessoa Estado, quando trava relações internacionais , apresenta-se como representante da ordem jurídica nacional, que, esta sim – encimada pela Constituição -, é soberana(…)(p72)

(…)Para indica-la necessitamos compreender um pouco melhor a existência de várias funções estatais, que referimos quando , no Capitulo III, mencionamos a separação de Poderes.O Estado exerce função legislativa, administrativa e jurisdicional. Legislar significa inovar originariamente na ordem jurídica, isto é, criar para as pessoas, em aplicação da Constituição, direitos e deveres anteriormente inexistentes. Só a Lei inova originariamente na ordem jurídica. Administrar significa aplicar lei de oficio, isto é, aplicar a lei independentemente de provocação de qualquer pessoa. Julgar significa aplicar a lei ao caso concreto conflituoso, sob provocação do interessado e com efeitos definitivos(…)(p73)

(…) Pessoa política é a pessoa de direito público que tem capacidade para legislar ( quer dizer: para, em aplicação da Constituição, inovar originariamente na ordem jurídica)(…)(p73)

(…)São no Brasil, quatro: a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios. Pessoa administrativa é a pessoa de direito público criada como descentralização de pessoa política, com capacidade exclusivamente administrativa (…)(p74)

(…) Por fim, vale mencionar que a Administração indireta, além de pessoa publicas de capacidade administrativa, é integrada também por outros entes, parcialmente sujeitos ao direito privado: sociedades de economia mista, empresas públicas e fundações governamentais privadas(…)(p74)

4.5 – Capitulo V – Atividades do Estado

(…)O estado é criação do direito. Por isso, as normas jurídicas é que definem suas atividades(…)(p75)

(…) O que define a incidência de um ou outro ramo jurídico é a atividade, não a pessoa envolvida(…)(p76)

(…)Quando o Estado explora atividade econômica , o faz no regime privado: presta-se serviço público, sujeita-se ao direito público(…)(p 77)

(…)A vida social – vale dizer: o conjunto de atividades desenvolvidas em uma sociedade – é formada pela soma de dois setores, delimitados pela constituição: o campo estatal e o campo privado(…)(p77)

(…)O conceito jurídico de atividade econômica – cujo desenvolvimento, em principio, reserva-se aos particulares – é obtido residualmente. Em termos constitucionais, atividades econômicas são as não reservadas ao Estado(…) (p78)

(…) As atividades dos particulares são por eles desenvolvidas no regime do direito privado, estampado nas normas dos Códigos Civil, Comercial, Trabalhista e em inúmeras leis esparsas(…)(p78)

(…) Em principio, a Constituição do Brasil reserva aos particulares a exploração de atividade econômica .O art 170º , parágrafo único , diz ser livre o exercício de atividade econômica, independentemente de autorização de órgãos públicos. Mas o art 173º permite que o estado, em situações especiais, intervenha no domínio econômico(…)(p79)

(…) Como as atividades econômicas integram o campo privado, sua exploração pelo Estado se faz sempre no regime do direito privado(…)(p79)

(…) O Estado desenvolve apenas as atividades que a ordem jurídica lhe atribui, estando proibido de fazer o que a Constituição ou as leis não autorizarem expressamente(…)(p79)

(…) Dentre elas, citem-se:

A captação de recursos financeiros, através de empréstimos, lançamento de títulos da divida publica e cobrança de tributos.

A gestão de recursos financeiros.

A escolha de agentes públicos, através de eleições e de concurso.

A obtenção de bens indispensáveis ao suporte da atividade do estado, através da aquisição, produção e construção de edifícios públicos, atividades(…)(p80)

(…) São classificáveis em três grupos distintos:

O das atividades de relacionamentos com outros Estados ou com entidades internacionais;
O das atividades de controle social;
O das atividades de gestão administrativas(…)(p81)
(…)Consiste no estabelecimento e manutenção de vínculos com entidades internacionais e com Estados estrangeiros, bem como na defesa contra invasões do território nacional. Trata-se de atuação exclusiva do Poder Público, que nela expressa a Soberania da sociedade, não admitindo delegação a particulares.É regidos pelos direito constitucional e internacional público.(…)(p80)

(…)Destinam-se a regulara vida em sociedade, com a utilização do poder de coerção(…)(p81)

(…) A mais importante atuação do estado nesse setor e a legislativa .Por meio dela editam-se normas legais regulando o exercício dos direitos e o cumprimento dos deveres dos particulares.A produção de normas legais é regulada pelo direito constitucional, isto é , pela Constituição federal, pelas Constituições estaduais e pela Lei Orgânica de cada município(…)(p81)

(…) O segundo grupo de operações estatais voltadas ao controle social compreende a atuação do Judiciário na solução dos conflitos, defesa dos direitos, anulação de normas, privação de liberdade ou dos bens dos particulares, bem como na execução material de suas decisões. Sua peculariedade está em ser sempre provocada , através de propositura de uma ação, não se exercendo de oficio.O desenvolvimento desse grupo de atividades é regido pelo direito processual(…)(p 82)

(…)O terceiro setor é o das atividades de administração ordenadora, a cargo da administração pública, destinadas a aplicação das leis reguladoras do exercício dos direitos, dos particulares.É regulada pelo direito administrativo.(…)(p82)

(…)Visam criar utilidades em favor do corpo social por força direta da atuação estatal..incluem:

A prestação de serviços públicos;
A prestação de serviços sociais;
A emissão de moeda e a administração cambial;
Outras atividades.(p82)
(…)a) Serviços Públicos: Importam a criação de utilidades ou comodidades fruíveis direta e individualmente pelos particulares em setores de titularidade estatal

Apesar de pertencentes ao Estado, serviços públicos podem ser desenvolvidos por particulares no regime de concessão ou permissão, visto produzirem resultados econômicos.O estado nunca aliena os interesses públicos: admite-se apenas que transfira, temporariamente, o exercício das competências voltadas á sua implementação, sem abrir mão delas(…)(p83)

b) Serviços Sociais – São, a semelhança do serviço publico, atividades cuja realização gera utilidades ou comodidades que os particulares fruem direta e individualmente.A prestação de tais serviços é dever inafastável do Estado, tendo os indivíduos o direito subjetivo de usufruí-los. O objetivo do constituinte ao outorgar tais competências ao poder público não foi o de reservá-las, mas sim de obrigar o seu exercício(…)(p84)

c) Emissão de moeda e administração cambial – No Brasil, são desenvolvidas pela União Federal, como dispõe o art. 21 de nossa Carta, em seus incisos VII e VIII.(…)(p84)

d) Outras atividades – são exemplos;

As atividade de fomento;
A realização de atividades culturais;
Os serviços estatísticos;
A construção de obras públicas que não sirvam de suporte a atividades estatais.(85)
(…) Dado seu caráter não econômico, é ampla a faculdade de atuação estatal, desde que prevista em lei(…)(p85)

(…)o desempenho de atividades pelo Estado gera produção de atos e fatos jurídicos(…)(p85)

(…) Fato jurídico é o evento ao qual a norma atribui efeitos jurídicos(…)(p85)

(…)Ato jurídico é uma prescrição, uma norma. Em outras palavras: uma regra destinada a regular comportamentos. Portanto, o ato jurídico pode não resultar de uma manifestação de vontade humana. mas significara sempre uma declaração, destinada a reger o comportamento de alguém.(…)(p86)

(…)A Produção de atos jurídicos é uma das atividades estatais mais importantes e freqüentes. São Atos jurídicos tanto a lei feita pelo congresso nacional quanto à sentença do juiz, o decreto do prefeito municipal ou o contrato firmado entre a administração e uma empreiteira(..)(p86)

(…)Para a validade do ato jurídico é necessário sua conformidade com a norma jurídica superior. Para ser valida a lei, deve observar a constituição(…)(p87)

4.6 – Capitulo VI – Uma introdução ao Direito Processual

(…) A emanação de qualquer ato – seja pelo estado, seja pelos indivíduos – é regulado direito. As normas determinam seu conteúdo e efeitos(…)(p89)

(…) Mas o direito privado não se ocupa do procedimento a ser adotado pelo individuo para produzir seu ato. Quer-se adquirir um carro, ele é livre para escolhe-lo.O direito privado ignora o comportamento do sujeito anterior ao contrato: o procedimento até a contratação é um indiferente jurídico(…)(p90)

(…) Com o direito publico é o inverso que ocorre.No estado democrático de direito, o exercício das diferentes funções estatais exige a observância de processo perfeitamente regulada pelas normas jurídicas.Em suma: os atos estatais são precedidos de processo, isto é, de uma série de atos e fatos encadeados em seqüência: há p processo legislativo para as leis, o processo judicial para as sentenças e o procedimento administrativo para os atos administrativos(…)(p91)

(…) Os agentes públicos são meros canais de expressão da vontade do direito: o legislador, quando edita leis, exprime o querer da Constituição (e do povo): o juiz e o administrador através de seus atos, realizam a vontade da lei(…)(p92)

(…) Processo é o encadeamento necessário e ordenado de atos e fatos destinado á formação ou execução de atos jurídicos cujos fins são juridicamente regulados. Assim, o processo é o encadeamento necessário e ordenado de eventos.O processo não se compõe apenas, mas de atos e fatos.O processo pode visar á criação de um ato jurídico: um ato administrativo, uma sentença, uma lei.Destarte, o processo é o encadeamento de eventos destinados à formação ou execução de atos jurídicos(…)(p95)

(…) No procedimento administrativo edita-se ato constituindo relação jurídica entre a administração e o individuo.Também o conteúdo das relações jurídico materiais e processual é diverso. O conteúdo da relação jurídica processual instaurada entre o estado-juiz e as partes (A e B) é a prestação jurisdicional, isto é, a obtenção de sentença que o estado deve editar(…)(p97)

(…)a perfeita visualização dessas diferenças permite compreender a existência de direitos, deveres e ônus de índole processual desvinculados da relação material.O acusado em ação penal, mesmo se efetivamente culpado, desfrutará do direito de se defender normalmente no processo(…)(p97).

(…) Os processos estatais têm certas características comuns. Uma delas é a de que a validade dos atos subseqüentes depende de haverem sido corretamente praticados os antecedentes(…)(p98)

(…) O processo legislativo a ser observado pelo Congresso Nacional vem previsto nos art. 59 e 69 da Constituição da República.Compreende basicamente três fases: a introdutória, a constitutiva e a complementar.(…)(p99)

(…) O objetivo desses diversos passos é permitir a interação, quando da produção das normas legais, entre os poderes do Estado e entre o legislativo e os grupos sociais organizados, bem como propiciar a participação dos grupos políticos minoritários no Parlamento. Tudo isso conduz a um amplo debate e choque de interesses, saudável para que a lei venha a obter o respeito e acatamento da sociedade(…)(p99)

(…)Há várias espécies de processos judiciais: processo civil, processo penal, processo trabalhista – destinados, respectivamente à aplicação da lei civil, penal e trabalhista, com suas característica própria(…)(p100)

(…) – Na Administração Publica, como reflexo da diversidade de suas atribuições, convivem múltiplas espécies de procedimentos, destinados a dar esteio aos diferentes atos administrativos(…)(p101)

4.7 – Capitulo VII – O que é Direito Administrativo?

A parte do ordenamento jurídico voltado á disciplina da organização, funcionamento e controle da Administração Pública e, em conseqüência, de suas relações com terceiros. Uma boa parte da especificidade do Direito Administrativo vem da circunstancia de regular o exercício de autoridade pública, materializando-se em uma série de institutos que o direito privado nem cogita.Uma característica do direito administrativo, um ramo do direito publico, afirmam-se, em primeiro lugar, por oposição ao direito privado.Realmente, o direito administrativo, tal qual nós o conhecemos, é fruto da separação de Poderes e da hierarquia normativa que dele deriva, nesta seqüência: Constituição, Lei e Ato administrativo.

(…)as normas constitucionais estão no topo da pirâmide jurídica e organizam o exercício do poder politico, dividindo-o em funções (legislativa, e judiciária e administrativa), atribuídas precipuamente a cada um dos Poderes (legislativo, Judiciário e Executivo). O Legislativo edita as leis, que se submete diretamente à Constituição, e a Administração Pública produz atos administrativos, submetidos imediatamente á lei e dependente dela(…)(p103, 104, 105 e 106)

4.8 – Capitulo VIII – Equilíbrio entre Autoridade e Liberdade

(…) Em uma sociedade, os indivíduos podem ser divididos em dois grupos: os dos que exercem o poder, como agentes do Estado (os governantes), e dos destinatários do poder (os governados).O exercício do poder politico gera relações jurídicas entre Estados e governados(…)(p109)

(…) O primeiro dado cuja consideração é importante – por repercutir sobre toda disciplina da matéria – é que, no Estado Democrático de Direito, os indivíduos não são meros destinatários, isto é, meros sujeitos passivos, do poder. São, vistos em conjunto, os verdadeiros titulares do poder politico. As relações jurídicas de direito público são, destarte, vínculos entre um sujeito que exerce o poder politico, mas não o titulariza (o agente publico), e um sujeito que titulariza o poder (em conjunto com os demais indivíduos), mas não o exerce; ao contrário, suporta. Este ultimo, porem, suporta o poder até certo limite: o dos direitos que lhe são conferidos pela ordem jurídica(…)(p110)

(…) Fundamental, contudo, para conhecer a relação jurídica de direito publico num Estado moderno – e a posição que nele ocupam os indivíduos – é identificar os limites dos poderes de autoridade. São, basicamente, dois, intimamente ligados:

a competência;
os direitos dos particulares.(p111 e112)
(…)A expressão competência é usada no Direito com intenção muita definida. Significa-se com ela, o poder conferido pelo ordenamento , cujo exercício só é licito se realizado:

pelo sujeito previsto;
sobre o território sob sua jurisdição;
em relação as matérias indicadas na norma;
no momento adequado;
á vista da ocorrência dos fatos indicados na norma; e especialmente;
para atingir a finalidade que levou à outorga do poder.(p112)
(…) Disso resulta que a competência é, para o agente público, de exercício obrigatório; traduz um dever(…)(p113)

(…) Tanto e estado quanto o particular comparecem na relação jurídica de direito público para cumprir um dever. Na cobrança de imposto, a administração como sujeito ativo, exige o pagamento para cumprir o dever que a norma jurídica lhe imputa. O individuo, sujeito passivo, paga para cumprir seu dever de contribuinte.(p114)

(…) O segundo limite aos poderes do Estado em suas relações com os particulares é o dos direitos que a ordem jurídica assegura a estes, ou, em uma palavra, o da liberdade. No Estado Democrático de Direito somam-se as liberdades nos dois sentidos, o antigo e o moderno: como garantia da participação no exercício do poder e como garantia da segurança nas fruições privadas. (p115)

(…)As noções até aqui expostas nos permitem perceber que o cidadão tem, em primeiro lugar, o direito de participar na constituição do poder politico(…) (p117)

(…)Assim, e em síntese, a relação jurídica de direito público entre o Estado e os particulares é uma relação equilibrada por dois fatores:

a) De um lado, o fator autoridade, que confere prerrogativas ao Estado, entre as quais a de impor, unilitaralmete, obrigações aos particulares. Com isto, realiza-se a supremacia do interesse publico sobre o privado.

b) De outro lado, o fator limites da autoridade, a saber: a competência e o respeito dos direitos dos particulares. Assim, garante-se a efetiva realização do interesse público, ao mesmo tempo em que se preserva a liberdade.(p120)

5 – REGISTROS PESSOAIS DO FICHADOR SOBRE OS DESTAQUES SELECIONADOS E A SUA UTILIDADE PARA PESQUISA E/OU A APRENDIZAGEM EFETIVA HAVIDA COM O FICHAMENTO:

O autor usou uma linguagem agradável e coloquial, e o assunto pesquisado tem se mostrado deveras completo não dando ao leitor qualquer ensejo ou margem para dúvidas , mas , venho neste espaço, discordar do autor com relação a obtenção de espaço no serviço público, onde o mesmo diz que este espaço seria preenchido através de eleições ou concursos, mas, o que fazem no serviço público os nomeados ? A não ser que o quesito arrolado pelo autor tenha contemplado esta forma de explanação , ou seja, seja as eleições e que trazem consigo um mundo de cidadãos para o serviço público.

O trabalho, através da metodologia empregada, leva, o leitor a angariar subsídios para concretização dos conceitos arrolados, dando assim, efetivo aprendizado, que se concretizarão na segunda parte do livro e ensejando uma completa assimilaridade do assunto em epígrafe.

ECONOMIA E DIREITO

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Não é comum se enfatizar que as relações econômicas estão condicionadas a um arcabouço de normas jurídicas, editada por um Estado soberano, para um certo povo, em um determinado território. Entretando, é impossível imaginar-se umma sociedade moderna funcionando sem a existência de um sistema jurídico cuidadosamente formulado, com suas normas, tribunais e sanções legítimas, conhecidas e aceitas pela população.

Poderemos notar que alguns mais importantes conceitos da Teoria Econômica estão relacionados ou dependem do quadro de normas jurídicas do país. Constataremos que as normas jurídicas complementam o campo de análise da Teoria econômica, e que problemas econômicos podem atuar de modo a modificar o quadro existente de normas jurídicas.

1. Normas Jurídicas subjacentes á teoria de mercados

Quando se analisa a teoria dos mercados, que é parte da microeconomia, dois enfoques são encontrados: de um lado, estuda o comportamento dos produtores e dos consumidores quanto a suas decisões de produzir e de consumir; de outro, além de se conceituarem os agentes das relaçoes de consumo – consumidor e fornecedor, do ponto de vista do Código de Defesa do Consumidor – , colocam-se os direitos do consumidor frente aos deveres do fornecedor de bens e serviços.

Por sua vez, quando se estuda o estabelecimento comercial e o papel do empresário, novamente duas visões emergem da análise: a econômica e a jurídica. A visão econômica enfatiza o papel do administrador na organização dos fatores de produção – capital, trabalho, terra e tecnologia – , combinando-os de modo a minimizar seus custos ou maximizar seu lucro. A jurídica, extraída do Direito Comercial, apresenta várias concepções, que enfatizam que o estabelecimento comercial é um sujeito de direito distinto do comerciante, com seu patrimônio elevado á categoria de pessoa jurídica, com a capacidade de adquirir a exercer direitos e obrigações.

Há de se fazer menção, também, ás chamadas leis antitrustes, que atuam sobre as estruturas de mercado, assim como sobre a conduta das empresas. O controle de monopólios e oligopólios surgiu nos Estados Unidos no final do século passado. Por meio do Shermam Act, de 1890, proibiram-se os monopólios e os trustes. Através do Clayton Act, de 1914, pretendeu-se impedir a concentração estrutural, antes de sua consumação. A legislação americana proibiu também acordos de fixação de preços, punindo os infratores com penas privativas de liberdade e multas.

No Brasil, desde 1962 há uma extensa legislação que trata da repressão ao abuso do poder econômico: a Lei n.137/62, que criou também o Conselho Administrativo de defesa Econômica (CADE); a Lei n. 1521/51, que define os crimes contra o abastecimento; a Lei n. 8.137/90, que define os crimes contra a ordem econômica e as relações de consumo; e a Lei n. 8.158/91, que institui as normas de defesa da concorrência.

Este conjunto de normas jurídicas delimita a ação das firmas que compõem as várias estruturas de mercado: concorrência, monopólio e oligopólio. Desse modo, além dos mecanismos de mercados – oferta e demanda, que determinam a formação do preço do bem ou serviço – destaca-se a ação governamental, que possibilitou a criação de vários órgãos públicos de proteção e defesa do consumidor, caso dos PROCONs estaduais; dos Departamentos Estaduais de Polícia do Consumidor (DECONs); da Secretaria Nacional de Direito Econômico, órgão do Ministério da Justiça, criada em 1990; além do INMETRO ( Instituto Nacional de metrologia, Normatização e Qualidade Industrial).

Como se pode notar, é de extrema importância a ação governamental no que se refere á política nacional de relações de consumo. Por meio dela busca-se a proibição e repressão de abusos no mercado, incluindo a concorrência desleal e a utilização indevida das invenções, dos signos distintivos, marcas e nomes comerciais que possam induzir o consumidor a erro, causando-lhe prejuízos.

Em última instância, busca-se a desejada ordem econômica prevista na Constituição Federal, em seu art. 170: ” a ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os princípios da:

I. Soberania nacional;

II. Propriedade privada;

III. Função social da propriedade;

IV. Livre concorrência;

V. Defesa do consumidor;

VI. Defesa do meio ambiente;

VII. Redução das desigualdades regionais e sociais;

VIII. Busca do pleno emprego e

IX. Tratamento favorecido para as empresas brasileiras de capitais nacional de pequeno porte.”

A justificativa econômica para a intervenção governamental nos mercados se apóia nas chamadas ” imperfeições de mercado” – extrernalidades, informação imperfeitas e poder de monopólio. As Externalidades ou economias externas se observam quando a produção ou o consumo de um bem acarreta efeitos sobre outros indivíduos que não se refletem nos preços de mercado. As externalidades dão a base econômica para a criação de leis antipoluição, de restrições quanto ao uso de terra, de proteção ambiental etc.

Por seu lado, se os agentes econômicos possuem falhas de informação, ou seja, têm uma informação imperfeita a respeito de um determinado bem ou serviço, eles não tomarão decisões corretamente quando forem ao mercado desejando adquiri-lo. Como meio de proteger os consumidores, justifica-se a ação governamental via regulamentação da comercialização de alimentos e remédios e estabelecimento de normas quanto a prazos de validade, segurança no trabalho (por exemplo, criando-se normas para o uso de capacetes e luvas de proteção) etc.

O poder de monopólio caracteriza-se quando um produtor ou grupo de produtores, ao trabalhar com capacidade ociosa, colocam no mercado um volume menor de produção, mas por esse montante cobram preços superiores áqueles que seriam praticados caso o mercado fosse competitivo.

Igual elo de ligação se observa entre a Economia e o Direito quando se analisam os princípios gerais da atividade econômica, a política urbana, agrícola e fundiária, o sistema financeiro nacional, as políticas monetárias, de crédito, cambial e de comério exterior.

A fundamentação jurídica para essas políticas encontram-se na Constituição federal, onde se definem as competências das várias esferas do governo.

2. Aspectos jurídicos das políticas econômicas

No texto constitucional de 1988 encontra-se que a competência para a execução da política monetária, de crédito, cambial e de comércio exterior é da União. Esta tem a competência para emitir moeda e para legislar sobre o sistema monetário e de medidas, títulos e garantias de metais; a respeito da política de crédito, câmbio, seguros e transferências de valores; e sobre o comércio exterior. Porém, cabe ao Congresso Nacional, com a sanção do presidente da República, dispor sobre moeda, seus limites de emissão e montante da dívida mobiliária federal, conforme estipula o art. 48 da Constituição federal.

Simultaneamente com as atividades políticas, sociais, econômicas, administrativas, educacionais, policiais et., que constituem sua própria finalidade, o Estado exerce também uma atividade financeira, visando a obtenção, a gerência e a utilização de receitas que lhe possibilitem o desempenho daquelas outras atividades da administração.

São três os campos da atividade financeira: o da receita, ou seja, a obtenção de recursos; o da gestão, no qual se administra e conserva o patrimônio púplico. E o da despesa, isto é, o emprego de recursos patrimoniais para realização dos fins visados pelo estado. No tocante ás receitas, obtidas para atender a finalidade do estado, destacam-se os arts. 145 a 162 da Constituição Federal de 1988, que tratam dos princípios gerais, das limitações do poder de tributar, das competências para instituir impostos da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, além da repartição das receitas tributárias.

O papel da despesa do governo ganha um destaque especial quando se estuda o papel do estado na geração de renda, produção e emprego. O governo, através de gastos em investimentos – obras de infra-estrutura, hidroelétricas, rodovias etc. – provoca um aumento da demanda agregada, com importantes reflexos sobre a produção, o emprego e a renda nacional.

3. Atualização de valores de contratos ou dívidas

Quanto á atualização de valores oriundos de contratos, de dívidas, de indenizações a serem pagas ou recebidas, é de suma importância a utilização de índices que permiteam fazer essa correção monetária, trazendo os valores de épocas passadas para valores que representem o poder aquisitivo no momento presente. O índice de preços são analizados do ponto de vista econômico quanto a sua o profissional da área de Direito elabore corretamente seus cálculos, quer na área trabalhista, quer na área administrativa, tributária ou outras situações análogas com as quais ele possa de defrontar.

4. O efeito de Normas jurídicas sobre o comportamento dos agentes econômicos

A intervenção do estado, através de leis ou medidas provisórias, afeta o comportamento dos agentes econômicos, assim como as próprias despesas do governo. É o que ocorre, por exemplo, quando se fixam leis sobre:

1) valores de salário mínimo;

2) valores a serem pagos pela previdência social;

3) política penal;

4) tabelamento de preços

5) locação de imóveis;

6) mudanças no zoneamento da cidade etc.

Ao se falar sobre os direitos sociais, a Constituição Federal, em seu art. 7°, inciso IV, aponta que é um direito dos trabalhadores urbanos e rurais: ” salário mínimo, fixado em lei, nacionalmente unificado, capaz de atender a suas necessidades vitais básicas e às de sua família com moradia, alimentação, educação, saúde, lazer, vestuário, higiene, transporte e previdência social, com reajustes periódicos que lhe preservem o poder aquisitivo, sendo vedada sua vinculação para qualquer fim” . Desse modo, o valor do salário mínimo deveria ser de tal montante que pudesse atender a esse conjunto de necessidades básicas previstas constitucionalmente.

Quanto á Previdência Social, a norma constitucional assegura aposentadoria, após 35 anos de trabalho, ao homem, e , após 30, á mulher, ou em tempo inferior, se sujeitos a trabalho e condições especiais que prejudiquem a saúde ou o impacto dessa norma constitucional sobre os gastos da Previdência. Em função dos resultados encontrados, o governo federal deseja modificar o sistema de aposentadoria, que hoje é por tempo de trabalho, por outro, que levaria em conta a idade do trabalhador – por exemplo, aos 65 anos para o homem e aos 60 anos para a mulher.

As leis penais anteriores À Lei n. 7.209, de 11 de julho de 1984, fixaram-se na idéia de que as penas privativas de liberdade teriam o poder de exercer sobre o preso um processo de reeducação, permitindo-lhe sua volta ai convívio da sociedade. Contudo, foi-se percebendo que o tratamento penal frequentemente é inadequado e pernicioso, habituais e multirreincidentes, além de gerar consequências maléficas para os infratores de pequenos delitos, sujeitos a svícias, corrupção e perda paulatina da aptidão para o trabalho.

Estudos econômicos elaborados em outros países e também no Brasil têm demonstrado a existência de elevados custos no sistema carcerário, ensejando um conjunto de críticas á política criminal, notadamente ás penas privativas de liberdade. De um pernicioso para os infratores primários, ocasionais ou responsáveis por delitos de pequena monta; de outro, por causa dos custos relacionados ao trabalho remunerado e aos novos prédios e na manutenção dos estabelecimentos penais. Levando-se em conta esses fatores, a política criminal vem sendo recentemente orientada no sentido de proteger a sociedade, mas restringindo as penas privativas de liberdade aos casos de reconhecida necessidade.

Outro exemplo de intervenção do estado são leis que estabelecem tabelamento de preços. Quando o Plano Cruzado foi implementado, ao final de fevereiro de 1986, fixou-se, por meio de norma legal, que os preços permaneceriam fixos ao nível de cada estabelecimento.

Muitos economistas, na ocasião, aletaram as autoridades governamentais de que o tabelamento dos preços seria ineficiente, pois os empresários, ao terem reduzidas suas margens de lucro, diminuiriam a quantidade ofertada. Ora, como houve um aumento na demanda, em razão da queda da taxa de inflação, a ” lei da oferta e da demanda” foi desrespeitada. Em consequência, houve escassez de muitos bens, serviços e materias-contabilizada. Quando o prazo do Plano chegou a seu final – início de 1987 -, como era de esperar, os preços se elevaram rapidamente, voltando-se á situação pré-Plano.

A intervenção do Estado no mercado de locação tem oscilado bastante ao longo do tempo. Ora têm sido editadas leis que protegem mais o inquilino, ora leis que dão mais garantias ao locador; contudo, o equilíbrio entre esses agentes econômicos é o desejável. O mercado de locação tem como agentes, de um lado, os ofertantes de imóveis e, de outro, os demandantes dos serviços oferecidos por esses imóveis. Quem possui um imóvel vê nele uma fonte adicional de renda: ela aumentará pela escassez de imóveis e diminuirá pela oferta dos mesmos. A ação governamental deve guiar-se pela criação de leis que protejam os interesses dos agentes da relação jurídica, porém sem afetar as expectativas de rendimentos dos ofertantes, sob pena de eles se retirarem do mercado e, com isso, acentuar-se a escassez de serviçsos de locação de imóveis.

5. O estado propiciando bem-estar à sociedade

A ação do estado, tanto do ponto de vista econômico quanto do jurídico, supõe-se esteja voltada para o bem-estar da população. O Direito tem como objeto o comportamento do homem em sociedade; as normas regulam as relações entre indivíduos, entre grupos e mesmo entre Estados, indivíduos e organizações internacionais. Segundo John Locke, teórico do contrato social, os indivíduos, por um acordo, teriam colocado parte de seus direitos naturais sob o controle de um governo parlamentar, limitado em suas competências e responsáveis perante o povo. Assim, de maneira voluntária e unânime, os homens decidiram entrar num acordo para criar uma sociedade civil cuja finalidade fosse promover e amopliar seus direitos naturais ” à vida, à liberdade e à propriedade”.

Com base nesses princípios, forma criadas normas constitucionais com vistas à promoção do bem-estar da coletividade. Elas encontram-se na Constituição Federal de 1988, nos capítulos relacionados à tributação, à tributação, às finanças públicas e aos orçamentos anuais. Do ponto de vista econômico, essas são áreas de intensa intervenção do Estado.

É por meio dos tributos – impostos, taxas e contribuição de melhoria – que as várias esferas governamentais arrecadam suas receitas, que serão gastas de acordo com as diretrizes orçamentárias estabelecidas em leis; nas finanças públicas, leis dispôem sobre dívida pública interna e externa, sobre emissão e resgate de título da dívida pública e sobre operações de câmbio realizadas por órgãos e entidades da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. O Estado tem uma função redistributiva, voltada para canalizar recursos para as camadas economicamente desfavorecidas, bem como para as regiões mais pobres do páis.

Procurando garantir uma qualidade razoável de vida á população, os governantes têm procurado também criar normas jurídicas para proteger o meio ambiente. Sanções são impostas a empresas que poluem o ar ou jogam detritos nos rios ou nos mares. Essas normas jurídicas, entretanto, ao tornar obrigatório o uso de filtros antipoluentes, fazem com que as empresas repassem seu aumento de custos aos consumidores. Entretanto, há um benéficio social em termos de melhor qualidade de vida para a população como um todo.

6. Considerações Finais

Há várias razões porque judiciários eficientes estimulam o crescimento econômico. Ao proteger a propriedade e os direitos contratuais, reduzir a instabilidade da política econômica e coibir a expropriação pelo Estado, judiciários fortes, independentes, imparciais, ágeis e previsíveis estimulam o investimento, a eficiência e o progresso tecnológico. A evidência empírica indica, de fato, que o sacrifício em termos de crescimento econômico da ineficiência judicial é significativo. Porém, e a despeito do consenso sobre a importância de bons judiciários para o desenvolvimento econômico, a reforma dos sistemas judiciários em países em desenvolvimento tem sido lenta ou mesmo inexistente.

Mas as diferenças entre economia e direito vão além da aceitação ou não de que garantir a segurança jurídica justifica sacrificar a agilidade das decisões judiciais. Há também uma divergência fundamental sobre o dilema justiça social e segurança jurídica. Para a economia, a justiça social deve ser buscada essencialmente através da redistribuição da receita de impostos, notadamente através das políticas públicas nas áreas de educação, saúde, habitação etc. Os magistrados brasileiros, porém, acreditam que a busca da justiça social justifica sacrificar a segurança jurídica, com uma larga maioria deles sendo de opinião que “O juiz tem um papel social a cumprir, e a busca da justiça social justifica decisões que violem os contratos.” Em proporção minoritária, mas também significativa, grande número de magistrados também acredita que a busca da justiça social justifica decisões que violem as leis.

Segundo, os agentes econômicos nâo assistem impassíveis aos problemas colocados para a economia pelos ditames do direito. Para a economia, o tempo do direito, se mais lento do que o seu, torna-se um custo e um risco adicional, que vai ser embutido nos preços e nas decisões empresariais e de consumo.

Contudo, a morosidade tem um custo para a economia, custo que é pago por alguém. Se a análise é restrita à disputa em questão, e se ignoram as suas implicasções mais amplas, inclusive as que se dão ao longo do tempo, está se adotando um critério impreciso e mesmo equivocado de justiça.

Mas essa não é a única conseqüência relevante da diferença de visões entre juizes e economistas. Também importante é o fato de que provavelmente essa divergência não tem sido adequadamente considerada quando da implantação de planos e reformas econômicas. Em particular, cabe perguntar como isso irá afetar o resultado de reformas econômicas que vêm sendo implantadas com o objetivo de transferir para o mercado a responsabilidade pelo investimento e pela produção em setores extremamente dependentes de contratação — na infra-estrutura, no setor imobiliário, no saneamento, no mercado de crédito etc.

Neste sentido, é preciso levar em conta que a intervenção estatal na economia não era apenas uma opção de política econômica, uma forma de orientar e executar a atividade econômica, ou o resultado puro e simples da disputa política entre grupos de interesse, mas também um arranjo institucional que buscava viabilizar atividades e mercados que de outra forma poderiam não se realizar ou existir, ou que só sobreviveriam de forma muito ineficiente. Que a extensa presença estatal na economia tornava os contratos menos importantes, pois permitia decidir conflitos e impor regras pela via administrativa, sem a necessidade de se recorrer à justiça. Que tantas atividades foram em frente porque o Estado ignorou os riscos envolvidos, riscos que depois se materializaram na forma de esqueletos fiscais. Riscos a que o setor privado não irá querer se expor. Alterar a forma como se organiza a atividade produtiva sem as necessárias adaptações institucionais pode ser uma receita para grandes frustrações.

7. Bibliografia

– Fundamentos de Economia / Marco Antonio Sandoval de Vasconcellos, Manuel Enriques Garcia. – São Paulo: Saraiva, 2003.

– Site da internet – http://conjur.uol.com.br/static/textos/252632,3.shtml

POLÍTICAS PÚBLICAS E DIREITO ADMINISTRATIVO

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1. Conceito:

De acordo com os ensinamentos da Drª Maria Paula Dallari Bucci, políticas públicas são “programas de ação governamental visando coordenar os meios à disposição do Estado e as atividades privadas, para a realização de objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados”.

Políticas públicas são metas coletivas conscientes, conforme lição de Hugo Assman, e assim, um problema de direito público. Cada vez mais o tema das políticas públicas vai se infiltrando entre as preocupações dos juristas, havendo, no entanto, poucas obras nessa área.

O terreno das políticas públicas seria o espaço institucional para a explicitação dos fatores reais do poder, ativos na sociedade em determinado momento histórico, em relação a um objeto de interesse público, não se conotando a política partidária, mas política num sentido amplo, como atividade de conhecimento e organização do poder.

2. Políticas públicas e dirigismo estatal:

A maior dificuldade em se relacionar o tema políticas públicas com o direito, está na relação entre o direito e o modelo de Estado.

O direito típico do Estado moderno, baseado no direito liberal do século XIX, este calcado na norma geral e abstrata, na separação dos poderes, na distinção entre direito público e direito privado, acaba dando lugar a uma sucessão de modelos de Estado que se caracterizam por diferentes graus e modos de intervenção nas esferas privadas, e conforme entendimento de Charles-Albert Morand: “um direito do Estado-providência, baseado na idéia de prestações do Estado ( serviços públicos ); um direito do Estado propulsivo, centrado nos programas finalísticos; um direito do Estado reflexivo, cuja expressão são programas relacionais; e finalmente um direito do Estado incitador, fundado em atos incitadores, que combinam norma e persuasão”.

Não há um lapso temporal entre as fases acima citadas, o que há são técnicas de intervenção jurídica que vão sendo criadas e modificadas. Essas diversas técnicas de intervenção são utilizadas ao mesmo tempo. E, mais do que isso, são utilizadas diferentemente segundo a atividade social em questão, fazendo conviver modos de ação do Estado liberal, do Estado intervencionista e do Estado propulsivo, num mesmo espaço e tempo. O que ocorre é que determinadas atividades sociais são mais propícias a uma ou outra técnica.

A noção de política pública é válida no esquema conceitual do Estado social de direito, absorvendo algumas das figuras criadas com o Estado de bem-estar, dando a elas um novo sentido, agora não mais de intervenção sobre a atividade privada, mas de diretriz geral, tanto para a ação de indivíduos e organizações, como para o próprio Estado.

3. Articulação entre direito constitucional e direito administrativo em torno das políticas públicas:

O direito administrativo incumbe-se da racionalização formal do exercício do poder no interior do aparelho estatal, isto é, na Administração Pública, em sua relação com os cidadãos. De acordo com García Enterría, em sua obra “La Constituicion como Norma”, o direito administrativo é “o direito constitucional concretizado, levado à sua aplicação última”.

O direito administrativo é a área do direito que se ocupa com o estudo da instituição estatal, em sua vertente executiva, enquanto o direito constitucional trata da organização do poder e dos direitos dos cidadãos, estes, como balizas negativas e positivas para o exercício do poder estatal.

José Eduardo Faria entende ter havido uma evolução do direito administrativo e constitucional, do direito liberal para o direito administrativo regulador, que consistiria na utilização do direito público para a implementação e execução de programas econômicos e políticas de desenvolvimento. Seria esse o direito das políticas públicas.

Compete aos representantes do povo, isto é, ao Poder Legislativo, e à direção política do governo a decisão sobre as políticas públicas. Por sua vez, à Administração compete a sua execução. Entretanto, o fato de ser a política pública um quadro normativo de ação informado por elementos de poder público, elementos de expertise e elementos que tendem a constituir uma ordem local, faz com que a Administração desempenhe um papel importante na análise e na elaboração dos pressupostos que dão base a política pública.

Quanto mais se conhece o objetivo da política pública, maior é a possibilidade de efetividade de um programa de ação governamental: a eficácia de políticas públicas consistentes, depende diretamente do grau de articulação entre os poderes e agentes públicos envolvidos.

Conhecer, portanto, os princípios jurídicos da Administração, os condicionamentos legais à contratação de funcionários ou serviços, as formas de organização jurídica da Administração direta e indireta, além dos dados materiais geridos pela Administração em seu cotidiano, são operações que necessariamente fazem parte do processo de formulação da política pública. Por outro lado, esse processo representa o modo de formação da vontade administrativa no campo da ação discricionária, especialmente num país de regime presidencialista, em que os aparelhos do governo e da Administração se confundem no Poder Executivo. Conclui-se assim, que o direito administrativo interessa às políticas públicas, assim como as políticas públicas interessam ao direito administrativo.

4. Conceito de política pública e sua positivação no ordenamento jurídico:

Conforme Müller e Surel, em uma dimensão prática, factual, tem-se como política pública ” o programa de ação governamental para um setor da sociedade ou um espaço geográfico”.

As políticas são instrumentos de ação dos governos. A função de governar – o uso do poder coativo do Estado a serviço da coesão social – é o núcleo da idéia de política pública, redirecionando o eixo de organização do governo da lei para as políticas.

Como ensina Ronald Dworking, “a política, contraposta a noção de princípio, designa aquela espécie de padrão de conduta que assinala uma meta a alcançar, geralmente uma melhoria em alguma característica econômica, política ou social da comunidade, ainda que certas metas sejam negativas, pelo fato de implicarem que determinada característica deve ser protegida contra uma mudança hostil. Daí porque as argumentações jurídicas de princípios tendem a estabelecer um direito individual, enquanto as argumentações jurídicas de políticas visam a estabelecer uma meta ou finalidade coletiva”.

Observa-se, no entanto, que não há um padrão jurídico quanto a exteriorização da política pública. Há exemplos dessa diversidade, como a lei que instituiu a Agência Nacional de Águas (ANA), que a incumbe de implementar a Política Nacional de Recursos Hídricos, baixada por outra lei, a de número 9.433/97, embora com a criação da ANA a competência para formular a política na área tenha recaído sobre o Conselho Nacional de Recursos Hídricos; já a Agência Brasileira de Inteligência (ABIN) foi criada tendo, entre outras atribuições, a de executar a Política Nacional de Inteligência, fixada pelo Presidente da República; por sua vez o FUNDEF (Fundo de Manutenção e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e de Valorização do Magistério), foi criado pela Emenda Constitucional nº 14/96; isso tudo sem se falar de programas instituídos por ato administrativo ou por programas que resultam de uma combinação de atos administrativos, ordenados num procedimento ou não, que é o que ocorre nos sistemas de transporte municipal de grandes metrópoles, em que o regime jurídico dado aos contratos administrativos de concessão de serviço público, as cláusulas remuneratórias, as condições de oferta do serviço, podem atender ao interesse predominante das companhias de ônibus ou dos usuários, desse equilíbrio resultando a conformação da política de transporte municipal.

5. Políticas públicas como processo de definição dos fins da ação pública (escolha de prioridades e identificação dos interesses públicos):

As políticas públicas devem ser vistas também como processo ou conjunto de processos que culmina na escolha racional e coletiva de prioridades, para a definição dos interesses públicos reconhecidos pelo direito.

A temática das políticas públicas, como processo de formação do interesse público, está ligada à questão da discricionariedade do administrador, na medida em que o momento essencial da discricionariedade é aquele em que se individualizam e se confrontam os vários interesses concorrentes. E um interesse é reconhecível como interesse público, quando é assim qualificado pela lei ou pelo direito .

As políticas públicas podem ser entendidas como forma de controle prévio de discricionariedade, na medida em que exigem a apresentação dos pressupostos materiais que informam a decisão, em conseqüência da qual se desencadeia a ação administrativa.

A escolha das diretrizes da política, os objetivos de determinado programa não são simples princípios de ação, mas são os vetores para a implementação concreta de certas formas de agir do Poder Público, que levarão a resultados desejados. E essa é a conexão das políticas públicas com o direito administrativo. Cada vez mais os atos, contratos, regulamentos e operações materiais encetados pela Administração Pública, mesmo no exercício de competências discricionárias, devem exprimir não a decisão isolada e pessoal do agente político, mas escolhas politicamente informadas que por essa via demonstrem os interesses públicos a concretizar.

A formulação da política consistiria, portanto, num processo, e os programas de ação do governo seriam as decisões decorrentes desse processo.

Finalmente, o adjetivo “pública” deve indicar tanto os destinatários como os autores da política. Uma política é pública quando contempla os interesses públicos, isto é, da coletividade, como realização desejada pela coletividade. Mas uma política pública também deve ser expressão de um processo público, no sentido de abertura à participação de todos os interessados, diretos e indiretos, para a manifestação clara e transparente das posições em jogo.

6. Políticas públicas e separação de poderes:

Prevalece que as grandes linhas das políticas públicas, as diretrizes, os objetivos, são opções políticas que cabem aos representantes do povo e, portanto, ao Poder Legislativo, que as organiza sob a forma de leis, para execução pelo Poder Executivo, segundo a clássica tripartição das atividades estatais em legislativa, executiva e judiciária. No entanto, a realização concreta das políticas públicas demonstra que o próprio caráter diretivo do plano ou do programa implica a permanência de uma parcela da atividade formadora do direito nas mãos do governo (Poder Executivo), perdendo-se a nitidez da separação entre os dois centros de atribuições.

Nessa esteira, Fábio Konder Comparato menciona que “não foi apenas pela forma de governar que o Estado contemporâneo reforçou os poderes do ramo executivo. Foi também pelo conteúdo da própria ação governamental. Doravante e sempre mais, em todos os países, governar não significa tão-só a administração do presente, isto é, a gestão de fatos conjunturais, mas também e sobretudo o planejamento do futuro, pelo estabelecimento de políticas a médio e longo prazo”.

Por derradeiro, a interpenetração das atividades legislativa, governativa e executiva, com a formulação das políticas públicas, coloca o problema do modo de controle dos programas pelo Poder Judiciário. José Reinaldo de Lima Lopes considerou que a eficácia dos direitos sociais depende, mais que da possibilidade de agir em juízo em face do Estado, mas da própria ação concreta do Estado.

Ocorre que é difícil se delimitar a atuação do Poder Judiciário em casos concretos, pois este não pode acabar privilegiando uma política pública em detrimento de outra, escolhendo uma como mais relevante que a outra, ordenando assim ao Poder Executivo que use seus recursos financeiros de determinada maneira, pois ocorreria a franca invasão de uma esfera de poder à outra, em detrimento do preconizado no artigo 2º de Constituição Federal, já que o juízo de conveniência e oportunidade para a realização de atos de administração é dos administradores.

Fonte de pesquisa:

Bucci, Maria Paula Dallari – Direito Administrativo e Políticas Públicas, Ed Saraiva, 2005.

AS ESTRUTURAS LÓGICAS E O SISTEMA DO DIREITO POSITIVO

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A teoria geral do Direito é muito importante, pois sem ela não se domina nem a teoria, nem a prática, muito menos o saber cientifico especializado e sua aplicabilidade aos fatos concretos.

O Direito Positivo objetiva controlar a conduta, pois impões formas normativas a fim de, através delas, alcançar fins.

O conhecimento é um fato complexo, através dele eu vejo, coloco nome e expresso proposições, aumentando conforme vou percebendo outras coisas.

No entanto, para exprimir esses conceitos, é necessário que se utiliza da linguagem, pois é através dela que se comunica o conhecimento.

A linguagem funciona em várias direções, tanto pode expressar estados interiores do sujeito, ou situações e objetos que compõem a textura do meio externo.

Para se chegar a uma proposição, devemos nos utilizar de um objeto de análise lógica, dando possibilidade de uma ciência especialmente dedicada a isso, ou seja, a formalização.

Formalizar é abstrair a forma lógica, revestida na linguagem natural.

As formas lógicas são estruturas compostas de variáveis e constantes: é uma estrutura cuja matéria é dada pela variáveis e cuja relação é conferida pelas constantes, não se compondo de nenhum objeto físico do mundo, nem está contida no processo físico de pensar.

A lógica tem sido e é sempre formal; consiste em potenciar o formalismo e conferir precisão á análise formal ( meta-linguagem ), evitando a multi-significação de um só vocábulo, esvaziando a linguagem de qualquer comprometimento com os objetos individuais.

A linguagem lógica se utiliza de variáveis e constantes, como já dissemos anteriormente,pois não é linguagem para conhecer objetos especificados, mas linguagem formalizada, que é lógica.

Os símbolos utilizados são interpretados como representando sujeito, predicado, variável de proposição e expressões veritativas, dotadas de verdade ou falsidade, oferecendo ao cientista especializado a Teoria da Prova Formal, a determinação das condições formais da validade dos tipos de raciocínio.

A forma lógica é obtida desprezando-se as constantes significativas referente a fatos ou condutas, substituindo-as por variáveis lógicas: a estrutura reduzida é uma proposição condicional com vários antecedentes ou hipóteses para uma só conseqüência ou tese.

A norma, ao incidir num fato ( jurídico ) vincula a esse fato um relacionamento entre sujeitos de direito; que são os termos da relação jurídica, ainda que só o sujeito da obrigação fique determinado e indeterminado o sujeito pretensor.

Se formalizarmos essa relação, teremos que: um sujeito qualquer “S”, mantém uma relação qualquer “R” em face de outro sujeito qualquer “S”.

Significação lógica não é informar fatos, mas prescrever um comportamento. A norma de direito não é nem falsa nem verdadeira_ é um diretivo.

Devemos diferenciar o “ser” e o “dever-ser”, tomando a norma de direito como uma proposição que preceitua que o tema descritivo se torne verdadeiro por sua adequação aos fatos.

A hipótese e a conseqüência cortam-se com outra norma válida, mantendo-se com isso a homogeneidade estrutural ao sistema do Direito Positivo, que não é sistema de proposições verdadeiras ou falsas,mas de proposições prescritivas, válidas ou não-válidas, justas ou injustas, aplicáveis ou inaplicáveis, eficazes ou ineficazes, vigentes ou não-vigentes.

A hipótese é descritiva de fato de possível ocorrência, e a tese, que está vinculada normativamente á hipótese, tem estrutura interna de proposição prescritiva.

A primeira parte da proposição jurídica completa ( constituída de normas primárias e secundárias ) é composta de hipótese e tese.

A hipótese é descritiva de fato de possível ocorrência, mas a tese, normativamente vinculada à hipóteses, tem estrutura interna de proposição prescritiva. A hipótese descreve possível situação fática e a tese descreve modo de conduta.

Sintaticamente, hipóteses e tese tem valência positiva e valência negativa, formando uma relação semântica com o peculiar universo a que fazem referência e o modo peculiar a objetos, que as proposições deônticas apresentam.

Norma primária é aquela que estatui direitos/deveres ( sentido amplo ) e norma secundária a que vem em conseqüência da inobservância da conduta devida.

O fato concreto efetivador inclui-se no esquema abstrato da norma, pois insere-se em relação imediata na proposição normativa concreta, especificada pelos sujeitos da relação jurídica.

As normas jurídicas são generalizadoras, pois delineiam conjuntos de indivíduos ou conjuntos de ações ou omissões, ou seja, são sentenças abertas, que se convertem em verdadeiras pela substituição de variáveis por constantes individuais em seu domínio. A proposição universal é verdadeira quando as proposições individuais também o são.

No Direito, a generalidade e a validade da norma abstrata vem do dever-ser e fazem com que a norma individual subordinada não possa deixar de ser também válida.

Se uma norma foi posta para ser norma jurídica, constituir-se-á de duas proposições: a) fixar as relações jurídicas ou situações jurídicas decorrentes da verificação ou não-verificação e b) fixar as conseqüências para os sujeitos no caso de não seguirem o que está preceituado na norma antecedente.

A conduta de um sujeito será encaixada em uma ou outra, nunca em ambas.

O descumprimento da norma primária ou a não aplicação da norma secundária não afetam o valor de cada norma constituinte da norma total, pois no mundo do Direito, estruturado racionalmente, quando a norma estatui que: “o vendedor deve dar a coisa alienada ao comprador”, implica em dizer que o “comprador tem o direito de receber a coisa adquirida á título oneroso”.

Assim, as normas jurídicas, equivalentemente, ora exprimem o lado ativo da relação jurídica ora o seu lado passivo.

Se observarmos sob o ponto de vista formal-jurídico, cada Estado é um sistema, independente um do outro e uno, e a proposição normativa fundamental de um sistema não se transpõe para o outro, gerando com isso uma pluralidade jurídica dos Estados.

O que confere homogeneidade á todas regras do Direito Positivo é a sua normatividade, tendo o mais variado conteúdo.

Elas são interligadas: é o fundamento de validade que cada uma tem no todo.

No campo do Direito, o termo sistema se emprega em dois planos, ou seja, no da ciência e do objeto.

No Direito-objeto, são utilizadas as proposições, formando um conjunto com entes lógicos, onde se encontram elementos e relações, estruturando-se, pois sem as proposições normativas do Direito Positivo, nenhum fato do mundo pertence ao universo jurídico.

O sistema jurídico é um sistema aberto, em intercâmbio com os sub-sistemas sociais ( econômicos,politicos, éticos ), sacando seu conteúdo de referência do sub-sistemas que entram no sistema-Direito, através de esquemas hipotéticos, os descritores do fato típico, prescritora da norma de Direito, sendo baseada num superior fundamento de validade, que é a Constituição ( norma fundamental ).

Do ponto de vista lógico-formal, há núcleos de reciproca pertinência nos sistemas parciais; já no ponto de vista jurídico-positivo os sistemas se excluem e só se interpenetram através das fontes normativas, indicadas pela Constituição positiva de cada um, pois o primeiro é insuficiente para dar conta da experiência jurídica.

Um sistema formal requer a coerência formal entre suas proposições, no entanto, se dentro dele houver demonstráveis ou verdadeiras uma proposição e sua contraditória, torna-se inconsistente e requer a revisão das proposições que funcionam como postulado.

O sistema da ciência jurídica requer consistência interna como condição formal do ser-sistema, mais, sua adequação ( verdade material ou gnoseologica ) á sua experiência em que se dá o sistema do Direito Positivo, sendo a adequação somente viável mediante proposições descritivas ou teoréticas.

É impossível excluir a contradição normativa no interior de um sistema de Direito Positivo, pois todos os sistemas possuem contradições, porque cada conceito ou enunciado possui um campo de irradiação semântica; as estruturas e as partes lógicas da estrutura ingressam dentro de complexos de significações, sendo que sua significação nunca está isolada.

Há duas vias para eliminar as contradições normativas, sendo que uma é dada pelo próprio sistema jurídico, e outra pela ciência jurídica.

Duas normas conflitantes continuam válidas, até que o próprio sistema, mediante outra norma ou um critério normativamente estabelecido prevaleça sobre a de menor nível, cancelando a validade.

Normas contraditórias não são aplicáveis simultaneamente: continuam a existir, até que o sistema as estabeleça normativamente.

Sob o ponto de vista sintático e semântico do sistema de proposições normativas do Direito, a conduta que não estiver proibida, ou não for obrigatória, é permitida, não havendo uma quarta possibilidade.

A ciência jurídica não é um setor isolado, sendo proprietários os teóricos do Direito, visando conhecer, para no final, editar normas.

Podemos dizer que a conduta juridicamente regulada é obrigatória, proibida ou potestativa: no 1º caso, o Direito exige sua execução e veda sua omissão; no 2º caso, o Direito exige sua omissão e veda sua comissão, e no 3º caso, o Direito autoriza tanto sua omissão quanto sua execução.

Se temos a permissão de fazer ou omitir o que não se proíbe ou ordena, é que existe norma jurídica expressa ou tácita, que nos concede a permissão, como direito, e impõe aos demais sujeitos o dever ( jurídico ) de não impedir a conduta permitida.

É o Direito Positivo quem determina a extensão de competência distribuída aos órgãos jurisdicionais, determinando que o juiz deve julgar sobretudo o que se lhe tenha requerido e somente sobre o que se requereu.

Um fato é delito se existe proposição prescritiva que ponha um fato da ordem existencial como antijurídico, penalmente punível.

O sistema pré-define que é fato jurídico, que conduta é proibida, obrigatória ou permitida, não se chocando com o suporte histórico ou sociológico em que todo sistema jurídico se assenta.

Há lacunas no sistema de proposições do Direito Positivo, se um estado de coisas não encontra previsão no pressuposto ou hipótese de qualquer de suas normas vigentes, por isso é utilizada a analogia, pois reside em relações objetivas de causalidade.

Uma coisa é a prova formal, outra é a prova empirica,outra a prova processual, que visa criar a convicção que orienta a decisão judicial, pois é um instrumento processual, regido por normas processuais, que determinam a quem cabe o ônus da prova, que meios de prova são admissíveis e os efeitos normativos dessas provas.

O argumento analógico é de estrutura mista: na premissa maior, um enunciado é predicativo, e na premissa menor é relacional.

O juiz se baseia para decidir, da norma geral negativa, julgando ou sentenciando, o caso controvertido, pois sua decisão tem caráter deôntico ( prescritivo ).

Nesse caso temos: premissa maior – a norma permissiva, a premissa menor – onde deônticamente se qualifica o fato ocorrente, e finalmente a conclusão – em que se julga ou sentencia, atribuindo a um titular da relação jurídica a licitude da conduta permitida negativamente, delegando ao outro termo da relação jurídica a existência do direito subjetivo de exigir que aquele omita ou exercite o comportamento permitido.

Na Teoria Pura do Direito, a conclusividade do sistema de proposições do Direito Positivo é dada pela norma geral negativa. Se não fosse norma, não pertenceria a um sistema de proposições normativas; se fosse mera proposição lógico-forma, não pertenceria á linguagem-objeto, mas a metalinguagem da Lógica.

O Direito positivo qualifica todo comportamento não expressamente vedado como comportamento juridicamente lícito e portanto permitido.

O Direito é uma técnica de esquematizar classes de condutas, para poder dominar racionalmente a realidade social, pois generaliza em esquemas abstratos a vida em sua concreção existencial.

O sistema de proposições oferta os índices para que individualmente se possa saber a que se ater na circunstância concreta.

Toda conduta, como relação humana intersubjetiva, é conduta juridicamente qualificada: a conduta integra-se com a norma.

A permissão negativa não concede mais do que a conduta ( ação ou omissão ) licita, não sendo pressuposto de sanção.

No entanto, o titular favorecido deve munir-se de autorização para exigir o cumprimento de obrigações: a permissão negativa não confere competência, habilitação ou um poder.

O ato propriamente jurisdicional funciona segundo duas etapas: a norma geral, que é a constatação da situação contenciosa e a decisão.

O Direito Positivo é um conjunto, cujos elementos são do domínio da linguagem, cujas expressões simbólicas e formalizadas são as proposições.

A norma fundamental não tem, por si, validade absoluta, pois falta-lhe conteúdo empírico.

Tanto no interior de um sistema jurídico-estatal, quanto nas relações entre sistemas parciais ( estatais ) e sistema global ( o do Direito das gentes ), encontramos o tema da compatibilidade forma-lógica.

Se uma norma de direito estatal, contradizendo uma norma de Direito Internacional Público desse lugar a um recíproco anulamento, teríamos o Direito Positivo não se conduzindo de acordo com a lei de terceiro-excluído e, como conseqüência, teríamos uma lacuna nos sistemas em conflito.

Normas opostas contraditoriamente podem ser ambas válidas no sistema.

Um sistema social compondo-se de uma só regra jurídica de proibição, vedando qualquer conduta, impossibilitaria a dinâmica da vida social, impediria a organização do poder.

A norma, “qualquer conduta está permitida”, como única norma do sistema jurídico para regrar o sistema social, suprimiria a antijuridicidade, ou o pressuposto que condiciona a sanção, fazendo com que a norma perdesse o caráter de norma jurídica.

Os sistemas jurídicos são sistemas empíricos de normas de conduta, e não sistemas de proposições cognoscentes da realidade.

Sem a norma, nenhum sistema jurídico-estatal se constitui. A Lógica não é suficientemente potente para decidir sobre qual tópico que, em um determinado sistema, uma classe de proposições normativas deve ocupar.

O fato objetivo é que a Constituição inicia o sistema normativo, pois é ela quem estatui as fontes ou métodos de produção de normas.

A Lógica, por si só, apenas declara que duas proposições normativas contraditórias não podem ser ambas formalmente válidas. Mas não prescreve que o Direito positivo, contendo contradições, as solucione de tal ou qual maneira.

Apenas a Lógica é potente para dizer que nem ambas proposições podem ser válidas, nem ambas não-válidas.

O aspecto lógico reside na forma de argumento, não no conteúdo normativo do raciocínio, sendo que a forma está na estrutura, cujas partes são proposições, e cuja articulação em um sistema de proposições representa o aspecto sintático da linguagem.

Mas a Lógica mesma é impotente para escolher a premissa maior, isto é, a proposição normativa geral, porque não tem meios para decidir sobre o conteúdo normativo da proposição jurídica.

A Lógica, que é sintaxe das proposições, não alcança nem conteúdos fáticos, nem conteúdos axiológicos, que estão além do formal.

Vários juristas tecem considerações para mostrar que o silogismo normativo, em que se expressa uma decisão judicial, apresenta a sentença-conclusiva como uma proposição que vai além das premissas e infringe a sintaxe lógica do argumento silogístico.

Com o silogismo não se esgota a experiência do Direito, que não se consiste apenas de normas gerais, mas também de normas individuais.

Assim, ato subjetivo de pensar, expressão verbal ( som, sinal gráfico, como coisas do mundo físico ) e proposição, são três estratos ou dimensões ou classes de objetos diferentes, e todavia,, constituindo um só feixe unitário que se dá no fato radical “tenho consciência de algo”, ou na espécie “penso em algo”.

Posso converter qualquer lado componente desse plexo uno em objeto, termo-de-referência de novos atos: em correlato intencional de novo ato, seja o pensar, seja a expressão verbal, seja o pensamento pensado ( proposição ).

Só o homem, como personalidade, capta o mundo circundante como objetivação. Cada animal, de acordo com seu sistema sensorial e, em último termo, de acordo com sua estrutura total, só percebe do mundo uma parte, que os receptores sensoriais são seletores de noticias circundante em função do organismo.

Ante a concreção existencial do Direito dado na experiência profissional e na experiência cientifica-dogmática, a análise forma-lógica do Direito nos dá muito pouco.

Dá-nos as estruturas formalizadas que não retratam especificadamente este ou aquele Direito positivo, mas, por isso mesmo, retém o universal da forma lógica, que se encontra em qualquer Direito Positivo.

A Lógica jurídica, como a Lógica em geral, representa um corte temático sobre um todo, pondo os demais entre parênteses, tudo resultante da inevitável ocupação do sujeito com o seu mundo circundante.

Providos de formas lógicas, temos parte do instrumental para percorrer agilmente todos os setores do conhecimento, pois as estruturas não dependem desta ou daquela área do saber e, por isso mesmo, são instrumentos fecundos e indispensáveis para qualquer campo de cultivo que nos seja reservado por irresistível vocação ou acidental destinação anterior.

O QUE É CLEPTOMANIA?

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O que é?
A Cleptomania caracteriza-se pela recorrência de impulsos para roubar objetos que são desnecessários para o uso pessoal ou sem valor monetário. Esses impulsos são mais fortes do que a capacidade de controle da pessoa, quando a idéia de roubar não é acompanhada do ato de roubar não se pode fazer o diagnóstico. Devemos estar alerta para ladrões querendo passar-se por cleptomaníacos. Dinheiro, jóias e outros objetos de valor dificilmente são levados por cleptomaníacos, ainda menos se os impulsos são em sua maioria para objetos de valor, se alguma vez a pessoa leva um objeto valioso, sendo na maioria coisas inúteis, pode-se admitir o diagnóstico, caso contrário, não. Acompanhando o forte impulso e a realização do roubo, vem um enorme prazer em ter furtado o objeto cobiçado. Numa ação de roubo, o ladrão não experimenta nenhum prazer, mas tensão apenas e posterirmente satisfação, não faz isso por prazer.

Como é o paciente com cleptomania?
Aparentemente o cleptomaníaco é completamente normal não há um traço identificável fora do descontrole em si mesmo, ou seja, não é possível identificar o cleptomaníaco antes dele adquirir objetos. Após o roubo o paciente reconhece o erro de seu gesto, não consegue entender porque fez nem porque não conseguiu evitar, fica envergonhado e esconde isso de todos. Essas características se assemelham muito ao transtorno obsessivo compulsivo, por isso está sendo estudada como uma possível variante desse transtorno, assim como quanto à bulimia também, por se tratar de um impulso (por definição incontrolável) que leva o paciente a sentir-se culpado e envegonhado depois de ter comido demais.

Qual o curso dessa patologia?
A cleptomania geralmente começa no fim da adolescência e continua por vários anos, é considerada atualmente uma doença crônica e seu curso ao longo da vida é desconhecido, ou seja, não se sabe se ocorre remissão espontânea. Geralmente a cleptomania é identificada nas mulheres em torno dos 35 anos e nos homens em torno dos 50.

Sobre quem a cleptomania costuma incidir?
Encontra-se mais casos de cleptomania em mulheres do que em homens, mas sabse-se também que as mulheres procuram mais os médicos do que os homens. Estima-se a incidência em aproximadamente 6 casos em 1000. É provável que esse número esteja subestimado porque apesar de ser um problema médico envolve também uma quebra da lei, reforçando o desejo do paciente em se esconder, fazendo-nos pensar que é um transtorno raro. Quando um objeto some de casa sabe-se que alguém o roubou mas não sabemos se foi um ladrão ou um cleptomaníaco, o roubo em si é indêntico em ambos os casos. Estudos em lojas mostrou que em menos de 5% dos roubos estavam envolvidos cleptomaníacos.

Tratamento
Nâo há tratamento eficaz até o momento aceito, tentativas estão sendo feitas com terapia orientada ao insight nos EUA, terapia cognitivo comportamental e medicações, apenas com resultados parciais, algumas pessoas melhoram outras não. Também não se tem certeza se a melhora observada foi devido à atenção dada ou se foi pelo tratamento especificamente.

Referencia Bibliográfica:
Am J Psychiatry. 2003 Aug;160(8):1509-13.
Psychopathology and comorbidity of psychiatric disorders in patients with kleptomania.
Bayle FJ, Caci H, Millet B, Richa S, Olie JP.

Kaplan & Sadock
Comprehensive TextBook in Psychiatry
6ª Ed.

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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A Unidade de Terapia Intensiva ou simplesmente UTI caracterizam-se como “Unidades complexas dotadas de sistema de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar”.

Conceito e Estrutura
A UTI nasceu da necessidade de oferecer suporte avançado de vida a pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de sobreviver, destina-se a internação de pacientes com instabilidade clínica e com potencial de gravidade. É um ambiente de alta complexidade, reservado e único no ambiente Hospitalar, já que se propõe estabelecer monitorização completa e vigilância 24 horas.

As doenças são inúmeras o que torna muito difícil a compreensão de todas elas. Porém, os mecanismos de morte são poucos e comuns à todas as doenças. É atuando diretamente nos ditos mecanismos de morte que o médico intensivista tira o paciente de um estado crítico de saúde com perigo iminente de morte, pondo o mesmo em uma condição que possibilite a continuidade do tratamento da doença que o levou a tal estado (doença de base).

Exemplos mais comuns de doenças que levam a internação em UTI são:

Infarto Agudo do Miocárdio;
Desconforto Respiratória;
Acidente Vascular Cerebral; e
hipotensão arterial refratária.
Ainda é funçao da UTI amenizar sofrimento tais como dor e falta de ar, independente do prognóstico.

Os profissionais que atuam nestas unidades complexas são designados intensivistas. A equipe de atendimento é multiprofissional e interdisciplinar, constituída por diversas profissões: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais.

As UTI’s à partir da década de 1930 transformaram o prognóstico, reduzindo os óbitos em até 70%. Hoje todas especialidades utilizam-se das Unidades Intensivas, principalmente para controle de pós-operatório de risco.

É muito importante tanto para o paciente como para família compreender a UTI como etapa fundamental para superação da doença, porém tão importante é aliviar e proporcionar conforto independente do prognóstico. A equipe está orientada no respeito a dignidade e auto-deterrminação de cada pessoa internada, estabelecendo e divulgando a humanização nos seus trabalhos, buscando amenizar os momentos vivenciados através do paciente e família. A UTI é sem dúvida muito importante para o avanço terapêutico, porém impõe nova rotina ao paciente onde há separação do convívio familiar e dos amigos, que pode ser amenizada através das visitas diárias. Outro aspecto importante é a interação família-paciente com a equipe, apoiando e participando das decisões médicas.

História
A UTI tem suas origens nas salas de recuperação pós-anestésica (RPA), onde os pacientes submetidos à procedimentos anestésico-cirúrgicos tinham monitorizadas suas funções vitais (respiratória, circulatória e neurológica) sendo instituídas medidas de suporte quando necessário até o término dos efeitos residuais dos agentes anestésicos.

Era Florence
A Unidade de Terapia Intensiva é idealizada como Unidade de Monitoração de paciente grave através da enfermeira Florence Nightingale.

Em 1854 inicia-se a guerra da Criméia no qual a Inglaterra, França e Turquia declaram guerra à Rússia. Em condições precárias a taxa de mortalidade atinge 40% entre os soldados hospitalizados.

Florence e mais 38 voluntárias por ela treinadas partem para os Campos de Scurati. Incorporando-se ao atendimento a mortalidade cai para 2%. Respeitada e adorada, torna-se referência entre os combatentes e importante figura de decisão. Estabelece as diretrizes e caminho para enfermagem moderna.

Era Dandy
Walter Edward Dandy nasceu em Sedalia, Missouri. Recebeu sua A.B. em 1907 através da Universidade de Missouri e seu M.D. em 1910 através da Universidade e Escola de Medicina Johns Hopkins. Dandy trabalhou um ano com o Dr. Harvey Cushing no Hunterian Laboratório do Johns Hopkins antes de iniciar seu internato e residência no Johns Hopkins Hospital. Ele trabalhou na Faculdade de Johns Hopkins em 1914 e permaneceu até sua morte em 1946. Uma das mais importantes contribuições para neurocirurgia foi o método de ar na ventriculografia, no qual o fluido cerebroespinal é substituído por ar para dar forma a imagem ao raio X do espaço ventricular no cérebro. Esta técnica era extremamente bem sucedida para identificar as lesões e alterações cerebrais. O Dr. Dandy também foi pioneiro nos avanços das operações para a doença da neuralgia do glossofaríngeo e de Ménière, e publicou os estudos que mostram a participação de discos projetando-se na dor ciática.

Era Peter Safar
Peter Safar, o primeiro médico intensivista, nasceu na Áustria, filho de médicos, e migrou para os Estados Unidos após permanecer no campo de concentração nazista. Formou-se médico anestesista e na década de 1950 estimulou e preconizou o atendimento de urgência-emergência. Ainda nesta época formulou o ABC primário em que criou a técnica de ventilação artificial boca a boca e massagem cardíaca externa. Para estes experimentos contava com voluntários da sua equipe o qual eram submetidos a sedação mínima. Ainda, através de experimentos, concretizou para o paciente crítico as técnicas de manutenção de métodos extraordinários de vida. Na cidade de Baltimore estabeleceu a primeira UTI cirúrgica e em 1962, na Universidade de Pittsburgh, criou a primeira disciplina de “medicina de apoio crítico” nos Estados Unidos. Iniciou os primeiros estudos com indução da hipotermia em pacientes críticos. Como últimas contribuições elaborou os projetos das ambulâncias-UTI de transporte, fundou a Associação Mundial de Medicina de Emergência e foi co-fundador da SCCM (Society of Critical Care Medicine), o qual foi presidente em 1972.

Equipamentos
Cada leito contém monitores cardíacos, cama elétrica projetada, oximetria de pulso e rede de gases. Dentre os principais equipamentos utilizados em UTI estão:

Termômetro
Oxímetro de pulso: Equipamento que possui sensor óptico luminoso o qual é colocado no dedo. Através da determinação da coloração sanguínea capilar, verifica a taxa de saturação do oxigênio designada Saturação de O2, ou seja, mede indiretamente a oxigenação dos tecidos de maneira contínua.
Eletrocardiográfico, com freqüência cardíaca e medida intermitente de pressão arterial. Situa-se na cabeceira do leito e é conectado ao paciente através de eletrodos descartáveis no tórax.
Monitor de pressão arterial
Não invasivo (Esfigmomanômetro)
Invasivo (por punção arterial em geral a radial)
Capnógrafo
Monitor Cardíaco – Efetua o controle do débito cardíaco
Swan-ganz
Sonda Naso-Enteral: quando ocorre dificuldade da ingestão dos alimentos, é introduzida sonda maleável de baixo calibre na narina até o duodeno, porção após o estomago. Dietas especiais designadas Dietas Enterais, são mantidas em infusão contínua dando aporte necessário de calorias, proteínas e eletrólitos. As Dietas especiais dispensam as dietas convencionais, podendo o paciente utilizá-las por longo período.
Sonda Vesical – Em pacientes inconscientes ou que necessitam controle rígido da diurese ( volume urinário ), é necessário introduzir sonda na uretra ( canal urinário ) até a bexiga. A sonda é conectada em bolsa coletora que fica ao lado do leito em locais baixos.
Máscara e cateter de Oxigênio – São dispositivos utilizados para fornecer oxigênio suplementar em quadros de falta de ar. O cateter é colocado no nariz e a mascara próxima a boca com finalidade de nebulizar umidificando e ofertando O2. Em geral são dispositivos passageiros e retirados após melhora dos quadros dispnéicos ( falta da ar ).
Cateter Central – O cateter é chamado de central em decorrência de estar próximo ao coração. Fino, da espessura da uma carga de caneta, é introduzido através do pescoço ou no tórax ( infraclavicular – abaixo da clavícula ). Permite acesso venoso rápido e eficaz. Sua permanência pode variar de semana a meses. É indolor.
Tubo Orotraqueal – Trata-se de tubo plástico, maleável, de diâmetro aproximado de 0.5 a 1.0 cm e é introduzido na traquéia sob anestesia e sedação. Permite a conexão do ventilador mecânico com os pulmões. A permanência pode ser de curta duração, até horas, ou semanas. Caso não possa ser retirado e com previsão maior de duas semanas, poderá ocorrer possibilidade de traqueostomia e inserção da cânula baixa permitindo ao paciente maior conforto e até alimentar-se.
Ventilador Mecânico – Aparelho microprocessado valvular que permite a entrada e saída do ar dos pulmões, oxigenando-os e mantendo estabilidade e segurança do sistema respiratório. Os equipamento modernos permitem maior interação entre paciente-ventilador com seu comando ou não. Apesar das inúmeras vantagens e em vários casos obrigatórios, estabelece interrupção da fisiologia normal respiratória, favorecendo infecções pulmonares designadas “pneumonias do ventilador”. O processo de retirada do ventilador mecânico é chamado de desmame ventilatório, que é gradual.

Técnicas
Coma Induzido – Na UTI há grande preocupação em fornecer conforto e ausência de dor a todos pacientes internados. Em casos mais graves, principalmente quando há necessidade da Intubação Orotraqueal, é iniciada sedação (tranqüilizante e indutor de sono ) e analgesia ( abolição da dor ) contínua que pode levar a ausência total de consciência e sonolência profunda. Neste estágio, designado “coma induzido” , não há dor, não há frio e a percepção do paciente é interrompida. O tempo e espaço nesta situação é abolido, onde pacientes que permanecem “meses” na Unidade, recordam como “horas” .
As Infecções – São as causas mais importantes de internações em Unidades Intensivas. Em geral respiratórias ou urinárias, recebem tratamento com antibióticos de última geração e de amplo espectro de ação contra bactérias. Os riscos das infecções ocorrem quando há disseminação hematogênica (através do sangue) e ocorre generalização do processo infeccioso designada tecnicamente como Sepse. Outro motivo de preocupação crescente é a infecção desenvolvida no ambiente hospitalar, sendo na grande maioria prevista e inevitável principalmente em decorrência de técnicas invasivas como a pneumonia do Ventilador Pulmonar.
Procedimentos Cirúrgicos Eventuais: Procedimentos cirúrgicos de pequeno porte podem ser necessários. Nas situações emergenciais são realizados através do próprio intensivista e na rotina através da equipe cirúrgica especializada de apoio do Hospital.

Traqueostomia: Não é recomendada a manutenção por longos períodos da cânula de intubação em virtude de lesões que podem ocorrer na traquéia e laringe. Não há tempo específico recomendado, cabendo ao intensivista a indicação e recomendação da traqueostomia. Procedimento relativamente simples, consiste na abertura da traquéia na região inferior frontal do pescoço e introdução de cânula plástica em substituição a mantida através da boca. Pode ou não ser procedimento permanente, podendo ser retirada quando do desmame efetivo do ventilador mecânico.
Drenagem Torácica: Em coleções líquidas importantes no pulmão ou no pneumotórax ( colabamento do pulmão ), pode ocorrer necessidade da colocação de dreno torácico com sistema coletor. Trata-se de procedimento provisório.
Catéter de PIC: Catéter em geral provisório introduzido na porção superior da cabeça para drenagem liquórica de alívio.
Catéter de Diálise Peritoneal: introduzido no abdome, permite a infusão de líquido intra-abdominal e troca dialítica. Procedimento simples, podendo ser permanente ou não.

Exames Complementares de Rotina
Todos os órgãos e sistemas são avaliados diariamente nos pacientes internados nas UTIs. Após avaliação clínica, são solicitados exames de rotina como:

Hematológicos: através da punção venoso, coleta-se pequena amostra de sangue para avaliação no laboratório central dos principais eletrólitos, enzimas e metabólitos do organismo. A função renal é medida indiretamente através da dosagem da uréia e creatinina, dando ao médico informação valiosa em relação a integridade renal.
Gasométricos: designada de gasometria arterial, é efetuada punção na artéria radial situada no punho ( local do pulso ). Após coleta, a amostra é analisada através do equipamento designado hemogasômetro que permite a análise dos principais gases do sistema respiratório tais como oxigênio e gás carbônico. Portanto é método para avaliação da boa função pulmonar.
Radiológicos: Diariamente efetua-se nos pacientes submetidos a ventilação mecânica a radiologia torácica pulmonar para controle e diagnósticos de derrames (líquidos) e infecções como a broncopneumonia.

Equipe Multiprofissional e Interdisciplinar
Médico Intensivista: designação técnica do médico especializado e dedicado exclusivamente ao atendimento do paciente internado nas Unidades Intensivas e Emergenciais. Possui conhecimento clínico e cirúrgico amplo, capaz de diagnosticar, medicar e realizar procedimentos complexos emergenciais. A especialidade é definida como Medicina Intensiva, reconhecida mundialmente com certificações específicas. Cabe a este profissional evoluir e medicar diariamente os pacientes internados nos aspectos nutricionais, cardiológicos, pulmonares, neurológicos entre outros. Responde integralmente na condução e responsabilidade da Unidade como todo.
Enfermeiro Intensivista: Enfermeiro com formação para o atendimento de pacientes de alta complexidade com grande dependência no leito. Supervisiona a ação do grupo de técnicos e auxiliares de enfermagem, como a higienização, controle das medicações e prescrições, tendo papel assistencial fundamental.
Fisioterapeuta Intensivista: a fisioterapia no paciente crítico é fundamental para manutenção e prevenção de vários aspectos da fisiologia em virtude da dependência total ou parcial dos pacientes que podem culminar na chamada Síndrome do Imobilismo. Na Síndrome há diminuição do trofismo muscular, emagrecimento, retração de tendões e vícios posturais que podem provocar contrações permanentes e no dorso ( nas costas ) as chamadas úlceras de pressão. A assistência ventilatória é outra necessidade fundamental realizada através do fisioterapeuta, que efetua higienização brônquica diária através de técnicas específicas e controle do ventilador mecânico juntamente com o médico.
Nutrólogo e nutricionista: o nutrólogo é médico especializado no diagnóstico e prescrição nutricional. Diariamente efetua avaliações e mantém o aporte calórico, protéico, glicêmico e vitamínico equilibrado e essencial para manutenção do funcionamento e atividades vitais do organismo. O nutricionista, incorporado na equipe multiprofissional, efetua diagnósticos e evoluções dietéticas específicas, coordenando, organizando e acompanhando as prescrições nutricionais.
Psicólogo Intensivista: todos aspectos emocionais, seja do paciente, da família ou da equipe, são constantemente avaliados e observados através da psicologia intensiva. Com presença fundamental nos períodos das visitas familiares, objetiva estabelecer além da humanização a aproximação e apoio terapêutico necessário.
Assistente Social: atua no apoio a família e paciente em situações externas ou internas que possam impor dificuldades não relacionadas ao andamento terapêutico direto, seja no âmbito familiar , do trabalho ou pessoais.

A Missão do Intensivista
Ter compromisso em exercer a profissão baseada nos preceitos do códigos de ética;
Buscar a cura e atenuar a dor – ser profissional qualificado para atender pacientes graves em qualquer circunstância e idade;
Desenvolver, com amparo da tecnologia, a melhor terapêutica;
Ter a presença, a dedicação e a vontade de superar a morte;
Ter em mente o amor ao próximo, o respeito a pessoa e suas vontades, preceitos que norteiam a dignidade humana;
Acolher o paciente e sua família;
Buscar a esperança.

UTI no Brasil
A Sociedade Brasielira de Terapia Intensiva, SOBRATI, tem caráter interdisciplinar e certificação nacional em Pós-Graduação na área de UTI e Urgência.

Os profissionais médicos que atuam na medicina intensiva realizam cursos de especialização e provas de títulos para atuarem nas UTIs. Isso é obtido através da AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira – entidade oficial vinculada à AMB – Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina no Brasil A AMIB é o orgão oficial e representativo dos profissionais médicos intensivistas e de várias outras especialidades (Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Psicologia, Fonoaudiologia, e outros).

QUIMIOEMBOLIZAÇÃO DE HEPATOCARCINOMAS EM PACIENTES CIRROTICO

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Contribuição da quimioembolização de hepatocarcinomas em pacientes cirróticos na espera pelo transplante hepático

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados da quimioembolização arterial do hepatocarcinoma em pacientes portadores de fígado cirrótico candidatos ao transplante hepático.
MATERIAIS E MÉTODOS: Vinte e três pacientes cirróticos e portadores de hepatocarcinoma, candidatos para o transplante hepático, foram submetidos a múltiplas sessões de quimioembolização hepática com mitomicina C associadamente com lipiodol, avaliando-se prospectivamente: a) níveis séricos de alfa-fetoproteína; b) tamanho tumoral; c) permanência do paciente dentro dos critérios de viabilidade para o transplante hepático; d) grau de disfunção hepática.
RESULTADOS: O nível sérico médio de alfa-fetoproteína sofreu uma redução nos primeiros 13 meses, de 43%. O tamanho médio do tumor no maior eixo, após o seguimento médio de 13,5 meses, foi de 3,2 cm, e de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde, este tamanho médio mostrou-se como doença estável neste período. O tempo médio de sobrevivência foi de 14 meses.
CONCLUSÃO: O uso pré-transplante da quimioembolização com um esquema terapêutico adequadamente escolhido demonstrou, através do presente ensaio, apresentar poucas complicações e contra-indicações e considerável eficácia antitumoral. Embora a terapêutica adotada tenha aumentado a sobrevida, em comparação a dados históricos de evolução do hepatocarcinoma, este aumento não teve a mesma dimensão que o tempo médio de espera para a realização do transplante, sendo, dessa forma, necessária a associação de outras estratégias para prolongar o tempo de sobrevida ou a redução no tempo de espera do doente.

Unitermos: Hepatocarcinoma; Quimioembolização; Lipiodol.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the results of hepatocellular carcinoma arterial chemoembolization in cirrhotic patients awaiting liver transplantation.
MATERIALS AND METHODS: Twenty-three cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma awaiting liver transplantation were submitted to multiple sessions of chemoembolization using mitomycin C and lipiodol. A prospective evaluation of the following factors was performed: a) serum levels of alpha-fetoprotein; b) tumor size; c) maintenance of the viability criteria for hepatic transplantation; d) degree of liver dysfunction.
RESULTS: The mean serum levels of alpha-fetoprotein were reduced by 43% during the first 13 months. The mean tumor size, as measured by the long axis, after a mean follow-up period of 13.5 months was 3.2 cm, which is considered stable for the period according to the World Health Organization criteria. The mean survival rate was 14 months.
CONCLUSION: In this trial, pre-transplantation use of chemoembolization in combination with an adequately chosen therapy showed few complications and contra-indications as well as a considerable anti-tumor efficacy. Despite the fact that the adopted therapy increased survival rates in comparison to historical evolution data in hepatocellular carcinoma, this increase had not the same dimension if the median waiting time for transplantation is taken into consideration. Therefore, other strategies need to be associated to either make survival rate longer or to reduce transplantation waiting time.

Key words: Hepatocellular carcinoma; Chemoembolization; Lipiodol.


INTRODUÇÃO

Hepatocarcinoma é um tumor que se origina a partir da transformação maligna do hepatócito, caracteristicamente observado como complicação de doença crônica do fígado, ocorrendo quase que exclusivamente na presença de cirrose(1). É uma das principais causas de morte por câncer em todo o mundo, estando entre os dez tumores mais comuns. Embora especialmente comum na África subsaariana, sudeste asiático, Coréia, Japão e Oceania, a incidência em países ocidentais, bastante inferior, tem sofrido importantes elevações devido especialmente ao aumento da incidência de infecção crônica pelo vírus C da hepatite.

No Brasil, o câncer primário de fígado (juntamente com o câncer de vias biliares) ocupava a oitava posição em mortalidade por câncer no ano de 1998, sendo responsável por 4.323 óbitos, passando para a sétima posição em 1999, com 4.682 óbitos(2).

O aparecimento da doença acontece de 20 a 50 anos após o insulto inicial ao hepatócito, e a morte sobrevém, habitualmente, como conseqüência da disfunção hepática, determinando uma sobrevida média de quatro a oito meses após o diagnóstico do tumor, nos pacientes com cirrose associada(3). Como conseqüência a essa extensa disfunção hepática, a melhor opção de tratamento do hepatocarcinoma com tamanho inferior a 5 cm e menos que três nódulos, na presença de cirrose, é o transplante hepático. No entanto, apesar destes progressos evidentes, esbarramos em constantes dificuldades. O diagnóstico se faz geralmente em fase avançada do tumor e o intervalo de tempo até o transplante hepático é longo e superior ao tempo de sobrevida médio.

A quimioembolização hepática é uma técnica intervencionista que pode ser utilizada para o tratamento do hepatocarcinoma, desenvolvida no Japão por Kato et al.(4), consistindo na combinação de infusão intra-arterial (seletiva ou superseletiva) de agentes quimioterápicos com materiais embólicos. O conceito básico é prover altas doses de agentes quimioembólicos ao tecido doente. O efeito terapêutico é baseado em microinfartos associados à ação local prolongada do quimioterápico em função da redução do fluxo sanguíneo no mesmo local. Estudos têm sugerido a capacidade da quimioembolização hepática em controlar os níveis séricos de alfa-fetoproteína (marcador tumoral), o tamanho do tumor e o tempo de sobrevivência do portador do hepatocarcinoma.

Levando-se em consideração o exposto acima, o objetivo do presente estudo foi avaliar a capacidade da quimioembolização arterial hepática do hepatocarcinoma em manter pacientes cirróticos portadores do tumor dentro das condições necessárias durante o tempo de espera para a realização do transplante de fígado.

MATERIAIS E MÉTODOS

Características demográficas

Foram acompanhados, durante um período médio de 13,5 meses (5-25 meses), 23 pacientes com fígado cirrótico, portadores de hepatocarcinoma, em espera para o transplante hepático, submetidos a múltiplas sessões de quimioembolização, com diagnóstico etiológico estabelecido pelo acompanhamento da associação de dados clínicos, epidemiológicos, radiológicos e laboratoriais. Destes pacientes, 20 (87%) eram do sexo masculino e três (13%) eram do sexo feminino. A idade dos integrantes variou entre 43 e 71 anos (média de 59,1 anos).

Os critérios de inclusão foram: existência de lesão tumoral neoplásica primária, confirmada pelo exame de tomografia computadorizada do abdome demonstrando impregnação nodular de contraste oleoso iodado, não maior que 5 cm de diâmetro no maior eixo e não superior ao número de três lesões nodulares.

No presente estudo, a média do maior diâmetro do maior nódulo tumoral (em caso de múltiplos), ao início do estudo, foi de 2,9 cm, variando entre 1,2 e 5,0 cm, e o número de pacientes com múltiplos nódulos foi de 11 (48%) contra 12 (52%) pacientes com nódulo único. Sendo os pacientes candidatos ao transplante hepático, deviam ainda estar livres de metástases tumorais extra-hepáticas, descartadas pelos exames de cintilografia óssea, radiografia do tórax, tomografia computadorizada de crânio e a própria tomografia computadorizada do abdome. A disfunção hepática não foi critério de exclusão, participando do estudo pacientes com disfunção hepática inicial grau Child A (16; 70%), Child B (5; 21%) e Child C (2; 9%). Nenhum paciente incluído na proposta de tratamento havia sido previamente tratado por outro método terapêutico.

As características demográficas e a etiologia da hepatopatia de base da população incluída no estudo estão demonstradas na Tabela 1.

Procedimento experimental

As sessões de quimioembolização foram realizadas dentro do setor de Radiologia Vascular e Intervencionista do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), pela cateterização seletiva da artéria hepática própria, ou artéria hepática direita, ou artéria hepática esquerda, via punção da artéria femoral comum direita ou esquerda (técnica de Seldinger), usando-se cateter 5 French (usualmente tipo Cobra visceral). Nos pacientes incluídos não foi necessário, em nenhum momento, o acesso via artérias radial, braquial ou axilar. Também foi realizada no primeiro procedimento, injeção seletiva de contraste iodado hidrossolúvel através da artéria mesentérica superior para realização de portografia, com fins de elaboração da melhor conduta cirúrgica no transplante.

A confirmação da patência ou não da veia porta não alterou o esquema terapêutico adotado para a quimioembolização. As drogas utilizadas para o esquema terapêutico propriamente dito foram exclusivamente a mitomicina C (como agente quimioterápico) (Kyowa Hakko Kogyo, Tóquio, Japão) associada ao lipiodol (contraste oleoso como agente embolizante) (Andre Guerbet, Aulnay sous Bois, França) na dosagem de 10 mg e 10 ml, respectivamente, misturadas mediante bombeamento entre seringas descartáveis até a homogeneização total dos fármacos, realizado imediatamente antes da utilização. Para melhorar a fluidez e diminuir a viscosidade da solução, foram adicionados 5 a 10 ml de contraste iodado hidrossolúvel, facilitando desta forma a infusão das drogas. A injeção da mistura quimioembólica foi realizada no ramo lobar correspondente à demonstração da lesão, até a infusão total da dose ou até a cessação completa do fluxo arterial, para que não houvesse refluxo através da artéria gastroduodenal.

A principal contra-indicação ao procedimento terapêutico foi a história prévia de reação moderada a grave, com o uso do meio de contraste iodado. Entretanto, nenhum dos pacientes selecionados apresentava essa contra-indicação.

Após cada intervenção terapêutica, os pacientes recebiam alta após oito horas de repouso no leito desde que na ausência de intercorrências.

Variáveis e método estatístico

As variáveis consideradas inicialmente foram: a) níveis séricos de alfa-fetoproteína; b) tamanho do tumor e surgimento de novos nódulos tumorais; c) tempo de permanência do paciente dentro dos critérios de viabilidade para o transplante hepático; d) grau de disfunção hepática.

As sessões de quimioembolização foram programadas para a repetição a cada 90 dias, sempre que as condições clínicas do paciente permitissem, até a realização do transplante. No total foram realizadas 74 sessões, variando de uma a sete sessões por paciente (média de 3,2 sessões por paciente). O tempo entre a data estabelecida como momento do diagnóstico e o início do tratamento proposto foi de aproximadamente um mês.

Três semanas após a realização de cada sessão, o paciente era submetido à tomografia computadorizada do abdome para o acompanhamento da resposta do tumor com base em suas dimensões (tamanho tumoral). Esta resposta radiológica ao esquema instituído foi definida de acordo com critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS): remissão completa (RC) – ausência de lesão tumoral remanescente, sem o surgimento de novos tumores; remissão parcial (RP) – diminuição do tamanho tumoral em no mínimo 50% constatada em dois exames subseqüentes com intervalo superior a quatro semanas, sem o surgimento de novas lesões; doença estável (DE) — diminuição do tamanho tumoral inferior a 50% ou aumento não superior a 25%, sem o surgimento de novos tumores; progressão da doença (PD) — aumento do tamanho do tumor superior a 25% ou surgimento de novas lesões. A mensuração dos nódulos sempre foi feita considerando-se o maior eixo da lesão em todos os sentidos.

Perda do controle da doença, ou perda da viabilidade para o transplante hepático, caracterizada pelo aumento das dimensões do tumor além do tamanho máximo para a realização do transplante, surgimento do quarto ou mais tumores, surgimento de metástases, ou morte do paciente por evolução da doença, foi definida como tempo de sobrevivência. A análise estatística foi feita com programa SPSS for Windows® e a análise da tabela de sobrevivência foi efetuada pelo método de Kaplan-Meier, permitindo o delineamento gráfico.

RESULTADOS

Marcador tumoral

Os níveis séricos de alfa-fetoproteína variaram desde o início entre os pacientes estudados. Seis destes pacientes apresentavam níveis normais do marcador tumoral. Entretanto, a média dos níveis do grupo sofreu redução máxima nos primeiros 13 meses (43% em comparação com o nível prévio ao início do tratamento, o qual foi de 168 ng/ml). Os níveis do marcador tumoral só ultrapassaram os níveis iniciais após o período compreendido entre o 13º e o 16º mês, momento a partir do qual a elevação foi acentuada, ultrapassando níveis duas vezes acima do inicial, 19 meses após o diagnóstico (Figura 1).

Dos 17 pacientes com níveis iniciais aumentados, cinco tiveram seus níveis séricos de alfa-fetoproteína retornados a níveis normais em alguma fase do tratamento.

Tamanho do tumor e surgimento de novos nódulos tumorais

O tamanho tumoral médio do grupo, previamente ao início da aplicação do protocolo, foi de 2,9 cm de diâmetro no maior eixo (variando de 1,2 a 5 cm). Após o intervalo de 13,5 meses (seguimento médio), o tamanho médio do tumor no maior eixo foi de 3,2 cm (Figura 2).

Na análise individual, ao término do período de acompanhamento, dois pacientes obtiveram, com o tratamento, regressão total do tumor. Outros dois pacientes apresentaram regressão parcial. Oito pacientes apresentaram progressão da doença. Os demais mostraram estabilidade da doença. Com relação ao surgimento de novos tumores, que ocorreu em cinco pacientes, em média aos 11 meses após o diagnóstico, quatro foram em tempo inferior a 14 meses e somente um paciente demonstrou o surgimento além deste tempo. O primeiro novo nódulo tumoral surgiu aos cinco meses de acompanhamento.

Sobrevivência

Ao final do estudo, dos 23 pacientes, 11 (48%) permaneciam vivos, sendo que, destes, oito foram submetidos ao transplante de fígado ortotópico e três continuavam em tratamento e à espera do transplante. Sete pacientes perderam os critérios preestabelecidos para a realização do transplante (devido a progressão do tumor ou descompensação da função hepática, culminando em óbito). Os demais pacientes (cinco) evoluíram para óbito, de causa não relacionada à evolução do tumor ou a conseqüente disfunção hepática, ou recusaram a continuação do tratamento (perda não relacionada) (Figura 3).

O tempo médio de sobrevivência foi de 14 meses, com sobrevivência em seis meses, um ano, um ano e seis meses e dois anos, de 100%, 74,2%, 37,1% e 37,1%, respectivamente. A curva de sobrevivência dos 23 pacientes é mostrada na Figura 4.

Segurança e tolerância

Não houve mortalidade relacionada ao procedimento. Dos 23 pacientes acompanhados, menos de 27% apresentaram sintomas de náusea e dor abdominal, facilmente controláveis com tratamento medicamentoso sintomático como analgésicos e antieméticos. Esses efeitos colaterais foram referidos durante e logo após o término do procedimento e não foram considerados como complicações, mas sim como sinais de síndrome pós-quimioembolização. Somente dois pacientes apresentaram insuficiência renal, o que determinou a internação prolongada, com reversão completa do quadro nos dias subseqüentes.

Houve piora significativa da função hepática ao longo do acompanhamento, com aumento do número de pacientes na classificação Child-Pugh classe C e diminuição do número de pacientes com disfunção leve (Child-Pugh classe A). Aplicando-se o teste de homogeneidade marginal aos dados relacionados a essa seção, obteve-se nível descritivo de 0,001 (p < 0,001) (Figura 5).

DISCUSSÃO

O tratamento do hepatocarcinoma tem sido um problema de difícil solução, pois o prognóstico depende tanto da extensão tumoral quanto da reserva funcional do órgão. Entretanto, recentes estudos têm contribuído com novas formas de tratamento do hepatocarcinoma. Uma destas formas é o transplante ortotópico de fígado, capaz de tratar não só o tumor como da hepatopatia de base: o fígado cirrótico. Sendo assim, pacientes com fígado cirrótico, portadores de hepatocarcinomas menores que 5 cm e com até três lesões, são candidatos à realização do transplante de fígado. Porém, no nosso meio, onde o número de doadores tem sido insuficiente, o tempo de espera do receptor está na maioria das vezes além do tempo de evolução da doença (sobrevida média de quatro a oito meses após o diagnóstico do tumor, nos pacientes com cirrose associada(3)). A associação de um método terapêutico visando a desacelerar esta evolução do hepatocarcinoma, permitindo a manutenção das condições necessárias ao transplante para o portador do hepatocarcinoma, é uma alternativa viável.

Por outro lado, não existe um estudo prospectivo randomizado, nem um consenso para o melhor protocolo de quimioembolização pré-transplante hepático, pois o tempo de espera, a priorização, a forma de tratamento e outros fatores variam com o serviço. Desta forma, diversos esquemas terapêuticos estão disponíveis para o tratamento do hepatocarcinoma.

Optamos pelo uso da quimioembolização hepática nestes pacientes, já que alguns estudos têm sugerido que a quimioembolização pode ser útil no tratamento do hepatocarcinoma em pacientes cirróticos não candidatos a ressecção cirúrgica ou ablação percutânea, limitando o desenvolvimento do tumor durante o tempo de espera pelo transplante ortotópico de fígado(5).

A eficácia, entretanto, da terapêutica quimioembólica do hepatocarcinoma provavelmente varia conforme o estágio do tumor no início do tratamento, a reserva funcional do fígado e o esquema terapêutico adotado(6).

Assim sendo, dentre os diferentes esquemas quimioembólicos, foi necessária a seleção de um que trouxesse complicações de gravidade relativamente menor, uma vez que foram incluídos pacientes com grau de disfunção hepática Child A, B e C. Com este cuidado, utilizamos exclusivamente mitomicina C como agente quimioterápico e lipiodol como agente embólico, não fazendo o uso associado de esponja de gelatina ou outro material embolizante. A maioria dos autores utiliza outras drogas quimioterápicas (cisplatina, adramicina, doxorrubicina) em vez da mitomicina C, ou associação desta com outras, as quais parecem ser mais efetivas(7). Por outro lado, o uso destas drogas que não a mitomicina C, dada a maior toxicidade, tem trazido complicações em índices mais elevados, o que só foi observado no presente estudo em dois pacientes, perfazendo menos de 10%. Este índice foi semelhante ao de outros estudos(7) que utilizaram também esquemas terapêuticos menos agressivos. Taxas de mortalidade substancialmente elevadas (superiores a 7,4%) também foram observadas com o uso de outros agentes quimioterápicos, em detrimento à mitomicina C(7). Na população estudada por nós, nenhuma morte ocorreu nos 30 dias subseqüentes ao procedimento, e as complicações observadas (dois casos) foram de gravidade moderada e reversíveis.

Agentes embolizantes como esponja de gelatina e polivinil-álcool (PVA) também têm sido largamente empregados por inúmeros autores no esquema terapêutico quimioembólico do hepatocarcinoma. Embora se observem relatos de ação mais eficaz sobre o tumor com a associação de uma destas substâncias, há também complicações mais graves e aumento nas taxas de mortalidade, especialmente ocasionado pelos pacientes com função hepática mais pobre(7-9). Lembrando que na população estudada incluímos pacientes com disfunção hepática importante (Child C) ou com trombose de veia porta, o uso de esponja de gelatina ou PVA foi totalmente contra-indicado, o que, ao contrário, possivelmente acarretaria complicações graves e até mesmo fatais.

Devido à alta variação anatômica do suprimento arterial do fígado, foi necessária a realização prévia da arteriografia hepática à quimioembolização, com fins de avaliação e planejamento da cateterização seletiva dos vasos em questão, visando também a evitar a quimioembolização inadvertida da artéria gastroduodenal, o que levaria a complicações graves e síndrome pós-embolização grave(10). Portografia também foi realizada na primeira sessão. Entretanto, a confirmação da patência ou não da veia porta não alterou o planejamento inicial, uma vez que não foram utilizados esponja de gelatina ou PVA como agentes embolizantes. O não uso da esponja de gelatina também teve como propósito evitar a exclusão de pacientes que pudessem apresentar trombose da veia porta.

O protocolo aplicado previu a repetição das sessões de quimioembolização a cada três meses. Porém, nem todos os pacientes puderam obedecer a esta regra. O fator determinante foi a condição clínica de cada paciente necessária para a realização do procedimento, a qual nem sempre foi a esperada. Desta forma, o número de procedimentos por paciente e o tempo entre cada sessão sofreram variações.

Com relação à confirmação diagnóstica do hepatocarcinoma, a biópsia nem sempre é recomendável ou exeqüível. Presença de implante tumoral no trajeto da biópsia é um acontecimento que varia de 0,1% até 2%, ocorrendo tanto no próprio órgão que aloja o tumor quanto em estruturas vizinhas, como parede abdominal e diafragma(11,12). Segundo relatam Navarro et al., riscos de implante são subestimados e não podem ser negligenciados, afirmando ainda que pequenos tumores sugestivos de hepatocarcinoma, passíveis de ressecção ou em candidatos ao transplante, não devem ser puncionados(11). Além disso, os pacientes cirróticos normalmente são portadores de coagulopatias, ascite, necessitando de transfusões prévias, tornando-os mais suscetíveis a complicações, já conhecidas pelo procedimento. Os nódulos, por vezes, encontram-se em posição de difícil acesso e em número maior do que um, necessitando de múltiplas biópsias, as quais também nem sempre obtêm material adequado para a comprovação histológica. No estudo de Caturelli et al., metade dos 14 pacientes (diagnosticados como portadores de hepatocarcinoma) submetidos à biópsia por agulha fina guiada por ultra-som não apresentou elementos neoplásicos, e em um outro grupo de 23 pacientes, somente em seis pacientes foi possível a confirmação histológica(13), devido à presença de material necrótico. Na Unifesp/EPM, Forones et al., em 1994, relataram uma associação dos hepatocarcinomas diagnosticados com aumento de alfa-fetoproteína em 92% dos casos(14). Concentrações séricas de alfa-fetoproteína são normalmente inferiores a 20 ng/ml, em adultos saudáveis. Em 1996, Zoli et al. avaliaram 34 pacientes com hepatocarcinoma e concluíram que alfa-fetoproteína maior que 200 ng/ml apresenta alta especificidade(15). Em 1994, Pateron et al. avaliaram 322 pacientes com cirrose, prospectivamente, por dois anos, concluindo que a ultra-sonografia apresenta especificidade de 90% e que a alfa-fetoproteína maior que 15 ng/ml e 100 ng/ml apresenta especificidade de 86% e 93%, respectivamente(16). Esses dados, acrescidos de outros exames que se seguem na investigação e tratamento, como tomografia computadorizada e arteriografia (alta sensibilidade e alta especificidade)(17,18), levaram-nos a descartar o uso da biópsia hepática e a considerar dados clínicos, epidemiológicos, radiológicos e laboratoriais.

Comprovações futuras dos resultados encontrados em nosso estudo serão mais bem realizadas através de ensaios randomizados. Infelizmente, um ensaio deste modo não foi passível de execução no presente momento, dadas as dificuldades e implicações éticas no uso de grupos controles que não receberiam nenhum tipo de tratamento. Além disso, a comparação entre diferentes métodos de tratamento nem sempre é possível em função da grande diversidade de características que cada paciente apresenta.

Assim, o tratamento do hepatocarcinoma tem sido um problema de difícil solução, pois o prognóstico depende tanto da extensão tumoral quanto da reserva funcional do órgão. Entretanto, recentes estudos têm contribuído com novas formas de tratamento do hepatocarcinoma. Uma dessas formas é o transplante ortotópico de fígado. Porém, no nosso meio, onde o número de doadores tem sido insuficiente, o tempo de espera do receptor está na maioria das vezes além do tempo de evolução natural da doença. A associação de um método terapêutico visando a desacelerar esta evolução do hepatocarcinoma, permitindo a manutenção das condições necessárias ao transplante para o portador do hepatocarcinoma, é uma alternativa viável. Com este propósito, o uso pré-transplante da quimioembolização com um esquema terapêutico adequadamente escolhido demonstrou, através do presente ensaio, apresentar poucas complicações e contra-indicações e de considerável eficácia antitumoral, conclusões estas obtidas quando se observa que tanto os níveis séricos do marcador tumoral como o tamanho do nódulo sofreram redução ou mantiveram-se estáveis dentro de um período médio de 14 meses. Embora a terapêutica adotada tenha aumentado a sobrevida, em comparação a dados históricos de evolução do hepatocarcinoma, este aumento não teve a mesma dimensão que o tempo médio de espera para a realização do transplante, sendo, desta forma, necessária a associação de outras estratégias para prolongar o tempo de sobrevida ou a redução no tempo de espera do doente.

REFERÊNCIAS

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2. Instituto Nacional de Câncer. Disponível em URL: www.inca.org.br/cancer/figado. Acessado em junho/2002. [ Links ]

3. Stuart KE, Ribas A, Talavera F, Kahn MJ, McKenna R, Macdonald JS. Hepatic carcinoma, primary. eMedicine Journal 2002;3. Disponível em URL: www.emedicine.com. Acessado em março/2002. [ Links ]

4. Kato T, Nemoto R, Mori H, Takahashi M, Tamakawa Y, Harada M. Arterial chemoembolization with microencapsulated anticancer drug. An approach to selective cancer chemotherapy with sustained effects. JAMA 1981;245:1123-7. [ Links ]

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EXPERIÊNCIA INICIAL COM PET/CT

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A capacidade de detectar alterações funcionais, metabólicas e bioquímicas em órgãos ou tecidos, mesmo antes que alterações anatômicas se manifestem, é a característica fundamental das imagens diagnósticas da Medicina Nuclear. Para isto usam-se quantidades mínimas de substâncias radioativas que acompanham os processos metabólicos, sem interferir com eles.

Com os correspondentes radioativos (carbono-11, nitrogênio-13 e oxigênio-15) dos nossos constituintes orgânicos mais importantes, a bioquímica humana pode ser acompanhada in vivo. Porém, estes elementos radioativos, ao invés de emitirem raios gama como a maioria dos radioisótopos usados em Medicina Nuclear, emitem um pósitron, que é um elétron positivo de existência efêmera. Ao atravessar o meio ambiente, colide com um elétron negativo e ambos se aniquilam, dando origem a dois raios gama de alta energia (511 keV cada), que se propagam em sentidos opostos, a 180° um do outro. Há outros radioisótopos emissores de pósitrons, como o flúor-18, também de grande importância em medicina. Incorporados a moléculas convenientes, como, por exemplo, a flúor-desoxi-glicose (FDG-18F), substância muito útil em Oncologia, Neurologia e Cardiologia, estes quatro radioisótopos permitem acompanhar a bioquímica humana normal e anormal in vivo, desde que seja possível detectar a radiação gama de alta energia que emitem(1).

Câmaras de cintilação especiais conseguem detectar essa radiação, graças à sua eletrônica complexa e a um grande número de cristais sensíveis à radiação, dispostos em anéis. Utilizam o fato de os dois raios gama viajarem em sentidos opostos, detectando somente os que colidem, simultaneamente, em cristais diametralmente opostos (180°) do anel detector. Colisões não simultâneas ou as simultâneas sob ângulos diferentes de 180° são rejeitadas. Estes equipamentos especiais, dedicados exclusivamente a imagens com emissores de pósitrons e que não fazem estudos convencionais de Medicina Nuclear com outros radioisótopos, são os tomógrafos por emissão de pósitrons, ou PETs (“positron emission tomographs”), e por extensão, a produção dessas imagens se chama tomografia por emissão de pósitrons (“positron emission tomography” – PET)(1).

Mais recentemente, houve um avanço ainda maior na tecnologia destes equipamentos, com o advento dos PET/CTs, sistemas constituídos por um PET acoplado a um CT helicoidal de qualidade diagnóstica, possibilitando a sobreposição (ou fusão) das imagens metabólicas do PET às imagens anatômicas do CT. Conseguem associar à alta sensibilidade metabólica e alta resolução espacial do PET uma correlação anatômica até então inconcebível, possibilitando a detecção precoce e a localização precisa de uma lesão. O PET/CT representa o estado da arte em tomografia por emissão de pósitrons e veio substituir os equipamentos PET que não dispõem de CT acoplado(1).

O PET e principalmente o PET/CT vêm revolucionando grandes áreas da medicina moderna, particularmente a Oncologia, a Cardiologia e a Neurologia. Em Oncologia, têm sido usados para distinguir processos malignos de benignos, no estadiamento, detecção de recidiva, avaliação precoce e tardia da resposta à terapia, na determinação do prognóstico e da mudança de conduta clínica de pacientes com diversos tipos de tumores malignos. Em Neurologia, seu uso mais importante tem sido no diagnóstico diferencial das demências. Em Cardiologia, têm sido empregados principalmente na detecção do miocárdio hibernante(1).

Transcorridos 18 meses desde o início das operações do PET/CT em nossa Instituição, uma análise retrospectiva de seu processo de implantação e utilização pode ser útil para novos empreendimentos como este em nosso país.

Em uma Instituição hospitalar com forte vocação oncológica, a escolha do equipamento foi baseada na necessidade de se aliar um PET de alta resolução e sensibilidade à localização anatômica precisa e de conteúdo diagnóstico fornecida por um CT helicoidal. Desta forma, pretendíamos oferecer informações essenciais para os clínicos, permitindo melhor estadiamento de tumores, melhor avaliação das respostas terapêuticas e decisões mais exatas quanto a mudança ou manutenção de condutas.

Desde o início do seu funcionamento, o PET/CT foi bem recebido pela comunidade médica, ciente do alcance científico e tecnológico do investimento que fora feito, mesmo sem a certeza de retorno financeiro. É quase certo que a repercussão na mídia tenha contribuído para a procura imediata por estudos com PET/CT.

Ao longo destes 18 meses, estudados mais de 1.000 pacientes, pudemos ter uma avaliação bastante confiável da freqüência com que são solicitados os diversos tipos de estudos, traduzindo o perfil oncológico da nossa Instituição: carcinomas gastrintestinais (cólon e reto, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar): 29%; carcinomas ginecológicos (mama, útero, ovário, vagina): 16%; carcinoma de pulmão: 12%; linfomas Hodgkin e não-Hodgkin: 9%; melanoma maligno: 6%; carcinomas urológicos (rim, próstata, bexiga, seminoma, pênis): 5%; carcinomas de cabeça e pescoço: 3%; tumores do sistema nervoso central: 2,5%; detecção da viabilidade miocárdica: 0,4%; outros, incluindo “check-ups”: 17%.

Embora todos nós que trabalhamos com este equipamento em nossa Instituição tivéssemos tido vivência suficiente com imagens PET propriamente ditas e com câmaras de coincidência, a utilização de um PET/CT, mesmo em termos mundiais, era uma novidade bem-vinda e um desafio há muito esperado.

Conforme era de nosso conhecimento, a utilização desta tecnologia na rotina clínica é um procedimento complexo. Na realidade, os cuidados com o estudo PET/CT começam mesmo antes de o paciente chegar ao Serviço, através de instruções detalhadas quanto à dieta e jejum (principalmente nos diabéticos), descrição do procedimento e sua duração. Estes cuidados se continuam com uma história clínica detalhada, exame do paciente, monitoração constante da sua glicemia, colocação do paciente em ambiente escurecido e silencioso, escolha da dose de FDG-18F adequada, escolha do momento da sua injeção e do momento do início da aquisição das imagens. A questão da utilização ou não de contrastes orais iodados é ainda um debate mundial; só nos últimos meses passamos a usá-los, mas esta história ainda não está terminada. Após a aquisição das imagens, é feita análise rápida para decidir se há ou não a necessidade de imagens adicionais após diuréticos ou outras manobras. Como se percebe, a realização destes estudos não é simples e o FDG-18F está longe de ser considerado apenas mais um “contraste” radiológico.

De início, as imagens CT foram usadas por nós apenas como ferramenta essencial para a localização das lesões detectadas pelo PET, mas sem uma interpretação detalhada dos seus achados. Nos últimos 12 meses, nossa rotina passou a incluir a interpretação das imagens PET feita por nós e a das imagens CT feita pelos colegas da tomografia computadorizada. Além de valorizar ainda mais as imagens PET, esta providência veio melhorar em muito a interpretação final das imagens de fusão (sobreposição das imagens PET às imagens CT), com grandes benefícios para os pacientes e seus médicos.

Com isto foi possível melhor avaliar a importância dos três tipos de imagens e aprender que as imagens de fusão freqüentemente são mais eloqüentes do que as outras duas.

O poder extraordinário destas imagens, principalmente das imagens de fusão, fez-se sentir logo na primeira paciente a ser submetida a estes estudos na América Latina, no dia 30/5/2003. Era uma paciente de 49 anos de idade, com câncer de mama há dez anos, submetida a mastectomia radical, quimioterapia e radioterapia, e que agora apresentava elevação do marcador tumoral. As imagens PET mostraram apenas duas lesões no terço proximal do braço direito, mas não era possível decidir a sua localização exata: partes moles, linfonodos, ossos? As imagens CT não mostravam as lesões. Mas a fusão de imagens mostrou claramente serem metástases no úmero direito, alterando significativamente a conduta para esta paciente. Para nossa sorte, o poder das imagens de fusão ficou evidente já nesta primeira paciente, e com toda a humildade procuramos captar e aprender a mensagem da melhor forma possível.

Com as análises conjuntas das imagens feitas por nós e pelos colegas da tomografia computadorizada foi possível identificar situações bastante distintas na interpretação das imagens PET/CT. Alguns exemplos:

a) as imagens CT não detectam a lesão (como na paciente acima ou, por exemplo, em um paciente com tumor primário desconhecido), as imagens PET detectam a lesão, mas somente com as imagens de fusão é possível sua localização exata;

b) ambas as imagens, PET e CT, detectam a lesão (por exemplo, um carcinoma pulmonar de não-pequenas células) e a imagem de fusão mostra a sobreposição exata de ambas, reforçando o diagnóstico;

c) as imagens CT detectam, por exemplo, linfonodos aumentados após terapia para linfoma, mas as imagens de fusão não mostram acúmulo do radiofármaco nas lesões, confirmando as imagens negativas do PET e documentando a boa resposta terapêutica; portanto, as imagens de fusão decidem se linfonodos aumentados após terapia representam doença residual ou não;

d) as imagens PET e as imagens CT mostram, por exemplo, lesão pulmonar que o CT caracteriza como benigna; a fusão de imagens confirma a sobreposição exata das lesões, evitando um falso-positivo do PET;

e) as imagens CT mostram, por exemplo, diversos nódulos pulmonares em um paciente com carcinoma renal e as imagens PET não mostram captação do radiofármaco nos pulmões; a fusão de imagens confirma a ausência de captação do radiofármaco e o conjunto das imagens evita um falso-negativo do PET, cuja sensibilidade para este tipo de tumor é da ordem de 70%.

Portanto, o PET/CT sintetiza, à perfeição, a busca ideal de conjugar as imagens bioquímicas do PET com a localização espacial refinada proporcionada pela tomografia computadorizada helicoidal(1).

Essas constatações que temos feito na prática diária nada têm de original. Embora em termos mundiais o PET/CT ainda seja uma tecnologia bastante nova, já existem trabalhos importantes na literatura mostrando que a fusão das imagens PET/CT é superior às imagens do PET e às imagens do CT isoladas na detecção do tumor primário, das metástases e de linfonodos acometidos(2,3).

No exterior e em nosso meio tem ficado claro o entusiasmo dos oncologistas com esta nova modalidade de imagens. As elegantes explicações para a elevação de marcadores tumorais séricos que por vezes não podem ser encontradas apenas com as imagens anatômicas e as freqüentes mudanças de conduta clínica em pacientes com diversos tipos de neoplasias têm sido as causas principais deste entusiasmo(1). Em nossa Instituição já é possível perceber claramente a confiança dos oncologistas nestas imagens, traduzida pelo retorno freqüente dos seus pacientes para avaliação da resposta terapêutica aos diversos tipos de tratamentos instituídos.

Em nossa Instituição o PET/CT tem contribuído para um convívio cada vez mais profícuo, estreito e respeitoso entre o médico nuclear e o radiologista especialista em tomografia computadorizada, dois profissionais que até então pouco se envolviam com a outra especialidade. Nosso trabalho conjunto trouxe a constatação de que — devido à grande sensibilidade das imagens PET — é preciso extremo cuidado com a interpretação das imagens PET, bem como com a interpretação das imagens CT e das imagens de fusão. Como conseqüência, este trabalho conjunto forjou uma norma de conduta, que deveria nortear a interação destes dois especialistas:

Ao médico nuclear não compete tentar analisar, de forma incompleta e possivelmente incorreta, as imagens de CT. Isto seria extrapolar suas funções. Por outro lado, ao radiologista especialista em CT também não compete analisar, de forma inadequada e possivelmente incorreta, as imagens PET. Isto também seria extrapolar suas funções. Muito mais importante do que estas possíveis tentativas inapropriadas é o trabalho conjunto dos dois especialistas, oferecendo ao clínico uma interpretação mais confiável e mais acurada de todas as informações contidas nas imagens PET, nas imagens CT e principalmente na fusão destas imagens.

REFERÊNCIAS

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2. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003;348:2500-7.

3. Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. J Nucl Med 2003;44: 1200-9.

ESCOLIOSE

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O que é Escoliose?

A escoliose é o desvio lateral da coluna vertebral e provoca uma modificação muscular, ligamentar do tecido conjuntivo, dos discos intervertebrais e dos ossos, podendo até comprometer a medula espinhal, pulmões, coração e pelve.

É um desvio lateral e rotatório no plano frontal e horizontal.

As escolioses são fáceis de corrigir quando os desvios são de pequena intensidade, em indivíduos jovens, em fase de crescimento.

Existe escoliose total, dorsal, lombar ou em “S”. Na escoliose existe a curva primária e a secundária, com que esta é uma compensação da curva primária para manter o equilíbrio estático e dinâmico. É mais fácil prevenir a escoliose do que corrigi-la.

Tipos de Escoliose

– Escoliose Funcional: É reversível. As alterações estruturais dos corpos intervertebrais ou dos discos intervertebrais não são causas e não são considerados como resultado da escoliose funcional. A escoliose funcional diminui ou desaparece através da ação da gravidade, ou quando se remove o fator causal.

– Causas da escoliose funcional: Quando o membro inferior é mais curto que o outro ou em posições defeituosas, sendo que isto pode ser remediado.

A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional, mas não altera uma curvatura estrutural, exceto em pacientes muito jovens, com escoliose mínima, recente e flexível.

– Escoliose Estrutural: A escoliose estrutural tem muitas etiologias, mas os verdadeiros fatores causais permaneceram desconhecidos. As curvaturas da coluna progridem em direção lateral e são, geralmente, acompanhadas por deformações rotatórias. A escoliose é progressiva em crianças que estão em crescimento epifisários e progride pouco em curvas de menos de 40°, depois de completado o fechamento epifisário.

Dentro da escoliose estrutural existe uma classificação:

Escoliose congênita: é orgânica, pela má formação de vértebras, costelas e músculos. Pode também ser acompanhada de outras alterações como por exemplo: espinha bífida, pé eqüino e luxação congênita de quadril. O tratamento da escoliose congênita é geralmente cirúrgica. Devem ser operadas precocemente para não chegar a deformidades acentuadas.

Escoliose do bebê: é uma manifestação precoce da escoliose idiopática.

É comum observar-se em bebê que apresenta torcicolos congênitos, pois a mãe atende o bebê sempre pelo mesmo e este fica posicionado sempre em um só decúbito lateral.

Escoliose idiopática infantil: é rara, e verifica-se desde o nascimento até a idade de 3 anos. A maioria 80% a 90% das curvas, consegue uma melhora sem tratamento e a minoria das curvas progride, constituindo-se em uma escoliose muito grave.

Escoliose idiopática juvenil: a curva escoliótica inicia após os 3 anos e vai até a puberdade quando não tratada, evolui para grandes deformidades não havendo remissões espontâneas.

Escoliose idiopática do adolescente: inicia depois da puberdade. Geralmente quando se descobre, a curva já está estruturada, tendendo a progredir durante o crescimento, produzindo sérias deformidades. Acredita-se que a causa da escoliose idiopática seja a hereditariedade, ou por uma harmonia no sistema de secreção hormonal entre o hormônio sexual e a somatotropal, provocando modificações nas epífises nas vértebras.

Escoliose paralítica: quando ocorre após poliomielite, paralisia cerebral, distrofia muscular. As escolioses paralíticas são mais freqüentes nas seqüelas de paralisia assimétricas, principalmente quando atingem os músculos abdominais. As escolioses de paralisia flácida progridem mais rapidamente do que as espásticas. O tratamento é preventivo; caso contrário é necessário recorrer à cirurgia.

Escoliose estática: quando apresenta modificações estruturais. Diferencia-se em 2 aspectos:

ascendente quando tem problema a nível de membros inferiores;
descendentes quando tem problema a nível de membros superiores.
Escoliose de cicatriz: ocorre principalmente devido a cirurgias torácicas.

Escoliose pós-traumática: ocorre devido a um choque ao nível da coluna vertebral mas pode aparecer muito tempo após o choque.

Escoliose antálgica: é devido a um reflexo antidoloroso. Ocorre numa atitude em cifose lombar com flexão de joelho, algumas vezes favorecendo retroversão pélvica.

Escoliose de doença sistêmica ou metabólica: é devida a falha da musculatura, dos ligamentos e arcabouço esquelético de origem desconhecida.

Escoliose histérica: é freqüente nas meninas, na época da puberdade. Não é uma escoliose real, mas atitude escoliótica.

Classificação da gravidade:

Escoliose leve: menos de 20°. As menores de 10° são consideradas normais e não requerem tratamento;

Moderada: 20 a 40°;

Grave: 40 a 50° ou mais.

A medida da escoliose é feita pelo método de Cobb.

1. Vértebra inferior. Dirigida para a concavidade da curva; traça-se uma linha na parte caudal da vértebra.

2. Traça-se uma perpendicular a essa linha.

3. Vértebra superior. Traça-se uma linha na parte superior da vértebra mais elevada, na extremidade em que se dirige para a concavidade da curva.

4. Traça-se uma perpendicular a essa linha.

5. Mede-se o ângulo de intersecção de ambas as perpendiculares.

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O que causa a escoliose?

As causas não são completamente conhecidas. Pode “existir” em algumas famílias, indicando fatores de hereditariedade. Novamente, pode simplesmente aparecer como um caso isolado em um indivíduo. Distúrbios do nervo e músculo pode produzir escoliose, como também doenças como a polio ou uma lesão na infância que faça com que a vértebra se desenvolva com anomalias.

Como a escoliose é detectada?

Inspeção visual e manual das costas são os testes simples conduzidos durante um check-up. O mau alinhamento dos ombros ou quadris, ou o aparecimento de curvas para frente pode fazer que os olhos treinados (de um especialista) vejam um sinal precoce de uma possível escoliose.

Alguns sinais podem ser observados indicando a possibilidade de uma possível escoliose:

Um ombro é maior que o outro;
Uma escápula é mais proeminente que a outra;
Um dos quadris é mais alto ou mais proeminente do que o outro;
Quando os braços estão dependurados pelas laterais, há mais espaço entre o braço e o corpo de um lado do que do outro;
A criança parece ser corcunda;
Há mais “pregas” de um lado da cintura do que do outro;
A criança aparenta ter uma postura pendente para um dos lados.
Qualquer um dos sintomas acima também pode ser uma indicação de uma outra desordem ou condição. A melhor avaliação, no entanto, será feita por uma radiografia.

Avaliações

Os desvios laterais são detectáveis através do eixo de simetria que é a coluna vertebral.
As condições de exame devem ser rigorosamente as mesmas.

O paciente deve apresentar-se despido ou com trajes de banho (sunga ou biquíni), colocado em pé, em posição habitual de repouso, olhar no horizonte, pernas estendidas, braços na linha do corpo e calcanhares na mesma linha.

O exame clínico será local, mas também geral de todo o indivíduo.

Exame Local

No exame local, pode-se utilizar materiais como o fio de prumo, esquadro graduado a partir da ponta, lápis demográfico.

Os processos espinhais do paciente são marcados com lápis demográfico. Este exame é feito com o paciente em pé (de costas, de frente e de perfil). Pode-se ainda examiná-lo sentado e em certas circunstâncias em decúbito ventral.

Exame Geral

O exame geral completa o exame clínico na prática, e é por ele que se pode começar.

Aspecto geral – Alguns pontos essenciais:

Visão global e sintética da postura;
Tipo morfológico: longelíneo, brevelíneo, magreza, obesidade…;

Tipo vertebral: curvaturas sagitais mais ou menos acentuadas, hipotonia, astenia, hiperlassidão, contraturas.
Altura e peso – Sua comparação com os quadros de valor médio estabelecidos de acordo com a idade e o sexo permite revelar insuficiências ou desequilíbrios de desenvolvimento, sempre possíveis em período de crescimento. A altura deve ser observada muito particularmente em dois casos precisos:

Em torno dos 11-13 anos, um aumento brusco de altura é muitas vezes o indício do começo da eclosão pré-pubertária; esta representa um período possível de evolução propícia para certas escolioses, é um sinal que não se deve nunca negligenciar;
Para um escoliótico adulto, ou adolescente em final de crescimento, uma diminuição da altura pode traduzir uma redução vertebral e ser um indício de agravamento da escoliose.
Balanço respiratório – A capacidade vital é um dado essencial simples, indispensável ao reedudor, visto que o escoliótico tende quase sempre a ser portador de uma respiração deficiente. Os perímetros axilar e xifóide tomados em inspiração e em expiração possibilitam avaliar a flexibilidade costal. Os traçados cirtométricos identificam deformações torácicas, após os progressos produzidos em seguida na sua modelagem pelos tratamentos.

Quando as escolioses se tornam graves, essas medidas não são mais suficientes, visto que o déficit respiratório aumenta: as provas espirográficas, as pesquisas do V.E.M.S. e outros testes médicos tornam-se indispensáveis.

Sinais púberes – O aparecimento progressivo das características sexuais secundárias
(pêlos das axilas e do púbis, desenvolvimento das mamas nas meninas) dá uma indicação aproximada da instalação gradual da puberdade. Utilizadas pelo médico, estas informações devem ser completadas pelas indicações mais precisas referentes à idade óssea. Temperamento, comportamento – As reações do paciente durante as primeiras sessões fornecem ao fisioterapeuta informações sempre preciosas. O paciente é cético, passivo, tímido? Será necessário encorajá-lo, estimulá-lo, colocá-lo à vontade?

O exame clínico é indispensável. Ele fornece um conhecimento mínimo do paciente que permite orientar e adaptar as técnicas reeducativas. Repetido periodicamente ele permite também acompanhar a evolução do desvio e os efeitos do tratamento.

Exame Fotográfico

Deve-se marcar com lápis demográfico os processos espinhosos. O paciente está despido e colocado diante de um quadro negro quadriculado, nas condições já definidas: pernas esticadas, calcanhares na mesma linha, olhar no horizonte sem nenhuma correção ativa.

Fotos de vista posterior – Paciente diante do quadro graduado. Estar atento para que os grandes corcundas não se posicionem em sua quase totalidade.

Fotos de perfil – Do lado da concavidade da curvatura principal. Ela evidencia a gibosidade. Deverá estar atento para que o membro superior não dissimule as curvaturas.

As condições técnicas – Precauções são necessárias quando se deseja que as fotografias sucessivas no decorrer do tratamento traduzam objetivamente a evolução morfológicas da deformação. Distância, iluminação, ângulos de tomadas e posições do paciente serão portanto rigorosamente os mesmos.

Exame Radiográfico

Muitas vezes indispensável, o exame radiográfico permite determinar e completar as observações do exame clínico. As chapas contínuas ( 4 a 6 meses em período evolutivo, 8 a 12 meses em período de estabilidade aparente ) são feitas com a mesma incidência e, se for conveniente, num plano de escolha determinado previamente.

Chapas úteis

Coluna inteira em pé de frente ou, ao menos se possível da T1 à base sacra. Para os pacientes grandes, o tamanho 30 x 90 é necessário. O paciente é colocado em pé, nas mesmas condições que para o exame clínico. A chapa assim obtida é mais proveitosa. Ela permite ao médico avaliar o estado funcional da coluna colocada em “sobrecarga” e julgar a evolução eventual da escoliose.
Coluna inteira de frente, em decúbito dorsal, com a mesma distância focal que para o filme em pé. A chapa revela o aspecto da coluna em repouso, e serve para avaliar o grau de redutibilidade da deformação com relação à incidência em pé. Permite também analisar mais facilmente as lesões estruturais, notadamente as alterações das vértebras ápices e as rotações.
Importância do exame radiográfico

O exame determina verdadeiramente a deformação escoliótica:

Ele evidencia as informações fornecidas pelo exame clínico e revela outras que as chapas não podem fornecer:

Ele evidencia:

A localização exata das curvaturas, sua extensão, portanto o tipo anatômico da escoliose;
A localização exata da verdadeira deformação que é a dos corpos vertebrais. Ora, a inflexão lateral da coluna que suporta um esforço não é senão muito incompletamente avaliada pelo exame clínico, visto que a linha dos processos espinhosos dá apenas uma idéia imperfeita e atenuada.
Ele revela:

As deformações estruturais: extensão, localização, importância; permite reconhecer facilmente as vértebras ápices e as vértebras neutras;
As rotações que fazem parte integrante da deformação escoliótica; pode-se avaliar o grau de rotação de duas maneiras:
1) Seja medindo a distância que separa o pedúnculo, de uma parte do arco superior e de outra parte do rebordo vertebral.

2) Seja medindo na radiografia de frente a projeção da ponta do processo espinhoso com relação ao eixo de simetria do corpo vertebral.

Certas causas de perturbações estáticas: malformações congênitas, formas cancerosas, mal de Pott; ele permite também ao médico estabelecer as indicações e contra-indicações;
Muitas vezes a idade de aparecimento do desvio. Esta informação é importante para certos tipos de escolioses que aparecem no paciente muito jovem. O exame clínico não pode revelá-lo senão com uma certa defasagem, visto que a rotação pode aparecer primeiro.
A – Opção das vértebras limites – Elas delimitam a curvatura considerada. São as mais inclinadas em relação à horizontal.

B – Traçado do ângulo de Cobb – Uma reta no prolongamento do platô superior da vértebra limite superior. Uma reta no prolongamento do platô inferior. O ângulo assim determinado é medido com o transferidor, seja diretamente se a intersecção das duas retas é obtida sobre a chapa, seja indiretamente depois de traçadas perpendiculares nos lados do ângulo.

C – Vantagens – É um dado objetivo.

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Testes

Muitas vezes o terapeuta precisa aplicar alguns testes para avaliar o grau e o tipo da escoliose presente. Entre estes testes estão:

1. Posição do paciente: decúbito ventral, com os dois braços estendidos para frente.

Movimento realizado: o paciente age ativamente levantando um braço de cada vez.

Terapeuta: observar se o quadril acompanha os movimentos dos braços.

2. Posição do paciente: quatro membros apoiados no chão.

Movimento realizado: levantar o braço e a perna do mesmo lado ao mesmo tempo e depois com o outro lado.

Terapeuta: observar a reação do quadril e tronco.

3. Posição do paciente: decúbito dorsal com os braços ao longo do tronco.

Movimento realizado: flexão do quadril 90° com a perna direita e o terapeuta aplica uma pressão contrária ao movimento. O movimento é repetido com a outra perna.

Terapeuta: observar a ação dos braços, do quadril e o grau de resistência aplicada.

4. Posição do paciente: decúbito ventral.

Movimento realizado: o paciente levanta simetricamente até ficar com a posição agachado, tomando cuidado para que a cabeça permaneça dentro do eixo, o terapeuta então, exerce uma pressão lateral na altura da orelha.

Terapeuta: observar se o paciente consegue manter a posição.

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Tratamento

O tratamento tem como principal objetivo corrigir e evitar a deformidade, além de interromper e evitar o distúrbio progressivo da função cardiopulmonar. O tratamento deve ser inicializado o mais breve possível a fim de evitar que o caso seja irreversível.

Apesar de não apresentar total recuperação, a escoliose pode ser tratada de maneira especializada que ajuda a corrigir as seqüelas compensatórias posturais e evitar sua progressão.

Geralmente o tratamento utiliza exercícios, colete de Milwalkee, massagem, eletrotermoterapia, hidroterapia e trações. Basicamente a escoliose é tratada através de alongamentos, e dissociação de pontos chaves (cabeça, ombro e quadril).

Todo paciente escoliótico deve estar ciente da sua postura e procurar manter-se o mais correto possível. A grande queixa do escoliótico é a permanência em uma posição por muito tempo, por isso terapeuta deve estar atento para que o paciente fique o mais confortável possível.

Os objetivos do tratamento são o restabelecimento do equilíbrio , reeducação de curvas excessivas, manutenção de uma inclinação pélvica adequada e fortalecimento da musculatura.

Os exercícios são realizados nas posições deitado, sentado e em pé, mas a que traz maior benefício é aquela em que o paciente fica deitado, já que é tirada a força de gravidade. O movimento de engatinhar é bastante utilizado por forçar o paciente ao desvio lateral da coluna, trabalhando assim os músculos dorsais e paravertebrais. Os exercícios de rotação do tronco, cabeça, ombros e pelve também são muito eficazes.

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Que significa ser verificado?

A verificação aumenta a segurança da rede de PayPal. Os membros verificados terminaram com sucesso o sistema da verificação de PayPal para estabelecer sua identidade com o Paypal. O processo da verificação varia pelo país ou pela região. Por exemplo, nos ESTADOS UNIDOS, um membro verificado confirmou a conta do seu banco com com PayPal. Na Alemanha, um membro verificado terminou transferência de banco ou o “Expanded Use Process” processo expandido do uso. N a maioria dos países e regiões onde PayPal está disponível, um membro verificado adiciona um cartão de crédito e termina o Expanded Use Process.

Por que PayPal pede que seus membros se tornem verificados?

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PayPal incentiva membros tornar-se verificados para aumentar a confiança e a segurança.
Porque as instituições financeiras selecionam seus suportes a conta, o processo da verificação de PayPal aumenta a segurança quando você paga partidos que você não sabe.

Eu tenho que tornar-se verificado?

Uma vez que você alcançou seu limite de emissão com sua conta PayPal, você deve tornar-se verificado para continuar emitindo o dinheiro com o serviço.
Posso eu pagar com minha conta de banco?
Sim. Quando você adiciona sua conta de banco, transforma-se seus fundos financeiros para compras de PayPal quando seu saldo da conta PayPal não é bastante para cobrir a transação. Você pode sempre selecionar outras fontes financeiras disponíveis no ato da compra.

Como a verificação me beneficia?

A verificação dá-lhe mais informação sobre as pessoas com quem você negocia com PayPal, assim que você pode fazer decisões mais informais. PayPal incentiva membros tornar-se verificados para construir a confiança em nossa comunidade.
Como eu faço para obter a vantagem do processo da verificação de PayPal?
Há diversas maneiras fazer o processo da verificação de PayPal e diminuir seus riscos do fraudes:

Quando você receber um pagamento: Entre em sua conta Paypal e clique em “History” (Histórico) sub-item da aba “My Account”. Encontre o pagamento em questão e escolha o link de status (por exemplo “Pending”) na coluna do status. Isto exibirá a você uma página dos detalhes do pagamento. Ao lado do nome do remetente, você encontrará seu status da verificação (Verified, Unverified).

Quando você emitir um pagamento: Como você está emitindo um pagamento, “Send Money – verificar os detalhes na página do seu pagamento”, um link de reputação é fornecido para você poder ver o status do receptor (verified, Unverified).

Nota: O sistema da verificação de PayPal não constitui um endosso de um membro, nem uma garantia de práticas de negócio de um membro. Você deve sempre considerar outros indicadores ao avaliar membros, incluindo o comprimento de contagens da sociedade e da reputação de PayPal (em locais eBay ou outros do shopping, se aplicável).

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