Pain in the joints of the hands on a gray background. Carpal tunnel syndrome. Care of male hands

1 INTRODUÇÃO

Ocupando lugar de destaque nas estatísticas de doenças do trabalho registradas pela Previdência Social, por entidades de Saúde como Centros de Referências (Cerests), sindicatos e em pesquisas acadêmicas, as chamadas Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT) seguem deixando uma legião de incapacitados e um rastro de dúvidas que vai da própria denominação de metodologias de diagnóstico relativas ao nexo causal com os ambientes laborais.

Atualmente, grande parte das lesões no trabalho não são por esforço repetitivo; o termo LER/DORT é o mais adequado, pois inclui não somente as lesões causadas por movimentos repetitivos, mas outros tipos de problemas físicos gerados por movimentos críticos e rotacionais, por posturas inadequadas e excesso de esforço realizado em atividades profissionais as mais diversas (BARROS apud VIEGAS, 2006).

Hoje essas lesões podem ser chamadas de AMERT (Afecções Músculo-esqueléticas Relacionadas ao Trabalho) as quais juntamente com o termo LER/DORT são definidas como um conjunto de doenças do trabalho que acometem tendões, sinoviais, músculos, nervos, fáscias e ligamentos, de forma isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo não somente os membros superiores, mas principalmente a região escapular e o pescoço.

As síndromes nervosas periféricas podem ocorrer devido ao próprio processo inflamatório tendíneo que comprime, por exemplo, o nervo mediano no carpo (síndrome do túnel do carpo).

Embora a síndrome do túnel do carpo (STC) seja comum, conhecida há mais de 100 anos, geralmente tratada por cirurgia, constitui uma causa importante de incapacidade para o trabalho e motivo de regulações extensas e dispendiosas do ambiente de trabalho, ela é ainda cercada de controvérsias a respeito do seu diagnóstico e sua relação com o trabalho.

A escolha do tema deve-se às várias causas de aumento das estruturas que passam pelo Túnel do Carpo que podem desencadear a doença.

Torna-se importante a realização desse trabalho, porque ultimamente devido ao aumento de casos de LER/DORT que estão aparecendo, e também por serem doenças que envolvem certas profissões.

Quanto ao objetivo geral, como Perito Médico da Previdência Social, na agência de Passos/MG, freqüentemente realizamos perícias nos portadores de LER/DORT, principalmente os portadores de Síndrome do Túnel do Carpo, sendo uma doença geradora de incapacidade laboral temporária e em alguns casos de incapacidade laboral definitiva.

O Ministério da Previdência Social e o Ministério da Saúde, respectivamente, por meio do Decreto 3048/99, anexo III e da Portaria 1339/99 organizaram uma lista extensa de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionados ao trabalho.

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) e a Síndrome do Túnel Radial (STR) têm sido abordadas pela literatura médica como uma neuropatia compressiva do nervo mediano no túnel do carpo. Esta patologia gerada, em muitos casos, pela política dos grandes grupos econômicos visando lucros, baixos custos e sua conseqüência danosa tem sido motivos de vários atos periciais, inclusive judiciais, ausência ao trabalho, transtornos psíquicos aos trabalhadores, grande custo social e econômico ao país. Cabendo aos médicos peritos do INSS a função de afastar ou não de suas atividades laborais os portadores desta doença.

Do perito espera-se que tenha sólido conhecimento técnico para concluir muitas vezes sem contar com a colaboração do examinado, firmeza, clareza e serenidade para não se deixar envolver por pressões ou fatores externos. Elaborando um laudo com idoneidade, honestidade, responsabilidade, discernimento, bom senso, objetivo e comprometimento com a verdade.

Do médico espera-se que tenha o dever de informação, atualização, vigilância e abstenção de abusos, podendo ser responsabilizado civilmente pelo código de ética médica e pelo código do processo civil.

Quanto à contribuição do mesmo a STC é uma doença e muitas vezes levam o paciente à perda de dias de serviço, bem como afetam o andamento das empresas. Por essa razão, as empresas estão cada vez mais se preocupando em orientar os funcionários, para que esses possam se prevenir das lesões.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Síndrome do Túnel do Carpo

2.1.1 Breve evolução histórica

A síndrome do túnel do carpo (STC) foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget, em 1854, como sendo uma neuropatia do nervo mediano detectada ao nível do túnel do carpo, causando sensações de queimação, dor, formigamento, agulhadas, hiperestesias, hipoestesias e em alguns casos até mesmo anestesia (SEVERO, 2001).

Mello (2001) cita que, em 1865, foi realizada a primeira descrição de uma compressão crônica do nervo mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os clássicos sintomas clínicos de parestesias nas mãos, de caráter noturno e intermitente.

O tratamento cirúrgico foi realizado pela primeira vez em outubro de 1929 por James Learmonth, com a secção do ligamento transverso do carpo, técnica popularizada mais tardiamente (PEREIRA et al., 1993).

Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu interesse pela patologia. Em 1960, com o desenvolvimento dos testes eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das conduções sensitivas e motoras, é que se pôde assim, aumentar o índice de diagnóstico de síndrome do túnel do carpo (PEREIRA et al, 1993).

Segundo Pereira et al. (1993), existem relatos sobre tratamento conservador da síndrome desde 1956, incluindo uso de injeção de esteróides, splint para punho, splint combinado com o uso de vitaminas e splint combinado com o uso de esteróides e de antiinflamatórios não-hormonais.

Segundo Maser et al., Maxey e Magnusson (2003) a síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum da extremidade superior. A mesma é resultado de uma compressão do nervo mediano ao cruzar o punho e seus sintomas variam de moderados e graves.

2.1.2 Fisiopatologia

Síndrome do túnel do carpo é produzida pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho (DAWSON, 1993).

Martyn e Hughes (1997 apud VERDUGO et al., 2002) relatam que é aceita como a síndrome de compressão nervosa mais comum.

Os sintomas mais comuns, de acordo com Verdugo et al. (2002), são hipoestesia, parestesia, fraqueza muscular e dor na região suprida pelo nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular) piorando a noite ou aos esforços.

Dawson (1993) relata que a dor pode irradiar proximalmente ao antebraço e braço. Exames em fases precoces não revelam freqüentemente nenhuma anormalidade. Com a compressão nervosa mais severa o paciente terá perda sensorial em cima de alguns ou todos os dedos inervados pelo nervo mediano e fraqueza de abdução do dedo polegar.

Estes pacientes ainda poderão sofrer fraqueza ou atrofia tenar e diminuição da força de preensão (NADLER e NADLER, 2002).

Szabo e Chidgey (1989 apud Dawson, 1993) nos falam que, sob circunstâncias normais, a pressão tecidual estudada por uma técnica denominada pavio (wick technique) dentro de um compartimento de um membro é de 7 ou 8 mmHg. Em casos de síndrome do túnel do carpo, a pressão é freqüentemente 30 mmHg – perto do nível ao qual ocorre a deficiência orgânica do nervo. Com flexão ou extensão do punho ela pode chegar a até 90 mmHg.

Lundborg et al. (1982) mostram que em neuropatias agudas de compressão há um aumento súbito da pressão, o qual resulta em isquemia local, pois há colapso dos vasos capilares de vasa nervorum.

Então o nervo é privado de oxigenação e a sua resposta fisiológica é o bloqueio de condução. Isso é rapidamente reversível quando a pressão é diminuída.

A compressão externa pode ser aplicada de vários modos, incluindo: (a) uma baixa força, presente por longo período; (b) uma aplicação focal aguda de uma força externa grande ou (c) aplicação repetitiva sumária de grandes forças. Além disso, a compressão também pode estar associada ao alongamento. A resposta também será bloqueio ou redução na velocidade de condução (WERNER e ANDARY, 2002).

Contudo, Werner e Andary (2002) ainda dizem que a fisiopatologia de como a pressão no túnel carpal aumenta com o passar do tempo e com respeito à posição do punho estão obscuras. Podem ser mostrados dois tipos de pressão: pressão de fluido intersticial dentro do canal carpal e pressão de contato direto no nervo mediano de tecidos adjacentes.

O aumento da pressão fluida com o passar do tempo é pensado como sendo reflexo do espessamento sinovial em um espaço limitado. Há mudanças dramáticas de pressão fluida no túnel do carpo de acordo com a posição do punho, aumentando principalmente com a flexão ou extensão.

Com relação à pressão de contato direto, Kouyoumdjian (1999a) diz que anormalidades estruturais se desenvolvem lentamente nas fibras nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor.

Werner e Andary (2002) relatam que a classificação típica de dano nervoso (neuropraxia, axoniotmese e neurotmese) é inadequada para descrever a maioria das mudanças fisiopatológicas vistas na STC.

Modelos crônicos são mais pertinentes a neuropatias de encarceramento, as quais freqüentemente tem um curso lento, insidioso. Porém, infelizmente o autor não cita exemplos para estes modelos crônicos. Para Braun et al. (1989), a STC não segue um curso previsível.

Alguns pacientes experimentam uma deterioração da função da mão, já outros descrevem períodos de silêncio e exacerbação intermitente de sintomas, enquanto ainda há os que revelaram melhoria espontânea de sintomas sem tratamento médico.

Meals (2000) fala que qualquer que seja a etiologia da isquemia nervosa no canal carpiano, faz-se necessária uma compressão apenas moderada para produzir os sintomas quando o nervo já se encontra enfermo por outra etiologia. Exemplificando, o paciente pode estar sofrendo compressão do nervo mediano mais proximalmente, na coluna cervical, no desfiladeiro torácico ou cotovelo. Nessas circunstâncias há necessidade de menor pressão ao nível do punho para que sejam produzidos os sintomas. Essa é chamada síndrome do duplo esmagamento, ou double crush.

2.1.3 Etiologia

Wadsworth (1993) aborda que qualquer condição patológica que diminua a área do túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano, como por exemplo: hipertrofia sinovial, tenossinovites, calos de fraturas e tumores.

Kisner e Colby (1998) complementam dizendo que, além destes, ainda pode haver a compressão por tendinite dos flexores (por movimentos de punho repetitivos) e artrite.

Mattar Jr et al. (1996) citam a artrite reumatóide, hipotireoidismo e mulheres na gestação ou na menopausa (pela retenção hídrica e alteração hormonal, respectivamente).

Entretanto, Meals (2000) explica que, mesmo que tenham sido explorados os vários possíveis fatores etiológicos como citados acima, a causa da isquemia nervosa na maioria dos pacientes permanece inexplicada; estes são os pacientes que têm síndrome do túnel do carpo idiopática.

Segundo Severo (2001) em um estudo realizado no período de maio de 1995 a dezembro de 1999, com 105 pacientes, dentre as causas mais comuns de STC encontradas destacaram-se fratura-luxação, causas endocrinológica (diabetes, menopausa, gravidez), tumoral (cisto, schwannoma, etc), causas ocupacional (indústria, digitador, etc), causas sistêmica (artrite reumatóide, lúpus, eritematoso sistêmico, etc) e STC idiopática.

Segundo Tatagiba et al (2003) a STC pode ser desenvolvida por qualquer pessoa, sendo mais comum em: mulheres, trabalhadores industriais e indivíduos com trabalhos ou atividades de lazer que utilizam movimentos repetitivos da mão e do punho ou usam ferramentas de vibração. Embora estudos sistemáticos surgiram que a síndrome seja uma doença do trabalho, não se estabeleceu ainda uma relação direta entre a quantidade e/ou severidade da atividade e a incidência ou gravidade da síndrome. Estuda-se uma predisposição genética, sendo resultado de uma herança autossônica dominante.

Esses mesmos autores relatam que são múltiplas as causas da STC, pois qualquer massa no interior do túnel do carpo pode levar a compressão do nervo, embora muitos sintomas sejam idiopáticos e a proliferação sinovial inespecífica dentro do túnel do carpo seja considerada a causa mais comum.

As causas da STC também podem estar relacionadas com os seguintes fatores:

Anatomia: pode ocorrer a diminuição do tamanho do túnel do carpal (anormalidades dos ossos do carpo, hiopertrofia do ligamento transverso do carpo, acromegalia); aumento de volume no carpo (neuroma, linfoma, mieloma, hipertrofia do ventre muscular, artéria mediana persistente “trombosada ou acessível”, sinóvia hipertrófica, calo ósseo na região distal do rádio, osteófitos pós-traumaticos, hematoma “hemofilia, terapia de anticoagulação”, síndrome de Limburg).

Fisiologia: condições neuropáticas (diabetes, alcoolismo, lesão proximal do nervo mediano “síndrome de dupla compressão”amiloidose); condições inflamatórias (tenossinovites, artrite reumatóide, infecção, gota, dermatosinovite, polimialgia reumática, esclerodermia); alterações no equilíbrio hídrico (gravidez, contraceptivos orais, eclampsia, mixedema, hemodiálise por períodos prolongados, doença de Raynaud, obesidade, posição horizontal e relaxamento muscular “durante o sono”).

Posição do punho: flexão e extensão repetitivas (trabalho manual); preensão forçada repetitiva e liberação da ferramenta ou torção forçada da ferramenta de forma repetitiva; movimentos dos dedos repetitivos com o punho em, extensão (digitação, tocar instrumentos manuais); apoio da mãoa com punho estendido (paraplegia, andar longas distâncias de bicicletas); imobilização de punho fletido e desviado ulnarmente (gesso após fratura de Colles); posição inadequada durante o sono (KAROLCZARK, 2005).

2.1.4 Estágios da sintomatologia

Dawson et al. 1990 (apud KOUYOUMDJIAN, 1999a) classificam os pacientes com STC em três grandes grupos ou categorias:

1. Sintomatologia leve intermitente: Dor, dormência e formigamento na área de representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o paciente várias vezes; sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na mesma posição ou fazer trabalhos manuais. O retorno à normalidade é alcançado rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame neurológico está normal e os testes de Tinel e Phalen podem estar positivos. O exame de condução nervosa pode estar normal (anormalidade isquêmica rapidamente reversível) ou revelar lentificação incipiente da condução do nervo mediano no carpo.
2. Sintomatologia persistente: Déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit para pinçamento); dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão. Melhora muito mais lenta mesmo com mudança de postura ou movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e motor, testes de Tinel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tenar; os achados clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão do nervo mediano. O exame de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo mediano no carpo.
3. STC grave: Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de dois pontos, com déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de pele; prognóstico mais reservado mesmo após descompressão.

2.1.5 Diagnóstico

Segundo Lister, 2/3 dos pacientes com diagnósticos clínico de síndrome do túnel do carpo apresentam alterações no estudo da velocidade de condução motora e 85 a 90% apresentam alteração no estudo da velocidade sensitiva antidrômica (PARDINI, 1990).

Dawson (1993) prega que os testes eletrofisiológicos são importantes para o diagnóstico preciso da STC e deveriam ser levados em consideração na maioria dos casos.

Para Wiechers e Johnson (1994), a medida da amplitude do potencial não tem valor de localização, a menos que uma amplitude normal seja obtida com estímulos distais ao túnel do carpo.

Para Rempel et al. (1998), os sintomas exatos ou critérios para diagnosticar a STC permanecem pobremente definidos. Uma conferência foi organizada para fazer um consenso e identificar uma combinação de sintomas (parestesia, hipoestesia, queimação e dor em combinação com sintomas noturnos), mais função do nervo mediano anormal baseada em nerve conduction studies (NCS, ou seja, estudos de condução nervosa) como sendo o gold standard (padrão de ouro) para diagnóstico da STC. Porém, esta definição foi aceita apenas para estudos epidemiológicos, mas ainda há um pouco de confusão relativa à parte clínica.

Oliveira (2000) explica que o diagnóstico eletrofisiológico consiste na demonstração de bloqueio da condução no nervo mediano ao nível do punho através de estudos de condução nervosa. Os métodos para demonstração deste bloqueio são variados, sendo geralmente uma questão de preferência pessoal do eletromiografista. Os parâmetros utilizados na avaliação eletrofisiológica da STC são: a latência motora distal; a latência sensitiva distal (ortodrômica e antidrômica); a latência sensitiva da palma até o punho; estimulação seriada através do punho; comparação de latências sensitivas entre os nervos mediano e ulnar, mediano e radial; comparação das latências sensitivas entre mediano e ulnar no dedo anular e a eletromiografia.

Além disso, há dois testes clínicos que são considerados para o diagnóstico da STC, que são: o teste de Phalen, no qual o paciente deve fazer a flexão máxima do punho e manter esta posição por no mínimo um minuto, sendo considerado positivo quando os sintomas da síndrome são reproduzidos; e o sinal de Tinel, que consiste em uma leve percussão sobre o curso do nervo mediano através do canal carpiano, sendo considerado positivo quando a percussão reproduzir dor e parestesia (MEALS, 2000).

Özge et al. (2002) revelam que em casos mais severos, há redução significante da velocidade de latência distal pelo punho.

Mas para Nadler e Nadler (2002), estes testes de Phalen e Tinel têm especificidade de apenas 59 a 77%.

A eletromiografia de agulha é o melhor exame para confirmar o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo e para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Não é um exame ideal para controle pós-operatório, pois apesar das latências sensitivas e motoras obtenham melhora após a cirurgia, raramente voltam ao normal (TATAGIBA et al., 2003).

Para Tatagiba et al. (2003) as principais fibras envolvidas na STC são as fibras motoras e as grandes fibras sensitivas, raramente pode estar envolvida apenas um tipo de fibra. O estudo deve-se estender a outros nervos do membro superior, para afastar a possibilidade de polineuropatia periférica. Ambos os membros devem ser estudados, não só para comparação, mas pela alta incidência de bilateralidade. O resultado do eletrodiagnóstico nem sempre corresponde à severidade dos sintomas.

Esses mesmos autores ainda relatam que o estudo da condução nervosa acessa apenas fibras nervosas sensitivas e as grandes fibras motoras mielinizadas; portanto, se o desconforto deve-se à lesão das pequenas fibras mielinizadas ou fibras amielinizadas pode ocorrer um falso negativo.

2.1.6 Diagnóstico diferencial

É importante investigar a história clínica do paciente e realizar o exame físico. Ainda assim, devem ser excluídas outras patologias que possam confundir o diagnóstico, tais como radiculopatia cervical, neuropatia ulnar, síndrome do desfiladeiro torácico e síndromes de overuse (uso excessivo), que incluem: dor muscular, tendinite, fibrosite, epicondilite e condições psicológicas que possam contribuir à inaptidão (DAWSON, 1993).

Além destas, ainda devemos estar atentos, de acordo com Johnson et al. (2000), para: tenossinovite do flexor radial do carpo, doença de Kienböck, compressão do nervo mediano no cotovelo, artrite pisotriquetal e artrite triescafóide.

2.1.7 Incidência e prevalência

Há muita discordância sobre os números da síndrome do túnel carpal que atingem a população.

DeKrom et al. (1992) citam que a prevalência na população geral é de aproximadamente 5,8% no sexo feminino e 0,6% no sexo masculino.

Hamill e Knutzen (1999) falam que, depois das lesões lombares, a síndrome do túnel do carpo é uma das lesões ocupacionais mais freqüentes.

Para Kouyoumdjian (1999b), estes valores ficam entre 51 a 125 para cada grupo de 100.000 pessoas.

Já Newport (2000) sugere que a incidência está aumentando, e que com uma expectativa de idade de 70 anos, 3,5% dos indivíduos do sexo masculino e 11% dos indivíduos do sexo feminino serão afetados pela STC.

Porém, é preciso observar que estes dados variam muito se compararmos a população geral com um grupo de pessoas que desempenham serviços manuais, pois estas têm uma maior predisposição à síndrome do túnel do carpo em relação àquelas.

Segundo Griz et al (2003), a STC acomete mais as mulheres da quarta e sétima década.

Nos Estados Unidos uma pesquisa indicou predominância da STC, auto-relatada, em aproximadamente 1,6% da população adulta produtiva ou não, que afeta as pessoas em seus anos de maior produtividade, tendo pico nas idades de 35 e 44 anos em ambos os sexos, sendo o feminino mais afetado que o masculino (MAXEY; MAGNUSSON, 2003).

2.1.8 Quadro clínico

Segundo Na STC o comprometimento unilateral é mais freqüente, sendo a mão dominante a mais afetada, correspondendo a 51% dos casos. A mão não-dominante equivale a 15% e 15% afetam ambas as mãos. (PARDINI, 1990).

Segundo Severo et al. (2001) destacam-se dentre os sintomas, dor noturna (alívio obtido com massagens), dor contínua, formigamento, anestesia, sensação de dedos e articulações rígidos e engrossados, dor irradiada desde a mão até a região cervical, perda de força de preensão e atrofia ou hipotrofia da região tênar.

Severo et al. (2001) realizaram um estudo onde foram operados 105 pacientes totalizando 146 punhos, dos quais 41 eram bilaterais, 42 no membro direito e 22 no membro esquerdo, a faixa etária variou entre 20 e 78 anos, com média de 43 anos, o sexo dominante foi feminino 94 (89%).

Caracteriza-se pela queixa de dormência dolorosa noturna, em mais de 95% dos casos, chegando a despertar o paciente durante a madrugada (TATAGIBA et al., 2003).

Devido à variação existente de dores relatada em alguns estudos como o de Severo (2001), alguns autores classificam a STC em três grupos, de acordo com os sintomas:

a. Grupo I – pacientes que apresentam sintomas leves e intermitentes.
b. Grupo II, os pacientes possuem sintomas persistentes aliada perda de destreza e dificuldade em “pinça”; a dor é intensa em queimação, exacerbando-se à noite, ao realizar o exame observa-se atrofia tênar e déficit motor no polegar.
c. Grupo III, as queixas dos pacientes são muitos antigas e progressivas, com a presença de: acentuada atrofia da eminência tênar, perda da habilidade da mão, perda da discriminação de dois pontos e déficit motor acentuado no polegar, o prognóstico é pobre, mesmo com tratamento cirúrgico (TABAGIBA et al, 2003).

Para Freitas (2005) os sintomas mais freqüentes são dor referida na face palmar do punho e da mão, principalmente nos dedos médio e indicador, podendo a dor ser referida para a região superior do antebraço e/ou ombro. Parestesia, sensação anormal como formigamento ou queimação não causada por estímulos externos, hipoestesia e às vezes disestesias, perturbações na sensibilidade tátil, são geralmente referidas no dermatômo do nervo mediano. Os sintomas são de caráter tipicamente noturno e são aliviados ao balançar as mãos. Muitos pacientes referem sensação de mão “gorda”ou “inchada” associada à sensação de fraqueza, já que eles deixam os objetos cair com certa freqüência.

A distribuição da dor e da parestesia na STC, manifesta-se na região inervada pelo nervo mediano. Esta variável foi verificada através de um estudo feito com questionário, cujos resultados foram: 21% dos pacientes relataram dor e parestesia no antebraço; 13,8%, dor no cotovelo; 7,5% dor no braço; 6,3% dor no ombro e 0,6% dor na região cervical (KAROLCZARK, 2005).

2.1.9 Tratamento

Meals (2000) prega que o tratamento da síndrome do túnel do carpo se direciona para o alívio da pressão sobre o nervo mediano, e assim para a eliminação da isquemia e seus subseqüentes sintomas.

Tratamento conservador

Conforme Pardini (1990) o tratamento conservador preconizado é o repouso relativo das atividades; o uso da imobilização para punho, mantendo-o em posição neutra ou em ligeira extensão; e o uso de antiinflamatórios sistêmicos.

O uso da vitamina B6 é citado por Pereira et al. (1993), que falam que os resultados positivos obtidos com o tratamento pela vitamina podem variar entre 47 a 68% de remissão dos sintomas.

A ioga foi investigada como método de tratamento para STC por Garfinkel et al. (1998), que falam que o alongamento pode aliviar a compressão no túnel carpal, e demais posturas usadas na ioga podem diminuir a compressão nervosa, além de melhorar o fluxo sangüíneo ao nervo mediano. Pela mesma razão eles sugerem também mobilizar o nervo mediano dentro do canal carpal, se ele estiver aderente.

Para Johnson et al. (2000), a STC relacionada ao trabalho pode ser melhorada com modificações ergonômicas, como por exemplo, um apoio para o teclado ou antebraço e ajuste adequado da altura do teclado; por outro lado, deve-se evitar que o punho seja mantido em uma posição de flexão (como ocorre com dentistas), entre outras alterações.

O tratamento conservador geralmente é realizado, de acordo com O’Connor et al. (2002), quando os pacientes têm sintomas intermitentes ou moderados da síndrome, devendo ser iniciado quando estes começarem a incomodá-lo, ou quando os pacientes com indicação à cirurgia estiverem impossibilitados de realizá-la.

O’Connor et al. (2002) revelam que opções não-cirúrgicas para o tratamento da STC podem incluir intervenções múltiplas diferentes, como splinting, exercícios, ioga, ultra-som terapêutico, modificação de atividade, medicamento oral e vitaminas. A efetividade destas intervenções e o papel delas na administração da síndrome permanecem incertos.

O uso de splinting no punho afetado em uma posição neutra é recomendado para mantê-lo em uma posição que tenha a mais baixa pressão intra-canal e então uma menor pressão no nervo mediano (GERRITSEN et al., 2002).

Para Ebenbichler et al. (1998 apud ’Connor et al., 2002), o

uso de ultra-som terapêutico é indicado por ter um efeito antiinflamatório e foi aplicado com a possibilidade de curar o nervo mediano em casos de STC, porém sem resultados comprovados.

Já Katz e Simmons (2002) não recomendam o uso de vitamina B6, pois não há nenhuma evidência de eficácia clínica de acordo com seus estudos.

De acordo com Meals (2000), injeção de corticosteróide no canal do carpo pode ser medida curativa para os sintomas iniciais e leves. Essa medicação acelera a resolução de qualquer espessamento tenossinovial inflamatório, proporcionando alívio da compressão.

Katz e Simmons (2002) demonstram que a aplicação de corticosteróides pode melhorar os sintomas em 75% dos casos em relação ao placebo, porém muitos clínicos limitam o número de injeções no túnel carpal para aproximadamente três por ano para minimizar as complicações locais (como ruptura de tendões e irritação nervosa) e a possibilidade de efeitos tóxicos sistêmicos (como hiperglicemia ou hipertensão).

Para Katz e Simmons (2002), quando a síndrome do túnel carpal surgir por fatores associados, como artrites reumáticas ou outros tipos de artrites inflamatórias, o tratamento da condição subjacente geralmente alivia os sintomas. O tratamento de outras condições associadas (como hipotireoidismo ou diabetes mellitus) também é apropriado, embora faltem dados se tal tratamento alivia a síndrome de túnel carpal.

Os fatores que favorecem o tratamento incruento são: o surgimento dos sintomas em período inferior a um ano, ausência de fraqueza ou atrofia tenar, ausência de denervação no eletromiograma e prolongamento da latência evocada distal sensorial do nervo mediano inferior a 1 mseg com relação ao lado oposto. Já os que prevêem mau resultado são: manifestação dos sintomas há mais de um ano, entorpecimento constante nos dedos 1, 2 e 3, fraqueza e atrofia tenar, discriminação entre dois pontos maior que 6 mseg e evidência eletromiográfica de potenciais de fibrilação nos músculos tênares supridos pelo mediano (NADLER e NADLER, 2002).

No tratamento clínico em pacientes com sintomas leves, obtêm-se resultados favoráveis apenas com correção da postura das mãos. Sintomas noturnos melhoram com a imobilização do punho com tala palmar, em posição neutra ou suave extensão. Antiinflamatórios não hormonais podem trazer alívio temporário. Infiltração com corticóide no punho pode trazer alívio da dor em 60% a 70% dos casos, por semanas ou raramente anos. O procedimento consiste na injeção de anestésico local e corticóide abaixo do ligamento transverso, no lado ulnar do punho, cerca de 1 cm proximal à prega distal, medial ao tendão longo palmar, de 1 a 2 cm de profundidade. A infiltração deve ser feita apenas uma vez (FREITAS, 2005).

Segundo Freitas (2005) em algumas ocasiões, pode estar indicado o uso de uma órtese com bloqueio da flexão das articulações metacarpofalangeanas em aproximadamente 20 a 40º., cujo objetivo é obter alívio dos sintomas dolorosos decorrentes do aumento do conteúdo pela presença dos músculos lubricais no interior do túnel do carpo quando os dedos estão flexionados.

Freitas (2005) ainda relata que com a melhora da dor, após 4 a 6 semanas, o paciente é orientado a usar a órtese durante a realização das atividades que posicionam a mão inadequadamente e no período noturno.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico envolve basicamente técnicas para liberação do túnel do carpo, que podem ser abertas ou endoscópicas (SILVA et al., 1996).

Para Mattar Jr et al. (1996), ainda pode ocorrer aumento da sensibilidade na região da cicatriz, dor na borda ulnar do punho, paresia na pinça digital e retorno tardio às atividades de vida diária e ao trabalho.

Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia deve ser indicada após tratamento conservador ineficaz, pois apesar de representar um procedimento terapêutico indiscutível (podendo ter eficiência de até 92%), continua sendo tema controverso, pois seus efeitos adversos, apesar de pequenos, não devem ser menosprezados, e incluem descompressão inadequada, síndrome recorrente, lesão nervosa, distrofia simpático reflexa, cicatriz hipertrófica, disestesias e infecção.

De acordo com O’Connor et al. (2002) e Mattar Jr et al. (1996), o tratamento cirúrgico geralmente é realizado, quando os pacientes têm síndrome do túnel do carpo severa (ou avançada) com sintomas constantes de perturbações sensórias e motoras e/ou fraqueza e atrofia tenar.

Conforme Tatagiba et al. (2003) a opção pelo tratamento cirúrgico vem após a falha do tratamento conservador, atrofia e fraqueza muscular. O objetivo é a descompressão, utilizando-se principalmente secção completa do ligamento transverso do carpo. Quando a síndrome é bilateral deve-se evitar operar ambos os punhos em um único tempo cirúrgico, é preferível tratar o lado mais acometido, e após três meses o lado contra lateral. A anestesia consiste em bloqueio axilar, sedação leve e se necessário, complementar com anestésico local. Não é aconselhável garrotear o membro, uma vez que pode ocorrer isquemia um nervo já cronicamente isquemiado.

2.2 Perícia médica: conceito e caracterização

A perícia médica é atribuição privativa de médico, podendo ser exercida pelo civil ou militar, desde que investido em função que assegure a competência legal e administrativa do ato profissional.

Segundo Araújo (2008) o exame médico-pericial visa a definir o nexo de causalidade (causa e efeito) entre:

– doença ou lesão e a morte (definição da causa mortis);
– doença ou seqüela de acidente e a incapacidade ou invalidez física e/ou mental;
– o acidente e a lesão;
– doença ou acidente e o exercício da atividade laboral;
– doença ou acidente e seqüela temporária ou permanente;
– desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros.

Por outro lado, o médico perito, através de competente inspeção médica, pode concluir se a pessoa portadora ou não de doença ou vítima de seqüela resultante de acidente reúne condições para exercer determinada atividade (ocupação); é o denominado exame de aptidão/inaptidão física e/ou mental (ARAÚJO, 2008).

Considera-se tarefa médico-pericial especializada a definição do grau de parentesco entre pessoas, diversos exames especiais para aproximar indivíduos, dos mais simples aos mais complexos, como, por exemplo, a assimilação através de polimorfismo genômico, cuja prática é esporádica ou excepcional.

A perícia médica há muito tempo, vem sendo utilizada para amparar as averiguações a cargo das polícias técnicas, sempre que do evento indagado resulte dano físico e/ou mental. É a base do trabalho desempenhado pelo médico perito junto às instituições de medicina legal, atreladas aos campos de polícia especializada, destacando-se a função dos IML’s.

O trabalho médico-pericial também tem sido requisitado pelos juízes, objetivando definir a existência, grau, natureza e causa de lesões físicas ou mentais sofridas por pessoas que recorrem ao Poder Judiciário, na expectativa da reparação de danos sofridos sob a responsabilidade direta ou indireta de terceiros (ARAÚJO, 2008).

Cabe destacar o papel da Previdência Social, que, desde a década de 30, vem condicionando a concessão ou manutenção de benefícios à ocorrência de incapacidade ou invalidez, comprovada por inspeção médico-pericial.

O Regime Trabalhista, ao adotar as táticas de amparo à saúde do trabalhador, institui mecanismos de monitoração dos indivíduos, apontando evitar ou identificar precocemente os agravos à sua saúde, quando produzidos ou desencadeados pelo exercício do trabalho.

Ao estabelecer a obrigatoriedade na realização dos exames pré-admissional, periódico e demissional do trabalhador, criou recursos médico-periciais voltados a identificar o nexo de causalidade entre os danos sofridos e a ocupação que desempenha.

Do mesmo modo, nos serviços prestados ao Estado, os servidores públicos civis e militares estão amparados por dispositivos dos Regimes Jurídicos a que estão filiados, sendo-lhes assegurada a proteção a saúde. Para tanto, as estratégias utilizadas no acompanhamento do funcionário público em nada devem diferir daquelas adotadas no Regime Trabalhista.

No Regime Trabalhista, como no Regime Jurídico do Servidor Público, a concessão ou manutenção de licenças remuneradas, em virtude de doença ou acidente que produz incapacidade ou invalidez, está condicionada à realização da inspeção médico-pericial.

Como se vê, a perícia médica é exercida, praticamente, em todas as áreas de atuação do médico. Muitas vezes, nós a praticamos em sua plenitude, sem que estejamos alertados para as graves responsabilidades assumidas. Um “simples” atestado de aptidão ou de incapacidade que emitimos deve proceder da competente avaliação médico-pericial, não somente para cumprir as exigências legais, como também em respeito ao indivíduo que se orientará por nossa recomendação. Por outro lado, teríamos cometido um delito ético, se atestássemos um ato que não tivéssemos praticado (ARAÚJO, 2008).

De acordo com Walsh (2004), os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) podem gerar graus diferentes de incapacidade laboral, sendo considerados um dos mais graves problemas no campo da saúde do trabalhador. A incidência é maior entre os trabalhadores jovens; as mulheres são as mais atingidas, prevalecendo a faixa etária de 20 a 39 anos.

Com a promulgação da Constituição Federal em outubro de 2008, as LER assim como as demais doenças profissionais deixam de ser uma responsabilidade única do Ministério do Trabalho e são assumidas também pelo Ministério da Saúde.

Na década de 80, casos de LER/DORT entre os digitadores, levou os sindicatos de trabalhadores a lutar pelo reconhecimento das lesões como doença profissional, sendo em 1987 reconhecida pelo Ministério da Previdência Social, através da Portaria 4.602 (VERTHEIN ; MINAYO-GOMEZ, 2000 ).

Em 21 de julho de 1992, a partir do Decreto 611, as LER/DORT entram para a lista de agentes patogênicos considerados causadores de doenças ocupacionais. Em março de 1993, a norma técnica elaborada sobre LER pelo Instituto Nacional de Seguridade Social – INSS, dispõe sobre procedimentos de avaliação de incapacidade de trabalhadores afastados do trabalho, para orientação aos médicos peritos (WALSH, et. al., 2004).

Posteriormente ocorreu uma revisão nesta Norma Técnica realizada pelo INSS, sendo publicada em 19/08/1998 no Diário Oficial da União a Nova Norma Técnica da avaliação de Incapacidade para fins de Benefícios Previdenciários, substituindo o termo LER pela denominação Distúrbios

Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (MINISTERIAL BRASIL,2000).

A mudança de LER para DORT, proposta em 1997 pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), na Norma Técnica da Avaliação para a Incapacidade de 1993, introduziu novos elementos na análise da perícia médica do INSS acerca do processo de adoecimento.

Os sintomas de dor, muitas vezes na avaliação pericial, é pouco significativo na influência da capacidade laboral do indivíduo. Mas o crescimento das LER/DORT tem obrigado quer pela freqüência com que tem sido diagnosticada, quer pela ausência de preconceitos em relação a categorias profissionais as quais atinge trabalhadores e empresários, órgãos governamentais das áreas da saúde, do trabalho e da previdência social, universidades, cada um a seu modo, a lidar com este problema (TAKAHASHI ; CANESQUI, 2003 ).

2.2.1 Nexo causal

A importância do reconhecimento do nexo causal reside no cumprimento do protocolo terapêutico que preconiza o afastamento da exposição, para que se evite o agravamento do quadro. O nexo entre o adoecimento e a situação de trabalho não é simples, uma vez que tal processo é específico para cada indivíduo, envolvendo sua história de vida e de trabalho. Na falta da relação entre nexo causal o agravo ao trabalho não é caracterizado. Para estabelecer o nexo, torna-se fundamental a descrição da situação de trabalho, quanto ao ambiente, a organização e a percepção da influência do trabalho no processo de adoecer ( BINDER ; CORDEIRO, 2003 ).

A Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) deve ser emitida sempre que o diagnóstico evidencie o papel da situação de trabalho como desencadeante ou agravante do adoecimento, e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiológico, conforme Resolução no 1.488/98 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998 ).

O trabalho por si só não gera o acidente. É necessário que algo aconteça para a sua concretização. É o risco profissional. Quando se fala em risco tem-se a idéia de alguma coisa em potencial que influirá ou não para o aparecimento do acidente, do dano na pessoa do empregado, se nesse risco se verifiquem a presença de fatores capazes de produzirem aquele resultado, o acidente (GLINA et.al., 2001 ).

Considerando as dificuldades de estabelecer o nexo com o trabalho e o diagnóstico dos distúrbios gerais é fundamental que exista:

• Capacitação dos profissionais dos serviços de saúde para que considerem a importância da situação de trabalho como um dos determinantes no processo saúde/doença;
• Reestruturação dos sistemas de informação em saúde, com notificação dos casos suspeitos e da vigilância epidemiológica;
• Desenvolvimento de ações multidisciplinares e interinstitucionais em Saúde Mental e Trabalho.
• Conhecimento da realidade de condições de trabalho, com visitação técnica e acompanhamento da funcionalidade de execução da atividade laboral.

O Perito Médico do INSS, utilizando-se das Normas Técnicas de Avaliação da Incapacidade, decide sobre as requisições de nexo causal das LER/DORT com o trabalho, obedecendo a domínios de valor e utilidade para os fins pecuniários (GLINA et. al., 2001).

Os primeiros quinze dias de tratamento do acidente ou da doença profissional devem ser pagos integralmente pelo empregador; se o afastamento for superior a quinze dias, o segurado/trabalhador terá que se submeter à perícia médica de Acidente de Trabalho e comprovado o nexo causal, o mesmo terá acesso aos benefícios do Seguro Acidente do trabalho pelo INSS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

A caracterização do acidente de trabalho deve ser feita pelo INSS, podendo ser administrativamente através do setor de benefícios, ou tecnicamente, através da Perícia Médica, conforme estabelece o artigo 143 do Decreto 611/92 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

2.2.2 Não caracterização do nexo causal

A culpa exclusiva do trabalhador, da vítima, à força maior e ao caso fortuito, pois elimina o nexo causal, em face do suposto agente, e tem sido reconhecido pela jurisprudência. Em regra, quando há concorrência de culpas do agente e da vítima, não há exoneração do dever de indenizar. Mitiga-se apenas a responsabilidade do agente, mediante uma repartição proporcional dos prejuízos (BLINDER ; CORDEIRO, 2003).

2.2.3 Ética médica e segredo na perícia

Ética médica é a disciplina que avalia os méritos, riscos e preocupações sociais das atividades no campo da Medicina, levando em consideração a moral vigente em determinado tempo e local. No Brasil, as normas que determinam a ética profissional estão no Código de Ética Médica determinado pelo Conselho Federal de Medicina (COUTINHO, 1994).

Para esse mesmo autor existem seis princípios que são geralmente considerados fundamentais na ética médica:

• Beneficência – o profissional deve agir no melhor interesse do paciente (Salus aegroti suprema lex.).
• Não-maleficência – “primeiro, não causar mal” (primum non nocere).
• Autonomia – o paciente tem o direito de recusar ou escolher seu tratamento (Voluntas aegroti suprema lex.).
• Justiça – em relação à distribuição de recursos escassos.
• Dignidade – o paciente (e o profissional que o trata) tem direito a dignidade.
• Veracidade e honestidade – não deve-se mentir ao paciente, que merece conhecer toda a verdade sobre sua doença e tratamento.

Estes princípios podem não dar respostas simples em situações específicas, mas servem para nortear os médicos em circunstâncias reais. Em algumas, podem ser antagônicos, levando a dilemas éticos como a eutanásia, o aborto, a negativa de receber tratamento em situações de emergência (como transfusão de sangue) e informar pacientes que não estão psicologicamente preparados para tais informações (como em doenças graves e o risco de efeito nocebo em hipocondríacos).

Conforme o Código de Ética Médica (1996) é vedado ao médico:

[ … ]

Art. 11. O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.

[ …]

Art. 102. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

[…]

Art.118. Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência.

Art.119. Assinar laudos periciais ou de verificação médico-legal, quando não o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame.

Art.120. Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.

Art.121. Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.

“…Penetrando no interior das famílias,
Meus olhos serão cegos e minha
Língua calará os segredos que me
Forem confiados…”

Hipócrates, 460 a.C.

3 METODOLOGIA

Para alcançar o objetivo proposto este trabalho abordará a pesquisa bibliográfica, estudo observacional, através de livros, artigos científicos e internet, onde buscamos a investigação histórica, atuais métodos propedêuticos, tratamentos, nexo causal na Síndrome do Túnel do Carpo, juntamente com a interação médico pericial.

Foram realizadas buscas nas duas principais bases de dados em saúde, a MEDLINE, de abrangência mundial, desenvolvida pela National Library of Medicine (Washington, USA) e a LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, de responsabilidade da BIREME (São Paulo, BR), disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (www.bvs.br ou www.bireme.br). Também foram realizados buscas no SCIELO (Scientific Electronic Library Online) biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros, disponíveis em www.scielo.br.

A avaliação correta, através do conhecimento anatômico, da anamnese e do exame físico detalhado, é essencial ao diagnóstico, planejamento do tratamento e também na aplicação das leis previdenciária pelos médicos peritos do INSS.

CONCLUSÃO

Um dos principais problemas enfrentados por indivíduos acometidos por Síndrome do Túnel do Carpo é a perda de força muscular, conforme evidenciado mediante a revisão da literatura.

A perda de força muscular e a capacidade reduzida de ativação elétrica dos músculos afetados pela STC podem ser evidenciadas por algumas técnicas não-invasivas, como a mecanomiografia (MMG) e a eletromiografia (EMG).

A STC pode ser considerada, além de um problema de saúde, também um problema social, tendo em vista os transtornos físicos e psíquicos decorrentes dela.

Os sintomas e sinais musculoesqueléticos não são as únicas conseqüências dos desequilíbrios vivenciados pelos trabalhadores. Outros problemas de saúde estão associados a essa condição.

O trabalho repetitivo pode estar na origem de alguns transtornos psíquicos ou vice-versa, de forma que fatores biomecânicos e psicossociais interagem na formação e na evolução do fenômeno musculoesquelético.

A causa mais comum é a inflamação inespecífica dos tendões flexores dos dedos, que passam juntamente com o nervo na região do punho.

Deve o médico perito reavaliar periodicamente seus laudos, verificando se suas conclusões coincidem com a literatura médica atual, lembrando que o diagnóstico pericial da afecção STC não é dicotômico simples, positivo ou negativo, mas envolve gradações e evoluções.

Para o sucesso da colheita ética de informações através da história clínica e do exame físico, cremos que sejam necessários cuidados de postura, de hierarquia, de linguagem e uma boa dose de experiência pessoal do médico perito.

Esses cuidados de caráter propedêuticos deverão ser bem documentados e corroborados com exames complementares solicitados de forma objetiva, crítica e cientificamente avaliados, evitando-se transferir a responsabilidade diagnóstica para outrem que pouco se inteirou de todo o problema médico e que não está compromissado com a Justiça.

Embora haja vários estudos sobre STC, como foi descrito neste trabalho, ficou evidente que há necessidade de um maior número de investigações, inclusive utilizando novas técnicas de pesquisa e abordando a possibilidade de dupla compressão (coluna cervical e túnel do carpo), que possam esclarecer todos os mecanismos envolvidos nessa patologia.

Através de uma atuação profissional ética, científica, investigativa, auto-avaliadora, independente, imparcial, não assistencialista, sem preconceitos e respeitosa com as autoridades, adequadamente remunerada, poderá dar a tranqüilidade do dever cumprido e, dessa forma, auxiliar na melhora da qualidade de vida das pessoas acometidas.

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