Autor: Joyce dos Santos Porcino

A Deficiência Mental, ou Retardo Mental, de acordo com o DSM – IV, enquadra-se nos Transtornos Geralmente Adquiridos Pela Primeira Vez na Infância ou Adolescência. Esse transtorno caracteriza-se por funcionamento intelectual significativamente abaixo da média (um QI de aproximadamente 70 ou menos), com início antes dos 18 anos de idade e déficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento adaptativo. Classifica-se em Retardo Mental Leve, Moderado, Severo e Profundo, e Retardo Mental, Gravidade Inespecificada.

Dentro de uma concepção mais tradicionalista, o Retardo Mental é definido em termos do funcionamento do comportamento adaptativo e da inteligência. É a combinação de problemas de comportamento adaptativo e baixa inteligência.

O comportamento adaptativo é definido em termos da capacidade que cada indivíduo tem em tornar-se independentemente e sociavelmente responsável, tendo como referencial sua idade e grupo cultural.

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS.

Existem três critérios fundamentais para classificar uma pessoa como Deficiente Mental, chamados de Critérios Diagnósticos Para Retardo Mental:

Funcionamento intelectual significativamente inferior à média: um QI de aproximadamente 70 ou abaixo, em um teste de QI individualmente administrado;
Déficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento adaptativo atual, isto é, a efetividade da pessoa em atender os padrões esperados para sua idade por seu grupo cultural, em pelo menos duas das seguintes áreas: comunicação, cuidados pessoais, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, independência habilidade acadêmica, trabalho, lazer, saúde e segurança; e
Início anterior aos 18 anos.
Não existem aspectos específicos de personalidade e de comportamento associados unicamente com o Retardo Mental. Alguns indivíduos com Retardo Mental são passivos, plácidos e dependentes, enquanto outros podem ser passivos e impulsivos. A falta de habilidades de comunicação pode predispor a comportamentos diruptivos e agressivos, que substituem a linguagem comunicativa. Algumas condições médicas gerais associadas com Retardo Mental se caracterizam por certos sintomas comportamentais. O indivíduo com Retardo Mental pode mostrar-se vulnerável à exploração por outros, ou ter negado seus direitos e oportunidades.

O Retardo Mental pode não ser uma enfermidade única. É um vasto complexo de casos clínicos, cujo único denominador comum é a insuficiência intelectual. Os transtornos mentais associados mais comuns são: Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade, Transtorno do Humor, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Transtorno de Movimento Estereotipado e Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral (por exemplo, demência devido a um traumatismo craniano).

Os indivíduos com Retardo Mental devido a Síndrome de Down podem estar em maior risco para o desenvolvimento da Demência do Tipo Alzheimer.

A idade mental é inferior à idade cronológica, isto é, o indivíduo não seguirá as pessoas de sua idade.

O Retardo Mental possui muitas etiologias diferentes e pode ser visto como uma via final comum de vários processos patológicos que afetam o funcionamento do sistema nervoso central.

Para compreendermos melhor o Retardo Mental, devemos ter em mente os conceitos básicos de Quoeficiênte de Inteligência (QI), Idade Mental (IM) e suas relações, assim como os testes psicológicos.

QI: forma de mostrar uma relação quantitativa entre idade mental e idade cronológica. É feito através de testes que mostram uma representação momentânea da pessoa avaliada, e por isso, podem variar de uma testagem para outra.

IM: indica o nível intelectual no qual a criança está funcionando. Por si só, mostra pouco sobre as capacidades intelectuais.

TESTES PSICOLÓGICOS DE QI.

O funcionamento intelectual geral é definido pelo QI e obtido através de testes aplicados por psicólogos.

Para que se diagnostique um Retardo Mental, um só teste não é suficiente, mas uma bateria deles. Também não é importante o quanto o indivíduo respondeu, mas sim o como.

Os testes de QI mais utilizados são: WISC, COLUMBIA, TERMAN – MERRIL, GOOD ENOUGH e STANDFORSD – BINET.

WISC – AVALIAÇÃO QUALITATIVA.

Provas Verbais.

Formação: avalia a informação do mundo em que o indivíduo vive. Para ser bem sucedida nesta prova, o indivíduo precisa ter aprendido as informações do meio, e tê-las conservado em sua memória para uso posterior.
Compreensão: utiliza experiência passada e as informações contidas nela (generalização e abstração). Fazer julgamento de valor e tomar decisões.
Aritmética: capacidade de atenção, lidar com os signos. Memória imediata.
Números: capacidade de atenção. Memória auditiva imediata. Influenciado negativamente pela fadiga, falta de atenção ou problemas auditivos.
Semelhanças: formar conceitos. Capacidade de abstração. Boa memória remota.

Provas de Execução.

Completar Figuras: avalia capacidade perceptiva básica e capacidade de conceitualização do indivíduo. Atenção e concentração na tarefa.
Arranjo de Figuras: avalia percepção visual básica, seqüência temporal (noção de tempo, ordenação). Noção de causa – efeito.
Cubos: avalia coordenação viso-motora. Bom desempenho depende da capacidade de percepção, de análise, de síntese e da possibilidade de reproduzir os desenhos por ação motora.
Armar Objetos: avalia percepção e coordenação viso-motora.
Código: avalia boa capacidade viso-motora, concentração e atenção.
Na bateria de exames, além de testes de inteligência, devemos contar com avaliações de personalidade e habilidade psicomotora. Os testes mais utilizados são:

CAT / TAT / PFISTER ] Personalidade.
BENDER ] Teste motor para investigar alteração neurológica.
PIAGET – HEAD / REY ] Teste psicomotor.
Outros fatores levados em consideração são problemas emocionais, e relações observadas no dia-a-dia do indivíduo.

Outras escolhas de avaliação são as escalas de desenvolvimento, que verificam se o indivíduo possui habilidades adequadas para sua idade.

A escolha dos instrumentos de testagem e a interpretação dos resultados devem levar em conta fatores capazes de limitar o desempenho no teste, por exemplo: a bagagem sócio-cultural do indivíduo, língua materna, e deficiências comunicativas, motoras e sensoriais associadas.

CLASSIFICAÇÃO DOS RETARDOS MENTAIS.

Baseado no QI podemos classificar os Retardos Mentais em quatro níveis de gravidade:

Retardo Mental Leve Nível de QI 50-55 a aproximadamente 70.
Retardo Mental Moderado Nível de QI 35-40 a 50-55.
Retardo Mental Severo Nível de QI 20-25 a 35-40.
Retardo Mental Profundo Nível de QI abaixo de 20 ou 25.

Temos ainda o Retardo Mental, Gravidade Inespecificada, que pode ser usado quando existe uma forte suposição de Retardo Mental, mas a inteligência da pessoa não pode ser testada por métodos convencionais, por exemplo: em indivíduos com demasiado prejuízo ou não-cooperativos, ou em bebês.

Retardo Mental Leve.

Os indivíduos deste grupo representam 85% dos casos. Eles desenvolvem habilidades sociais e de comunicação durante os anos pré-escolares (0 a 5 anos), têm mínimo prejuízo nas áreas sensório motoras, e com freqüência não são facilmente diagnosticados até uma idade mais tardia.

Podem atingir habilidades acadêmicas equivalentes aproximadamente à sexta série escolar. Podem adquirir habilidades sociais e profissionais, mas podem precisar de supervisão, orientação e assistência.

Com apoios adequados, podem viver sem problemas na comunidade, de modo independente ou em contextos supervisionados.

Retardo Mental Moderado.

Os indivíduos deste grupo representam 10% dos casos. A maioria adquire habilidades de comunicação nos primeiros anos da infância. Beneficiam-se de treinamento profissional, e com moderada supervisão, podem cuidar de si mesmos.

Eles também podem beneficiar-se do treinamento em habilidades sociais e ocupacionais, mas provavelmente não progredirão além do nível de segunda série em termos acadêmicos. Podem aprender a viajar sozinhos em locais que lhes sejam familiares. Suas dificuldades no reconhecimento de convenções sociais podem interferir no relacionamento com seus pares.

A maioria é capaz de executar trabalhos não qualificados ou semiqualificados sob supervisão, e adapta-se bem à vida na comunidade, geralmente em contextos supervisionados.

Retardo Mental Severo.

Os indivíduos deste grupo representam 3-4% dos casos. Durante os primeiros anos da infância, estes indivíduos adquirem pouca ou nenhuma fala comunicativa. Durante a idade escolar podem aprender a falar e ser treinados em habilidades elementares de higiene, mas se beneficiam apenas em um grau limitado da instrução em matérias pré-escolares, tais como familiaridade com o alfabeto e contagem simples, embora possam dominar habilidades tais como reconhecimento visual de algumas palavras fundamentais à “sobrevivência”.

Podem ser capazes de executar tarefas simples sob estreita supervisão. A maioria adapta-se bem à vida em comunidade, em pensões ou com suas famílias, a menos que tenham alguma deficiência associada que exijam cuidados especializados de enfermagem ou outra espécie de atenção.

Retardo Mental Profundo.

Os indivíduos deste grupo representam apenas 1-2% dos casos. A maioria tem uma condição neurológica identificada como responsável pelo Retardo Mental. Apresenta prejuízos consideráveis no funcionamento sensório-motor, durante os primeiros anos da infância.

Um desenvolvimento mais favorável pode ocorrer em um ambiente altamente estruturado, com constante auxílio e supervisão, e no relacionamento individualizado com alguém responsável por seus cuidados.

O desenvolvimento motor e as habilidades de higiene e comunicação podem melhorar com treinamento apropriado. Alguns desses indivíduos conseguem executar tarefas simples, em contextos abrigados e estritamente supervisionados.

BASES ETIOLÓGICAS.

Fatores Genéticos.

Específicos: que são fáceis de visualizar por exames clínico e genético. Por exemplo: síndromes, hereditariedade.
Não-Específico: que apesar de haver distúrbio genético, este não é detectado clinicamente.

Fatores Pré-Natais (Gestacionais).

Metabólicos: alterações no metabolismo materno.
Infecciosos: qualquer doença infecciosa adquirida pela mãe durante a gestação.
Mecânicos.
Medicamentosos.
Químicos.

Fatores Natais.

Mecânicos: por exemplo, o uso inadequado de fórceps.
Complicações peri-natais: hipóxia.

Fatores Pós-Natais.

Infecções.
Intoxicações.
Subnutrição.
Ambientais.

Observações:

5 a 8% da população brasileira é Deficiente Mental, só não mais devido à alta taxa de mortalidade infantil. Mas este fato não impede uma vida normal, pois a maioria é de grau leve.
Retardos Mentais Moderado, Severo e Profundo normalmente são devido a problemas genéticos e/ou hereditários, ou por problemas peri-natais graves que comprometem o feto desde o início. Por exemplo: infecções.
O Retardo Mental Leve possui etiologias de diversas origens, basicamente derivadas dos comprometimentos nos dois primeiros anos de vida.

RETARDO MENTAL & FONOAUDIOLOGIA.

Como já vimos, Retardo Mental é o distúrbio do desenvolvimento, cuja característica principal corresponde a alteração no funcionamento intelectual, o qual está comumente associado aos outros déficits nas condutas verbais e sociais.

O desenvolvimento da linguagem é algo complexo, e que depende, de certa forma, do desenvolvimento de habilidades cognitivas e sócio-adaptativas. As crianças que são lentas em todas as fases de desenvolvimento, também serão lentas na aquisição de habilidades de linguagem. O desenvolvimento lento afeta o modo como as crianças com Retardo Mental aprendem sobre seu mundo e as pessoas e objetos nele. A maioria das crianças com retardo são lentas em todas as áreas do desenvolvimento: habilidades motoras, socialização, autocuidados e linguagem.

Em geral, as crianças com retardo são lentas em adquirir habilidades de comunicação. Mesmo no estágio pré-lingüístico, alguns bebês e crianças pequenas com retardo são menos interativos e usam menos formas de comunicação não-verbal do que seus colegas de idade com desenvolvimento normal. Contudo, crianças com tipos diferentes de Retardo Mental apresentam maior dificuldade em determinadas áreas de desenvolvimento de linguagem do que em outras. Por exemplo: algumas crianças com Síndrome de Down parecem experimentar problemas particulares com sintaxe e morfologia (Stoel-Gammon, 1990). Em contraste, as crianças com Síndrome de Wilians, em geral, são proficientes em sintaxe e morfologia, apesar de apresentares habilidades semânticas deficientes (Bullugi e cols., 1998). As crianças com Síndrome de X frágil tendem a experimentar problemas particulares com habilidades pragmáticas verbais e não-verbais (Scharfenaker, 1990). Dentro de qualquer grupo de crianças com Retardo Mental, há grande variabilidade individual na aquisição de habilidades de linguagem. Com orientação, as crianças com retardo podem desenvolver habilidades de comunicação até os limites do seu potencial cognitivo e sócio-adaptativo.

Basicamente, as características mais marcantes são as não-verbais e as lingüísticas.

Características Não-Verbais.

Pode resultar de uma grande variedade de causas.
Problemas comumente encontrados: anomalias físicas, déficits motores gerais, problema neurológicos, perdas auditivas e visuais.
Tendência a serem amigáveis: procuram contatos sociais.
Distúrbios comportamentais associados: infantilidade, desatenção, hiperatividade e comportamentos estereotipados.
Características Lingüísticas.

Quanto mais acentuado o comprometimento intelectual, mais limitado tenderá a ser o desenvolvimento da linguagem.
A variação no desenvolvimento da fala e da linguagem entre os portadores de tal deficiência é maior que aquela observada em crianças normais.
Os problemas articulatórios podem ser significativos, principalmente nos níveis de deficiências mais acentuados. Tais problemas resultam de atrasos no desenvolvimento neuromuscular, de dificuldades de coordenação motora, de perdas auditivas, de obstruções nasais crônicas e mesmo de possíveis deformidades orofaciais. Temos aqui fatores neurogênicos e condição músculo-esqueletais determinando tais padrões de alteração.
Mesmo na ausência de alterações neurológicas ou de malformações orofaciais, podem ocorrer distúrbios articulatórios, neste caso caracterizando os desvios fonêmicos.
Podem ocorrer disfluências.
O ritmo de desenvolvimento da linguagem é lento, tendendo a seguir o mesmo curso apresentado pelas crianças normais, caracterizando-se como um atraso.
Vocabulário tende a ser limitado e a construção de estruturas frasais mais elementares.
As dificuldades de linguagem tendem a ser duráveis, evidenciando déficits permanentes de linguagem.
O uso da linguagem pode lembrar padrões típicos de crianças mais novas.
Há um interesse pela comunicação.

TERAPIA.

A terapia do Deficiente Mental dependerá muito das alterações fonoaudiológicas que ele apresentar.

Relataremos apenas a terapia de linguagem, pois todo Retardo Mental acompanha uma alteração, um Retardo de Linguagem.

Após avaliarmos e classificarmos o Retardo de Linguagem do indivíduo, devemos nos concentrar menos na sua patologia médica, o Retardo Mental, e nos focarmos mais em suas alterações fonoaudiológicas e nos seus limites e capacidades.

Existem várias teorias sobre terapia de linguagem, seguiremos a abordagem pragmática, funcional ou interacional, que enfatiza o papel das interações e experiências da criança no desenvolvimento da linguagem. A terapia é baseada na réplica de cenários familiares, trabalha-se primeiro com o concreto para depois introduzirmos o abstrato.

Nesta abordagem a narrativa do interlocutor é importante para enfatizar formas ou combinações específicas. O paciente não é requerido diretamente para a emissão da fala, mas sim, é conduzido gradativamente ao seu papel de interlocutor na narrativa. A principal meta é desenvolver a competência comunicativa. Faz uso de situações comunicativas no mundo real, sob forma de diálogos, e não dirigidas.

A vantagem é que o terapeuta tem a visão da linguagem na linguagem, e por causa disso, necessita de uma visão ampla e profunda da linguagem, sem estratificação.

O PAPEL DO FONOAUDIÓLOGO.

O papel do fonoaudiólogo numa terapia de linguagem é ser: interlocutor, investigador e terapeuta.

INTERLOCUTOR.

Neste caso o fonoaudiólogo atua numa conversa espontânea, não programada e sem planejamento prévio.

Na interlocução há o emissor e o receptor que interagem na busca da compreensão da linguagem. Para que isto ocorra, vias comunicativas, de emissão e recepção devem estar íntegras.

Regras de Interlocução.

Tomada de Turno: quando um fala o outro escuta. O paciente tem que assumir o papel de interlocutor, tomar seu turno dialógico e preenche-lo. Respostas não-verbais também indicam tomadas de turno.
Coerência Contextual: não basta tomar seu turno dialógico e preenche-lo com frases sem coerência e coesão.
Inteligibilidade: fala, gestos e expressões devem ser inteligíveis.
Espontaneidade: não significa falar muito ou ser desinibido para falar, mas sim, assumir seu papel de interlocutor sem que programe isso.

INVESTIGADOR.

O terapeuta deve ter toda a teoria da linguagem internalizada para poder “busca-la” sempre que necessário. Quando há alguma novidade durante a atividade dialógica, o fonoaudiólogo “sai” e busca recursos em sua teoria internalizada para agir de forma correta. Neste momento, o fonoaudiólogo está sendo investigador.

TERAPEUTA.

No momento em que o fonoaudiólogo está numa atividade dialógica, surge uma novidade, e ele busca recursos na teoria para aplica-la na prática, ele está fazendo o papel de terapeuta. Ser terapeuta nada mais é do que aplicar na prática a teoria.

OBJETIVO GERAL.

Desenvolvimento da Linguagem, dependendo de cada capacidade e limite individual.

OBJETIVO ESPECÍFICO.

Quando trabalhamos com linguagem fica difícil pensarmos num objetivo específico, pois não temos um planejamento prévio e fiel da nossa terapia.

Nestes casos, o objetivo específico é promover a construção da linguagem através da linguagem.

É claro que cada terapeuta deverá enfatizar a área da linguagem deficitária em seu paciente, por exemplo: desenvolvimento do nível sintático, semântico, fonético, fonológico, pragmático, de argumentação, de escrita, etc.

ESTRATÉGIAS.

Para cada um dos níveis da linguagem existem inúmeras maneiras de trabalharmos em terapia, mas depende de cada indivíduo e do seu grau de dificuldade e de capacidade.

Mas em todas as terapias de linguagem podemos utilizar as seguintes estratégias:

1) Atividade Dialógica.

Propicia situações favoráveis para o vínculo entre interlocutores, importante para a instalação dos processos dialógicos. O vínculo entre terapeuta / paciente é importante para estabelecer e instalar as regras de interlocução mais rapidamente.

Uma criança pequena normal realiza especularidade, complementaridade e reciprocidade, e na terapia utilizaremos o mesmo método.

Especularidade: a criança tem seu turno dialógico, mas não sabe como preenche-lo, então pega a fala do emissor, recorta e reproduz. Por isso é importante darmos modelos de frases para o paciente.

Complementaridade: a criança ainda faz especularidade, mas ao reproduzir a fala, introduz mais elementos, palavras, complementando a fala.

Reciprocidade: a criança não necessita mais da fala do outro para recorte, ela cria suas próprias frases e respostas, nas precisa de ajuda.

Trabalhar com isso em terapia é agir como a mãe em sua casa, quando a mãe faz isso com a criança em sua casa, sem saber ela estimula a linguagem. A diferença é que a terapeuta tem que ser investigadora e a mãe não.

Mesmo que a criança não verbalize, você tem que continuar, complementando e criando situações em que a criança tenha que verbalizar. Esse processo é lento.

2) A Linguagem das Ações.

Aqui, a terapia ocorre nas próprias ações, no brincar. Quanto mais complexa for a ação da criança, mais complexa será a sua linguagem.

Quatro pontos são principais nesta estratégia:

Reconhecer e preencher o turno dialógico.
Desenvolvimento dos traços semânticos componenciais.
Organização temporal do discurso.
Possibilidades lingüístico-cognitivas.

3) “Espelho”: O Recorte da Emissão da Criança.

Possibilidade de ouvir a própria fala.
Perceber a (re) construção do outro.
(Re) Construir sua própria emissão.
4) A Linguagem das Narrativas.

Organização do discurso (fonológico, sintático, semântico e pragmático).
Possibilidades de relações lingüístico-cognitivas.
Movimento das ações gráficas.
5) A Linguagem da Argumentação.

Negociação explícita e implícita de sentido.
Possibilidade de ajustes cognitivos / semânticos através de negociações discursivas.

TERAPIA EM CRIANÇAS SEM LINGUAGEM ORAL.

Em primeiro lugar devemos avaliar os comportamentos comunicativos intencionais (CCI), que precedem a linguagem oral em seu desenvolvimento normal.

CCI Regulatório: regula a ação do outro indivíduo. É o mais primitivo porque não exige uma interação grande. O indivíduo que apresenta um comportamento regulatório tem intenção comunicativa.

CCI de Atenção Conjunta: é o comportamento de um indivíduo para chamar a atenção do outro para uma determinada ação. Olha para o interlocultor, olha para o objeto, aponta e pede.

CCI de Interação: chama a atenção do interlocutor para uma determinada ação própria. A criança usa dos comportamentos que aprendeu para chamar atenção.

Todos esses comportamentos são linguagem, só que de uma forma mais primitiva. Enquanto não fala, utiliza esses comportamentos.

DESENVOLVIMENTO DA INTERAÇÃO SOCIAL.

Como a criança interage com a outra. Habilidades para interação social surgem desde o nascimento. Essas habilidades de interação vão transformando-se uma a uma em habilidades de comunicação. Comunicação é uma atividade social.

ASPÉCTOS DA INTERAÇÃO SOCIAL.

Observar com o outro uma mesma ação / objeto (atenção conjunta).
Tomada de turnos durante a atividade (esperar e agir na sua vez).
Tomada de turno durante a comunicação.
Iniciar interação ao invés de esperar passivamente.
Manter a interação e dar continuidade a atividade iniciada, por iniciativa do paciente.
Persistência, nunca desistir.
Esclarecimento, tentar de outra maneira.

ERROS QUE TEMOS COMETIDOS.

Freqüentemente nós enfocamos habilidades muito elevadas com a criança, e nos perguntamos porque ela não é capaz de reter ou transferir o conteúdo enfocado. Por isso é muito importante termos a certeza de que a criança tem habilidade pré-lingüística, antes de iniciar um enfoque com a linguagem.
Nós, fonoaudiólogos, pais e mestres, temos sido muito “denominadores”. Temos a tendência de sempre iniciarmos os contatos, atividades, ao invés de darmos preferência as iniciativas da criança. Precisamos dar oportunidades para a criança resolver seus próprios problemas com a linguagem, a comunicação.

TÉCNICAS PARA A TERAPIA FUNCIONAL.

Siga os passos do desenvolvimento pré-lingüístico.
Ensine cognição, comunicação e interação social num conjunto e, somente dentro de um contexto funcional e com significado.
Mantenha coisas de interesse da criança em locais visíveis, mas fora do alcance, de forma que ela tenha necessidade de se comunicar.
Crie regras, como: ninguém pode se levantar e sair sem antes comunicar suas intenções.
Se faça de “bobo”, peça esclarecimentos, evite comandos do tipo “diga pato”, pois quanto mais pressionada, pior.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Spinelli, M. – Foniatria, 2a edição, SP, Editora Moraes, 1983.
Boone, D. R., Plante, E. – Comunicação Humana e seus Distúrbios. Editora Artes Médicas, Porto Alegre, 1994.
Aimard, P. – O Surgimento da Linguagem na Criança. Editora Artes Médicas, São Paulo, 1996.
Zorzi, J. L. – A Intervenção Fonoaudiológica nas Alterações da Linguagem Infantil. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 1999.
Casanova, J. P. – Manual de Fonoaudiologia. 2a edição, Editora Artes Médicas, São Paulo, 1994.
Junqueira, P., Dauden, A. T. B. C. – Aspectos Atuais em Terapia Fonoaudiológica. 2a Edição, Pancast Editora, São Paulo, 1997.
Marchesan, I. Q., Zorzi, J. L., Gomes, I. V. C. – Tópicos em Fonoaudiologia, Volume III. Editora Lovise, São Paulo, 1996.

Autor: Joyce dos Santos Porcino

A linguagem tem um valor extremo para o ser humano, pois além de envolver um processo complexo, está diretamente relacionada com a elaboração e simbolização do pensamento humano. É a capacidade humana e abstrata de representação de conteúdos. É através dela que o ser humano estabelece contatos com seus semelhantes, desenvolve a habilidade de compartilhar suas experiências, pensamentos, idéias, desejos, na busca de novas experiências e conhecimentos, ou seja, comunicar-se com o outro.

A comunicação, assim como a linguagem, é de fundamental importância na vida de uma pessoa, sem elas, o homem torna-se um ser vazio, uma ilha. O desenvolvimento da comunicação depende, significativamente, do desenvolvimento da linguagem.

Será enfatizada, neste projeto, a importância da linguagem falada, da comunicação oral.

A maioria dos indivíduos é capaz de adquirir a linguagem, mas para que isto aconteça, devem ser mencionadas três seqüências inter-relacionadas de desenvolvimento:

1) Desenvolvimento da capacidade de receber, reconhecer, identificar, discriminar e manipular as características e os processos do meio que nos cerca. Este é o ponto de apoio deste projeto, porque envolve a audição.

De acordo com LEWIS – 1996, a audição é um dos sentidos que trás informações importantes para o desenvolvimento humano, principalmente nos aspectos lingüísticos e psicossociais.

Para qualquer pessoa adquirir a linguagem falada e a comunicação oral, é necessário que ela ouça e possua uma integridade periférica e central das vias auditivas.

Segundo RUSSO & SANTOS – 1998, é pela integridade das vias auditivas que podemos localizar a fonte sonora. O mais alto nível de audição reside no fato de que o homem, por possuir grande habilidade de distinguir e reconhecer o significado dos sons, juntamente com a capacidade de produzir e simbolizar uma enorme variedade deles através da fala desenvolve um sistema de comunicação estruturado e único da espécie humana, isto é, a linguagem falada.

HUNT – 1982, relata que o bebê parece nascer com “conhecimento preexistente” de linguagem, estruturas nervosas especializadas no cérebro que aguardam experiências auditivas com linguagem para disparar seu funcionamento.

Existem períodos cruciais para o desenvolvimento da linguagem, e este é durante a infância. Uma perda auditiva num recém-nascido pode atrasar e atrapalhar todo o processo de desenvolvimento da linguagem.

Para LENNEBERG – 1967, a aquisição da linguagem pela audição “é uma função que depende do tempo e está relacionada a períodos de maturação precoce, que são denominados de períodos críticos para o desenvolvimento de funções biológicas, as quais são responsáveis pela aquisição da linguagem em tempo certo”.

A relação audição / linguagem é própria do ser humano e relaciona-se com períodos maturacionais que ocorrem precocemente na via de um bebê. Jamais terá uma linguagem desenvolvida, o bebê que for privado de estimulações de linguagem durante seus 2 ou 3 anos de vida.

2) Desenvolvimento da capacidade de compreender, decodificar, associar a linguagem falada, ou seja, a interpretação dos sons lingüísticos que a criança ouve em seu ambiente.

3) Desenvolvimento da capacidade de produzir os sons da fala, isto é, a emissão.

Para que uma pessoa chegue a se comunicar, antes ela realiza comportamentos auditivos, que nada mais é do que a maturação da audição. Mas para que possamos compreender os comportamentos auditivos, temos que conhecer o desenvolvimento geral da audição, desde a filogenia até a anatomia.

FILOGENIA DAS ORELHAS EXTERNA, MÉDIA E INTERNA.

A capacidade de ouvir é uma das características adquiridas pela orelha, mas ela não é a principal característica, tornando-se secundária e importante apenas para a forma mais alta de vertebrados.

A responsabilidade do órgão auditivo é a manutenção do equilíbrio.

A “orelha” dos seres vivos evoluiu com o passar dos séculos. Essa evolução foi puramente uma forma de melhor se adaptar ao meio vivente de cada espécie.

Um exemplo disso é que a audição depende da propagação da onda, que é diferente para cada meio: aquático, aéreo e sólido. O habitat dos peixes é aquático, e do ser humano é aéreo. Sendo diferente a propagação da onda nesses meios, a anatomia da audição de um não poderia ser igual a do outro. Por fins necessários, houve uma evolução até chegar até chegar a orelha dos seres humanos.

O mecanismo auditivo humano é resultado de um processo evolutivo de 400 milhões de anos, em que porções descartadas de estruturas adjacentes, tendo perdido sua função original, adaptaram-se plenamente ao aparato auditivo (Hilmalstein, 1978).

Nos mamíferos ocorreu uma grande mudança na orelha média. No lugar de um osso único, como nas outras espécies, passou a existir uma cadeia ossicular com 3 ossículos articulados entre Membrana Timpânica e Janela Oval. Esses ossículos se derivam de um sistema mandibular que foi especializado e que foi modificado.

Nos peixes, o osso hiomandibular mudou sua função e transformou-se no estribo, em forma de columela.

A junta articular da mandíbula dos répteis transformou-se no martelo dos mamíferos. E o osso quadrado, que se articula a articular e ao osso hiomandibular (precursor dos peixes) transformou-se na bigorna. Esses ossos eram estruturas das guelras dos peixes.

Numa ordem evolutiva, segundo Romer, os aparatos de respiração dos peixes transformaram-se em aparato de alimentação dos répteis e estes, em aparatos da audição dos mamíferos.

Há outras estruturas, de outras espécies que também se transformaram em estruturas da orelha média humana: como os ossículos de Weber, da carpa e a columela das aves, que se relacionam com a cadeia ossicular humana.

EMBRIOLOGIA DAS ORELHAS EXTERNA, MÉDIA E INTERNA.

Num embrião existem 3 folhetos embrionários ou germinativos, de onde se originam as estruturas do organismo humano. Esses folhetos são: endoderme, mesoderme e ectoderme. As porções internas e externas da orelha desenvolvem-se a partir do tecido ectodérmico, enquanto os ossículos da orelha média e o osso que envolve a orelha interna originam-se do tecido mesodérmico.

As orelhas externa (OE), média (OM) e interna (OI) desenvolvem-se ao mesmo tempo no embrião. Relataremos, brevemente, os acontecimentos mais importantes do desenvolvimento da audição, em cada semana gestacional:

3a Semana Gestacional: na OM começa a desenvolver-se o recesso tubo-timpânico (futura cavidade timpânica e tuba auditiva), enquanto que na OE surge o placóide auditivo, que é um “buraco” auditivo.

4a Semana Gestacional: na OE começam a formar-se os espessamentos de tecido, e na OI, a vesícula auditiva (otocisto) e ocorre a divisão cocleovestibular.

5a Semana Gestacional: na OE ocorre a formação inicial do meato auditivo primário.

6a Semana Gestacional: na OE evidenciam-se as seis saliências e começam a formar-se as cartilagens. Na OI, nota-se a presença do utrículo e do sáculo, e o começo dos canais semicirculares.

7a Semana Gestacional: na OE nota-se o movimento dorsolateral dos pavilhões auriculares, e na OI, a presença de uma volta coclear e células sensoriais no utrículo e no sáculo.

8a Semana Gestacional: na OE, o terço cartilaginoso externo está formado; na OM, há presença cartilaginosa da bigorna e do martelo, formação da metade inferior da cavidade timpânica; e na OI há presença do ducto de união e células sensoriais nos canais semicirculares.

9a Semana Gestacional: na OM nota-se a presença das 3 camadas de tecido na membrana timpânica.

11a Semana Gestacional: na OI nota-se a presença de 2,5 voltas cocleares e o oitavo nervo liga-se ao ducto coclear.

12a Semana Gestacional: na OI há células sensoriais na cóclea, labirinto membranoso completo e começo da ossificação da cápsula óptica.

15a Semana Gestacional: na OM, o estribo cartilaginoso está formado.

16a Semana Gestacional: na OM começa a ossificação do martelo e da bigorna.

18a Semana Gestacional: na OM começa a ossificação do estribo.

20a Semana Gestacional: na OE o pavilhão auricular atinge a forma adulta, embora continue a crescer até os 9 anos de idade; e na OI há a maturação da orelha interna, que atinge o tamanho adulto.

21a Semana Gestacional: na OI o plug meatal desintegra-se, expondo a membrana timpânica.

30a Semana Gestacional: na OE, o meato acústico externo continua amadurecer até os 7 anos de idade; e na OM há a pneumatização do tímpano.

32a Semana Gestacional: na OM completa-se a ossificação do martelo e da bigorna.

34a Semana Gestacional: na OM desenvolvem-se as células aéreas mastóides.

35a Semana Gestacional: na OM há a pneumatização do antro.

37a Semana Gestacional: na OM há a pneumatização do epitímpano, o estribo continua a se desenvolver até a idade adulta, a membrana timpânica muda de posição relativa até os dois primeiros anos de vida.

OSSO TEMPORAL.

O osso temporal forma parte da parede lateral e base do crânio. No seu interior localiza-se parte da orelha externa, média e interna, parte do nervo facial (VII par), parte do nervo vestíbulo-coclear (VIII par), porções da artéria carótida interna e seio segmóideo com o tubo da veia jugular.

Ele articula-se com os demais ossos do crânio: esfenóide, parietal, occipital, zigomático e com a mandíbula.

Apresenta-se dividido em quatro porções – a escama, a mastóide, a petrosa e a timpânica – e três processos – zigomático, estilóide e mastóide.

A parte petrosa do osso temporal é a mais rígida do corpo humano, e localiza-se na face interna do osso temporal, tem forma de pirâmide, cujo ápice está voltado para dentro do crânio. É em seu terço médio que se encontram as estruturas da orelha média, e também interna.

Por ser tão rígido e resistente, a parte petrosa do osso temporal tem a função de proteger as estruturas internas da orelha média e interna, entre outras mais. Seu conhecimento é fundamental para o estudo e localização da orelha média e interna.

ANATOMIA DA ORELHA EXTERNA.

Uma parte da OE encontra-se dentro do osso temporal. É constituída pelo: pavilhão auricular, meato acústico externo e membrana timpânica.

O pavilhão auricular é formado de cartilagens encobertas por pele, localizado na face lateral do crânio. É constituído por pregas e sulcos denominados: hélice, anti-hélice, trago, antitrago, concha, lóbulo, escafa, fossa triangular e tubérculo da orelha. Tem como função coletar e amplificar as ondas sonoras e afunila-las para o meato acústico externo.

O meato acústico externo é o mecanismo de som entre a OM e o meio externo, está situado entre a membrana timpânica e o pavilhão auricular. Tem a forma de “S”, com aproximadamente 2,5 cm de comprimento e de 6 a 8 mm de diâmetro. Seu terço externo é cartilaginoso, contendo pêlos, glândulas sebáceas e ceruminosas. Seus dois terços internos são ósseos, revestido por pele. Sua principal função é transportar o som até a membrana timpânica.

A membrana timpânica pertence tanto a OE, quanto a OM, e será relatada na OM.

ANATOMIA DA ORELHA MÉDIA.

A orelha média localiza-se entre a orelha interna e externa, separando-se desta pela membrana timpânica. Ela é constituída pela cavidade timpânica, antro mastóideo (e espaços anexos) e tuba auditiva.

A cavidade timpânica é um espaço irregular entre orelha externa e interna, tendo um formato que se assemelha a um cubo revestido por mucosa, que envolve um espaço aéreo onde encontramos a cadeia ossicular.

Esse cubo é formado por seis paredes, cuja delimitação não é exata e nítida:

Teto: também conhecido como tégmen. É o assoalho da fossa média craniana, constituído por uma lâmina óssea.
Assoalho: ou parede jugular. Aqui se encontra a fossa jugular, por onde passa a veia jugular interna.
Parede Anterior: ou carotídea. Na parte superior há o canal do músculo do martelo (semicanal do tensor do tímpano), e na inferior o orifício timpânico da tuba auditiva.

Parede Posterior: ou mastóidea. Aqui encontramos a eminência piramidal, que em cujo ápice há uma abertura por onde passa o tendão do músculo do estribo. Ao lado deste há um orifício onde passa a corda do tímpano. Entre a pirâmide e esse orifício há o recesso do facial, conhecido como seio posterior ou recesso retropiramidal. Medialmente ao processo piramidal há o pequeno recesso infrapiramidal, e acima deste há um maior, o recesso incuidal, ocupado pela bigorna e seu ligamento. Mais acima há o recesso epitimpânico, que se abre no antro mastóideo.
Parede Medial: ou labiríntica. Nesta parede encontramos três estruturas de fundamental importância – o promontório, que se encontra numa porção inferior, que corresponde a um abaulamento da espira basal da cóclea e na sua superfície há o plexo timpânico; inferior e posterior a ele há uma depressão, a janela coclear ou redonda, cujo orifício é fechado por uma membrana secundária do tímpano; superior e posterior a ela há outra depressão, a janela vestibular ou oval, fechada pela platina do estribo e ligamento anular, há também nesta região a saliência do facial e acima, a saliência do canal semicircular horizontal. Na porção ântero-superior há um processo cocleariforme, que representa o ponto de emergência do tendão do músculo do martelo e a terminação posterior do canal do tendão do músculo tensor do tímpano. Posterior e medial a este processo, encontramos o nervo facial.
Parede Lateral: ou timpânica, ou membranosa. Constituída pela membrana do tímpano e parte óssea do osso temporal
A membrana do tímpano faz a delimitação do meato acústico externo (orelha externa) e cavidade timpânica. Tem a forma de um disco semitransparente, medindo de 9 a 10 mm no eixo vertical, e de 8 a 9 mm de diâmetro e 0,074mm de espessura. Apresenta-se côncava em sua face lateral, devido à tração do martelo, forma de um ângulo de 140o com a parede superior e no centro há uma depressão correspondente à ponta do cabo do martelo: o umbigo. Ela é dividida em 2 partes. Uma delas: os ligamentos que saem do martelo – cujo cabo faz saliência na membrana e em sua extremidade superior há a apófise curta – um anterior, outro posterior, dirige-se ao sulco timpânico, originando uma área triangular denominada parte flácida ou Membrana de Schrapnell, não está tencionada ao anel timpânico. A outra é a parte tensa, que é maior, tendo uma espessura de 30 a 230µm e afunila-se medialmente, do anel para seu centro pelo cabo do martelo. A face medial é revestida pela mucosa da orelha média.

No interior da cavidade timpânica há importantes estruturas como:

Martelo: é o maior e mais lateral dos ossículos. Mede aproximadamente de 8 a 9 mm e está ligado a membrana timpânica. É constituído por: cabeça, colo, cabo e dois processos. Nele estão inseridos ligamentos e músculos: ligamento superior, ligamento anterior, ligamento lateral e músculo tensor do tímpano. É na região do colo que se insere o tendão do músculo tensor do tímpano.

Bigorna: é o segundo ossículo, menor que o martelo, medindo aproximadamente 7mm. Possui em seu corpo duas apófises. O corpo articula-se com a cabeça do martelo, e o processo lenticular com o estribo. Associados a bigorna há o ligamento superior e posterior.
Estribo: é o terceiro e o menor dos três ossículos, medindo aproximadamente 3mm, constituído de capítulo, pescoço, 2 ramos e 1 platina, que ocupa quase que totalmente a janela oval. Nele observamos o ligamento anular que sustenta a janela oval e o músculo estapédio. O capítulo articula-se com o processo lenticular da bigorna. Os ramos ligam o capítulo e a bigorna. Entre o capítulo e o pescoço insere-se o músculo estapédio.
Mucosa da Orelha Média.
Articulações.
Músculo da Orelha Média: músculo tensor do tímpano e músculo estapédio.
Vasos e Nervos da Orelha Média.
Ainda na orelha média há o antro e células da mastóide. O adito do antro é uma pequena abertura na parte superior da parede posterior do recesso epitimpânico, que comunica uma câmara conhecida por antro mastóideo. É do tamanho de um feijão e a sua função varia em função da pneumatização da mastóide. Está atrás e pouco acima da cavidade timpânica, é revestido por um mucoperiósteo como o da cavidade, possuindo numerosas células que se abrem.

A tuba auditiva também se localiza na orelha média. Ela vai desde sua abertura timpânica à parte lateral da rinofaringe, sendo inclinada medial e anteriormente. Tem uma porção óssea e uma cartilaginosa, com comprimento de 3,5 a 4 cm.

Posteriormente a tuba há um canal ocupado pelo músculo tensor do tímpano, e sua parede medial relaciona-se com o canal carotídeo. Sua luz é em forma triangular e revestida por um epitélio do tipo respiratório que se comunica com a orelha média sendo ciliada colunar e pseudo-estratificada junto à nasofaringe.

ANATOMIA DA ORELHA INTERNA.

A orelha interna localiza-se na porção petrosa do osso temporal. É constituída pelo labirinto ósseo e labirinto membranoso.

O labirinto ósseo é formado por uma série de canais e passagens dentro do osso. Suas porções são: vestíbulo, cóclea, canais semicirculares, aqueduto coclear, aqueduto vestibular e meato acústico interno. É preenchido por um líquido: a perilinfa.

O labirinto membranoso localiza-se dentro do ósseo e aloja as estruturas sensoriais de recepção dos estímulos auditivos e posturais. É preenchido pela endolinfa. É constituído pelo: ducto e saco endolinfático, sáculo, utrículo, ducto semicirculares e ducto coclear.

O labirinto membranoso que está contido no vestíbulo é formado pelo sáculo e pelo utrículo, neles há o espessamento de uma das paredes, a mácula.

A mácula é formada por células sensoriais e de sustentação, e sobre elas há uma membrana otolítica, que contém otocônias, importantes na estimulação das células ciliadas. É responsável pela recepção dos efeitos da gravidade.

Os canais semicirculares são 3: lateral, posterior e superior. Tem origem e inserção no vestíbulo e apresenta uma dilatação em uma das extremidades, denominada ampola. É na ampola que encontramos as estruturas sensoriais dos canais semicirculares, a crista ampular. São responsáveis pela percepção dos movimentos rotatórios e da velocidade de deslocamento.

O ducto e o saco endolinfático são responsáveis pelo equilíbrio interno da pressão do líquido endolinfático.

A cóclea assemelha-se a um cone achatado, cuja base mede 9 mm, e a altura, 5mm. Desenrolada mede aproximadamente 35mm. É formada por 2 ou 3 voltas em torno de um eixo ósseo central chamado modíolo. É dividida pelo labirinto membranoso em 3 partes ou rampas: timpânica, média e coclear.

As rampas timpânica e vestibular são preenchidas por perilinfa e desempenham um importante papel na transmissão mecânica de energia sonora para as estruturas sensoriais contidas na rampa média. Estabelecem contato no ápice da cóclea em uma região chamada helicotrema, permitindo que as ondas produzidas pelo estribo na perilinfa do vestíbulo possam ser transmitidos para a rampa vestibular e timpânica.

A rampa vestibular está em contato com o vestíbulo, e a rampa timpânica, com a orelha média, através da membrana da janela redonda.

O ducto coclear ou rampa média tem a forma de um triângulo, cujas paredes são formadas por três membranas e por um espessamento do tecido conjuntivo – o ligamento espiral. Este se encontra em contato direto com a parede óssea da cóclea – cápsula ótica ou labirinto ósseo, ligando a lâmina espiral óssea ao ligamento espiral. E, desta forma, delimitando o espaço da rampa timpânica, encontra-se a membrana basilar. Ela tem cerca de 32 mm de comprimento e sua largura e espessura variam desde a base até o ápice da cóclea.

Superiormente a rampa média é delimitada pela membrana de Reissner, que separa o ducto coclear da rampa vestibular.

É sobre a membrana basilar que se encontra o órgão sensorial da audição, este recebe o nome de Órgão de Corti. Ele é constituído por células ciliadas sensoriais e por células de sustentação. Está dividido em duas partes – interna e externa, por uma passagem chamada túnel de Corti. Essa divisão anatômica é acompanhada pelas células sensoriais que são denominadas de: células ciliadas internas e externas.

As células ciliadas internas são em torno de 4.500, estão arranjadas em uma fileira única e apresentam terminações nervosas na sua base. Seus cílios estão dispostos em 3 fileiras paralelas e são em número aproximado de 40 a 60 em cada célula.

As células ciliadas externas são em número aproximado de 12.000 e estão dispostas em 3, 4 ou até 5 fileiras. Seus cílios são em torno de 120 e estão dispostos em fileiras com o formato de um “W”, cuja abertura maior está voltada para o medíolo.

Sobre as células ciliadas internas e externas encontra-se uma membrana gelatinosa que recebe o nome de membrana tectória, e está apoiada sobre os cílios das células ciliadas. Ela encontra-se ligada ao limbus de uma das extremidades, e tem papel importante na estimulação dos cílios toda vez que a onda sonora atinge o ducto coclear.

FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO.

O ponto fundamental do processo da audição é a conversão da atividade vibratória do som no ar, em atividade dinâmica nos líquidos cocleares. Sem esse mecanismo, 99% da energia sonora se perderia.

O pavilhão auricular localiza a fonte sonora, capta as ondas sonoras e as conduzem para o meato acústico externo. Ao atingir a membrana timpânica, esta vibra com o mesmo padrão do estímulo sonoro. Com a movimentação da membrana timpânica ocorre a movimentação da cadeia ossicular, pelo fato delas estarem ligadas pelo cabo do martelo. Na orelha média não há perda de energia sonora por causa do sistema de amplificação d energia por alavanca (cadeia ossicular) e pela diferença de diâmetro entre a membrana timpânica e a janela oval.

A orelha média é exatamente o recurso criado pela natureza para transformar a energia vibratória aérea em energia vibratória no meio líquido sem perda de suas características físicas; por isso, ou seja, por ser capaz de transformar uma energia em outra sem perder suas características e qualidades, a orelha média recebe o nome de transformador mecânico.

A janela oval está aderida a platina do estribo, portanto, a vibração da cadeia ossicular faz vibrar a janela oval e os líquidos internos da orelha interna, provocando o deslocamento das ondas mecânicas, que provoca o deslocamento de todo ducto coclear. O Órgão de Corti, localizado sobre a membrana basilar, movimenta-se e é estimulado pela movimentação da membrana tectória sobre os cílios de suas células sensoriais. Cada vez que os cílios das células ciliadas saem de sua posição de repouso ocorre o disparo do impulso nervoso para as fibras nervosas, que irão formar o nervo vestíbulo-coclear.

A amplitude do deslocamento da membrana basilar varia de acordo com a freqüência e a intensidade do estímulo sonoro. Se este é mais agudo, o deslocamento maior ocorre na região basal da cóclea, se este é grave, seu deslocamento maior ocorre na região apical.

O estímulo sonoro ou “onda viajante” que se move desde o estribo até o helicotrema faz com que estas células ciliadas sejam estimuladas pela membrana tectória no momento de máxima vibração da onda.

A partir do momento em que o movimento mecânico da onda sonora dentro dos líquidos da cóclea atinge as células ciliadas, através do movimento da membrana tectória, inicia-se o processo de transdução eletroquímica, ou seja, o processo de conversão de energia mecânica para energia eletroquímica.

“DESENVOLVIMENTO DO COMPORTAMENTO AUDITIVO NORMAL”

O fonoaudiólogo deve contribuir quanto à compreensão do desenvolvimento da linguagem no bebê, e até que ponto parâmetros acústicos da linguagem no bebê são inatas e como elas influenciam na linguagem.

AUDIÇÃO PRÉ-NATAL E NEONATAL.

Elliot e Elliot (1964) confirmaram fisiologicamente que a cóclea humana tem função adulta normal após a 20a semana gestacional. Johansson e seus colegas (1964) estavam entre os primeiros a relatar o teste de audição fetal.

Usando tons puros, eles gravaram a freqüência cardíaca fetal após a 20a semana gestacional.

Comprovou-se assim, que o recém-nascido não nasce como uma “tabula-rasa”, ouvindo sons por pelo menos quatro meses: sons que vem dos fluidos.

Quando o bebê percebe a fala e a ação no seu meio ambiente acústico?

Há processos pré-adaptativos de percepção para dimensões acústicas da fala. O recém-nascido é capaz de diferenciar e distinguir a voz materna de outras vozes.

Há exposição acústica suficiente no útero, para permitir tal desenvolvimento precoce?

Pode ser. Foram realizadas diversas pesquisas para verificarem essa exposição acústica. Bench (1968) mostrou que para um sinal de 72 dB encaminhado ao útero numa freqüência de 200 Hz há a atenuação mínima do som, pouco mais a 500 Hz, mais a 1000 Hz, e o maior a 2000 e 4000 Hz. A freqüência de 1000 Hz e abaixo continham a voz materna que pode ser ouvida, quer de modo fraco, a partir do 5o mês de gestação, quando, como se tem mostrado, a orelha fetal é capaz de analisar o som.

Num estudo que Armitage et al (1980) realizou em ovelhas, concluiu-se que os sons da mãe comendo, respirando, se movimentando, bebendo podiam ser percebidos pelo bebê. Vozes elevadas eram quase sempre distintas.

Querleu et al (1981) efetuou medidas intra-uterinas reais em humanos e demonstraram que o feto poderia ouvir a voz da mãe e outras vozes, que eram perfeitamente audíveis, mas deficientes de tom, porque as freqüências altas eram absorvidas. O feto normal responde a sons através da mudança da freqüência cardíaca, associada com movimento.

Gries et al (1980) transmitiu sinais acústicos para pintinhos ainda dentro da casca do ovo, e pode observar que os pintinhos, após o nascimento, ficavam mais agitados à exposição dos sinais do que um grupo que não foi exposto anteriormente. Autores dizem que ocorreu uma “impressão” auditiva pré-natal.

Os estudos acima apóiam a hipótese de DeCasper e Fifer de que uma grande quantidade de experiências auditivas antecedeu a capacidade do recém-nascido de preferir a voz da mãe a outras vozes. Porém, antes que tais discriminações precoces possam ser feitas, o sistema auditivo do bebê deve ser pré-adaptado às várias discriminações. Tais discriminações aparecem no recém-nascido, e, pressupondo uma orelha útil e sistema nervoso central, as mesmas capacidades estariam presentes no feto de 5 meses. As discriminações inatas que auxiliam a preferência pela voz da mãe requerem competências auditivas para discriminar ritmo, entoação, variação de freqüência, acento (aspecto supra-segmentar da fala) e componentes fonéticos da fala (aspectos lingüísticos).

ATIVIDADES SUPRA-SEGMENTARES DA FALA.

Os bebês são capazes de perceber intervalos de tempo, assim como vínculos subjetivos entre os sons.

SPRING e DALE – 1997, mostraram que bebês de 1 a 4 meses de idade poderiam distinguir o acento lingüístico tão bem quanto posição, freqüência fundamental, intensidade e duração. Deste modo, a série completa de aspectos supra-segmentais da fala parece estar disponível para a criança ao nascimento.

Muitas frases e muitas palavras contêm significados múltiplos, que são esclarecidos somente através da entoação, ritmo, duração e acento. Este fato explica uma parte do problema da criança surda no que diz respeito à compreensão de alguns parâmetros sutis de ironia, sátira, raiva, humor, que transmite o sentido de frases ou palavras com significados múltiplos.

O fato de o feto ouvir melhor, ou não, sons de baixa freqüência do que de alta pode não ser importante para a aprendizagem precoce contínua.

Autor: Daniela Filgueiras Britto

Introdução

A discalculia faz parte da linguagem quantitativa e está associada a várias causas, como ausência de fundamentação matemática, essa dificuldade atinge diversos graus, a leitura, a escrita, a ortografia.

O termo discalculia refere-se á capacidade de compreensão dos números e de suas relações, ou seja, a uma dificuldade de executar operações de matemática. Segundo Brown(1953), ” a matemática pode ser considerada como uma linguagem simbólica cuja função prática é expressar relações quantitativas e especiais cuja função é facilitar o pensamento.”

Desenvolvimento

As noções de matemática, para Fonseca (1995), emergem de experiências concretas e envolvem inúmeras habilidades que têm sua raiz na hierarquia da experiência e nos estágios do desenvolvimento psicomotor e do pensamento quantitativo. Entre essas habilidades o autor cita, como principais, as noções de tamanho, forma, cor, quantidade, distância, ordem e tempo. Para Piaget(1989), essas noções têm início na faixa etária de 04 a 07 anos, quando a criança começa a fazer uso do julgamento da forma, do tamanho e de outras relações que dependem mais da experiência do que do raciocínio, este último ainda em fase intuitiva.

Os desvios da linguagem verbal representam fator importante nas causas da discalculia, portanto a alteração dos sistemas da linguagem está geralmente associada ás dificuldades de organizar e categorizar a informação dos sistemas da linguagem está geralmente associada ás dificuldades de organizar e categorizar a informação; no entanto, sabe-se de crianças não-disléxicas que não apresentam discalculia, como também o contrário, isto é, crianças disléxicas que não apresentam problemas de cálculo.

A discalculia infantil ocorre em razão de uma falha na formação dos circuitos neuronais, ou seja, na rede por onde passam os impulsos nervosos. Normalmente os neurônios transmitem informações quimicamente através da rede. A falha de quem sofre de discalculia está na conexão dos neurônios localizados na parte superior do cérebro, área responsável pelo reconhecimento dos símbolos. Detectar o problema, no entanto não é fácil. Na pré-escola, já é possível notar algum sinal do

distúrbio, quando a criança apresenta dificuldade em responder ás relações matemáticas propostas – como igual e diferente, pequeno e grande. Mas ainda é cedo para o diagnostico preciso. É a partir dos 7 ou 8 anos, com a introdução dos símbolos específicos da matemática e das operações básicas, que os sintomas se tornam mais visíveis.

Embora reconheça os números, a criança que tem distúrbio não consegue estabelecer relações entre eles, montar operações e identificar corretamente os sinais matemáticos. Para ela, é como se, de repente, o professor estivesse falando uma língua desconhecida. Mas, ao contrário do que muitos pais imaginam, a discalculia nada tem haver com a inteligência, podendo atingir pessoas com potencial de aprendizagem em diversas áreas. Geralmente, ela aparece associada a outros distúrbios como a AAD (Desordem do Déficit de Atenção), que se reconhece pela dificuldade de concentração e organização. Além disso, é comum a falta de noção espacial, levando quem tem o problema a derrubar objetos, esbarrar em móveis como se não tivesse noção da extensão de seus braços e pernas.

Caso não seja detectado a tempo, o distúrbio pode comprometer o desenvolvimento escolar de maneira mais ampla. Inseguro devido á sua limitação, o estudante geralmente tem medo de enfrentar novas experiências de aprendizagem por acreditar que não é capaz de evoluir. Pode também vir a adotar comportamentos inadequados tornando-se agressiva e apática ou desinteressada. Sem saber o que se passa, pais, professores e até colegas correm o risco de piorar a auto-estima da criança com punições e críticas. Por isso, é importante chegar a um diagnostico rápido, de preferência com a avaliação de psicopedagogos e neurologistas e começar o tratamento adequado.

Para a habilitação ou reabilitação dos casos de discalculia, torna-se imprescindível identificar a área em que ocorre a dificuldade que impede a criança de aprender a lidar com dados matemáticos para possibilitar a elaboração de um programa adequado. Para tanto, a investigação deve incluir:

Noções de conjunto de objetos
Noções de posição de objeto ” termos a termo”
Associação de símbolos auditivos e visuais a números
Contar e compreender o principio de conservação
Reversibilidade de pensamento
Noções de espaço e tempo (seriação e ordenação).

Planejamento de Terapia

Antes de iniciar a terapia é necessário um plano de atividade, com a finalidade de selecionar recursos e de tornar claros e precisos os objetivos, de acordo com cada caso, tendo em vista maior eficiência na ação terapêutica. Planejar é organizar a própria ação, transformando a realidade numa direção escolhida.(Gandin,1991). Para o autor é preciso termos consciência de que a elaboração é apenas um dos aspectos do processo, depois disso vêm, vinculados, os aspectos de execução e avaliação. A esses aspectos acrescento os ajustes, que decorrem da avaliação constante para a consecução dos objetivos. Um dos principais objetivos do tratamento dos distúrbios de aprendizagem é o de aumentar a autoconfiança e auto- estima da criança, tão desgastadas pelos contínuos fracassos escolares. Quanto á escola é necessário que os professores desenvolvem atividades especificas com este aluno, sem necessidade de isolá-lo do resto da turma nas outras disciplinas. É importante que o aluno só deixe de receber atendimento especializado quando readquire a autoconfiança. Já o uso de remédios é necessários somente para minimizar possíveis sintomas associados, com distúrbios de atenção e hiperatividade.

Reflexos no Aprendizado

Veja os requisitos necessários para o aprendizado da matemática e as dificuldades causadas pela discalculia.

Aptidões esperadas

3 a 6 – Ter compreensão dos conceitos de igual e diferente, curto e longo, grande e pequeno, menos que e mais que, classificar objetos pelo tamanho, cor e forma, reconhecer números de 0 a 9 e contar até 10, nomear formas, reproduzir formas e figuras.

Dificuldades

Problemas em nomear quantidades matemáticas, números, termos, símbolos, insucesso ao enumerar objetos reais ou em imagens

Aptidões esperadas

6 a 12 – Realizar operações matemáticos como soma e subtração, começar a usar mapas, compreender metades, quantas partes e números ordinais.

Dificuldades

Leitura e escrita incorreta dos símbolos matemáticos

Aptidões esperadas

12 a 16 – Capacidade para usar números na vida cotidiana, uso de calculadora, leitura de quadros, gráficos e mapas, entendimento do conceito de probabilidade.

Dificuldades

Falta de compreensão dos conceitos matemáticos, dificuldade na execução mental e concreta de cálculos numéricos.

Conclusão

Devido à complexidade dos distúrbios de aprendizagem os resultados para sua solução será mais concretos se houver participação conjunta da família e da escola. Cada criança precisa ser vista de forma particular pois é em casa que a criança recebe as primeiras e mais duradouras influências que servem de base para as futuras aprendizagens, cabendo à escola o papel de complementar e dirigir a formação integral da criança.

Autor: Daniela Cristina Alves de Faria

INTRODUÇÃO

Temos como objetivo mostrar o que a disfonia pode causar, passando seus sintomas, a maneira pelo qual podemos estar prevenindo e remediando.

Segundo Jakubovicz, 1997 disfonia é uma perturbação da voz causada. As disfonias podem ser orgânicas e funcionais.

Varias disfonias são encontradas muito freqüentemente em crianças: a voz agravada, a voz rouca, laringite funcional rouquidão, nódulos… No entanto não se exclui a possibilidade de encontrarmos estas mesmas disfonias entre adolescentes e adultos.

Algumas são muito freqüentes de curta duração, outras muito mais graves e duração, outras muito mais graves e duráveis, dependendo de causa muito diversas cuja complexidade e evidente.

POR ALTERAÇÕES FUNCIONAIS.

Podendo se caracterizar por desvio na altura, intensidade na qualidade dos sons da voz. O mal uso da respiração na fonação.

FATORES ETIOLÓGICOS.

Os antecedentes otorrinolaringológicos.
Os antecedentes pulmonares.
Período pós-operatório.
As malformações laríngeas congênitas.
Os traumatismos laríngeos.
As desarmonias dos órgãos vocais e respiratórios.
O comportamento da criança.
Ambiente familiar.

SINTOMATOLOGIA

Nível de fonação

Interrupções da voz – é uma falta súbita da voz em determinado momento.
Alcance vocal restrito – dificuldade com os oitavos, a pessoa não é mais capaz de falar e/ou cantar nos tons agudos.
Fadiga vocal – a pessoa sente que é necessário fazer esforço para falar.
Qualidade vocal alterada – rouquidão, a pessoa fica rouca indicando não haver aproximação total das cordas vocais. É necessário observar as alterações vocais de acordo com determinadas horas do dia:
– Se de manhã a voz está pior, e melhora ao longo do dia e de noite piora de novo; indica hipotonia (cordas vocais flácidas e cansadas).
– Se de manhã a voz está melhor e depois piora ao longo do dia; indica hipertonia (cordas vocais tensas em demasia).

Afonia – ausência de voz que pode durar pouco ou muito tempo.
Nível de dores

Dor na corda vocal – o paciente relata sentir uma dor no interior do pescoço, associando tal dor à corda vocal.
Dor na base da língua – a dor é sentida na altura da garganta, muitas vezes está ligada ao esforço emitido para falar.
Dor no pescoço – tudo indica que esta dor está ligada a rigidez da musculatura.
Dor de cabeça – geralmente indica ser o resultado da tensão, do esforço ou da preocupação com os indícios da voz falha.
3. Nível de reflexos

Acessos de tosse – podem ou não ser conseqüência da patologia vocal.
Sensação de engasgar – igual ao item anterior (1).
Dificuldade para engolir – igual ao item anterior (1).
Alguns dos sinais ou sintomas analisados acima, pode-se dizer que são subjetivos (o indivíduo relata sentir), mas existem também sintomas objetivos, ou seja aqueles observados pelo terapeuta diretamente na sonoridade da voz. Eles são:

Nível da intensidade da voz

Voz fraca, apagada – conseqüência da má aproximação da corda vocal.
Voz forte, alta demais – pode ser a conseqüência de um esforço grande para falar ou uso inadequado.
Nível de tonalidade da voz

Voz aguda demais – pode estar relacionado a fatores emocionais.
Voz grave demais – muito comum nos fumantes de muitos anos.
Voz de falsete ou fora de tom – nem sempre é endócrino pode haver algum edema ou inchação na corda vocal.
Nível de qualidade vocal

Voz velada ou soprosa – nota-se que escapa ar quando a pessoa fala.
Voz rouca – geralmente há problema com a massa, uma inflamação pode impedir a aproximação total das cordas.
Voz dupla – costumam ser os casos em que as falsas cordas vocais entram em funcionamento num mecanismo de compensação.
Voz monótona – falta modulação, o problema pode ser com os ressoadores.
Nível de respiração

Dificuldade em soltar o ar para falar – está ligado ao esforço feito na hora de falar devido ao aumento de massa da corda vocal ou algum fator orgânico.
Necessidade de utilizar muito ar na inspiração – mecanismo compensatório na tentativa de diminuir o esforço. Conseqüência direta do item anterior (1).

PREVENÇÃO

Alguns tipos de roupas podem atrapalhar uma boa produção vocal como por exemplo golas altas e justas e calças apertadas na cintura.
Evitar lugares muito poluídos, pois podem irritar as pregas vocais e o nariz.
Ingerir grande quantidade de líquido durante o dia, com o objetivo de manter as pregas vocais hidratadas, fazendo com que estas funcionem melhor, não exagerar na quantidade de alimentos muito gelados, principalmente quando o corpo estiver quente.
Fazer imitações sem esforço, existem muitas crianças que tem facilidade ou gostam de imitar personagens de televisão, animais, monstros ou mesmo outras pessoas, por isso geralmente requer pessoas, por isso geralmente requer esforço, o ideal é procurar personagens que não exijam tanto abuso vocal.
Evitar em falar em lugares muito ruidoso, caso isso seja impossível, chegar perto da pessoa com quem irá falar.
Falar devagar, baixo e sem esforço.

INTERVENÇÃO

1. Alterar a posição da língua

Para uma posição muito recuada

Mostrar ao paciente as conseqüências da posição recuada na língua durante a fonação que faz a voz ficar anasalada.

Posição de língua muito avançada; nos casos de ressonância e má qualidade vocal

Discutir o problema . Determinar se a altura da voz é apropriada.

2. Mudar a altura vocal

Para intensidade muito fortes ou muito fracas.

Para diminuir a força vocal

Verificar com um exame audiométrico se é a audição do paciente que provoca a intensidade forte da voz.

Para aumentar a força vocal

Precaução: pode acontecer do paciente esconder causas psicológicas numa voz fraca; perguntar e observar se é por : incapacidade? Personalidade tímida? Fraqueza? Medo? Insegurança?

3. Mastigação

Pedir ao paciente para apenas pensar no método da mastigação e falar ao mesmo tempo. Se for necessário , pode-se praticar algumas palavras com mastigação e outras sem.

4. Manipulação digital

Para baixar a tonalidade da voz tronando-a mais grave. A pressão feita na cartilagem do osso hióideo empurra este na direção do processo vocal o ocasiona o aumento de tamanho de massa na corda vocal, o que provoca um som fundamental mais grave.

5 .Treinamento auditivo

Para casos em que o paciente discrimina mal as diferentes tonalidades da voz.

6 . Eliminar os abusos vocais

Para casos em que o paciente berra, grita , tem o hábito de limpar a garganta etc.

7. Eliminar os golpes de glote

Para os problemas de hiperfunção em que o paciente ataca a voz com muita força em de vez de fazê-lo suavemente.

8. Estabelecer uma nova tonalidade

Para pacientes que adotam uma falsa tonalidade que não é a “ótima”, o que ocasiona grande esforço.

9. Explicação do problema vocal

Para pacientes com hiperfunção, em vez de se dizer que ele está fazendo algo de errado com a voz, dizer que ele está aproximando demais as cordas vocais ou forçando muito as cordas levando-as a diminuírem ou aumentarem de tamanho.

10. Dar um feedback

Para pacientes que são inconscientes de como usam a voz.

11. Análise hierárquica

Para pacientes que são ansiosos ou sem atenção, ou desanimados e que precisam fazer as tarefas por etapas. Bom também para pacientes inseguros que falam rouco com os superiores, patrões etc.

12. Prática negativa

Para casos em que o paciente já está com a voz boa e perto do momento de dar alta.

Pedir ao paciente para imitar sua antiga voz, fazer uma análise da boa voz e má voz.

13. Quando se deseja alterar a abertura da boca

Para ajudar ao paciente a usar seu mecanismo vocal melhor e de modo mais claro. Ajuda nos casos de hiperfunção quando o aparato vocal é usado com esforço e a articulação é incorreta.

14. Modulação da tonalidade

Para pacientes com voz monótona e sem entonação.

15. Pushing

Para afonia funcional e paralisia de cordas vocais. Para todos os problemas de má aproximação das cordas vocais. Para melhorar a qualidade da voz e aumentar a tonalidade.

16. Relaxação

Para casos em que a tonalidade é elevada e há hiperfunção.

17. Treinamento respiratório

Para problemas de hiperfunção.

18. Dar um modelo vocal

Para casos que precisam seguir um modelo e não conseguem emitir a voz sozinhos.

Discutir com o paciente diferente modos de colocar a voz:

FORTE X FRACA
GRAVE X AGUDA
APAGADA X VIBRANTE
BAIXA X ALTA
ROUCA X NORMAL
19. Repouso vocal

Para casos de laringite aguda e de cirurgias.

20. Gemido ou bocejo

Para eliminara o golpe de glote e promover um ataque de voz mais suave. Para úlcera de contato, nódulos , pólipos, laringite e casos de hiperfunção.

21. Disfonia ventricular

Para casos que durante a fonação as bandas ventriculares se aproximam demasiado ocasionando diplofonia.

22. Afonia funcional

Nos casos em que há afonia histérica pedir antes uma semana de repouso vocal. Na afonia funcional as cordas vocais não se tocam e a terapia visa uma aproximaçãos das mesmas.

23. Voz de falsete

Para casos em que a voz tem duas tonalidades ou tem uma tonalidade falsa que não é apropriada ao sexo da pessoa ou a sua idade.

24. Exercícios para sincronismo respiratório

Para profissionais (sobretudo cantores e locutores ):

Cantar num determinado modelo dado e quando for dada a ordem mudar para um tom mais forte. Variar os registros tonais sem que se perceba a transição. Tampar o nariz e cantar para ver se há diferença.

25. Exercícios de respiração

Deitar de barriga para cima e colocar um livro em cima do abdômen. Fazer o livro subir e descer ao ritmo da respiração.

Ficar de pé e respirar em frente ao espelho; o peito estufa na inspiração e o abdômen desce na expiração.

E outros mais….

26. Controle diafragmático

Como foi comentado esse termo é mal empregado , uma vez que nós falamos na expiração que é controlada pelo abdômen.

O termo deveria ser: respiração torácica – abdominal.

CONCLUSÃO

Absorvemos que qualquer alteração que possamos diagnosticar na voz, em tempo longo deve-se procurar uma ajuda profissional, pois uma simples rouquidão pode ser um dos estágios da disfonia, e um dos sintomas de câncer na laringe, sendo que diagnosticado e tempo hábil obtém-se tratamentos.

BIBLIOGRAFIA:

DINVILLE, Clarie – Os distúrbios da voz e sua reeducação, 2º Edição prefácio: Bernard Vallancien

REGINA, Jakubovicz – Disfonia , Disartria e Dislalia, c.1997.

Autor: Nestor Prado

INTRODUÇÃO

Em muitos seminários que dirigi em centros educativos da Colômbia e da Bolívia, surgiam frequentemente incontáveis duvidas sobre a Comunicação e suas alterações. Geralmente, aqueles estudantes que apresentavam alguma dificuldade para falar, ler ou escrever eram rotulados imediatamente como “disléxicos”, pelos educadores, sem que fosse realizada uma avaliação sobre seus antecedentes individuais. Inclusive em uma ocasião uma criança de 2 anos foi encaminhada a um desses centros com diagnóstico médico de “dislexia”.

Até que ponto há uma clareza conceitual sobre o tema? Talvez o problema não seja o “rótulo”, mas a descrição da sintomatologia ou a compreensão de “necesidades educativas especiais”. É necesário centrarmo-nos no estudante, compreendermos as suas verdadeiras dificuldades, a adequada estimulação desde o ventre materno, a história dos primeiros anos de vida e os métodos educativos que aproveitem as suas verdadeiras potencialidades. Isto, com base na presença de uma equipe profissional transdisciplinar e a participação ativa da família e da comunidade educativa em geral.

Uma alteração da comunicação não é “uma entidade patológíca” explicável sob a perspectiva de uma única disciplina. Implica a análise integral de todas as esferas do desenvolvimento humano. Por isso o disciplinar, pluri, multi ou interdisciplinar, deve permitir a inserção do transdisciplinar.

O diagnóstico diferencial é a chave do assunto. Há alterações que compartilham alguns sintomas de outra, ou se confundem com esta. As pessoas com Atraso Simples no Desenvolvimento da Linguagem, Dispraxia da Fala, Desordem Pragmático – Semântico, Agnosia Auditiva, Falhas na Discriminação ou no Processamento Auditivo ou a Inadequada Estimulação no Lar e ainda com Retardo Mental ou Hiperatividade podem confundir-se, por exemplo, com o chamado sujeito “disléxico”.

O Terapeuta da linguagem, Fonoaudiologo ou Logopedista procurava anteriormente, a partir de um enfoque disciplinar isolado, descrever adequadamente qualquer problema de comunicação e determinar o seu caráter distintivo. Posteriormente efetuar um diagnóstico do problema através de exames apropriados e com base em seus achados e suas interpretações propor um programa terapêutico e intentar predizer os efeitos deste.

Porém, na atualidade o individuo que apresenta uma alteração comunicativa, deve verse como a somatória de uma complexidade de fatores passados, presentes, futuros, sociais, psicológicos, genéticos, fisiológicos, e neurológicos, que devem considerar-se sob uma perspectiva global, integrada e transdisciplinar.

DISLEXIA

Pode-se dizer-se que a dislexia é um problema no aprendizado da leitura, produto de uma disfunção cerebral mínima, presente em crianças cuja capacidade intelectual é normal e não apresentam outros problemas físicos ou psicológicos que poderiam explicar essas dificuldades. Segundo algumas estatísticas a dislexia afeta, em maior ou minor grau, de 10% a 15% da população em geral (????). Afeta ao mais os meninos que as meninas.

Algumas crianças podem apresentar uma ou várias das seguintes características:

Atraso no desenvolvimento da fala e linguagem.
Confusão na pronúncia de palavras que se assemelham na sua forma sonora.
Dificuldades no manejo dos têrmos relacionados com a orientação espacial e temporal.
Maior habilidade para a manipulação de objetos que para sua representação linguistica.
Dificuldade para aprender rimas e sequências.
Marcada dificuldade na associação fonema – grafema.
Tendência a escrever números e letras em espelho ou em direção inadequada.
Falhas em atenção e concentração.
Posiveis problemas de conduta.
Dificuldades na organiçação do discurso e compreensão da leitura.

DIFICULDADES EM LEITURA E ESCRITA

A leitura – escrita é concebida como a forma de comunicação maIs complexa que possui o homem e é o veículo por excelência do registro das variações culturais e técnicas da humanidade.

Sawyer e Butler (1991) explicam que ao adquirir a compêntencia para ler, esta é construída sobre bases já disponíveis no sistema primario do discurso falado: a FONOLOGÍA, ou estrutura do som da língua que inclui sílabas e fonemas; a SINTAXE, conjunto de regras que governam o ordenamento sequencial das palavras em frases e orações; e a SEMÂNTICA, ou sistema de significado que se adere às anteriores como uma consequência das experiências numa variedade de contextos.

Todas as três dependem das capacidades e funcionamento da memória a corto e longo prazo para o seu desenvolvimento e refinamento. Adicionalmente, a ponte entre a fala e a impressão gráfica, ou as tarefas de estabelecer as correspondências entre som / símbolo no começo da LEITURA -não somente desde as competências fonológicas e a memória-, mas dependem também da descoberta de que as palavras são feitas de partes menores e isoláveis. Este conhecimento é frequentemente referido como segmentação auditiva que é um aspeto da conciencia metalinguística.

Vellutino (1977), na sua revisão de vários outros estudos que consideravam a execução dos leitores deficientes em vários tipos de tarefas de processamento, concluiu que as alterações no processamento fonológico, sintáctico ou semântico da linguagem, ou qualquer combinação entre estes, provávelmente contribuíam para as severas dificuldades que muitas das crianças experimentam ao adquirir a leitura. Estas hipóteses sobre o déficit verbal têm ganhado um considerável respaldo nos passados anos, encontrados em uma amplia variedade de pesquisas. Tal déficit pode resultar de uma de duas condições: 1) experiências inadequadas com a linguagem como consequencia do limitado acesso ao discurso para comunicação ou solução de problemas; ou 2) dificuldades no processamento neurológico que provocam um atraso ou uma alteração de linguagem.

LEITURA E ESCRITA E DISCRIMINAÇÃO AUDITIVA

Segundo Downing e Thakray (1974), a leitura supõe a tradução da palavra impressa, tanto a sons da língua falada como ao seu significado. É reconhecer a significação auditiva e semântica das palavras escritas ou impressas. A leitura – escrita, portanto, consiste na conexão da representação gráfica das palavras com o conhecimento do individuo, que depende previamente de um pleno desenvolvimento neuro – psico – socio – linguístico. Ou seja, não pode ser compreendida como um procedimento automatico de evocação auditivo – articulatória ou cópia de símbolos gráficos por meio de exercitações práxico – manuais, mas como uma maneira de refletir a realidade individual sem ter um interlocutor diretamente diante de si.

De acordo com o CEPAL – UNESCO (1991), aproximadamente uma de cada duas crianças na América Latina repete o primeiro grau, e a cada ano a repetência atinge 30% de todos os estudantes do ensino básico (18 milhões) e quase a mitad deles necessitam dois anos para realizar a asociação fonema-grafema.

O evento chave para o processo de leitura – escrita é a associação fonema – grafema, que é extremadamente complicado, pois requer sistema nervioso central em bom estado, assim como os analisadores sensoriais e adequados mecanismos de comunicação intracerebral das diferentes áreas e sistemas neurológicos visuo – moto – auditivo – articulatórios, ou seja, entre os centros que percebem e compreendem os estímulos auditivos e visuais, até os que organizam os movimentos práxico – manuais, oculares e das estruturas movéis do mecanismo articulador do fala.

Em outras palavras, para que a criança conssiga identificar uma letra e um som, deve iniciar-se no seu cérebro um processo de interconexão neuronal interhemisférica entre os centros de audição (lóbulo temporal) que reconhecem as caraterísticas do som, duração do mesmo, ritmo, significado, etc., a visão (lóbulo occipital) e a fala (predominantemente lóbulo frontal), para depois chegar a produzir uma etapa mais posterior, como é a de transcrever ou representar o sonido por meio de uma letra (grafema) que implica na existência de fatores de propiocepção (lóbulo parietal), orientação no espaço, e de estruturação da atividade neste e no tempo, já que a folha é um espaço vazio no qual devem situar-se e unir-se uns signos, cada um definido não somente por a sua fôrma, mas também pela direção e sucessão específicas que os fazem únicos e identificáveis.

No homem atual é evidente a dissociação dos lados esquerdo e direito do cérebro desde os primeiros dias de vida, a qual tem sido comprovada por Molfese (1977), entre outros, mediante estudos sobre a amplitude relativa das respostas auditivas evocadas sobre os lóbulos temporais. Studdert – Kennedy (1987) reporta que muitas investigações descritivas e experimentais têm estabelecido que a capacidade perceptivomotora da fala se atribui ao hemisfério cerebral esquerdo em mais do 90 % dos adultos normais. Em outras palavras, este tem maior capacidade de resolução para discriminar a informação situada na zona baixa do espectro sonoro (Ardila, 1984) como é o sistema fonético de códigos (Luria, 1981); isto é, para o manejo dos sons da fala. O direito, por sua vez, decodifica os sinais correspondentes aos ruídos do ambiente, o timbre e o sistema rítmico – musical. No entanto, os dois devem atuar em perfeita harmonía, já que, por exemplo, o discurso falado é constituído tanto por uma série de formantes sonoros muito específicos, como por um ritmo dado que em conjunto permitem a compreensão da mensagem que carregam em seu interior.

DEFICIÊNCIAS NO PROCESSAMENTO AUDITIVO

As habilidades para o eficiente e preciso processamento auditivo são particularmente cruciais para as crianças, uma vez que as deficiências que podem ocorrer no desenvolvimento do processamento frequentemente levam a problemas para a aprendizagem da leitura (Bakker & deWitt, 1977; Kaluger & Kolsão, 1969; Knox & Roesser, 1980; Rampp, 1980; Tarnopol & Tarnopol, 1977). Por outro lado, a sequência de eventos que conduzem à aquisição normal das habilidades necessárias para tal área escolar depende em grande grau do correto processamento da informação auditiva e é provávelmente o fator que melhor prediz o futuro êxito na escola (Kurlamd & Colodny, 1969; Rampp, 1980; Yule & Rutter, 1976). E finalmente, as alterações significativas neste processamento podem também causar atrasos no desenvolvimento da fala e da linguagem (Butler, 1981; Protti, Young & Byrne, 1980).

As crianças com desordens no processamento auditivo central, frequentemente, apresentam em sala de aula sintomas semelhantes a outros estudantes com perdas auditivas periféricas leves a moderadas e flutuantes. O seu comportamento é frequentemente muito inconsistente, porque gira ao redor de habilidades auditivas tais como a discriminação, memória e compreensão da informação. Para um professor esta conduta pode gerar um certo grau de preocupação, especialmente quando não está claro se o estudante apresenta uma falta de atenção premeditada ou possui uma base fisiológica que a provoque. Académicamente tais alunos apresentam dificuldades em leitura, matematica ou em ambas; e socialmente pode apresentar comportamentos inadequados como resultado da confusão mental criada por este problema no processamento auditivo central. Estas crianças chegam a sentir-se bastante frustrados ou ansiosos e, portanto, podem ser agresivos com os companheiros ou isolar-se.

Perceptualmente, a fala já tem um estatus único para a criança desde as primeiras horas ou dias de nascido. Os neonatos discriminam a fala de outros sons ou ruídos (Alegria e Noirot, 1982), e, talvez, como resultado da estimulação intrauterina, preferem a voz da mãe à de “estranhos” (DeCasper e Fifer, 1980). Eimas e colaboradores (1971) notaram que os bebês com um mês de vida são capazes de discriminar determinadas características dos sons da fala (por exemplo, consoantes surdas / sonoras). Mais tarde, nos próximos seguintes sete meses, a maturação do sistema nervioso central e as experiências de escuta no seu ambiente linguístico, conducem a criançá a distinguir cada vez mais os traços distintivos que diferenciam os sons da língua (Eimas, 1979). Porém algumas crianças apresentam limitações na capacidade para apreeender a informação auditiva. Além dos já conhecidos problemas asociados à perda auditiva estão aqueles que envolvem o processamento do sinal de fala (abstração ou organização da informação). Parece que tais crianças adquirem a linguagem mais lentamente e geralmente experimentam também dificuldades ao aprender a ler (deHirsch, 1961; Menyuk, 1976).

As crianças com perdas auditivas, sejam permanentes ou intermitentes por um longo tempo, não se beneficiam suficientemente da estimulação normal da linguagem para manter-se dentro dos parâmetros temporais normais para a aquisição desta. Portanto, é importante que a institução educativa conte com um registro dos estudantes que apresentam algum tipo de problema auditivo ou aqueles com história de otite média nos primeiros anos de vida, já que diversos pesquisadores têm reportado que aprendizagem sofre um retraso em crianças com tais patologías (Eisen, 1962; Holm e Kunze, 1969; Kaplam, Fleshmam e Bender, 1973; Katz e Ulhmer, 1972; Needlemam, 1977). Isto poderia explicar-se tendo em conta os estudos de Werker (1982), Werker, Gilbert, Humphrey e Tees (1981); Werker e Tees (1984) os quais têm demostrado que durante a segunda metade do primer ano, as crianças podem gradualmente perder a capacidade para distinguir contrastes sonoros não usados na sua língua nativa.

Imaginemos que nesse primeiro ano a criança apresente episodios de otite media. Obviamente ouvirá a fala de maneira distorcida e serão gerados engramas auditivo – articulatórios igualmente distorcidos. Uma vez submetida à tratamento medicamentoso e a otite sendo curada, será muito difícil para a criança reestruturar esses engramas, segundo os parâmetros dados pelo meio linguístico circundamte e se registrará possívelmente um atraso no desenvolvimento da linguagem. Já sabemos sobre a repercussão desse fato sobre a aquisição da leitura e escrita. Por outro lado, a presença de um agente estranho dentro da orelha média podería ampliar a latência entre a producção do son pela fonte sonora e a recepção do mesmo na orelha interna, a qual desequilibraria a asociação visuo – auditiva da corrente da fala e a percepção rítmica, que afetaría com certeza a aprendizagem da fala de uma maneira adequada.

MADURAÇÃO CEREBRAL E LINGUAGEM

Muitas crianças com audição normal evidenciam lacunas no desenvolvimento linguístico e portanto ocorre um atraso na aquisição da leitura. Satz, Friel e Rudegeair (1976) sugerem que as extremas dificuldades para adquirir a leitura podem ser explicadas como una consequência do aumento na latência da maduração do cérebro, o que conduz a um atraso em adquirir tempranas habilidades sensôrioperceptivas tais como discriminação auditiva e desenvolvimento fonológico, e posteriormente habilidades linguístico – conceituais, tais como semântica e sintaxe, que são críticas para aquisição da leitura. Por exemplo, Marín e colaboradores (1979) e Shleinger (1975), citados por Ardila (1984), propõem que a organiçação dos programas motores da fala tem um desenvolvimento paralelo com a sintaxe e ambos se enquentram fundamentados nas mismas estruturas nerviosas.

As crianças com dificuldades para o processamento auditivo parecem não ser capazes de responder eficientemente a os níveis normais de estimulação linguística e assim também são incapazes de manter-se dentro dos parâmetros temporais normais no desenvolvimento da linguagem. De forma semelhante, algumas crianças podem ter dificuldade para estabelecer conexões eficientes entre a execução cognitiva e motora que lhes permita articular os traços distintivos do sons da fala em fôrma efectiva, os quais sím são capazes de captar intelectualmente. Tallal (1987), num estudo longitudinal que envolveu subtipos de crianças com atrasos no desenvolvimento da linguagem, notou que são as alterações neuropsicologicas mais que as alterações no conhecimento lingüistico por si mesmos, as que fazeram a distinção entre os grupos mencionados.

Por outro lado, Stark (1988) estudou o desenvolvimento fonológico de 45 crianças, com idades entre os 2 e os 18 meses, aparentemente normais de acordo com os dados sobre o nascimento e antecedemtes pediátricos. Ela examinou 30 de estas crianças quando estavam no segundo grau e concluiu que as subsequentes dificuldades na leitura poderiam ser preditas sobre a base da identificação precoce de um atraso no desenvolvimento fonológico. Sugeriu que um significativo aumento na latência do desenvolvimento das habilidades motoras da fala deveria ser considerado como preditor da dificuldade para leitura.

Bromam, Bien e Shaughnessy (1985) numa investigação sobre as crianças com baixos níveis de aquisição da leitura notaram que estas tendem a apresentar uma história de problemas na produção e inteligibilidade da fala, sugestiva de um atraso na maduração do sistema nervoso central.

ALIMENTAÇÃO, SONO E APRENDIZAGEM

Diversos investigadores deterrminam que a fome produze no ser humano significativa diminução ou extinção das aspirações lúdicas e cognitivas ou interesses vitais, afeta todas as funções intelectuais e gera uma serie de alterações orgánicas cumulativas, irreversiveis segundo a idade e o tempo que se submeta ao individuo à mencionada condição. Quando a fome alcança seu ponto crucial aparece a “neurose da fome”, caracterizada por extrema irritabilidade. A pessoa somente va tras o alimento, inhibiendo até as pautas morais para obterla. Sua cronicidade ocasiona estados de apatía, depressão e náuseas, detectándo-se, além disso, severas dificuldades para realizar tarefas que requeiram concentração mental.

Delgado (1994), reporta que estudos realizados na África acharam que a capacidade intelectual das crianças subalimentadas entre um e oito anos estava 20 pontos abaixo respecto do grupo da mesma idade e região, porém melhor nutridos. Quinze anos depois foram reavaliados, encontrando-se que não obstante a correção das deficiencias alimentares, o atraso intelectual estava mantido.

Via de regra, uma pessoa adulta requee de sete a nove horas diárias de descanso noturno e as crianças um pouco mais. No entanto, os escolares normalmente ficam acordados até as 10:30 da noite ou mais, assistindo a televisão, e muitos de eles devem de levantar-se às 5 ou 6 da manhã para ir à escola ou colegio. Tem sido demonstrado que a falta de sono pode causar aumentos na latência para responder a estímulos, disminução da coordenação motora para marcha ou atividades dígito – manuais, desubicação témporo – espacial momentânea, maior índice de fatigabilidade diante tarefas intelectuais, irritabilidade, sonolência e lapsos involuntários de sono diurno; isto é, períodos de um a dez segundos de duração nos quais o individuo fica dormido com os olhos abertos. Serão éstas as melhores condições para assistir à aula?

DESENVOLVIMENTO

MOTOR, JOGO E LEITURA – ESCRITA

Para Ajuriaguerra (1981), a nossa escrita, atividade convencional e codificada, é o fruto de uma aquisição. Está costituida por signos que pela sua fOrma não têm nenhum valor direitamente simbólico. É simbólica em relação a significação que o sujeito adquere pela aprendizagem. Esta modalidade é gnosis – praxis e linguagem, produto de uma atividade psicomotora e cognitiva sumamente complicada na qual intervêm vários fatores como são, entre outros, a maturação geral do sistema nervoso; o desenvolvimento psicomotor geral, sobretudo ao que se refere à sustentação tônica, à coordenação de movimentos e das atividades minuciosas dos dedos e a mão; e a adequada estruturação das habilidades comunicativas e o manejo do espaço.

Indica, por outra lado, que para a realiçação da escrita como ato motor, o individuo está geralmente sentado diante uma mesa ou carteira, realiza certa imobilização postural, os olhos à certa distância do papel, braço e mão beneficiados de alguma sustentação tônica geral; sujeita com a mão de um modo determinado o instrumento de escrever, o papel e o livro; e combina os desplaçamentos dos dedos, punho, codo e olhos em função do objetivo a alcançar.

Este autor distingue dos níveis do desenvolvimento psicomotor para tal ação. O primer nível é o desenvolvimento geral que envolve o conjunto das relações tônico – posturais e das coordenações cinéticas. O segundo nível é o do desenvolvimento das atividades digitais finas.

Também define algumas fases e etapas. Por exemplo, determina que a “fase precaligráfica” dura desde os 5 – 6 anos até os 8 – 9. Entre os 6 e 7 anos se observará na criança a eliminação das principais dificuldades na maneira de segurar e manejar o instrumento da escritura. Quando isto acontece, passa à “fase caligráfica infantil”. Dos 8 a 10 anos a criança está muito menos rígida. As formas gráficas lhe são mais famíliares e é capaz de levá-las ao papel com organiçação e encadenamento numa espêcie de >caligrafía infantil< que lhe permite ir moldando a sua escrita. Entre os 10 e os 11 anos regulariza o tamanho das letras e seu rendimento. E finalmente, entre os 10 e 12 anos a escrita alcança um nível de maturidade e equilíbrio que lhe permite passar à “fase poscaligráfica” na qual lhe imprime velocidade a sua expressão escrita. Bronam, Bien e Shaughnessy (1985) descrevem um estudo longitudinal que envolveu 35.000 crianças que foram acompanhadas desde a gestação até os sete anos. Quando os leitores deficientes (abaixo de 10 % da distribução dos resultados entre os piores rendimentos) eram comparados com os grupos de controle, os melhores indicadores de baixa aquisição foram os reducidos níveis no CI da madre, educação materna, índices de desenvolvimento motor e cognitivo, e alto amontoamento no seu lugar de residença. Os investigadores concluíram que tudo isto podería contribuir a restrição de oportunidades de uma adequada estimulação lingüistica e portanto gerando uma deficiente aprendizagem verbal-conceitual. Goodmam (1969) determina que cada criança chega à escola com 5 ou 6 anos de linguagem e experiência. Estes elementos vitais se desenvolvem fundamentalmente através do jogo, ocupação primordial nesta etapa da vida, o qual sirve como organizador de elementos sensóriomotores, emocionais, perceptivos, cognoscitivos e linguísticos que ajudam a criar um modelo interno de sí mesmo e do mundo externo que o rodeia. As crianças que não aprendem a brincar, devido a pais e ambientes pouco estimulantes, manifestam problemas na escola e nas situações sociais. Luria (1978) referese uma experiência na qual se coloca um homem deitado no pavimento de uma câmara impermeável à luz e ao som, isolando-o dos efeitos externos. Este inicialmente tende a dormir, mas depois a prova se faz insourtável para o sujeito. Algo semelhante é o que se passa na criança com o isolamento por seus pais. Stemberg e Powell (1983) afirmam que os bons leitores combinam a informação ouvida ou lida com su propio “conhecimento do mundo” na memória semântica, para criar uma nova entidade dentro da cabeça, que representa o significado do texto ou discurso. E Miller (1979) explicita que o significado que qualquer elemento tem para uma pessoa consiste na historia total da sua interação com dito elemento. Obviamente, tal interação não implica em fôrma exclusiva a “manipulação física” do mesmo, mas o acesso cognitivo ao conceito. De tal maneira, a criança que tenha um insuficiente ou imperfeito conhecimento do mundo devido a deficiências em algum ou alguns dos fatores antes mencionados não estará preparada para o processamento semântico da leitura e escrita.
BIBLIOGRAFIA

AJURIAGUERRA, Jean. La escritura del niño. Editorial Laia, Barcelona, 1976.

ALLPORT, Floyd. La respuesta condicionada como base para el lenguaje. En: PIAGET, Jean y otros. El lenguaje y el pensamento del niño pequeño. Paidós, Barcelona, 1984.

ALLENDE, Felipe y CONDEMARIN, Mabel. La lectura: teoría, evaluación y desarrollo. Editorial Andrés Bello, Santiago de Chile, 1982.

BERNSTEIN, Basil. Clases sociales, lenguaje y socialización. En: Revista Colombiana de Educación. Nº 15. Universidad Pedagógica Nacional, Santa Fe de Bogotá, D.C., 1985.

BORDEN, Gloria e HARRIS, Katherine. Speech science primer. Williams and Wilkins, Baltimore, 1980.

BRADY, Susan. Training phonological awareness: a study with inner-city kindergarten children. En: Annals of Dyslexia, Vol.44, The Orton Dyslexia Society, 1994.

BRUN, Jean. La mano y el espíritu. Fondo de Cultura Económica, México, 1975.

CARDONA, Alba y otros. La conciencia metalinguística en el aprendizaje de la lecto-escritura. Universidad Nacional de Colombia, Santa Fe de Bogotá, D.C., 1989.

CASTILLO DE MIRANDA, Noemí. Privación cultural y dificultades en el aprendizaje. En: Antigua, Nº 24. Editorial Antigua, Panamá, 1984.

CATTS, Hugh. Early identification of dyslexia: evidence from a follow-up study of speech-language impaired children. En: Annals of dyslexia, Vol 41.The Orton Dyslexia Society, 1991.

CROMER, Alan. Física para las ciencias de la vida. Editorial Reverté, Barcelona, 1978.

CRYSTAL, David. Patología del lenguaje. Editorial Cátedra, Madrid, 1983.

DeCONDE, Cheryl. Children with central auditory processing disorders. En: HULL, Raymond. The hearing impaired child in school. Grune & Stratton, Inc. Orlando,1984.

DI NICOLA, Lorenzo. Trattato di foniatria infontile. Edizioni Brenner, Cosenza (Italia), 1979.

DOWNING, John e THAKRAY, Derek. Madurez para la lectura. Editorial Kapelusz, Buenos Aires, 1974.

ESPINEL, Noé e GUZMÁN, Angela. Fundamentos y problemas de aprendizaje. Universidad Pedagógica e Tecnológica de Colombia, Tunja, 1990.

FOCAULT, Michel. Las palabras y las cosas. Siglo XXI Editores, México, 1971.

FRANCESCATO, Giuseppe. El lenguaje infantil. Ediciones 62, Barcelona, 1974.

GODED, Jaime. Antología de la comunicación humana. Universidad Nacional Autónoma de México, México, 1976.

HABERMAS, Jurgen. Teoría de la acción comunicativa, complementos y estudios previos. Editorial Cátedra, Madrid, 1989.

_________________. Teoría de la accción comunicativa. Taurus Ediciones, Buenos Aires, 1989

HALLIDAY, M. La interpretaión social del hombre y el significado. Fondo de Cultura Económica, México, 1982.

HARRIS, John. Language development in schools for children with severe learning difficulties. Croom Helm Ltd., Beckenhon (Inglaterra), 1988.

HINDE, Robert. Bases biológicas de la conducta social humana. Siglo XXI, México, 1977.

IRWIN, Judith e DOYLE, Mary. Compiladores. Conexiones entre lectura y escritura. Aique Grupo Editor. Buenos Aires, 1994

JIMENEZ, Juan e ARTILES, Ceferino. Como prevenir y corregir las dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura. Editorial Síntesis, Madrid, 1991.

JOHNSTON, Elizabeth e JOHNSTON, Andrew. Desarrollo del Lenguaje. Lineamientos Piagetianos. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1988.

LÉCUYER, Roger. La inteligencia de los bebés. Mundo Científico. Vol. 11. Nº 119. Madrid, 1991.

LEROI-GOURHON, Andre. El gesto y la palabra. Imprenta Universitaria de Caracas, 1971.

LOPEZ, Francisco y MUÑOZ, Jaromir. Aprender a aprender: algunas aproximaiones prácticas al fenómeno del aprendizaje. En: Revista Universidad Eafit Nº 95, Medellín, 1994.

LUCAS, Ellyn. Semantic and pragmatic language disorders. Aspen, Rockville, 1980.

LURIA, Aleksandr. Cerebro y lenguaje. Editorial Fontanella, Barcelona, 1978.

______________. El cerebro humano y los procesos psíquicos. Editorial Fontanella, Barcelona, 1979.

______________.El papel del lenguaje en el desarrollo de la conducta. Editorial Cartago, Buenos Aires, 1979

______________.Lenguaje y pensamiento. Editorial Fontanella, Barcelona, 1980.

______________.Los procesos cognitivos. Editorial Fontanella, Barcelona, 1980.

______________.Sensación y percepción. Editorial Fontanella, Barcelona, 1981.

LUTMAN, Mark. The scientific basis for the assessment of hearing. En: LUTMAN, Mark e HAGGARD, Mark. Hearing science and hearing disorders. Academic Press, London, 1983.

MAYOR, Juan y otros. Estrategias metacognitivas. Editorial Síntesis, S.A., Madrid, 1993.

McGREGOR, Graham. Language for hearers. Pergamon Press, London, 1986.

MEDINA, Martha. Implicaciones de la exclusión social bajo el contexto latinoamericano, nacional y regional. Secretaría de Educación y Cultura de Antioquia, Medellín, 1991.

MERANI, Alberto. Psicología y pedagogía. Editorial Grijalbo, México, 1980.

MILLER, George e GILDEA, Patricia. Como aprenden las palabras los niños. En: Investigación y Ciencia Nº 134. Prensa Científica, S.A., Barcelona, 1987.

MILLER, George. Lenguaje y comunicación. Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1979.

PARDO, Néstor. a Secretaría de Educación y Cultura de La Ceja: Hacia la Excelencia Educativa. Informe al Concejo. La Ceja, Febrero de 1998.

PEUKERT, Helmut. Las ciencias de la educación en la modernidad y los desafíos del presente. En: EDUCAION. Vol. 49-50. Instituto de Colaboración Científica, Tubigen (Alemania), 1994.

PORTER, Robert Jr. What is the relation between speech production and speech perception? En : ALLPORT, Allan y otros. Language perception and production. Aademic Press, London, 1987.

REIG, Ramón. La mente global. Libertarios, Madrid, 1994.

REY, Humberto. El recién nacido latinoamericano. Hospital Universitario del Valle, Cali, 1986.

ROSSI-LANDI, Ferrucio. El lenguaje como trabajo y como mercado. Monte Avila Editores, Caraas, 1970.

SAUSSURE, Ferdinand de. Seminário de linguística general. Losada, Buenos Aires, 1982.

SAWYER, Diane e BUTLER, Katharine. Early language intervention: a deterrent to reading disability. En: Annals of dyslexia, Vol 41.The Orton Dyslexia Society, 1991.

SCHAFF, Adan. Introducción a la semántica. Fondo de Cultura Económica, México, 1978.

SHARDAKOV, M. Desarrollo del pensamiento en el escolar. Grijalbo, México, 1980.

SKINNER, B.F. Conducta verbal. Trillas, México, 1981.

STUDDERT-KENNEDY, Michael. The phoneme as a perceptuomotor structure. En: ALLPORT, Allan y otros. Language perception and production. Academic Press, London, 1987.

TRONTHON, Carla y PEDERSEN, Joan. Normal language development. Williams and Wilkins, Baltimore, 1977.

TSEMEL, G. Application in speech recognition of some data on auditory segmentation ond the perception of the speech wave paroneters. En: FONT, Gunnar e TATHON, M. Auditory analysis and perception of speech. Academic Press, London, 1975.

TSVETKOVA, L. S. Reeducación del lenguaje, la lectura y la escritura. Editorial Fontanella, Barcelona, 1977.

VERLEE, Linda. Aprender con todo el cerebro. Martínez Roca, Barcelona, 1986.

VIGOTSKY, Lev. El desarrollo de los procesos psíquicos superiores. Editorial Crítica, Barcelona, 1989.

_____________. Pensamiento y lenguaje. La Pléyade, Buenos Aires, 1977.

WALLON, Henri. Los orígenes del pensamiento en el niño. Ediciones Nueva Visión SAIC, Buenos Aires, 1976.

_____________. Del acto al pensamiento. Lautaro, Buenos Aires, 1947.

WELLS, Gordon. Aprender a leer y escribir. Editorial Laia, Barcelona, 1988.

WIIG, Elisabeth. Language-learning disabilities: paradigms for the nineties. En: Annals of Dyslexia, Vol. 41. The Orton Dyslexia Society, 1991.

Autor: Evelise Aline Soares

A distrofia muscular miotônica (miotonia atrófica, distrofia miotônica ou doença de Steinert) é transmitida de modo autossômico dominante. Sem dúvida, as estimativas mais altas, colocando a incidência em 4,9 a 5,5 casos por 100.000 habitantes, ainda ficam aquém da realidade.

O estudo genealógico revela sempre vários casos novos, para cada paciente novo que se apresenta. A idade de início varia de um caso para outro, de modo que os pacientes consultam muitas vezes especialistas que desconhecem a distrofia miotônica e que, por isto, não suspeitam desta doença. Desta maneira, passa despercebido um grande número de pacientes que são portadores do gene para a distrofia muscular miotônica. Esta doença afeta vários sistemas de órgãos; caracteriza-se por miotônia, paresias e atrofias musculares, catarata, malformações cardíacas e atrofia dos testículos. A penetração e expressividade variam; as manifestações clínicas podem variar até entre irmãos. Nas mulheres portadoras desta doença, a distrofia miotônica pode ser causa de complicações das funções reprodutivas ou de abortos. Esta doença pode também manifestar-se sob a forma de distrofia miotônica congênita. Outros membros da mesma família apresentam às vezes somente catarata, ao lado de sintomas e sinais mínimos em outros sistemas.

Não se conhece a anomalia bioquímica responsável por esta doença, mas as pesquisas fisiológicas da miotonia revelam que o relaxamento muscular é prejudicado pelas descargas repetidas das fibras, sugerindo que o gene afeta as funções das membranas. A miotonia persiste mesmo durante a raquianestesia, a curarização ou o bloqueio nervoso, o que indica tratar-se de uma propriedade inerente à membrana muscular. Na miotonia congênita (doença de Thomsen) e na miotonia das cabras tem sido encontrada uma anomalia do transporte dos cloretos, porém esta alteração está presente nas fibras musculares provenientes de pacientes com distrofia miotônica.

A presença de anomalias na fosforilação das membranas, tanto dos músculos como dos eritrócitos, leva a crer que este erro bioquímico afeta outras membranas celulares. Foram descritas anomalias em relação à permeabilidade para os cátions e ao fluxo através das membranas, mas não se conhece a relação entre estas alterações e o defeito genético. Nos animais, a miotonia pode ser desencadeada pelas substâncias que atuam sobre as membranas (ácidos aromáticos monocarboxílicos, clofibrato); na espécie humana, pode ser provocada pelo tratamento com o inibidor da etapa final da síntese do colesterol (20,25-diazacolesterol). Parece que a alteração na composição dos lípides das membranas superficiais das fibras musculares é responsável pela tendência das fibras musculares para as descargas repetidas. Todavia, não foram encontradas anomalias constantes dos lípides, nos tecidos provenientes de pacientes com distrofia muscular miotônica.

Sintomas

O sintoma característico e patognomônico desta doença é a incapacidade dos músculos para o relaxamento imediato, em seguida à contração vigorosa. A miotonia se manifesta de preferência quando a atividade muscular é vigorosa ou brusca. Por exemplo, a miotonia dos músculos da mão pode não se manifestar enquanto o paciente não realizar uma contração vigorosa, mas ela se torna evidente quando ele agarra um objeto com firmeza. A distribuição da miotonia varia. E raro afetar todos os músculos do corpo, embora os sintomas se limitem geralmente às mãos. Alguns pacientes se adaptam tão bem à sua dificuldade para relaxar os músculos que não se queixam ou nem sequer se dão conta de que este sintoma é normal. A miotonia nem sempre existe como sintoma, mas pode ser revelada mediante certas provas. Em geral, a miotonia da distrofia miotônica não é tão intensa como na miotônia congênita, não comprometendo seriamente as atividades dos pacientes.

Quadro 125.2 Mamifestações da distrofia muscular miotônica congênita

Total de casos
Número de casos %
126 100,0
Paresia dos músculos faciais 108 85,7
Hipotonia 88 69,8
Atraso do desenvolvimento motor 81 64,3
Retardo mental 79 62,7
Pé torto 66 52,4
Insuficiência respiratória do recém-nascido 60 47,6
Dificuldade de alimentação do recém-nascido 73 57,9
Hidraminos 32 25,4
Diminuição dos movimentos fetais 28 22,2

Observam-se paresias e atrofias dos músculos das extremidades dos membros; estas alterações costumam ser mais incapacitantes que a miotonia. A visão pode estar prejudicada pela presença da catarata. As arritmias cardíacas podem ser causa de palpitações ou de episódios de tontura. A dilatação do estômago ou dos intestinos pode provocar cólicas abdominais. A disfagia é devida à modificação da motilidade do esôfago e à dilatação deste órgão. Alguns pacientes apresentam sonolência exagerada. Muitos indivíduos portadores do gene para a distrofia miotônica nunca chegam a apresentar sintomas.

Os recém-nascidos de mães afetadas pela distrofia muscular miotônica apresentam às vezes uma forma especial de distrofia miotônica congênita. Trata-se de bebês flácidos que apresentam dificuldades para a sucção e para se alimentarem, embora não apresentando miotonia nem paresias dos membros. A dispnéia é por vezes intensa. O retardo mental é freqüente e por vezes acentuado.

Sinais

A miotonia revela-se pelo relaxamento vagaroso da pega, depois de o paciente agarrar com força os dedos do examinador. Pode também ser demonstrada pela contração prolongada e pelo relaxamento lento dos músculos do tenar quando se aplica um golpe de martelo de reflexos, sobre a base do polegar. A miotonia dos músculos da língua manifesta-se pela contração circunscrita prolongada. quando a língua, descansando sobre um abaixador de língua, é percutida com martelo de reflexos. Fenômeno semelhante pode ser desencadeado mediante percussão dos músculos dos membros ou do tronco, desde que estejam afetados pela miotonia. A miotônia desaparece às vezes quando existe intensa atrofia muscular. A maioria dos pacientes com miotônia refere que a rigidez muscular aumenta com o frio; além disto, existe uma síndrome específica, na qual a miotonia, principalmente do músculo orbicular dos olhos. manifesta-se típica e exclusivamente durante o frio (paramiotonia). Esta afecção rara também é transmitida de forma dominante, mas ela difere das outras síndromes miotônicas pelo fato de poderem ocorrer crises passageiras de paralisia flácida, as quais são desencadeadas pelo frio. A miotonia desaparece durante os episódios paralíticos.

Paresias e atrofias

Qualquer músculo pode estar afetado, durante as fases avançadas da miotônia, porém, no início, as atrofias e paresias musculares se limitam quase exclusivamente aos músculos da face e do pescoço. A atrofia dos músculos faciais confere à facies do paciente um aspecto magro, alongado e inexpressivo. Os movimentos espontâneos e mímicos são fracos. E freqüente o comprometimento dos músculos orbiculares dos olhos. Os músculos esternoclidomastóideos e os músculos intrínsecos do pescoço quase sempre se revelam fracos e de volume reduzido. Quando em decúbito dorsal, o paciente não consegue erguer a cabeça sobre o nível do colchão: os movimentos de rotação da cabeça são fracos. Os músculos da deglutição podem às vezes estar comprometidos: a articulação das palavras e a fonação estão freqüentemente prejudicadas. A voz é muitas vezes fraca e nasalada. A diminuição da massa muscular, acompanhada de diminuição da força. propaga-se às vezes a outros músculos do tronco ou dos membros. As atrofias não são precedidas por hipertrofia e não se observam fasciculações. Os músculos lisos do trato gastrintestinal podem estar afetados em alguns casos. As alterações cardíacas são mais freqüentes. A sensibilidade é normal e os reflexos tendinosos costumam estar preservados, a não ser nos músculos atrofiados.

Outros sinais

A maioria dos pacientes adultos apresenta catarata. A catarata tem início na face posterior do cristalino, tomando muitas vezes um aspecto iridescente ou lembrando poeira, ao exame pela lâmpada de fenda. A catarata se alastra paulatinamente, afetando outras partes do cristalino, começando então a afetar a visão. A opacificação do cristalino depende da idade: raramente é observada na criança. O exame pela lâmpada de fenda presta valiosa contribuição para o estudo da genealogia dos casos de distrofia miotônica; às vezes, a catarata é o único sinal encontrado em indivíduos de meia-idade que transmitiram o gene.

O retardo mental é freqüente; nem sempre mantém relação direta com o grau de miotônia ou de atrofia. Foram observadas alterações da personalidade: alguns indivíduos afetados pela miotonia revelam-se altamente desconfiados e pouco dispostos a colaborar.

A atrofia das gônadas pode começar a se manifestar a partir da segunda década; geralmente, porém, ela se torna evidente durante a terceira ou quarta décadas, depois que o paciente já teve filhos. Os pacientes do sexo masculino apresentam testículos pequenos e de consistência firme; pode haver impotência. Nas mulheres, observa-se às vezes menopausa precoce, muito embora várias destas pacientes tenham famílias numerosas. A calvície prematura é de observação freqüente, nos pacientes do sexo masculino.

Referência:

ROWLAND, L.P. Tratado de Neurologia. 7º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986.

Autor: Daniela Filgueiras Britto

1. EMPATIA

Empatia é a capacidade de compreender ou de se identificar com que outra pessoa está vivendo. Não é de hoje que a música tem seu lugar de destaque nas sociedades humanas. E nos tempos recentes, está cada vez mais associada a uma ferramenta terapêutica.

A música é um meio de empatia por excelência. Quando cantamos uma música juntos, vivemos a mesma melodia, compartilhamos o mesmo centro tonal, articulamos a mesma letra, nos movemos de acordo com o mesmo ritmo a cada som através da atenção mantida no outro e através de esforços contínuos para permanecermos juntos, tornando-nos um na experiência.

Sabe aquela música que, no exato momento em que é ouvida, traz lembranças de bons ou maus momentos? Difícil encontrar alguém que não tenha essa memória musical, que nunca teve sua música favorita para cada momento, seja de alegria, de tristeza. A música é parte integrante do ser humano. Não interessa qual o ritmo, o tipo de instrumento, com ou sem voz.

O que torna a música particularmente condutora de empatia é que ela não une apenas os musicistas na mesma atividade sensório-motora, ela une os musicistas e os ouvintes no mesmo espaço e tempo auditivos, transportando-os para os mesmos domínios da experiência humana de maneira muito íntima.

Quando chegam aos ouvidos, os sons se convertem em impulsos que percorrem os nervos auditivos até chegar na parte do cérebro responsável pelas emoções, sentimentos e sensações. A música é capaz de influenciar os padrões de sono, a respiração, os batimentos cardíacos, a circulação sangüínea. Considerando toda essa dinâmica no organismo de uma pessoa, os especialistas são capazes de elaborar terapias específicas para diversas doenças físicas e mentais e para gerar bem-estar.

Mas não é só freqüentando sessões de musicoterapia que as pessoas podem se beneficiar dos sons, melodias e ritmos. Quantas pessoas escutam música no carro? Muita gente diz que não consegue viver sem o rádio, o aparelho de CD ou toca-fitas como acessório automotivo. Qualquer indivíduo constrói a sua relação com a música mesmo sem conhecer as técnicas de musicoterapia.

A identidade musical que é elaborada pelo terapeuta consiste numa espécie de catalogação de sons, canções, ruídos ou qualquer outra melodia que provoque a afinidade sonora de uma pessoa. Um exemplo: um paciente em coma, por causa de um acidente, é capaz de identificar e diferenciar os sons mesmo que esteja inconsciente. Esse é o tratamento chamado de receptivo. “Em geral, quando alguém está em coma é porque uma parte do cérebro não está funcionando bem. A música pode estimular outras partes do cérebro para que a capacidade total comece a ser restabelecida”. Como fazer isso? Imaginemos que este paciente seja um caminhoneiro e tenha sofrido um acidente no trabalho. Com certeza existem sons ou músicas que estimulem partes do cérebro dele. Poderia ser uma música que estivesse associada ao trabalho, ou até mesmo o som de buzinas de caminhão, ou o ruído do motor.

Se esses estímulos servem para ajudar um paciente na UTI de um hospital, imagine se forem utilizados no cotidiano de forma consciente, racional e que possa trazer bem-estar e tranqüilidade. Algumas canções podem ser um poderoso antídoto contra o estresse de uma volta do trabalho em meio ao trânsito pesado. Uma música de Bach, por exemplo, com seus acordes e harmonias perfeitos. Uma sonata de Beethoven para quem preferir.

Escolher um ritmo em busca de sossego ou para domar uma raiva depende muito de cada um. As escolhas passam pela idade, formação cultural, tipo de personalidade. Há quem não goste de música erudita, mas isso não tem a menor importância. Não se pode ter preconceito quanto às escolhas musicais de cada um. O fundamental é tentar identificar sensações e estados de espírito de acordo com o que se ouve e tirar seu próprio proveito disso.

A diferença entre a musicoterapia praticada por profissionais e a terapia leiga buscada dentro do carro ou de casa é como a música integra o processo. A ciência especializada acredita que a música em si já é a terapia e os seres humanos, não-profissionais, a utilizam como ferramenta.

A Empatia é essencial na relação cliente-terapêuta; na realidade ela é a base de todas as intervenções que um terapeuta utiliza para ajudar o cliente. A empatia favorece o rapport com o cliente, a estrutura das necessidades do cliente, a segura confiança e o prepara para todos os tipos de ajuda que o terapeuta oferecerá.

Além dos benefícios diretos que o cliente recebe através da empatia, ele também adquire um modelo de empatia. Experenciando e observando a empatia do terapeuta, o cliente pode ser motivado a ter empatia para com outros e desenvolver as habilidades e sensibilidades necessárias ao longo do processo.

A saúde começa na mente do ser humano e se reflete na fisiologia do corpo, por isto devemos ter a meta de reabilitar o emociona através das vibrações das notas musicais, devemos afetar o indivíduo para interagir intimamente conquistando a confiança que o deixara apto a aceitar toda ajuda que podemos propiciar.

Os ritmos fazem o paciente vibrar experimentadas experiências que o motivaram a empatia com os outros ou ate mesmo desenvolver habilidades e sensibilidades necessárias ao progresso do processo de reabilitação.

Através do elo criado pela empatia fica-se mais próximo do paciente interagindo de maneira positiva para que esta técnica reflita no corpo e faça parte deste processo .

Podemos aplicar estas técnicas de acordo com o paciente e elas podem ser ativas ou receptivas:

– Forma ativa: é empregada quando o paciente já é familiarizado com a música (músico), utilizamos a imitação (produzir um ritmo e pedir para que ele o reproduza); sincronização (tocar o mesmo ritmo junto com o paciente); reflexão (retratar musicalmente o humor do paciente); e finalmente a incorporação (fazer com que o paciente faça parte da música).

– Forma receptiva: quando o paciente é um ouvinte (gostar de música), devemos relacionar a música de Acordo com o ISO do paciente, ou seja refletir o emocional, cultural individual para atingirmos de forma consciente ou inconsciente o sentimento, humor ou atitudes que o levem a ter empatia.

Dentro destas técnicas podemos proporcionar tipos de experiências musicais que se são: improvisação, re-criar; compor, ouvir músicas. A terapia deverá ser construída por etapas ou “tijolinhos”, respeitando sempre o limite do paciente, até atingirmos a empatia.

2. EXPERIÊNCIA ATIVA

2.1. Experiência de improvisação

O terapeuta levará em conta que o paciente poderá fazer música, cantar, criar uma melodia, um ritmo, uma canção ou até mesmo uma peça musical de improviso.

Deve-se seguir as seguintes etapas:

– O cliente escolhe os instrumentos a serem utilizados;

– Deixe-o experimentar livremente os instrumentos;

– Deverá ser apresentada uma regra a ser seguida ao tocar pelo terapeuta;

– O improviso será de acordo com a estrutura escolhida;

– A improvisação devera ser discutida;

– Continuar no mesmo passo até o final da sessão.

Estas etapas podem ser feitas em grupos ou individuais, e o terapeuta pode indagar ou até mesmo oferecer espelhamentos para o paciente.

Objetivos:

– Estabelecer um canal de comunicação não-verbal e uma ponte para a comunicação verbal;

– Dar sentido à auto-expressão e à formação de identidade;

– Explorar os vários aspectos do eu na relação com os outros;

– Desenvolver a capacidade de intimidade interpessoal;

– Desenvolver habilidades grupais;

– Desenvolver a criatividade, liberdade de expressão, espontaneidade e capacidade lúdica;

– Estimular e desenvolver os sentidos;

– Desenvolver habilidades perceptivas e cognitivas.

Variações:

– Instrumental não-referencial: o paciente improvisa com instrumentos musicais, sons ou músicas (solo, dueto e grupo).

– Instrumental referencial: o paciente improvisa com instrumento musical um sentimento, uma idéia, assunto…

– Improvisações de canções: o paciente improvisa letras, melodias ou acompanhamento de uma canção.

– Improvisação vocal não-referencial: o paciente improvisa uma peça vocal sem palavras ou imagens.

– Improvisações corporais: improvisação de vários sons corporais percussivos (palmas, toques, estalidos).

2.2. Experiências re-criativas

O termo re-criativo significa executar, reproduzir, transformar e interpretar qualquer parte ou o todo de um modelo musical existente, com ou sem audiência.

Nesta terapia também incluem atividades musicais estruturadas e jogos onde o paciente apresenta comportamento ou desempenha papeis que foram definidos para ele.

Objetivos:

– Desenvolver habilidades sensório-motoras;

– Promover comportamento ritmado e a adaptação;

– Melhorar a orientação e a atenção;

– Desenvolver a memória;

– Promover a identificação e a empatia com os outros;

– Desenvolver habilidade de interpretação e comunicação de idéias e sentimentos;

– Aprender a desempenhar papéis específicos nas várias situações interpessoais;

– Melhorar as habilidades interativas e de grupo.

Variações:

Re-criações instrumentais: O paciente pode ser envolvido em atividades com reprodução de materiais musicais estruturados ou pré-composto, com instrumentos.

Re-criação vocal: O paciente envolvido em atividades, de reprodução vocal de materiais musicais estruturados ou pré-compostos.

Produções musicais: Envolver o paciente em planejamento e apresentação de um show.

Atividades e jogos musicais: Atividades estruturadas pela musica como charadas musicais, dança de cadeira.

Condução (regência): Dirigir uma apresentação musical através de gestos de marcação.

2.3. Experiências de Composição

O terapeuta auxilia o paciente a escrever canções, letras ou peças instrumentais, ou a criar qualquer tipo de produto musical (vídeos ou fitas). O terapeuta assume a responsabilidade dos aspectos mais técnicos do processo e tenta adequar a participação do paciente de acordo com a sua capacidade.

Objetivos:

– Desenvolver habilidades de planejamentos e organização;

– Desenvolver habilidades para solucionar problemas de forma criativa;

– Promover a auto-responsabilidade;

– Desenvolver a habilidade de documentar e comunicar experiências internas;

– Promover a exploração de temas terapêuticos através das letras das canções;

– Desenvolver a habilidade de integrar e sintetizar partes em um todo.

Variações:

– Paródias de canções: na melodia com acompanhamento original, o paciente substitui palavras , frases ou a letra inteira da música.

– Escrever canções: o paciente compõe uma canção com registro.

– Composição instrumental: o paciente compõe uma peça inteira original com registro.

– Atividades de notação: o paciente pode criar um sistema de notação, ou fazer uma que já havia sido composta.

– Colagens musicais: o paciente escolhe as canções, sons musicas e fragmentos delas e os coloca em seqüência para reproduzir um registro que explore questões autobiográficas ou terapêuticas.

3. EXPERIÊNCIA RECEPTIVA

O paciente ouve músicas e responde a experiência de forma silenciosa, verbalmente ou através de outra modalidade, esta experiência pode enfocar os aspectos físicos, emocionais intelectuais, estéticos ou espirituais da música de acordo com a terapia aplicada.

Espera-se desenvolver habilidades de tensão.

Objetivos:

– Promover a receptividade;

– Evocar respostas corporais especificas;

– Estimular ou relaxar;

– Desenvolver habilidades auto-motoras;

– Evocar estados e experiências efetivas;

– Explorar idéias e pensamentos;

– Facilitar a memória, as reminiscências e as regressões;

– Evocar fantasias e a imaginação;

– Estabelecer uma conexão entre o ouvinte e o grupo comunitário ou sócio-cultural;

– Estimular experiências espirituais.

Variações:

Escuta somática: utiliza-se vibrações de sons e de musica para influenciar o corpo do paciente.

– Entrainment: estabelecer sincronismo com as respostas corporais voluntárias ou autônomas, podem ser gravados ou criados, instrumental ou vocal.

– Ressonância: utilização de sons de várias formas elementares e combinadas para fazerem vibrar partes do corpo do paciente. Podem ser instrumentais ou vocais.

– Música vibro-acústica: utiliza-se freqüências vibratórias ao corpo enquanto ele ouve músicas

– Biofeedback: músicas com feedback contínuo das funções corporais (batimento cardíacos, etc.) objetivando o controle e conscientização do corpo.

Anestesia musical: utiliza-se para aumentar o efeito das drogas anestésicas e /ou analgésicas, com o objetivo de reduzir ou controlar a dor e reduzir a ansiedade.

Relaxamento musical: reduzir o stress e a tensão, reduzir a ansiedade e induzir ao relaxamento.

Escuta meditativa: para acompanhar uma meditação ou contemplar uma idéia em particular.

Escuta subliminar: utilizada para mascarar a difusão de sugestão de mensagens verbais para o inconsciente.

Escuta para estimulação: para estimular os sentidos, despertar a atenção, elevar o humor, aumentar a energia.

Escuta eurrítmica: organizar ritmicamente e monitorizar os comportamentos motores do paciente (fala, respiração, movimentos grossos ou finos).

Escuta perceptivas: melhorar as habilidades de atenção, da percepção, da discriminação e percepção auditivas.

Escuta para a ação: evocar respostas de comportamentos especificas.

Escuta contingente: reforço eventual de mudança de comportamento.

Escuta mediativa: estratégia na mediação do aprendizado ou na memorização de informações .

Atividades de apreciação musical: ajudam o paciente a compreender ou apreciar a estrutura, o estilo, o significado histórico e o valor estético da música.

Reminiscência musical: evocar lembranças de experiências passadas.

Regressão (musical) com canções: o paciente re-experimenta o passado através da música.

Lembranças induzidas com canções: música induzida conscientemente com intuito terapêutico.

Comunicação com canções: o paciente apresenta uma canção que revele algo sobre ele, sua preferência.

Discussão de canções: o paciente é solicitado a examinar a letra de uma canção e explicar o seu significado.

Escuta projetivos: sons ou músicas para que ele identifique, interprete ou faça associações livres.

Identificação sonora: o paciente ouve sons e os classifica.

Associação livre: ouve sons e fala ou escreve sobre o que lhe vem à mente.

Contar histórias projetivas: enquanto ouve sons, o paciente conta uma história que pode ser escrita.

Dramatização musical: o paciente representa o que ouve na música.

Escolha de canções: o paciente escolhe suas canções favoritas.

Movimentos projetivos com música: ao ouvir a música o paciente improvisa movimentos expressivos.

Escuta imagística: utilização da escuta musical para evocar experiências internas em estado alternado de consciência.

– Imagem musical dirigida: o paciente cria uma imagem sobre o que apresentado pelo terapeuta, enquanto ouve música em estado alternado de consciência.

– Imagem musical não dirigida: o paciente cria livremente uma imagem enquanto ouve música em um estado alternado de consciência., sem dialogar com o terapeuta.

– Imagem musical guiada: o paciente cria uma imagem em estado alternado de consciência dialogando com o terapeuta.

– Imagem musical guiada interativa: o paciente cria imagens juntamente com outros pacientes sob a direção do terapeuta.

Auto-escuta: o paciente ouve uma gravação e sua própria improvisação, apresentação ou composição par refletir sobre si e sobre a experiência.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Empatia são todas as técnicas que usamos para afetar os nossos pacientes de forma eficiente e interativa .

Na musicoterapia esta situação pode ser estabelecida de uma forma quase totalizada pela ação dos sons ou músicas, que são muito difíceis de serem bloqueadas, e elas podem ser de forma consciente ou não dependendo do quadro do paciente em questão.

Quando se consegue estabelecer um elo terapeuta-paciente, compartilhamos a mesma intensidade de emoções representada pela melodia, pelo tom, e até mesmo pela articulação da letra da música exibida durante a musicoterapia. Cria-se um ambiente que se funde na mesma atividade sensório-motora e que não se permite ser bloqueada tão facilmente como os outros tipos de estímulos.

BIBLIOGRAFIA

BRUSCIA, Kenneth E. Definindo Musicoterapia. 2. ed. Enelivros: Rio de Janeiro, 2000.

CELIDÔNIO, Flávia. Sons que cuidam do corpo e da alma. Disponível no site: http://www.spbancarios.com.br/rb89/rb7.htm. Consultado em: 14/03/04.

FONSECA, Manuel Dias. Os Grandes Clássicos – História da Música Clássica. Madri: Delprado, 1997.

Autor: Bruno Almeida

Embriologia da Faringe:

Origem de faringe: estomodeu e intestino primitivo. Separados pela membrana faríngea (ectoderma e endoderma), que desaparece na 4ª semana.

Os arcos branquiais vão constituir as paredes laterais e anterior da laringe.

* Base da língua_______2º, 3º e 4º arcos

* Esqueleto da laringe___3º e 4º arcos

* Vestíbulo da laringe____6º arco

* Epiglote_____________eminências dos 3º e 4º arcos

* Grande corno e porção inferior do osso hióideo___3º arco

* Cartilagem tireóide____4º e 6º arcos

* Cartilagem cricóide_____4º e 6º arcos

* Cartilagem ariteóide____4º e 6º arcos

Anatomia da Laringe:

A laringe tem três funções essenciais: respiratória, esfincteriana e fonatória.

Nada na laringe é 100% fixo, ou seja, sempre alguma parte é móvel, as membranas dão movimento aos ossos tornando assim a laringe uma estrutura móvel. A laringe vibra como uma corda de violão, onde a corda mais grossa dá uma voz grave, e a corda fina dá uma voz aguda.

Limites anatômicos da laringe:

Inferior: TRAQUÉIA

Superior: FARINGE

Posterior: COLUNA cervical

Anterior: PELE

Estruturas da laringe:

Ossos
Cartilagens
Musculatura intrínseca
Musculatura extrínseca
Ossos:

Osso HIÓIDE

Cartilagens:

1º TIREÓIDE: Forma de livro aberto (pomo de adão), 1 única cartilagem, 4º e 6º arco.

2º CRICÓIDE: Localiza abaixo de tireóide tem formato de anel de monograma, 1 única cartilagem, 4º e 6º arco.

3º ARITENÓIDE: Cartilagem dupla, forma de pirâmide triangular, 2 unidade de cartilagem , 4º e 6º arco.

5º Cartilagens corniculadas (de Santorini) e cuneiformes: localizadas em cima, ligadas nas cart. Aritenóides.

Membranas e ligamentos:

1º Membrana TIREÓIDEA: localizada entre o osso Hióideo e a Cart. Tireóidea, dando movimento a elas.

2º Membrana CRICOTIREÓIDEA: localizada entre a Cart. Tireóidea e a Cart. Cricóidea., dando movimento a elas.

1º Ligamento TIREÓIDEO LATERAL: localizado entre corno superior e corno maior do osso Hióideo.

1º Articulação CRICOTIREÓIDEA:

DESENHO:

Localizações:

Osso Hióideo:

Cartilagem Epiglote: localizada na laringe, face posterior a laringe, entre o osso Hióideo e a Cart. Tireóide.

Cartilagem Tireóide:

Cartilagem Aritenóide: localizada na laringe, face posterior a laringe, atrás da Cart. Tireóide, sobre a Cart. Cricóide.

Cartilagem Cricóide:

Membrana Tireóidea:

Membrana Cricotíreóidea:

A laringe é um tubo contínuo, que começa atrás da úvula, com as seguintes partes:

Orofaringe
Rinofaringe
Hipofaringe
Diferenças da faringe da criança com a do adulto:

Diâmetro menor (0,5cm criança) (1,0cm adulto) , a laringe cresce por ter como sustentação os hormônios.

Laringe da criança é mais alta na região cervical.

Autor: Andreia Gonçalves Barsand Pinheiro

Introdução

– Fissura bilateral:

Resulta da falta de aproximação e de fusão das massas mesenquimais dos processos maxilares com os processos nasais medianos. Podem ser semelhantes ou diferentes em cada caso, com variados graus de anomalias em cada um deles.

Essa fissura geralmente acompanhada da fissura palatina, mas também pode acompanhar somente o palato primário.

Nos mais graves a fissura atinge uni ou bilateralmente a arcada alveolar, a pré-maxilar é então projetada para a frente, sofrendo ou não a rotação lateral pelo crescimento septal não controlado pela cinta muscular ausente.

O prolábio apresenta volume e tamanhos variados, parecendo estar volume e tamanhos variados, parecendo estar colado à ponta nasal devido ao encurtamento exagerado da columela, narinas achatadas e alargadas em seu diâmetro transversal, mas normalmente simétricas, as cartilagens alares também achatadas são hipo- desenvolvidas . A pré-maxila varia no tamanho e desenvolvimento, contém quatro incisivos, mas geralmente somente dois, havendo ou não colabamento da arcada maxilar, ficando a pré-maxila à frente das arcadas laterais e, sem espaços para acomodar entre elas, o tratamento ortopédico e ortodônico e importante, pois facilita a execução.

O tratamento ortopédico e ortodôntico pré- operatório e importante, pois facilita a execução da cirurgia, fazendo com que a pré-maxila se acomoda entre os dois processos maxilares e se possa a fazer a queilorrafia sem tensão exagerada..

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

O principal músculo do lábio que se dispõe ao redor de toda fenda oral, estando em íntimo contato , anteriormente com a pele e posteriormente com a mucosa oral, que se divide em uma porção superficial e em outra profunda. No lábio superior, as fibras entre cruzamentos se inserem na crista filtral não existe inserção muscular. A porção profunda funciona como verdadeira musculatura contratora da boca.

Os músculos do lábio superior são o elevador do lábio superior e os músculos depressor do septo nasal.

No paciente com fissura labial bilateral, as fibras do músculo orbicular acompanham as bordas a fissura, dirigem-se cranialmente e inserem-se no periósteo da abertura piriforme e nas bordas das asas nasais. Nas fissuras completas, o segmento central do prolábio é composto por tecido conectivo irrigado por uma rica trama vascular proveniente das artérias columelar e septal.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA TÉCNICA

Apesar os problemas sócio econômicos de nosso país, ainda é comum que alguns pacientes atinjam a idade adulta sem nenhum tratamento.

Foi neste tipo de paciente que necessita de tratamento imediato e definitivo que o autor primeiro aplicou a sua técnica em um só estágio.

Já em 1966, o autor dizia que a idéia de levar os tecidos das porções laterais da fissura labial para a porção medial, corrigindo não só o lábio como também o aspecto inestético.

Em 1967, o autor mostra a necessidade de se Ter um alongamento columelar sufi entes com pacientes e virgem de tratamento.

Em 1975, motivado pelos bons resultados estéticos e funcionais obtidos em pacientes obtidos em pacientes adultos o autor passa aplicar a técnica em pacientes mais jovens. Descreve, então a variação técnica para casos de pacientes com prolábio de volume dimensões suficientes que permitisse simular o filtro.

Em 1985, o autor apresenta interessante estudo sobre sus técnica empregada durante mais de 17 anos.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica cirúrgica tem por finalidade a correção da fissura labial bilateral em um só tempo operatório mobilizado os tecidos das vertentes laterais da fissura para a linha média, o prolábio curto e sem fibras musculares ativos é utilizado para o alongamento da columela, a rotação das asas nasais complementa a correção primária.

A marcação da técnica é realizada por meio de dois retalhos, um de cada vertente lateral do lábio.

A marcação da técnica é realizada primeiro com dois retalhos, uma em cada vertente lateral dos lábios, começando na linha cutânea mucosa, no ponto vermelhão que afina-se, daí atinge o assoalho nasal, aproveitando o máximo da pele, do assoalho dirige-se para fora contornado as asas nasais, o atalho estende-se desde o vermelhão afinado até o assoalho da narina, determinado futuro do lábio.

Após a incisão dos lábios, eles são descolados, acima do plano muscular, eles são descolados, acima do plano muscular, não só nas porções laterais do lábio, como também nas regiões vizinhas no contorno das asas nasais.

Na região do prolábio atrofiado, desenha-se dois retalhos, eles tem como base a porção septal da columela curta, eles são completamente descoladas e liberadas até a sua base para permitir a elevação da columela. Ela é preenchida pela união dos dois retalhos na linha média.

O vermelhão é preservado e será utilizada para a reconstituição do vestíbulo labial e da porção central do vermelhão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram avaliados 255 pacientes portadores da fissura labial bilateral na Enfermaria da Casa de saúde da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da Clinica Ivo Pitanguy no período compreendido de 1965 a 1992.

Em nosso meio a fissura labial tem incidência bastante elevada em relação a publicada e a sua incidência é bem maior para o sexo masculino..

Na maioria dos casos a técnica foi utilizada para menores de um ano de idade, e somente 10% para maiores de idade.

A técnica foi desenvolvida, a princípio, para adultos com fissura labial bilateral não operados, que devido a problemas sócio econômicos tinham que ser tratados em um único tempo operatório, sem os devidos cuidados pré operatórios da ortondontia e da ortopedia maxilar.

Verificou-se que estes pacientes não podiam sofrer um reposicionamento adequado da pré-maxila, principalmente por razões econômicas..

Após adotarmos técnicas, tivemos a oportunidade de verificar que estes pacientes na idade adulta apresentaram um reposicionamento da arcada muito satisfatório, mesmo aqueles pacientes que por problemas econômicos não puderam ter seu tratamento cirúrgico complementado por um tratamento ortopédico e ortodôntico apropriado.

TRATAMENTO DA FISSURA LABIAL UNILATERAL

As fissuras labiais se apresentam sob as formas mais variadas: desde uma simples falha no vermelhão até as fissuras completas, que rompem a continuidade do assoalho narinário.

As técnicas mais comumente empregadas para tratamento das fissuras labiais unilaterais são as que usam retalhos quadrangulares, como a de LeMesurier, as que empregam retalhos triangulares, como a técnica de Tennison e suas variantes, descritas por Hagerty, Randall e Cronim, a técnica de rotação e avançamento de Millard e as técnicas que empregam Z-plastias, como as de Lemos e Spina.

Há vantagens e desvantagens em cada método de reparo, e o jovem cirurgião deve sempre escolher um método, adquirir experiência e empregá-lo em todos os tipos de fissura unilateral.

No planejamento cirúrgico, o cirurgião deve estar particularmente atento a determinados aspectos, enfatizados por Steffensen, tais como:

perfeita união de pele, músculo e mucosa;
simetria dos assoalhos narinários;
vermelhão sem distorção;
eversão labial adequada;
cicatrizes mínimas, sem retrações.
As técnicas cirúrgicas negligenciam por muitos anos o tratamento do músculo orbicular dos lábios. Muita atenção foi dada a cicatrizes e pouca a outros importantes aspectos funcionais. Como se move a região operada? Como é o sorriso do paciente? Como contrai a musculatura orbicular dos lábios após a cirurgia?

Dois parâmetros devem ser bem definidos na moderna queiloplastia: a melhor incisão cutânea e a reconstrução funcional do lábio superior.

ANATOMIA DO MÚSCULO ORBICULAR

A direção das fibras musculares do orbicular dos lábios nas fissuras foi mostrada pr Fara, Pennisi et al. A musculatura apresenta-se paralela ao bordo da fenda, sendo deslocada para a direção cranial. A musculatura se torna atrófica, inserindo-se medialmente na base da columela e lateralmente na base de asa nasal.

Até recentemente, nada foi realmente realizado para redirecionar as fibras deste músculo alterado. O movimento labial se torna inábil e a musculatura impropriamente posicionada.

Na descrição inicial da técnica de rotação e avançamento, a musculatura orbicular do lado medial é mobilizada para uma posição mais horizontal, porém, a musculatura na porção lateral da fenda é simplesmente transposta da base da narina, lateralmente, para a base da columela, medialmente. Millard, em artigos posteriores, defende mobilizações musculares maiores e outros recursos táticos, de modo a melhorar os resultados estéticos e funcionais tardios.

ÉPOCA IDEAL PARA O TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

A grande maioria dos cirurgiões opera os pacientes portadores de fissuras labiais por volta dos três meses de idade. Nesta época, a criança já atingiu o peso adequado, cerca de 6kg, e a região labial apresenta estruturas com dimensões anatômicas corretas para serem manipuladas cirurgicamente. É comum, entre os cirurgiões americanos, a adoção da regra dos 10, isto é, a época ideal para tratamento cirúrgico coincide com idade acima de 10 libras de peso.

Cuidados especiais devem ser tomados quando se trata de crianças prematuras, cujo desenvolvimento físico é geralmente mais lento.

O preparo pré-operatório é extremamente importante. O paciente deve ser examinado pelo pediatra para ser considerado apto para a cirurgia. A identificação de outras possíveis lesões congênitas dever ser cuidadosamente feita.

O otorrinolaringologista deve ser consultado para diagnosticar prováveis otites. Secreções nasais ou alterações gastrointestinais são fatores de adiamento da cirurgia. Todo material clinico e laboratorial é examinado pelo anestesista.

ANESTESIA

As crianças são operadas sob anestesia geral com intubação orotraqueal. O tubo endotraqueal deve permanecer fixo na linha média do lábio inferior, a fim de evitar distorções nos cantos da boca, interferindo nas marcações dos retalhos. Rotineiramente, infiltramos as bordas lábias com solução anestésica de vasoconstrição (xilocaina a 1% com adrenalina na proporção 1:200.000), a fim de diminuir o sangramento.

Os pacientes adultos suportam bem anestesia loca sob sedação.

TÉCNICA CIRÚRGICA

FISSURA INCOMPLETA – MILLARD I

Inicialmente, marcamos um ponto correspondente ao centro do arco de cupido. Evidenciamos a junção da crista filtral do lado são com a linha cutaneomucosa e marcamos um segundo ponto. Transferimos a distância entre estes dois pontos A.

Este ponto representa a posição do tubérculo filtral do lado fissurado.

Em seguida, delineamos a linha cultaneomucosa que acompanha a borda da fissura. Traçamos, então, uma linha curva que em principio se estenderá do ponto A até aproximadamente o meio da base da columela, ponto B. Esta distância AB deverá corresponder ao cumprimento da crista filtral normal, determinará a altura do lábio do lado fendido e será posicionada exatamente sobre a nova crista filtral. A curvatura desta linha será ditada pelo cumprimento exigido; desta forma, curvamos mais ou menos, tornando-a maior ou menor de acordo com a necessidade do caso. Quando for necessária uma grande curvatura, esta linha AB poderá sobrepor-se a linha cutaneomucosa, numa determinada extensão, próxima ao ponto A. Chamamos de C o ponto de junção das duas linhas, sendo que este determinará a extremidade do retalho medial.

Lateralmente, marcamos um seguimento na linha cutaneomucosa, que irá do final da fissura (ponto D) até o ponto E, de modo que à distância DE seja exatamente igual à distância DE seja exatamente igual AB.traçamos uma segunda linha, que inicia no ponto D, passará pela base da narina e circundará a asa nasal no ponto F.

Inicialmente, incisamos a linha cutaneomucosa medial, transfixando o lábio e formando um retalho de mucosa e músculo. A seguir, incisamos a linha AB e dissecamos o retalho medial que será transposto posteriormente.

Passamos para a vertente lateral, incisando sobre a linha cutaneomucosa e posteriormente sobre a linha DF, formando um retalho lateral.

A seguir, liberamos a musculatura orbicular, que apresenta as fibras verticalizadas, acompanhando a borda da fissura.

Separamos o músculo da pele e da mucosa e o suturamos na posição horizontal normal.

É necessária, em alguns casos, a liberação do músculo orbicular do quadro do lábio superior do lado fendido junto à base da asa nasal.

Fazemos uma incisão de relaxamento para permitir melhor avançamento dos tecidos no sulco gengivolabial somente no lado comprometido, nunca medialmente, para não haver mobilização e distorção das estruturas que devem permanecer no centro do lábio.

Iniciamos a sutura pela mucosa, mobilizando-a no sentido da fissura, para avaliar a tensão ao nível da sutura central.

Realizamos rotineiramente a zetaplastia na ferida vertical da mucosa, pois temos observado retrações tardias, causando encoche no vermelhão .

A musculatura orbicular é horizontalizada e suturada entre si.

Os retalhos cutâneos são transpostos à maneira de uma zetaplastia assimétrica, de tal forma que o ponto D seja unido ao B e o ponto C ao F. Não há necessidade absoluta de que o ponto C atinja exatamente o ponto F, pois nas fissuras mais amplas a maior curvatura da linha AB determina o ponto C mais alto e, conseqüentemente, o retalho medial fica mais curto. Os segmentos BC e DE são saturados entre si, como também AB e DE.

Fazemos uma pequena incisão de cerca de 2mm, próximo ao ponto E, para criar um pequeno retalho que se encaixa no ponto A, de modo a evitar a continuidade em linha reta da cicatriz da pele e mucosa.

Os retalhos da mucosa e da musculatura da borda da fissura são descortiçados e mobilizados em direção à linha média para dar maior projeção ao tubérculo mediano.

FISSURA COMPLETA – MILLARD II

A marcação é semelhante à técnica de Millard I, sendo apenas apenas acrescentado um prolongamento para baixo da linha AB até o ponto G, para permitir maior rotação da parte central do lábio e um alongamento da linha correspondente à nova crista filtral.

Desta forma resultam os segmentos AG = DE.

PÓS-OPERATÓRIO

A posição no leito é muito importante, sobretudo, nas primeiras horas. O paciente deve ser mantido durante este tempo em decúbito lateral, para permitir que as secreções drenem para fora da orofaringe, evitando aspiração e complicações sérias. Uma pequena quantidade de liquido serossanguinolento é sempre esperada durante as primeiras 24 horas, e não deve ser constituir motivo de preocupação.

Empregamos analgésicos e antibióticos rotineiramente. É importante a vigilância rigorosa do paciente no pós-operatório, para evitar traumatismo ao lábio. Os braços das crianças podem ser mantidos em extensão, imobilizados a articulação do cotovelo.

Não usamos curativos sobre as áreas operadas. Recomendamos limpeza cuidadosa das ferida operatória uma ou duas vezes ao dia, como também desobstrução das narinas para evitar acúmulo de secreções. Pode ser usada vaselina ou pomada de antibiótico sobre a ferida operatória.

Os pontos são retirados geralmente no sétimo dia. A sucção deve ser evitada durante um período de aproximadamente duas semanas. A alimentação é administrada com colher.

RESULTADOS E CONCLUSÕES

O tratamento cirúrgico das fissuras lábias é bastante complexo, exige do cirurgião um conhecimento muito grande da técnica empregada, alem de uma obrigatoriedade em simular, o mais precisamente possível, a anatomia normal do lábio superior, que se encontra bastante alterada nos pacientes fissurados.

Deve ser seguida uma rotina, compreendendo : idade adequada para o tratamento cirúrgico e uma série de medidas pré-operatórias que facilitarão o ato cirúrgico em si e, conseqüentemente, produzirão um resultado mais satisfatório.

As complicações das queiloplastias decorrem geralmente da má-utilização da técnica. Um mau resultado pode ser conseqüência de uma preparação pré-operatória inadequada, ou de um tratamento ortodôntico e ortopédico mal conduzido, ou mesmo não realizado que leva a um aumento de tensão ao nível da sutura. Existem outros fatores, vezes evitáveis, que podem ser os causadores ou podem coadjuvar o aparecimento de seqüelas: infecções, hipodesenvolvimento das estruturas labiopalatinas, mau estado geral do paciente, etc.

As técnicas que empregam retalhos triangulares ou quadrangulares apresentam uma altura normal do lábio no pós-operatório imediato. No entanto, com o desenvolvimento do paciente, existe tendência ao crescimento desproporcional que produzira um alongamento do lábio superior. Não há previsão específica de quanto o lábio alongará com o crescimento do paciente. Musgrave acredita que os tecidos que estavam em posição vertical e assume a posição horizontal com a cirurgia, o crescimento contínuo nesta região, tendem a alongar o lábio.

Damos preferência as técnicas descritas por Milllard em que as cicatrizes simulam as cristas filtrais, sem introduzir retalhos ou cicatrizes na região central que poderiam deformar o filtro. A técnica de Millard, quando bem compreendida e aplicada, apresenta um número reduzido de pequenas complicações, que com o tempo e a experiência do cirurgião podem ser evitadas. O aspecto pós-operatório se mantém, não se alterando com o desenvolvimento do paciente, e as complicações, quando ocorrem, são de fácil correção.

O Papel do Foniatra no Tratamento dos Pacientes com Fissuras

Introdução:

O aparelho fonador se forma acusta de partes dos aparelhos digestivo e respiratório. Na realidade, nada em relação à fala é simples. A finalidade de um tratamento de fissura vai desde a restauração até a reabilitação e a reintegração. Não basta fechar o buraco na boca de uma criança, reabilitá-la quanto à voz e a fala; é preciso integra-la na sociedade, faze-la aceitar-se e ser aceita.

Noções sobre o aparelho fonador são imprescindíveis. Existe um sincronismo funcional das partes do aparelho fonador, e deste dentro do organismo, da pessoa, do mundo. Falamos na realidade, com organismo inteiro. O emissor codifica o que vai dizer (nível psicolingüístico) e emite o que pretende falar (nível acústico). A mensagem é transmitida, corretamente, através do ar, e vai sofrer operação inversa pelo ouvinte, pelo receptor, pelo decodificador.

Fala na Fissura

Todos sabemos da importância da voz e do que ela representa como veículo da emoção. As alterações vocais e da fala do paciente com fissura labial criam impedimentos de naturezas várias. É básico que estamos tratamento de pessoas, o defeito que se apresenta de um detalhe do tratamento global. Cada tratamento é individual e deve ter em conta que defeito de estrutura dá, muitas vezes, função anormal,, e a função anormal agrava o defeito de estrutura. Corrigido o físico, melhorada a aparência, tratada a fissura, o aspecto que mais solicita atenção é o da voz e o da fala. É preciso dotar este individuo de condições ideais de comunicação oral dentro de suas possibilidades. E o ponto de partida é, dede o inicio, dar aos pais uma orientação que lhes permita abandonar a rejeição que foi mascarada, oportunamente, pela superproteção, mostrar-lhes o que podem fazer pelo filho e aceitar os percalços a enfrentar, para que a criança possa aceitar-se igualmente.

Nem sempre é fácil estabelecer condições absolutas em relação aos requisitos da estrutura para a obtenção de uma boa fala. Não deve surpreender que tanta coisa esteja sempre em discussão, uma vez que não se trata de uma fissura, mas de um ser humano com sua vida afetiva, social e intelectual. A complexidade da questão resulta do fato da confluência da digestão, da respiração e da fonação trazer contingentes próprios e dificuldades multiplicadas.

Na criança em questão, teríamos prejudicado o lábio, a reborda alveolar, o palato e o véu. Isto seria o problema visto muito limitadamente, porque outras alterações estão presentes, outras disgenesias ocorrem, não se limitando à região enfocada. É a sucção que não se faz, é o alimento que reflui, é a respiração alterada, é a facilidade da infecção respiratória. Esta fissura, que se apresenta debaixo da mucosa, de coloração diferente, fácil de ver, transluminar e palpar, acompanhada de véu curto, úvula bífida, em criança que teve reflexo de alimentos pelo nariz, que custou aceitar a comida sólida, é , por vezes examinada e operada de amigdalas e adenóides, resultando uma sonoridade nasal, uma hiper rinofonia de difícil solução. Estes casos deveriam ser sempre discutidos com o foniatra e, sempre que possível, evitar amigdalectomia e, especialmente, a adenoidectomia. O obstetra entrega a criança ao pediatra, que, a seu tempo, a entrega ao cirurgião plástico para, de comum acordo, fechar o lábio, favorecendo a estética a alimentação. Os pontos de crescimento da área fazem com que se espere alguns anos ou não, variando os critérios, para fechar o palato e opinar como complementa-lo.

O escape de ar que favorece a inércia dos órgãos articuladores não esta apenas relacionado com vulto da má formação, mas com as condições de abertura da passagem oral ou nasal. Quanto mais a boca esta aberta, menor a nasalidade. Abrir mais a boca, falar mais devagar, procurar altura e intensidade mais adequadas, melhoram a voz, a ressonância e a inteligibilidade.

Vamos ver como variam as condições pós-operatórias. Existem casos bonsem que não só as estruturas se aproximam do considerado normal, como a função se realiza de forma positiva. Há casos que, apesar da oclusão realizada, existe grande tensão do tecido e o comprimento velar é insuficiente. Há casos em que se limitou o fechamento. E assim por diante.

As perspectivas de melhora se delineam com os casos de fonação praticamente normal e de articulação bastante razoável ou boa; casos em que a articulação é algo deficiente, mas o escape nasale pequeno com quase nenhuma rinofonia. Casos há de fala incompreensível e voz nasal muito intensa. Passar de uma etapa a outra melhor traduz-se, muitas vezes, em tornar compreensível uma fala totalmente indecifrável.

O exame do paciente com fissura começa com um bom relacionamento. Uma coisa é o diálogo natural, em condições lúcidas, e outra, completamente diferente, é faze-lo nomear ou repetir. Tudo se deve anotar, devidamente, para um equacionamento do tratamento. Na cirurgia se recuou o véu, se avançou a parede posterior, se realizou uma faringoplastia…se fez o melhor dentro do que cada cirurgião é capaz. Quando se trata de reabilitação foniátrica, então, temos que lograr a oralização e a anteriorização da articulação. Exercícios de lábios, língua, véu, relaxação, respiração, obviamente. Mas o importante é salientar, sempre, que cada caso é um caso.

Exames Foniátricos:

Ação do Esfíncter Velar: O grau de oclusão velofaringeana depende da consoante, de seu acompanhamento fonético, da velocidade da fala e do acento silábico. Continuamos frisando que os itens só estão dissociados para uma melhor apreciação de minúcias. O véu é, antes de mais nada, uma parte estrutural e funcional da faringe. Sua alteração muda à respiração, a deglutição e a fala.

Escape de ar Nasal: Está na dependência da função velofaringeana. Um metro tubo otoscópio, com uma na narina do paciente, na emissão de sons orais (i-a) e outra no ouvido do examinador, nos dão contra o escape. O próprio paciente pode, ter uma das ogivas do fonendoscópio em uma narina e outra no ouvido. A emissão continuada do i-a-i-a-i-a com oclusão intermitente das narinas também nos mostra se a modificação sonora é alternadamente produzida. O mero espelho diante das narinas na emissão de vogais também é revelador.

Paracinesias: Para que o ar não fuja pelas narinas, o paciente realiza uma espécie de “careta”, com que as narinas impeçam aquele escape.

Hipoacusia-Discriminação prejudicada: As infecções do ouvido médio, as otites serosas são de boa freqüência nas fissuras palatinas. A ventilação do ouvido está prejudivada.

Engramas Distorcidos, moldes corticais viciados: Desde a s primeiras semanas de vida o córtex vai registrando, gravando, engramando emissões anormais. Quando alcançam a fala, muitas vezes, os pais já estão, assim como os irmãozinhos, tão habituados na tradução do que a criança diz, que não notam, honestamente, a normalidade. Uma tarefa árdua que enfrentamos na reabilitação é justamente a convicção que a criança tem de que está falando normalmente sendo os pais, como vimos, péssimos juizes, pois concordam em boa parte com ela. Ao entrar na escola, com a participação com uma maior número de crianças de jogos, de brinquedos, se surpreende com a incompreensão do grupo, com a crítica dos coleguinhas. Voltamos a insistir aqui na importância do tratamento auditivo ao lado do tratamento de qualquer problema do ouvido, eventualmente presente.

Tratamento Foniátrico

Há pessoas com uma capacidade de compensação fora do comum. É preciso anotar, porém, que nem todos os defeitos da fala se relacionam diretamente com a estrutura oral viciosa. A correção do erro de estrutura, já foi dito, não implica obrigatoriamente a correção da função. Muitos pacientes procuram manter seus defeitos e aa motivação é vital.

Ter sempre em conta que lidamos com uma pessoa. O melhor exercício da fala é, antes de tudo, falar. E a aprendizagem vai depender do tipo da deformidade original.

Quando se deve iniciar o tratamento Foniátrico? Eu diria que antes da operação, após a primeira intervenção odontológica ou plástica. O resultado do tratamento dependerá muito do grau de oclusão velar.

Um detalhe de tratamento precário é o fato de a criança ser solicitada de maneira inadequada, em exercícios monótonos, repetitivos, insistentes; realizar os sons e a fala, durante os exercícios, de maneira apropriada e, ao sair deles, voltar a todos os esquemas errados. É que o esforço necessário, a conscientização constante antes da possível automação, requer muito dela; em uma fase em que tudo devia ser alegria, jogos, brinquedos, só com um trabalho muito bem programado se obtém uma colaboração eficaz, quando o relacionamento terapeuta paciente é realmente de participação numa tarefa comum, num alvo, numa meta dos dois. Trabalhar a incompetência velar é de valor decisivo. O fechamento velofaringeano não pode deixar um hiato maior de 5mm, para que não apareça a nasalidade. Como se realiza a compensação velar? Há um movimento da parede posterior da faringe, movimento das paredes laterais, aumento da pressão respiratória, prolongamento da oclusão velofaringeana. É preciso trabalhar muito bem estes elementos, alcançar melhor deslocamento velar. O véu se ergue em quatro etapas, a saber:

1 – Posição de repouso

2 – Elevação para consoantes

3 – Elevação para oclusivas e constritivas surdas

4 – Elevação para vogais

Nos problemas articulatórios, deve-se recordar que o próprio evoluir da capacidade articulatória meramente motora é retardado. Temos aqui dois problemas motores associados. Mas, falando de articulação, é preciso lembrar o inconveniente de incorrer na superarticulação.

A emissão de sons isolados é mais fácil do que a que se realiza na linguagem fluente. E aqui apontamos o que realizamos no tratamento. Em vez do que se faz comumente, de tratar inicialmente a articulação, de corrigir os sons da fala, nos preocupamos com a oralização.

Oralização

Dirigir a coluna sonora para a boca, de maneira a retirar o possível da nasalidade. A criação da nova imagem vocal é decisiva. Os exercícios iniciais, depois de uma fase de relaxação e correção respiratória, visam à vocalização oral, em que mediante contraste entre sons orais e nasais, vamos fazer crescer aqueles. Os exercícios tendem a criar uma emissão oro e não nasofaringea, com equilíbrio de altura e timbre. Deve-se ter em conta o reflexo cócleo-recurrencial, o sistema regulador da voz. O reflexo é, também, logicamente, cócleo-vocal, não se limitando à laringe. Consideramos que o sopro, com oclusão das duas narinas, depois de uma só narina e, finalmente, sem oclusão alguma, vai encontrar seu caminho, continuando-se pela vocalização em “aaaaa” prolongado. A vocalização se processa, depois, com todas as vogais e a combinação de vogais e, é lógico, que os órgãos articuladores são trabalhados igualmente: os lábios se mobilizam de acordo com cada necessidade e caso; a língua realiza movimentos de protusão, retração, lateralidade, elevação, abaixamento, realização de vibrantes etc. A criança precisa encontrar sua voz, alcançar uma identidade vocal.

O simular um A cantado faz com que o timbre melhore. O canto propriamente dito, em vogais, também.

Prosseguindo o tratamento, podemos realizar pusing com a emissão de “apa, ape, apo” o que favorece a anteriorizacao sonora. Juntar mais tarde o “api e o apu”. Sopro e sucção são coisas validas. Instrumentos de sopro, eliminando, gradativamente, a participação nasal, são coisas praticas.

Tudo isto, porém, deve ter caráter lúdico, uma ,ativação real, positiva, verdadeiramente estimuladora. Busca-se o máximo de oralidade, ao mesmo tempo que se recebe através de um treinamento auditivo os sons corretos emitidos e aplicados pelo terapeuta.

DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO EM PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATINAS

Comunicação e linguagem

Comunicação significa trocas de informações. Ela pode ser utilizada para qualquer sistema que contenha um emissor, um receptor, transmissão de mensagens e que pode ser quantificado e modificado. O termo linguagem é utilizado para os tipos de comunicação que são codificados, ou seja, constituído por um conjunto de símbolos que são sistemáticos e arbitrários. Embora utilizado para designar vários sistemas de códigos, é aplicado principalmente para o sistema de códigos vocais humanos.

A linguagem depende de aprendizagem, e seu desenvolvimento exige participação integrada dos sensos auditivo e somestésico; das percepções; dos desenvolvimentos cognitivo, linguístico, motor, emocional e social.

A observação das condutas das crianças mostra que elas buscam interação social durante o primeiro ano de vida, no dia-a-dia, a criança e os pais compartilham experiências contribuindo para a formação de conceitos básicos para o uso das primeiras palavras.

A primeira manifestação vocal é o choro, que é reflexo e resulta de uma expiraçãp forte e adução das pregas vocais.

Do 2 ao 3 mês acriança produz alguns sons diferentes do choro e alguns parecidos às vogais.

Do 6 ao 7 mês começa a usar um balbucio de duas sílabas, reconhece o nome dos familiares, responde com gestos a algumas palavras.

Do 11 ao 12 mês demonstra compressão para vários tipos de comandos verbais de três ou mais vocabulários.

Em decorrência do desenvolvimento motor oral e da maturação da função auditiva, a criança vai obtendo também habilidade para aquisição dos sons da fala.

Mecanismo de produção dons da fala

A produção dos sons da fala exige uma complexa movimentação de grupos musculares. A vibração das pregas vocais produzidas pelo ar expiratório produz um som complexo. Este ar sonorizado desloca-se em sentido cefálico, modifica-se pela ação das cavidades ressonanciais e atinge a cavidade oral

O segmento situado entre a glote e a porção mais anterior da boca (nível dos lábios) constitui o tubo fonatório, que pode comportar-se de diferentes maneiras no momento da articulação. Ao manter-se aberto, não interpondo nenhuma barreira a passagem do ar sonorizado, dá origem à produção das vogais.

Quando há impedimento de diferentes tipos de e em diferentes pontos do tubo fonatório, produzem-se os sons consonantais.

O impedimento pode ocorrer por um fechamento parcial, como por exemplo o contato entre os dentes superiores e o lábio inferior, possibilitando uma fricção do ar, e neste caso teremos a produção de uma fricativa labiodental surda /f/ ou sonora /v/. O local onde ocorre o impedimento define o ponto de articulação da consoante: labiais, dentais, palatais, velares.

Distúrbio da comunicação

Distúrbios da comunicaçào verbal são encontrados em crianças com más formações do lábio e palato. Vários podem influenciar a incidência de prejuízos da fala e da linguagem neste grupo.

O tipo de fissura pode determinar a presença ou não de dificuldades na fala.

O acesso ao tratamento cirurgico em tempo, as correções dentárias e as reabilitações através do tratamento fonoaudiológico são fatores de crucial importância na persistência ou não de distúrbios da comunicação, bem como na intensidade destes distúrbios.

Vamos considerar a comunicação verbal em termos de linguagem, articulação e voz.

O termo linguagem está sendo utilizado para designar as habilidades de como usar regras gramaticais da língua, seu acervo de códigos e a aquisição dos sons utilizados na língua, referindo à sintaxe, `semântica e à fonologia.

O termo articulação refere-se à capacidade para produzir ou articular os sons através dos complexos movimentos dos órgãos periféricos da fala.

O termo voz indica as características do som produzido na laringe e modificado pelas cavidades ressonanciais, expressas como intensidade, altura e qualidade.

Distúrbios do desenvolvimento da linguagem

Distúrbios da articulação
Distúrbios da voz.

Problemas associados

Alterações na morfogênese das arcadas dentárias
Dificuldades respiratórias – Colapso das asas do nariz, desvios do septo nasal, hipertrofia dos cornetos, hipertrofia de adenóides, rinopatia alérgica são algumas das causas de obstrução nasal. Provocam respiração bucal com prejuízo para as funções respiratórias vital e fonatória. A respiração para a fonação pode ser ruidosa, irregular, ineficiente, com consequente redução do tempo máximo de fonação. Os cuidados com esta função através dos tratamentos médico e fonoaudiológico são de vital importância para a melhora das alterações articulatórias e vocais.
Dificuldades alimentares – É uma das preocupações mais frequentes dos pais, ainda hoje por falta de formação de profissionais, bebês fissurados através de sonda nasogástrica. A alimentação deste bebê deve seguir os mesmos passos utilizados em bebês normais, com alguns cuidados suplementares sobre a posição da criança, os tipos de bicos e mamadeiras mais adequados,a consistência alimentar. Hábitos alimentares bem conduzidos são importantes pois: proporcionam um momento de relação afetiva que é importante para o desenvolvimento emocional da criança, mantém a criança em adequado estado nutricional e favorecem o desenvolvimento das funções motoras orais que serão mais tarde importantes para a fala.
Distúrbios da audição

Avaliação

Deve levar em conta a complexidade das alterações da comunicação e o conjunto das funções envolvidas no processo de desenvolvimento da voz, da fala e da linguagem.

Histórico do caso

É a atividade responsável pelo primeiro contato com os pais, através do qual o terapêuta pode iniciar o vínculo caracterizado por sentimentos de confiança e de segurança com a família. São obtidos dados específicos sobre a fissura, a época e o tipo dos procedimentos cirúrgicos, as condições gestacionais e de nascimento, desenvolvimento neuropisicomotor, hábitos e habilidades alimentares, doenças intecorrentes, características das relações familiares, nível de aceitação do problema e sentimentos presentes, meios de estimulação, comportamento social da criança.

A articulação dos sons da fala deve ser avaliada cuidadosamente e uma descrição das alterações articulatórias deve ser obtida. Estas dificuldades são registradas em em termos de omissão, substituição, co-articulação ou distorção. A gravação desta avaliação poderá servir da base para a comparação com levantamentos após a terapia, para determinar os resultados e definir mudanças nos procedimentos terapêuticos.

Fundamentos terapêuticos

O tratamento deve atender a todas as áreas da comunicação alteradas e, portanto, estar fundamentado em uma perfeita avaliação diagnóstica.

Procedimentos terapêuticos

Relacionados à comunicação oral

É muito importante que se estabeleça um adequada conduta a alimentar para a criança através de orientações sobre amamentação, sobre o uso de mamadeiras e como utilizá-los de acordo com as necessidades da cada criança.

O objetivo do tratamento precoce é desenvolver, o mais cedo possível, uma fala normal.

A terapia articulatória tem como objetivos a obtenção de um correto direcionamento do fluxo aéreo expiratório para a cavidade oral, eliminação dos distúrbios articulatórios compensatórios e dos distúrbios para a emissão dos sons da fala de outras origens.

Considerações finais

Resultados obtidos na recuperação de sujeitos portadores de fissuras labiopalatinas são influenciadas por uma extensa variedade de fatores que devem ser considerados durante a montagem dos programas da terapia.

A participação da família no processo de recuperação é de fundamental importância. As orientações aos pais começam ao nascimento, progridem pelo tempo necessário a cada caso e devem estar a cargo de equipe multidisciplinar responsável pelo atendimento.

“Se é importante corrigir as características anormais da fala dos fissurados labiopalatinos em algum momento da vida de nossos pacientes, é ainda mais importante que isto seja feito antes que as cicatrizes da rejeição ou os sentimentos de anormalidade e diferença estejam formados em suas personalidades em desenvolvimento” (Keneth R. Bzock)

Autor: Everaldo J Da Silva

Se você pensava que Fonoaudiologia cuidava apenas de crianças que trocam letras ou gaguejam, prepare-se para uma surpresa: saiba o que a ela pode fazer por seu filho antes mesmo dele aprender a falar.

Certamente você já ouviu falar em medicina preventiva, odontologia preventiva e outras tantas prevenções. A Fonoaudiologia também tem uma importante atuação preventiva: a de combater os Distúrbios da Comunicação, isto é, evitar que as crianças venham a apresentar trocas de sons na fala, falem com a língua para fora, respirem pela boca, desenvolvam gagueiras e disfonias, etc.

A Fonoaudiologia Preventiva trabalha no sentido de fazer com que o meio ambiente da criança seja o mais saudável possível, auxiliando os pais a promoverem um crescimento sadio e completo. Existem as características de cada criança, que são fatores herdados ou congênitos como as síndromes, as possíveis alterações ortodônticas, etc. Todos os casos merecem atenção especial da Fonoaudiologia Preventiva para que os aspectos ambientais atuem de maneira a minimizar ou até mesmo eliminar fatores que não colaborem com um bom desenvolvimento.
Dentre os fatores que devem ser observados e orientados pela Fonoaudiologia Preventiva estão:

amamentação, pois esta propicia o crescimento facial e a maturação muscular que a mamadeira não é capaz de substituir (entre tantos outros fatores…);

chupetas e bicos de mamadeira, se houver necessidade de utilizá-los devem ser devidamente orientados para a idade e o tipo de furo para cada criança;

copo com furinhos para a gradativa substituição da mamadeira em torno dos seis meses de vida;

o fim dos hábitos bucais: assim como se orienta a correta introdução dos bicos e chupetas, a Fonoaudiologia Preventiva preocupa-se com a correta retirada dos mesmos: até por volta dos dois anos de idade já não deve mais haver hábitos;

refeições: por volta de 12 a 14 meses a criança deve estar participando das refeições normais da casa, para isto faz-se necessária a correta modificação das texturas das papinhas desde a peneirada até aquela que já não precisa mais ser amassada;

fala: estando com toda a parte muscular bem orientada, é esperado que as primeiras palavras, em forma de sílabas, apareçam por volta dos 12 a 15 meses (se não houver comprometimentos orgânicos e/ou emocionais);

o desenvolvimento auditivo deve ser muito bem acompanhado para que se possa detectar qualquer desvio precocemente e se fazer a devida intervenção.

A atuação fonoaudiológica , em sua história, tem recebido fortes influências de ciências da área da saúde e, portanto, direcionado o seu “fazer clínico” para uma prática a serviço da “doença”, caracterizando-se no sentido da avaliação e terapia fonoaudiológica que buscam a normalização das alterações da comunicação oral e escrita. Tal fato é compreensível, pois a fonoaudiologia “surgiu em resposta a uma necessidade de atendimento a pessoas que apresentam uma série de problemas ligados à comunicação humana” (Zorzi, 1999). Porém, a fonoaudiologia clínica, vem se interligando com a fonoaudiologia educacional, através de pesquisas e atuações que enfocam os aspectos preventivos da comunicação.

A atuação fonoaudiológica na área educacional objetiva não somente detectar as alterações da linguagem oral e escrita, mas sim, de dar possibilidades para a otimização do desenvolvimento , ou seja, “criar condições favoráveis e eficazes para que as capacidades de cada um possam ser exploradas ao máximo, não no sentido de eliminar problemas, mas sim baseado na crença de que determinadas situações e experiências podem facilitar e incrementar o desenvolvimento e a aprendizagem” (Zorzi, 1999). Fonoaudiológico em escolas, não limita-se somente na realização de triagens, mas em propiciar situações favorecedoras para o desenvolvimento da comunicação oral e escrita. Assim, a atuação com os alunos consiste preferencialmente no desenvolvimento de programas para a otimização do desenvolvimento.

Faz parte do trabalho preventivo fonoaudiológico, do estágio supervisionado em Fonoaudiologia Preventiva e Escolar do Curso de Fonoaudiologia da Universidade de Ribeirão Preto, os grupos de promoção da linguagem oral e escrita, que são compostos por 5 crianças e 2 estagiarias e assim se caracterizam:

Grupo de fala: crianças com dificuldades na apropriação dos aspectos fonético-fonológico, porém sem caracterizar uma alteração articulatória; que apresentam hábitos de sucção não-nutritiva; respiração bucal;
Grupo de linguagem: crianças com história familiar, ambiental e emocional que não favoressem o processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem oral;
Grupo de leitura e escrita: composto por crianças que apresentam dificuldades na apropriação da língua escrita; Conclusão O trabalho em grupo tem por objetivo favorecer o processo interacional entre criança-criança e criança-adulto e proporcionar situações que otimizam o desenvolvimento da linguagem oral e o processo de aprendizagem da escrita. Os grupos podem acontecer no espaço físico da escola, desde que haja disponibilidade, e no período de permanência dos alunos nas mesmas.
Desta forma, o fonoaudiólogo neste trabalho preventivo proposto atua no sentido de desenvolver potencialidades, não enfatizando somente os aspectos patológicos.

Terapia Fonoaudiológica

Na década de 60, surgiu o Setor de Terapia Fonoaudiológica para reabilitação dos pacientes portadores de distúrbios da comunicação. Inicialmente eram atendidos todos os casos que procuravam o serviço, independentemente da manifestação apresentada. A partir de 1993, com o intuito de melhor direcionar o trabalho realizado, passaram a ser atendidos somente os casos de disfonia relacionado ou não ao uso profissional da voz, alterações do sistema estomatognático relacionadas aos quadros de respiração oral e as sequelas de fissuras lábio-palatinas. Atualmente tem sido desenvolvido também um núcleo de atendimento e pesquisa aos pacientes portadores de disfagias neurogênicas, inclusive durante o período de internação hospitalar.

Atividades:

Avaliação, orientação e encaminhamento fonoaudiológico.
Alterações de linguagem em crianças e adultos;
Distúrbio articulatório;
Disfluência;
Distúrbio de leitura e escrita;
Alteração do sistema sensório motor oral;
Disfagia em bebês e crianças.
Avaliação e terapia fonoaudiológica.
Disodia;
Alteração do sistema sensório motor oral;
Apraxia e disartria em adultos;
Disfagia neurogênica em adultos;
Incompetência e insuficiência velofaríngea.

HABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

1- Considerações iniciais

A atuação fonoaudiológica na Saúde Pública refere-se a inserção da Fonoaudiologia na população em postos, em centros, em unidades de saúde, em creches, em escolas, em berçários, bem como na coletividade.

A proposta de trabalho abrange não só o atendimento das alterações da saúde de maior ocorrência na população, mas atua também principalmente na promoção e na prevenção.

O fonoaudiólogo tem com objetivos elaborar ações de programas de orientação quanto ao desenvolvimento da linguagem e audição, sendo importante a maturação adequada das funções neurovegetativas na produção dos sons da fala, no uso adequado da voz e na manutenção auditiva intervindo na prevenção, na terapia e na reabilitação das possíveis patologias ligadas à Fonoaudiologia.

2- O trabalho do Fonoaudiólogo na comunidade

Para que o Fonoaudiólogo possa atuar nas unidades básicas de saúde, torna-se necessário definir o papel do mesmo, assim como o trabalho a ser desenvolvido por ele que abrange certamente a prevenção primária, secundária e terciária em três níveis de atenção diferentes, também primária, secundária e terciária.

Na prevenção primária o fonoaudiólogo deverá atuar na educação e conscientização da população sobre os cuidados básicos para a manutenção da saúde auditiva, da linguagem e identificar e acompanhar as patologias de maior ocorrência na população, tendo como objetivo diminuir as possibilidades de evolução ou agravamento, prevenindo contra a necessidade de atendimento aos níveis secundários e terciários.

Já na prevenção secundária, seria focalizar a patologia de maior prevalência, atender a população para identificar mais cedo possível as ocorrências patológicas, estabelecer uma relação profissional multidisciplinar e promover condições para que portadores de alterações auditivas possam desenvolver as suas atividades sociais.
E na prevenção terciária, trabalha-se com a reabilitação das alterações já instaladas de um grupo na população.

3- Considerações finais

Esses atendimentos devem ser efetuados através de programas específicos desenvolvidos junto à instituições religiosas, educacionais, sociais e à órgãos não governamentais (OGNS) para que se tenha um melhor resultado na prevenção, na terapia, na reabilitação e na eliminação de fatores que interferem na aquisição e desenvolvimento dos padrões da fala, linguagem e audição atendendo assim toda à demanda populacional necessitada.

Linha de pesquisa é o campo temático que delimita os projetos de pesquisa individuais e coletivos relacionados a um ou mais professores orientadores. O Programa tem, atualmente, cinco linhas de pesquisa:

1. Audição na criança O objetivo desta linha de pesquisa é estudar os aspectos voltados à prevenção, identificação e diagnóstico de perdas auditivas na criança e sua necessária re-habilitação auditiva, e o processo terapêutico do bebê e da criança portadora de deficiência auditiva. Procura-se desta forma aprofundar os conhecimentos no que se refere ao desenvolvimento histórico, político e tecnológico das perdas auditivas na criança.

Os seguintes temas de pesquisa podem ser desenvolvidos dentro desta linha:

O impacto da deficiência auditiva na família.
O impacto da deficiência auditiva no desenvolvimento psicossocial da criança.
A privação sensorial e as vantagens do diagnóstico precoce da deficiência auditiva.
O desenvolvimento histórico, político e tecnológico das perdas auditivas na criança.
Métodos e Técnicas de identificação e diagnóstico de perdas auditivas na criança.
Polêmicas da Triagem Auditiva Neonatal.
Epidemiologia das Deficiências Auditivas na Criança.
Re-Habilitação Auditiva na Criança.
Implante Coclear.
O Processo Terapêutico do Bebê e da Criança Portadora de Deficiência Auditiva.
Professores Orientadores: Beatriz Cavalcante A. Caiuby Novaes, Dóris Ruthi Lewis, Maria Cecília Bevilacqua, Orozimbo Alves da Costa Filho

2. Voz: Avaliação e Intervenção

A linha de pesquisa em Voz: avaliação e intervenção tem como objetivo estudar as relações entre as dimensões orgânica, psíquica e sócio-cultural da voz, em contexto de uso profissional, predominantemente.

Esta Linha de Pesquisa tem suas atividades centradas nos estudos e pesquisas sobre voz, considerando as atuações clínicas e de assessoria do fonoaudiólogo. Temos direcionado alguns estudos e pesquisas considerando, também, as relações cada vez mais freqüentes de alterações de motricidade oral e voz. Quanto aos procedimentos metodológicos utilizados nas pesquisas temos procurado avançar em busca de novas perspectivas teóricas que possibilitem estudar a Voz não apenas segundo a dimensão mais presente na maioria dos trabalhos da área, a orgânica, mas considerando também as dimensões psíquica e sócio-cultural. As atividades realizadas pela Linha são integradas às organizadas pelo Grupo de Trabalhos em Voz (GT-VOZ) desta Universidade, propiciando a todos os interessados da Graduação, DERDIC e do Curso de Especialização em Voz (PUC-SP/COGEAE). Dessa forma os bolsistas de Iniciação Científica, os Trabalhos de Conclusão de Curso e as Monografias são discutidas entre as instâncias, procurando dar a área de Voz da PUC-SP uma direção própria.

Professores Orientadores: Léslie Piccolotto Ferreira, Marta Assumpção de Andrada e Silva

3. Linguagem e Subjetividade

Investiga a clínica fonoaudiológica considerando a semiologia, a diagnóstica, a etiologia e a terapêutica; os estudos sobre saberes científicos e saberes do cotidiano e suas relações com os problemas de linguagem; o estudo das interações familiares e suas implicações na formação do sintoma de linguagem.

Esta linha de pesquisa estuda o universo das perturbações de linguagem, priorizando a clínica e tomando a linguagem como objeto simbólico indissociável da subjetividade, cujos sintomas são vistos como manifestações que implicam o sujeito e o outro. A linguagem é considerada como funcionamento lingüístico discursivo que obedece suas próprias leis, dando primazia à autonomia do significante e aos processos metafóricos e metonímicos como os eixos que materializam esse funcionamento. A subjetividade é entendida a partir de um dimensionamento simbólico e de sua relação com a exterioridade, pressupondo, então, que a emergência do sujeito se dá a partir dessa dupla inserção. Alicerçando-se nesses princípios, esta linha de pesquisa propõe-se a pensar a patologia como uma desarmonia no jogo de forças entre língua e fala que se dá a ver no discursivo, este entendido como constitutivo do sujeito em sua relação com a história. Nessa dimensão, desenvolve estudos em três vertentes: a) estudos sobre relações familiares e suas implicações com os problemas de linguagem; b) estudos sobre universos simbólicos – ideologias, saberes científicos e saberes do cotidiano – e suas relações com os problemas de linguagem; e c) estudos sobre o funcionamento da linguagem, a caracterização de problemas de linguagem e os fundamentos da clínica fonoaudiológica.

Professores Orientadores: Regina Maria Freire, Maria Consuelo Passos, Silvia Friedman

4. Linguagem, Corpo e Psiquismo O curso transita por noções de linguagem e de psiquismo (consciente e inconsciente), num diálogo da clínica fonoaudiológica com a psicanálise, com as neurociências e com a filosofia. Estes contextos permitem a análise dos transtornos de linguagem oral e/ou escrita não como malogros, mas como trilhamentos específicos de constituição subjetiva, marcados por acontecimentos que, de algum modo, foram capazes de desacelerar e/ou desorientar (leve ou severamente) a processualidade psíquica, gerando sofrimentos e demandas clínicas específicas. Trata também da constituição da função clínico terapêutica na Fonoaudiologia com todas as implicações teóricas e metodológicas decorrentes.
Professores Orientadores: Mauro Spinelli, Suzana Magalhães Maia, Maria Claudia Cunha, Luiz Augusto de Paula Souza

5. Procedimentos e Implicações Psicossociais nos Distúrbios da Audição

Visa conhecer os procedimentos usados no diagnóstico audiológico, os programas de conservação de saúde auditiva em ambientes de lazer, esporte, aprendizagem e trabalho. e estudar os procedimentos de intervenção fonoaudiológica nos portadores de distúrbios da audição no adulto ou na criança.

Nesta linha de pesquisa, são estudados procedimentos audiológicos, inventários e avaliações relacionadas ao diagnóstico, prevenção, intervenção, bem como as implicações psicossociais dos distúrbios da audição, seja no adulto ou na criança. As pesquisas empregam métodos quantitativos e qualitativos e se caracterizam pela ênfase atribuída à aplicação da contribuição de conhecimento na prática clínica do fonoaudiólogo.

“A profissional com graduação plena em Fonoaudiologia que atua em pesquisa, prevenção, avaliação e terapia fonoaudiológica, nas áreas da comunicação oral e escrita, voz e audição, bem como no aperfeiçoamento dos problemas de fala e voz”.

Formação ético-científica-cultural do Fonoaudiólogo, capacitando-o a avaliar, prevenir, e intervir nos distúrbios da comunicação e atuar no aprimoramento de aspectos envolvidos na linguagem oral e escrita e no sistema sensório motor oral.

Objetivos Específicos

Promover o aperfeiçoamento do estudante tanto no plano pessoal quanto no social, pelo desenvolvimento do auto conhecimento, de uma visão crítica da realidade e pelo aprimoramento ético.

Habilitar o estudante de Fonoaudiologia para desenvolver um trabalho de prevenção no que se refere à área de comunicação oral e escrita, voz e audição, realizar terapia fonoaudiológica e o aperfeiçoamento dos padrões da voz, fala, linguagem e motricidade oral.

Propiciar o desenvolvimento de atitude científica para propor, participar e desenvolver pesquisas fonoaudiológicas.

Habilitar o futuro profissional a assessorar, no âmbito do conhecimento fonoaudiológico, a equipe profissional integrante de diferentes órgãos e estabelecimentos institucionais

REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

É a reabilitação das seqüelas da comunicação oral (fala e voz), mastigação, deglutição, respiração, mímica facial, linguagem e audição decorrentes de tumores da cabeça e pescoço, mama, abdômen, tórax e tumores cerebrais. O tratamento cirúrgico e clínico (radioterapia e quimioterapia) desses tumores podem acarretar também alterações funcionais. A preocupação constante é com a detecção precoce da doença, além do esclarecimento da população quanto a fatores de risco e prevenção.

Como funciona:

O trabalho fonoaudiológico deve ter um contexto amplo, não apenas o de reabilitar os comprometimentos estéticos e funcionais, mas também o de ajudar e incentivar os pacientes a se reintegrarem socialmente, tendo em vista que a vivência do câncer, a perda da comunicação e as modificações no processo alimentar envolvem uma reorganização de toda a visão do indivíduo sobre si mesmo, das relações interpessoais e do mundo.

No que pode ajudar:

A reabilitação fonoaudiológica através de exercícios e técnicas específicas, juntamente com um trabalho multiprofissional, visa fornecer maiores possibilidades para uma sobrevida com melhor qualidade.

O Serviço de Reabilitação dos Distúrbios na Comunicação atua nos músculos da face e com as funções por eles realizadas (sucção, mastigação, deglutição, respiração e fonação), podendo serem chamadas de funções neurovegetativas ou estomatognáticas. Além da comunicação oral e escrita, voz e audição, visto que a comunicação é o objeto de estudo da Fonoaudiologia.