Autor: Andrea Duran Firmino

Investigar os Hábitos Auditivos de Adolescentes Usuários de Equipamentos Portáteis de Som

Introdução: A Organização Mundial de Saúde considera a poluição sonora como a terceira maior do meio ambiente. O ruído é atualmente um dos maiores problemas de saúde nos Estados Unidos. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA constatou que 12,5% dos adolescentes apresentam entalhe audiométrico por estarem expostos a níveis de pressão sonora elevados (uso de equipamentos sonoros portáteis, danceterias, esportes,etc).

O objetivo deste estudo é investigar os hábitos auditivos de adolescentes, usuários de discman, quanto à intensidade do som, tempo de uso, queixas auditivas.

Material e método: 33 adolescentes , usuários de discman, foram entrevistados e o nível de pressão sonora de seus equipamentos foi medido por meio de um medidor de nível de presão sonora, na escala dB (A), no volume em que habitualmente é utilizado.

Resultados: a faixa de idade do grupo variou de 12 a 18 anos, média de 15,6 , DP de 2,0, moda de 17, utilizando o discman em média por 2 a 3 horas/dia; relatam que a música nesta condição “relaxa”, ” me sinto sozinho comigo mesmo”, “dá prazer em curtir a música alta”; comentam que se a música está muito alta, quando desligam o equipamento: “sinto alívio”, “continuo cantando”,”fico elétrico”, “meu ouvido fica com barulho”.Em relação ao conhecimento sobre os riscos comentam que sabem que “faz mal ao ouvido”, pode causar dificuldades para ouvir”. A medida da intensidade de saída ,usada por eles, nos equipamentos, mostrou valor médio de 63,5 com DP de 9,9, moda de 62 dB(A).

Conclusão: Apesar do nível de pressão sonora não parecer tão intenso, as queixas auditivas apresentadas, sugerem que o hábito de usar equipamentos portáteis de som pode ser prejudicial à saúde auditiva.

Autor: Daniela Filgueiras Britto

A fala é o maior espetáculo que o homem encena. Benjamin Lee Whorf

Assim que nasce, o bebê já começa a usar os órgãos fonoarticulatórios, seja através do choro, do sorriso, das expressões faciais em geral. Vai desenvolvendo sua fala através do que ouve e tenta articular corretamente as palavras. Assim, entra no processo de comunicação para ouvir e ser ouvido.

Algumas crianças o fazem com desenvoltura, outras, porém, apresentam certas dificuldades, que em geral passam desapercebidas pela família, por serem muito sutis. Os problemas só serão, então, detectados pelo olhar do profissional fonoaudiólogo, que vai ajudar os parentes a conduzir o processo.

Um caso simples que pode ser resolvido, de preferência o mais cedo possível, é a língua presa que anda sendo confundida com outros problemas articulatórios.

O que é a língua presa?

Como o próprio nome diz, é a língua que fica presa dentro da boca por causa do freio curto que a impede de movimentá-la na amamentação, na sucção, na deglutição e, posteriormente, na articulação das palavras. Observamos esse encurtamento logo ao nascer por ser congênito. O bebê já nasce com esse freio curto de língua.

Quais as conseqüências que podem ocorrer ?

A língua é muito importante para ajudar em toda a movimentação da boca. Ela tem função ativa na sucção e na deglutição do leite materno, da mamadeira junto com os lábios, na mastigação dos alimentos e, posteriormente, na articulação das palavras.

Imaginemos essa língua presa no soalho da boca! Tente prendê-la nos dentes debaixo e articule: pRato; boLa; pLanta. E por último, expresse : caRamba, é mesmo!! Pois é, aí está uma das conseqüências que ocorrem quando a língua está presa na boca.

Quais as providências imediatas a serem tomadas?

O primeiro tratamento é cirúrgico, feito com anestesia local, em seguida um pequeno corte no freio para liberar a língua e deve ser realizado o mais cedo possível para que não ocorram sérios problemas com as funções na boca da criança, chegando mesmo a engasgos freqüentes. Após a cirurgia, que pode ser feita pelo médico ou cirurgião-dentista, a criança deverá fazer fonoterapia para melhorar a postura da língua que facilitará a correta articulação das palavras. Todo trabalho de prevenção é o ideal para o bem estar físico, psicológico e lingüístico da criança e sua família.

Autor: Mayko Eduardo Camargo Ito

INTRODUÇÃO

A exposição a ruídos intensos pode resultar em perda auditiva temporária ou contínua, permanente. Se realmente ocorre perda, ou não, como resultado de exposição ao ruído intenso, isso também depende de diversos fatores. Eles incluem as características acústicas do som, como sua intensidade, duração e conteúdo de freqüência (espectro de amplitude), a duração da exposição e a sua suscetibilidade do indivíduo. (Fred e Larry, 1998).

Uma das mais possíveis causas dessa situação, segundo a é o ruído ambiental das grandes cidades, populosas – por definição -, e que apresenta atividade industrial intensa. “Um dos problemas dos centros urbanos é que eles contrariam a lei natural dos nossos ouvidos, que não foram feitos para suportar ruídos acima de 85 decibéis”. Na verdade, no mundo mecanizado e industrial de hoje, todo mundo pode estar exposto a ruído excessivo – em casa, no trabalho e no lazer.

Uma pesquisa comprova a informação ao apontar que o estado com maior índice de perda auditiva é São Paulo (29,56%), sendo seguido por Minas Gerais (12,58%), Paraná e Bahia, respectivamente, registrando 8,32% e 6,28%.

Os efeitos causados pelo ruído podem ir desde uma alteração passageira na audição até graves perdas auditivas irreversíveis ou melhor a audição não tem como voltar a ser como era.

Por isso, a Secretaria de Segurança no Trabalho divulgou Portaria em 1998, na qual estabeleceu a necessidade de promover diretrizes e parâmetros mínimos para a avaliação e o acompanhamento da audição dos trabalhadores, expostos a níveis de pressão sonora elevada.

A Lei que a Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho, divulgou a Portaria nº 19, de 09 de abril de 1998 no disposto artigo 168 da consolidação das Leis do trabalho, o disposto da NR7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, a necessidade de estabelecer diretrizes e parâmetros mínimos para a avaliação e o acompanhamento da audição dos trabalhadores, expostos a níveis de pressão sonora elevada, expressa que um exame audiométrico (que irá mensurar os efeitos do ruído no ambiente de trabalho ao funcionário) deverá ser realizado, no mínimo, no momento da admissão; no sexto mês após a mesma; anualmente, a partir de então, e na demissão do funcionário. E que este exame será executado por profissional habilitado, ou seja, fonoaudiólogo ou médico.

A pesquisa ressalta que poucos sabem também que o ruído excessivo ao organismo não acarreta somente a perda de audição; pode ainda provocar ansiedade, insônia, dores de cabeça, diminuição do rendimento no trabalho, distúrbios no sistema nervoso central, dores de cabeça e até mesmo impotência sexual.)

O QUE É RUIDO?

Ruído ou barulho é todo som desagradável que encontramos no ambiente em que vivemos: nossa casa, bairro, cidade, local de trabalho e de lazer. É em seu local de trabalho que encontramos alguns ruídos prejudiciais à sua saúde.

O ruído atinge nosso organismo através de “ondas de energia”, que percebemos através da audição e às vezes de vibrações do corpo. O ruído afeta geralmente o ouvido interno, danificando as células responsáveis pela captação dos sons que são transmitidos ao nervo auditivo e levados ao cérebro, onde são interpretados.

O ruído pode causar:

1. Perda de audição ou surdez profissional: Este tipo de perda auditiva não tem cura. No início, a pessoa afetada não percebe que está perdendo a audição, pois, não atinge a região do ouvido utilizada na comunicação. Evolui gradativamente atingindo geralmente os dois ouvidos podendo levar a uma dificuldade de audição. É muito comum a pessoa afetada sentir um chiado ou zumbido.

2. Trauma Acústico: Ocorre após exposição a um ruído muito forte (explosão) e pode acarretar uma perda repentina de audição, geralmente em um só ouvido, podendo afetar ambos.

3. Outros efeitos: Além dos problemas auditivos, o barulho elevado pode atingir outros órgãos do corpo, provocando diversos problemas.

Os principais sintomas são:

dores de cabeça;
problemas digestivos;
sono agitado, falta de sono;
dificuldade de atenção e concentração;
chiados nos ouvidos ou na cabeça;
vertigens e perda de equilíbrio;
alterações cardíacas e hormonais;
ansiedade, nervosismo e aumento da agressividade.

A PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO – P.A.I.R.

Existem diversos tipos de perda auditivas e dentre elas encontramos a perda auditiva induzida por ruído (P.A.I.R). Decorre de vários fatores, depende do tempo de exposição, do tipo do ruído e da susceptibilidade individual. Tais perdas são de caráter neurossensorial e, por isso, irreversíveis.

A P.A.I.R. tem sido alvo de vários estudos. As pesquisas demonstram que os trabalhadores das áreas industriais, aéreas e militares constituem uma população de maior risco de exposição, onde além desta perda auditiva ocorre o zumbido, a insônia, a irritabilidade, o nervosismo, cefaléia, a hipertensão arterial, etc. Estes sintomas aparecem como conseqüência direta da exposição ao ruído. (PINHO E Cols. 1997).

A exposição ao ruído, durante um determinado tempo, produz uma deterioração auditiva lentamente progressiva, com características neurosensoriais, quase sempre similar bilateralmente e irreversível esta perda auditiva é denominada perda auditiva induzida por ruído. Quando os primeiros sintomas de dificuldade de comunicação aparecem, o grau da perda já se encontra extremamente elevado, por volta de 50% da capacidade da audição. (CNRCA, 1994).

O crescimento da perda auditiva é mais rápido nos primeiros 10 ou 15 anos de exposição, após os quais sua evolução parece diminuir e atingir um platô. Os padrões típicos mostram a perda máxima na faixa de freqüência de 4000 a 6000Hz com perdas menores ocorrendo em freqüências acima e abaixo desta banda, formando o que comumente chamamos de entalhe. (MELNICK, 1985)

A PAIR pode ser temporária ou contínua. Se for temporária, expressa pela sigla TTS (Temporay threshold shift), as lesões do órgão de Corti ainda são reversíveis. Mas se for permanente, isto é, PTS (permanent threshold shift), instala-se deficiência da circulação capilar da cóclea e degeneração irreversível das células ciliadas (primeiro as externas, posteriormente as internas) e de sustentação do órgão de Corti, a qual pode atingir as células nervosas bipolares do gânglio espiral se a exposição ao trauma sonoro perdurar através dos anos. Pode ocorrer colapso e até rotura da membrana de Reissner. O trauma sonoro prolongado atinge a destruição total do órgão de Corti. (HUNGRIA, 2000).

A exposição contínua (PTS), durante seis a oito horas por dia, a ruídos ao nível acima de 85-90dB vai acarretar, em indivíduos predispostos, lesões irreversíveis, em geral bilateral e simétricas, do órgão sensorioneural da audição, começando por atingir a freqüência de 4.000Hz, que é a zona de hipersensibilidade do órgão de Corti ao trauma sonoro. Segue-se a agressão das outras freqüências sonoras no campo auditivo, até completa deterioração da capacidade auditiva ao longo dos anos. A perda da discriminação já é acentuada quando a perda tonal, nas freqüências da palavra articulada, ainda está satisfatória. Os sons com intensidade de 130 dB são dolorosos e lesivos a cóclea. (HUNGRIA, 2000)

São fatores de predisposição: doenças sistêmicas, como o diabetes, a insuficiência renal, ototoxidez, surdez neurossensorial prévia, etc. agravando o quadro da PAIR.

ESTAGIOS DA P.A.I.N.E.R.:

A P.A.I.N.E.R encontra-se dividida em quatro estágios:

1º estágio: queda em 3k e/ou 4k e/ou 6khz inferior a 30dB, sem queixa auditiva; (CYRIL, H. M. 1987)

2º estágio: queda em 3k e/ou 4k e/ou 6khz superior a 30 dB , queda em 2khz, já apresenta o sintoma de ouvido tampado e dificuldade na compreensão de fala ; (CYRIL, H. M., 1987)

O paciente começa a notar alguma deficiência para ouvir e entender uma ou outra palavra; são comuns presença de zumbidos de alta freqüência e sensação de ouvido cheio, abafado. Se o indivíduo afasta logo do ambiente profissional ruidoso neste estágio inicial, ainda pode haver alguma recuperação da perda auditiva ao fim de algum tempo. (HUNGRIA, 2000).

3º estágio : queda em 3k e/ou 4k e/ou 6khz superior a 30dB , queda em 1k , 2k e 8khz ,apresenta grande dificuldade na compreensão de fala ; (CYRIL, H. M., 1987)

O fenômeno de recrutamento aqui está presente (HUNGRIA, 2000)

4º estágio : perda nos agudos de 70 a 90 dB com conservação dos graves , apresenta perda auditiva ,zumbido e vertigem. (CYRIL, H. M., 1987)

Neste estágio, todas as freqüências estão lesadas, inclusive 500Hz, e a surdez é profunda. (HUNGRIA, 2000)

O indivíduo exposto ao ruído pode apresentar alguns sintomas não auditivos como: nervosismo, fadiga física e mental, dificuldade no relacionamento social, insônia, tontura, irritabilidade, aumento na freqüência cardíaca e respiratória, aumento na pressão arterial, dilatação pupilar, contração muscular, perda de concentração, distúrbio de visão, alterações gastro-intestinais, entre outros. Como conseqüência tem-se um prejuízo no desempenho profissional, acarretando falta de atenção e piora na habilidade para desempenhar suas funções. (KWITKO, 1993).

Além dos sintomas citados acima , existem os efeitos específicos do ruído ao sistema extra-auditivo : fadiga muscular ; alterações no sistema cardio-vascular, ocasionando um aumento dos batimentos cardíacos e , com isso , o aumento do risco coronariano ; alterações no sistema pulmonar com aumento no ritmo respiratório com hiperventilação ; alterações no sistema metabólico e endócrino, com alterações no sangue e na urina e , aumento na produção de adrenalina ; alterações no Sistema Nervoso Central ocasionando problemas visuais e vertigem do tipo rotatória ; alterações no sistema gastro-intestinal como náuseas , epigastralgia e até hemorragias.

Cada pessoa tem seu modo de reagir frente a esta exposição, ou seja, estes sintomas dependem da susceptibilidade individual de cada um. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE).

A exposição ao ruído pode causar inicialmente uma queda temporária no limiar auditivo, este fenômeno é chamado mudança temporária do limiar (T T S), depois de um período de descanso, este limiar retorna a normalidade. A recuperação do padrão normal, depois de um repouso acústico, depende da susceptibilidade individual e do tipo de exposição à ruído.

Este processo de ir e vir do limiar pode, gradualmente, causar uma perda permanente da audição, este fenômeno é denominado mudança permanente do limiar (P T S). (BAHANNAN, S. e BAHNASSY, A., 1993).

TRATAMENTO

Não há tratamento para as lesões auditivas decorrentes de trauma sonoro ou acústico, a não ser o afastamento definitivo do indivíduo do ambiente ruidoso, a fim de evitar a progressão da perda auditiva ou conseguir, eventualmente, alguma da deficiência já instalada. Em vista disto, o tratamento é profilático, isto é, a proteção do operário contra ruídos contínuos de intensidade igual ou superior a 85 dB.

Enquanto a engenharia não conseguir reduzir o ruído de máquinas a níveis não – prejudiciais, o único recurso é o profilático, por meio do uso de protetores auriculares individuais, cujo mais comum é o que introduz no canal auditivo. Os protetores são mais ou menos desconfortáveis, mas, na atualidade, são mundialmente usados por operários devidamente esclarecidos sobre suas inestimáveis vantagens na preservação da capacidade auditiva e motivados a recorrerem ao seu uso; os protetores reduzem a intensidade dos ruídos em cerca de 20 ou mais dB (na dependência da freqüência sonora), com isto atenuando o nível de intensidade do ruído ambiente para menos de 80dB, não prejudicial à audição. Além disso, o indivíduo exposto ao trauma sonoro deve ser esclarecido de que as lesões iniciais da audição passam despercebidas e podem caminhar lentamente para a surdez definitiva, que nenhuma reparação pode compensar. A outra opção do tratamento profilático seria a mudança de emprego por parte do operário. (HUNGRIA, 2000)

CONCLUSÃO

O sistema auditivo é maravilhosamente complexo e, não vulnerável a ataque e danos de doença, trauma, e condições ambientais extremas (ou seja, o ruído).

A Perda Auditiva Induzida por Ruídos – PAIR, ainda não ocupa na mentalidade da população, a importância que deveria. Muitas empresas já são conscientes do prejuízo irreparável que esta patologia pode causar, porém ainda há muitas, que não sabe o que significa e principalmente não sabe os danos que esta pode causar. Cabe ao trabalhador consciente, se proteger, mas e os que não trabalham em indústrias e máquinas ruidosas mas vive nos grandes centros e estão expostos aos estresses do trânsito e a todos os barulhos do cotidiano? E os que convivem com os dois tipos de ruídos? Nem no caminho de casa estão protegidos. A prevenção e a conscientização é atualmente a melhor solução, pois cada vez mais, o mundo é bombardeado com eletro eletrônicos e máquinas industriais com elevado índice sonoro.

Para refletir: Os passarinhos da cidade não sabem mais cantar? Quem no seu dia a dia, ainda percebe o canto do passarinho? Será que eles ficaram mudos? …

BIBLIOGRAFIA

BESS, Fred H. e HUMES, Larry E. Fundamentos de audiologia. 2. Ed. Porto Alegre: Atmed, 1998.

PINHO, L. G.; GAMA, M.R. ; CAETANO, C.; Avaliação do conhecimento de graduandos de odontologia sobre perda auditiva por níveis elevados de ruído, in: Anais do 4º Congresso Internacional Unicastelo, 1997).

COMITÊ NACIONAL DE RUÍDO E CONSERVAÇÃO AUDITIVA – Caracterização da PAIR. Jamp, 9. 1994.

KWITKO, A., Tópicos em audiometria industrial e conservação da audição: revisão crítica da NR-7 e proposta para nova legislação, S.P., CIPA , 1ª edição, 1993.

HUNGRIA, HELIO, Otorrinolaringologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

INTERNET:

Audioran. http://www.audioran.com.br

Conselho Regional de Fonoaudiologia de São Paulo (CRFSP) http://www.crfasp.org.br .

Por: Mayko Eduardo Camargo Ito e Patrícia De Fátima Barbosa de Moraes. 2º Período de Fonoaudiologia, na Faculdade São Lucas de Porto Velho – Rondônia.

Autor: Joyce dos Santos Porcino

Aspectos Gerais

a) Histórico e Conceito.

Encontram-se relatos da existência da Paralisia Cerebral em civilizações muito primitivas. No entanto, sua primeira descrição foi apresentada em 1843.

John Litle descreve uma nova enfermidade caracterizada por rigidez muscular e ocasionada por vários fatores que acarretam asfixia do recém-nascido, dando-lhe o nome de Síndrome de Litle.

Winthrop Phelps faz tentativas para tratar de crianças que têm alterações descritas por Litle.

Vêm tido muitas discussões sobre essa patologia, incluindo a Paralisia Cerebral. Muitos discutem a idade limite em que ocorre uma lesão cerebral. O Litle Club de Oxford não estabelece limite numérico de idade. “Paralisia Cerebral é seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundária a esta lesão não evolutiva do encéfalo, mas também devido à influência que esta lesão exerce sobre a maturação neurológica”.

b) Incidência.

No Brasil, em 1964, de acordo com Leitão – 1971, foi feito um levantamento estatístico pelo Ministério da Educação e Cultura, em convênio com o I.B.G.E. Uma população de 28.104.217 indivíduos foi pesquisada, numa faixa etária de 0 à 14 anos, foram encontradas 385.682 excepcionais , dos quais 68.553 eram deficientes físicos.

c) Fatores Causais.

Qualquer agente capaz de lesar o encéfalo, desde a concepção até a primeira infância.

1) CAUSAS PRÉ-NATAIS.

Uma série de fatores pode causar lesão no encéfalo nesse período: agentes metabólicos (diabete materna), agente infeccioso (rubéola materna), agente mecânico (irradiação) e fatores genéticos.

2) CAUSAS NATAIS E PERI-NATAIS.

Os problemas de parto, que causam lesão no tecido neural, são as causas mais comuns da Paralisia Cerebral. Exemplo: Eristoblastose Fetal, Kernicterus.

3) CAUSAS PÓS-NATAIS.

Desde o nascimento até a primeira infância, muitos agentes causais podem lesar o encéfalo da criança em desenvolvimento, como doenças infecciosas – meningites e encefalites, distúrbios vasculares, traumas e tumores cerebrais.

d) Classificação.

De acordo com Borath – 1976, “Paralisia Cerebral é resultado de uma lesão no desenvolvimento do cérebro, de caráter não progressivo e existindo desde a infância…”.

Como a lesão ocorre desde o desenvolvimento maturacional da criança, além dos aspectos neuromotores, podem ocorrer alterações como deficiência visual, deficiência auditiva, deficiência tátil, distúrbios perceptivos, deficiências mentais, problemas odontológicos e distúrbios na comunicação oral e gráfica.

Há 3 tipos de classificação da Paralisia Cerebral:

1) QUANTO AO COMPROMETIMENTO MUSCULAR.

Espasticidade: Caracteriza-se por uma hipertonia que acarreta um desequilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas. A articulação é muito deficiente.

Ataxia: É decorrente de lesão no cerebelo e vias cerebelares. Caracteriza-se por falta de equilíbrio e coordenação, podendo também apresentar decomposição do movimento, dificuldade ou impossibilidade de realizar movimentos alternados rapidamente, tremores e dificuldades para manter-se em pé e dificuldade na marcha. Tônus predominantemente hipotônico. A fala é como de uma pessoa embriagada.

Atetose: É decorrente de uma lesão no sistema extrapiramidal. Ocorre o aparecimento de movimentos involuntários anormais, genericamente denominados hipercinesias e alteração do tônus muscular. Há muitas caretas faciais durante contrações simultâneas, e também, muitas distorções fonêmicas.

Mista: União da rigidez espástica à atetose, as vezes denominada tensão atetósica.

2) QUANTO AO COMPROMETIMENTO MOTOR.

As definições sobre os diversos tipos de padrões motores encontrados na Paralisia Cerebral variam muito entre autores. As mais utilizadas são:

Monoplegia: Quando somente um membro superior ou, menos freqüentemente, somente um membro inferior, está comprometido. São muito raras e geralmente, mais tarde, tornam-se hemiplegias.

Hemiplegia: Somente um dos lados do corpo é comprometido.

Paraplegia: Somente os membros inferiores são afetados.

Diplegia: Todo o corpo é afetado, mas os membros inferiores são mais afetados que os superiores.

Quadriplegia: Todo o corpo é afetado, mas os membros superiores são mais afetados que os inferiores.
3) DE ACORDO COM O GRAU DE INCAPACIDADE.

Podemos ter Paralisia Cerebral de grau leve, moderado e severo.

e) Diagnóstico da Paralisia Cerebral.

A anamnese e o exame neurológico conduzem facilmente ao diagnóstico.

Não existem exames complementares específicos, porém alguns destes podem sugerir a etiologia da lesão causal. Um dos exames mais importantes é a tomografia do crânio, que permite a detecção de malformações, seqüelas de processos anóxico-isquêmicos, áreas de desmielinizações e caleificações em focos encefálicos cicatriciais.

f) Tratamento da Paralisia Cerebral.

O tratamento da Paralisia Cerebral inclui 3 aspectos:

Tratamento Medicamentoso: emprega-se autoconvulsivantes quando necessários, e mais raramente medicamentos de âmbito psiquiátrico para tentar o controle dos distúrbios afetivo-emocionais e da agitação psico-motora ligada a deficiência mental.

Tratamento Cirúrgico: refere-se às cirurgias ortopédicas corretivas de deformidade e para estabilização articular.

Reabilitação: a equipe multidisciplinar, que acompanha a criança com Paralisia Cerebral, deve incluir: profissionais médicos e paramédicos, como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e pedagogos.

Desenvolvimento Motor na Criança com Paralisia Cerebral.

O desenvolvimento motor apresenta duas características: segue um padrão ordenado e sempre caminha do geral para o específico.

g) Recém – Nascido.

Alguns comportamentos reflexos do recém-nascido servem de base para o desenvolvimento motor.

1) REFLEXO DE RETIFICAÇÃO CERVICAL.

Está presente desde o nascimento e serve para retificar a cabeça com o tronco. Enfraquece a partir do terceiro mês e desaparece aos 5 anos.

2) REFLEXO DE MORO.

Observado desde o nascimento. Consiste numa repentina extensão e abdução das extremidades, seguida de flexão e adução sobre o tórax.

Começa a enfraquecer no terceiro mês, mas não some. No paralítico cerebral pode persiste com intensidade até a segunda infância.

3) REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO.

Surge a partir da quarta ou quinta semana de vida. A rotação da cabeça para um lado aumenta o tono extensor das extremidades do lado para o qual a cabeça foi girada, e do lado oposto há um aumento do tônus flexor.

Este reflexo não interfere nas atividades de um bebê normal, ms num paralítico cerebral, ele é intenso, persistindo até além da décima sexta semana, fortalecendo-se com o aumento da espasticidade.

4) REFLEXO POSITIVO DE APOIO.

Ao colocarmos o bebê sobre os pés em uma superfície, ele se endireita assumindo a posição de pé. Desaparece no decorrer no segundo mês.

5) REFLEXO DE MARCHA.

Ao colocarmos o bebê sobre os pés, numa superfície, e o sustentamos com a mão, ele desencadeia o reflexo de apoio e começa a andar com passos bem ritmados. Persiste por mais ou menos 2 meses.

6) REAÇÃO DE GALANT.

Ao tocarmos a região lombar de um bebê, em suspensão ventral, com um alfinete, ele flexionará lateralmente o dorso para o lado estimulado.

Desaparece no segundo mês de vida, exceto no paralítico cerebral, podendo causar dificuldades para desenvolver a estabilização simétrica do tronco e movimentos da cabeça, necessários para sentar, ficar em pé, andar.

7) REAÇÃO DE COLOCAÇÃO DAS PERNAS.

O bebê flexiona a perna e coloca os pés para cima quando numa posição ereta, toca a borda de uma mesa com o dorso do pé.

Pode ser obtida no décimo dia de vida e está ausente em crianças com grave espasticidade extensora das pernas.

Outros reflexos e reações podem ser observados, como: movimentos oculares incoordenados ao fixar os olhos na luz, movimentos oculares espontâneos, sucção, mordida adêntula, franzimento dos lábios, deglutição e engasgo.

h) Os Dois Primeiros Meses.

Os reflexos de retificação da cabeça e de Moro são muito intensos. Surge o reflexo labiríntico no final do primeiro mês e no segundo mês há emissões vocálicas.

Estes reflexos possibilitam a criança virar do decúbito dorsal para o ventral e vice-versa, iniciam os primeiros movimentos de cabeça, e ajudam a criança a sustentar-se com as mãos e joelhos e sentar.

Na Paralisia Cerebral mais grave, o reflexo de retificação é inibido por reflexos mais fortes. No lactente paralítico cerebral, o reflexo cervical é inibido pelo cervical tônico assimétrico e o de retificação labiríntico pelo tônico labiríntico, alterando o desenvolvimento motor da criança.

i) O Lactente no Terceiro e Quarto Mês.

O reflexo de retificação cervical está presente, o de Moro começa a desaparecer e o de retificação labiríntica ganha intensidade.

No terceiro mês o bebê utiliza movimentos de lábios, língua e mandíbula, parecendo emissões. Ainda não tem maturidade para alimentação sólida.

No quarto mês os reflexos de sucção e mordida são inibidos, mas os engasgos permanecem até estabelecer a mastigação.

j) O Lactente no Quinto e Sexto Mês.

No quinto mês o bebê já tem maturação para deglutir sólidos, há aumento do balbucio, leva os objetos à boca, embora não estenda as mãos para alcança-los.

No sexto mês sustenta-se sobre as mãos e joelhos, em decúbito dorsal levanta-se sobre os ombros e pés, é capaz de levantar a cabeça nos dois decúbitos e aparece o reflexo de extensão defensiva dos braços, que persiste por toda a vida. No paralítico cerebral este reflexo está ausente.

k) O Lactente de Sete a Dez Meses.

No quinto mês aparece o reflexo de retificação corporal, que modifica o de retificação cervical, o de Moro continua desaparecendo e o de retificação labiríntica e de extensão flexiva dos braços continuam desenvolvendo-se. Movimentos de deglutição são mais organizados. Reflexo de engasgo se inibe, conforme desenvolve a mastigação.

Entre oito e dez meses, os reflexos de retificação atingem máxima intensidade. Com 8 meses senta sem apoio, com 10 fica em pé com apoio e com 11 engatinha. Começa a desenvolver recepção verbal e balbucio apresenta entonação variada.

l) Criança com 1 ano.

Reflexo tônico cervical desaparece, podendo persistir no paralítico cerebral. A criança inicia os primeiros passos.

m) Os Próximos Anos.

Há um aumento crescente sobre as atividades motoras, comportamento reflexo vai se modificando pelo desenvolvimento do controle cortical. Continua a maturação e o desenvolvimento dos OFAs.

Nas crianças com Paralisia Cerebral, a lesão no cérebro influencia a maturação do S.N.C., impedindo o aparecimento de comportamentos motores mais desenvolvidos, ficando a criança com comportamento motor em nível reflexo primitivo.

Características Fonoaudiólogas e Distúrbios da Comunicação.

As alterações fonoaudiológicas mais encontradas estão relacionadas com o comprometimento neuromuscular.

n) Espástico: Esse tipo de alteração neuromuscular pode levar a uma hipertonia causando uma pobre mímica facial. Geralmente observa-se tensão, projeção de língua e retração do lábio superior, o que dificulta um vedamento labial eficaz, acarretando a perda de comida durante a alimentação.

Durante a mastigação, a língua pode fazer movimentos ântero-posteriores sem uma dissociação com a mandíbula. Muitas vezes, não ocorre a trituração do alimento e sim um amassamento entre a língua e o palato, o que contribui para que esse se torne ogival.

Outra postura encontrada é a língua com seu dorso elevado e a ponta para baixo, o que dificulta a alimentação com colher. Devido a hipernasalidade encontrada, um simples toque com a colher poderá elicitar o reflexo de mordida.

Essa alteração da força muscular pode tornar a respiração lenta e superficial favorecendo a posição de boca aberta, tornando-se uma respiração bucal.

A alteração do posicionamento, mobilidade e sensibilidade dos OFAs acarreta a sialorréia.

O indivíduo geralmente apresenta fala vagarosa e laboriosa, com pouca coordenação da articulação durante a fala, gerando frases curtas ou interrompidas.

Os sons estarão distorcidos em conseqüência de uma inadequada pressão intra-oral causada por alteração no controle velo-faríngeo. A fala é gutural devido à tensão.

Em casos severos, quando todo o aparelho fono-articulatório estiver comprometido, poderá ocorrer uma inabilidade total para a produção da fala.

o) Atetóide: Este comprometimento leva a um descontrole geral, ou seja, o indivíduo pode apresentar uma ausência ou pobre controle de tronco, cintura escapular e cabeça, o que impossibilita uma deglutição adequada. Por isso é comum encontrarmos baba abundante e uma mímica facial exagerada.

Movimentos involuntários da língua e da mandíbula interferem na fonação e na seqüência da deglutição. Em quadros severos, a sucção está alterada pelos movimentos involuntários de lábio e de elevação e abaixamento de mandíbula.

A articulação nesses indivíduos poderá variar de uma disartria grave a um leve distúrbio articulatório.

A fala pode ser flutuante, variando de vagarosa para explosiva. A hipernasalidade poderá estar presente devido a espasmos no palato mole.

p) Atáxico: Os OFAs geralmente são hipotênicos e podem apresentar um tremor na língua. Podem não apresentar dificuldades de sucção, deglutição e mastigação.

Sua fala é lenta e marcada por imprecisão articulatória, ocorrendo algumas omissões de sons consonantais, prejudicando sua inteligibilidade. A fala de ritmo é uma constante.

A voz poderá ser monótona, pastosa e com baixa intensidade.

1) Retardo de Linguagem.

São freqüentemente encontrados no paralítico cerebral, com graus de severidade variáveis. O aparecimento das várias etapas do desenvolvimento lingüístico, aparecem mais tarde que na população normal, pela interferência dos seguintes fatores:

A) NÍVEL INTELECTUAL.

O desenvolvimento intelectual é um dos pré-requisitos básicos para a aquisição da linguagem.

Karlin e Strazzulla, através de pesquisas, revelaram que há uma relação direta entre o desenvolvimento intelectual e a aquisição da fala, uma vez que as etapas de desenvolvimento consideradas aparecem mais tardiamente na população de Q.I. mais baixo.

B) DISTÚRBIOS DA AUDIÇÃO.

A Audição normal é uma função básica para a aquisição da linguagem, juntamente com a estimulação existente no meio, que é fundamental para o desenvolvimento da linguagem.

C) DISTÚRBIOS PERCEPTUAIS.

Para propiciar o aprendizado de uma atividade é necessário que se possa perceber e receber a informação através dos vários canais sensoriais, estando estes, atentos durante a atividade.

A dispersividade, que pode estar presente em lesionados cerebrais é um fator que prejudica o desenvolvimento da aprendizagem. Falhas na percepção auditiva e visual são também relatadas nesses pacientes.

D) ASPECTOS PSICOSSOCIAIS.

Certos aspectos ambientais e afetivos são fundamentais para a aquisição da linguagem. A criança precisa de modelos lingüísticos adequados para desenvolver sua linguagem, acompanhado de um desenvolvimento afetivo que propicie à criança sentimento de prazer em se comunicar com as pessoas.

Atitudes de rejeição, superproteção e super exigências, criam um ambiente que oferece à criança poucos recursos para seu adequado desenvolvimento.

2) Distúrbios Articulatórios.

Os erros de articulação que tais crianças cometem são fonéticos, causados por movimentos musculares fora do alvo ou ausentes.

Os fatores principais pela interferência são:

A) ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES VEGETATIVAS.

O envolvimento das áreas motoras do cérebro determina um atraso no desenvolvimento motor na área dos OFAs. Observa-se com freqüência, a presença de reflexos nesta área, em idades em que deveriam ter desaparecido. A persistência destes reflexos, agora patológicos, impede a utilização adequada destes órgãos na alimentação e desenvolvimento de atividades musculares mais elaboradas.

A criança tem dificuldade para controlar a baba, pois para ela é mais fácil babar que deglutir. Também estarão alteradas as funções de sucção, mastigação e respiração.

O perfeito controle destas funções mais primárias e a adequada evolução do controle neuromuscular dos OFAs, são pré-requisitos para a utilização destes órgãos no processo de articulação.

B) ALTERAÇÕES DE RETRO ALIMENTAÇÃO TÁTIL-CINESTÉSICA E ACÚSTICA.

O envolvimento neuromuscular dos OFAs determinando características variáveis na produção dos sons e as alterações da sensibilidade, acarretam falhas na retroalimentação e na formação de engramas motores, determinando alterações na articulação.

C) COMPROMETIMENTO NEUROMUSCULAR NA ÁREA DOS ÓRGÃOS FONO-ARTICULATÓRIOS.

O comprometimento dos sistemas motores acarreta alterações neuromusculares dos OFAs caracterizados por espasticidade, alterações de tono muscular, falhas na coordenação de movimentos ou ocorrência de movimentos involuntários. Resulatm assim, quadros disártricos, com diferentes características articulatórias de acordo com o sistema motor comprometido.

D) ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ÓRGÃOS FONO-ARTICULATÓRIOS.

As alterações podem ser encontradas na morfogênese das arcadas dentárias, de vários tipos e graus, que são fatores contribuintes para as alterações de articulação. É possível que estas alterações estejam ligadas ao desequilíbrio de forças que atuam sobre as arcadas dentárias, em função das alterações tônico-posturais lábios e língua, decorrentes do alterado desenvolvimento do controle neuromuscular desta área.

3) Distúrbio da Voz.

As alterações vocais são devidas às alterações musculares que envolvem o aparelho fonatório, como também as alterações da função respiratória.

Todas as qualidades vocais podem estar alteradas, como intensidade, altura e timbre.

4) Dificuldades no Aprendizado da Leitura e Escrita.

Alterações nas funções que já foram descritas podem constituir sérios entraves na aquisição do processo de leitura e escrita.

Karlin – 1965, afirma que as perturbações perceptuais, visuais e cinestésicas acarretam sérias dificuldades para o desenvolvimento da comunicação oral e escrita. Considere-se também a disgrafia, decorrentes das alterações neuromusculares responsáveis pela dificuldade de escrita.

Avaliação Geral e Foniátrica.

Para a avaliação do paciente com paralisia cerebral é importante a formação de equipes de atendimento, favorecendo uma avaliação completa para cada área (distúrbios motores, sensoriais, perceptuais, de fala, afetivo-emocionais), tendo o paciente grandes benefícios na sua reabilitação.

A equipe de profissionais para atender crianças com Paralisia Cerebral deve contar com: pediatra, neurologista, ortopedista, foniatra, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo e assistente social.

q) Pediatra: Cuidados com a saúde e desenvolvimento geral da criança.

r) Neurologista: Cabe a ele a avaliação de desenvolvimento neuromuscular, seu tipo e extensão, e definição das estratégias terapêuticas. Inclui-se também, o tratamento e controle das convulsões.

s) Ortopedista: Avaliar deformidades que se desenvolvem e corrigi-las através de procedimentos cirúrgicos.

t) Foniátra e Fonoaudiólogo: Avaliação completa dos distúrbios da comunicação, o entendimento de fatores causais e agravantes, estabelecendo planos terapêuticos adequados.

u) Fisiatra: Poderá atender as necessidades das crianças, com relevante participação na elaboração de programas terapêuticos, de medidas ortopédicas e cirúrgicas, além de auxiliar nas decisões educacionais.

v) Fisioterapeuta: Cuidar da movimentação global e postura do paciente, procurando ter equilíbrio e coordenação em diferentes posturas.

w) Terapeuta Ocupacional:Ajudar o paciente a ajustar-se nas suas limitações e ajuda-lo a ambientar-se da melhor maneira possível dentro de suas capacidades.

x) Psicólogo: Avaliação no âmbito de desenvolvimento intelectual, perceptivo-motor e afetivo-emocional.

y) Assistente Social: Avalia a estrutura familiar e o meio, objetivando a criação de vivências sócio-recreativas gratificantes e provedoras adequadas ao desenvolvimento da criança.

Avaliação Foniátrica.

São inúmeros os fatores que contribuem para a extensa variabilidade e complexidade dos distúrbios da comunicação na Paralisia Cerebral.

Na avaliação foniátrica, sempre que é possível, conta-se com a avaliação dos itens:

Comunicação Oral: A recepção verbal é testada através da observação do paciente em cumprir ordens verbais de complexidade crescente, além da conversação informal, onde também é avaliada a emissão oral.

Função Auditiva: Avaliada através das reações do paciente, frente a sons verbais, com variável intensidade de voz, sons não verbais (instrumentos musicais) e testes com diapasões. Com o resultado desses testes verifica-se se é ou não necessária avaliações mais específicas.

Funções Específicas: Funções perceptuais ligadas aos canais sensoriais auditivo e visual são fundamentais para o desenvolvimento da aprendizagem.

Percepção auditiva avalia-se através da apresentação de pares de sons, discriminação auditiva. Memória auditiva avalia-se através da capacidade de retenção de dígitos, sílabas e vocábulos apresentados.

Na área visual testa-se a discriminação visual pela capacidade de identificar elementos iguais. A memória visual pode ser avaliada pela capacidade de identificar, num conjunto, o elemento igual ao modelo apresentado.

Comunicação Escrita: A recepção pode ser testada através da leitura, usando textos compatíveis com o nível de escolaridade, verificando-se a decodificação do nível de significante e significado. E a emissão através da elaboração espontânea.

Órgãos Fono-Articulatórios: É de fundamental importância a verificação da integridade anatômica de todos os elementos envolvidos no processo fonoarticulatório, avaliando a funcionalidade dos OFAs, desde a sucção, mastigação e deglutição até a movimentação requerida para a articulação dos sons da fala.

Avaliação Fonoaudiológica.

O terapeuta deve ter consciência de todas as alterações do paciente, como: tono, sensibilidade e movimentação muscular, posturas, reflexos, funções de sucção, mastigação, deglutição, respiração, voz, sistema fonético-fonológico, sintático e semântico.

Ele deve observar, identificando os padrões primitivos, patológicos e normais da criança e de que maneira estão agindo; analisar e entender o porquê desses padrões e movimentações alterados; e raciocinar, procurando uma solução para a correção das alterações.

z) Estruturas Duras.

Deve-se observar estado, tamanho e implantação dos dentes; tipo de oclusão dental e conformação do palato duro.

aa) Tono Muscular.

Observar a postura em repouso dos OFAs para uma primeira indicação do tônus. Este será confirmado através da apalpação. Devemos observar também se há simetria facial e de tono.

O tono em ação é avaliado através da mobilidade dos OFAs.

bb) Sensibilidade.

Será avaliada externamente através de materiais de diferentes texturas e temperaturas, aplicados com variação de velocidade, direção e força; e internamente usando-se materiais de diferentes consistências, sabores e temperatura. A estimulação interna é realizada no sentido antero-posterior.

Durante esta avaliação podemos verificar a presença de reflexos patológicos: reflexo de procura, tocando as comissuras e partes centrais dos lábios; reflexo de sucção, tocando os lábios interna ou externamente, ou a região anterior das gengivas; reflexo de mordida, tocando parte lateral das gengivas ou papila palatina; e o reflexo de vômito, tocando a língua na porção mais anterior caminhando para a porção posterior, ou região média-posterior do palato duro.

cc) Mobilidade.

Avaliar através da ordem verbal de movimentos de cada estrutura, ou através da imitação dos movimentos realizados pelo examinador, com e sem o espelho.

Os movimentos básicos das estruturas orais são os seguintes: os lábios em protrusão, retração, estalo; as bochechas, inflação e sucção; a mandíbula, abaixamento, elevação e lateralização; e a língua, protrusão, retração, elevação, estalo e lateralização.

Deve-se observar também o frênulo lingual e labial; aspectos morfológicos e mobilidade do palato mole através da: visualização, sucção, tosse, movimentação reflexa, sopro com escape de ar pelo nariz, emissão com nasalização ou ruído de escape de ar nasal.

Depois de avaliar os movimentos isoladamente, devemos avalia-los em conjunto, aumentando gradativamente a complexidade da fala.

dd) Funções.

1) SUCÇÃO.

Deve-se investigar de que forma a criança protrui, pressiona, faz a movimentação do esfíncter com os lábios; como atuam a língua e as bochechas e como coordena respiração e deglutição ao estar sugando.

Ao sugar o dedo da terapeuta, observa-se a movimentação da língua e dos lábios, verificando protrusão ou apenas atuação da porção posterior da língua, oclusão não atuante dos lábios, eficiência do esfíncter labial e sua força (com o dedo da terapeuta na região vestibular).

Com o canudo, além de observarmos os fatores já mencionados, podemos verificar a coordenação sucção-deglutição-respiração. Verificar o quanto a criança introduz o canudo, se o segura com os dentes ou lábios, e a postura lingual. Também podemos observar a criança bebendo líquido no copo.

Com chupeta e mamadeira, a terapeuta deverá observar como a criança manipula o bico, o tamanho do furo, etc.

2) MASTIGAÇÃO.

Com um pedaço de pão ou bolacha devemos observar como a criança morde e as atitudes dela antes de mastigar (amolece, ajuda cortar com movimentos de cabeça, quais dentes usa).

Logo após, verificar como a criança mastiga, quais os dentes que utiliza, se mantém os lábios ocluídos, se amolece o alimento com a língua contra o palato, em qual sentido a língua e a mandíbula atua, se há movimentação rápida ou lenta e atuação do masseter e mentális.

Deve-se verificar também os reflexos patológicos e como a criança manipula os talheres.

3) DEGLUTIÇÃO.

Verificar a atuação da língua, se mantém ou não os lábios ocluídos, se há participação da musculatura peri-oral, se há movimentos associados de cabeça, se os alimentos são deglutidos inteiros ou triturados, coordenação deglutição com mastigação, sucção e respiração, se engasga, acumula restos alimentares na boca, se engole de uma única vez, se cai alimento para fora da boca e se há variação do padrão de deglutição para as diversas consistências (sólido, liquido e pastoso).

4) RESPIRAÇÃO.

É importante avaliarmos a respiração da criança em repouso e em ação. Tipo, modo e capacidade respiratória, uso do ar de reserva, tensão da musculatura oral e faríngea.

Uma estratégia boa para avaliar a respiração é através do sopro.

5) ALIMENTAÇÃO.

Sabemos que as condições dos OFAs e das funções vegetativas dependem, também, do tipo de alimentação dada à criança. Por isso é importante sabermos qual o tipo de alimentação que a criança é submetida.

O tipo do bico da mamadeira, tamanho do furo, alimento dado através dela, manipulação da colher, como é colocada e retirada da boca e postura durante a alimentação são fatores importantes para serem questionados.

Ao observarmos a mãe alimentando a criança podemos obter dados sobre que reflexos estão atuando: retração de cabeça, reflexo tônico cervical assimétrico, mordida, vômito.

ee) Articulação.

A capacidade de realizar as funções está intimamente ligada à capacidade de produzir os fonemas.

Deve-se estar atento aos tipos de erros articulatórios que ocorrem, as articulações compensatórias, coordenação pneumo-fonoarticulatória, capacidade para emissão oral ou apenas vocalizações. Isso dependerá do tipo de Paralisia Cerebral, nas quais já foram relatadas as características fonoaudiológicas.

ff) Observações Gerais.

Toda a avaliação deverá ser realizada na postura em que a criança está acostumada e depois devemos observar se há mudança ao modificarmos a postura da mesma. É importante para sabermos qual é a melhor postura para ser trabalhada com a criança durante a terapia.

gg) Sistema Sintático-Semântico.

A avaliação é da mesma forma com que avaliamos indivíduos com distúrbio de comunicação oral, verificando emissão e recepção oral. Os problemas motores da criança não devem ser levados em conta pelo terapeuta.

O distúrbio da comunicação, no paralítico cerebral, não é o determinante, mas determinado por influência de uma alteração motora global.

Referências Bibliográficas.

Tabith Jr, A.,Foniatria – Disfonias, Fissuras Labiopalatais e Paralisia Cerebral. 7a edição. Editora Cortez.

Boone, D. R.; Plante, E. Comunicação Humana e seus Distúrbios. Editora Artes Médicas.

Umphred, D. A. Fisioterapia Neurológica. Segunda Edição.

Nitrini, R.; Bacheschi, L. A.; A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Livraria e Editora Santos.

Marchesan, I. Q. M.; Zorzi, J. L.; Gomes, I. C. D. Tópicos em Fonoaudiologia. Volume IV, 1997/1998. Editora Lovise.

Autor: Renata Leuzzi

1. O que pode resultar quando temos uma paralisia de prega vocal?

Pode resultar de lesão no sistema nervoso e periférico, sendo unilateral ou bilateral, acometer o nervo laríngeo recorrente, o nervo laríngeo superior ou ambos.

2. Qual das paralisias de pregas vocais é a mais comum?

A mais comum é a paralisia de prega vocal unilateral. É mais comum do lado esquerdo, devido ao maior trajeto do nervo laríngeo recorrente deste lado do corpo.

3. Como ocorre a paralisia da prega vocal?

A paralisia de prega vocal é uma afecção devida à lesão da inervação da laringe, ou seja, dos nervos laríngeo recorrente (mais comum), laríngeo superior ou mesmo do nervo vago e fibras nervosas do SNC que participam na constituição da inervação laríngea.

4. Quais os sintomas mais comuns da paralisia da prega vocal?

Os sintomas mais comuns de paralisia de prega vocal são disfonia, disfagia, fadiga, sintomas de aspiração e dispnéia, a depender da posição em que a prega se encontra paralisada e do acometimento uni ou bilateral.

5. Quais são as causas de paralisia da prega vocal?

são neoplasias (carcinoma broncogênico, outras neoplasias pulmonares, neoplasias de tireóide, neoplasias do trato gastrintestinal alto e de laringe, neoplasias de base de crânio), trauma, patologias neurológicas (AVC, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, poliomielite) e condições idiopáticas

6. Como é feito o diagnostico da Paralisia da prega vocal?

O diagnóstico é feito através do exame endoscópico da laringe, com ou sem estroboscopia. Quando a causa da paralisia for facilmente identificável, como no caso de pacientes em que a afecção se instalou após procedimento cirúrgico ou trauma, ou que já tem diagnóstico prévio de afecção neoplásica, apenas a avaliação clínica voltada para tais causas pode ser realizada. Contudo, principalmente quando a causa de paralisia for desconhecida, uma avaliação cuidadosa do trajeto dos nervos laríngeos deve ser realizada. Sendo estes exames : radiografia de tórax, tomografia computadorizada de acordo com o lado acometido (base do crânio até ápice pulmonar para o lado direito e base do crânio até arco aórtico para o lado esquerdo), e endoscopia digestiva alta mas alguns ainda recomendam mapeamento de glândula tireóide, exame de imagem do crânio e sorologia para sífilis.

7. Em ate quanto tempo pode demorar a aparecer os sintomas da paralisia da prega vocal?

A investigação deve ser feita em dois anos consecutivos, se todos os exames resultarem negativos, visto que tumores podem se tornar aparentes em até dois anos após a instalação da paralisia de prega vocal.

8. Quando é feito o tratamento especifico em pacientes que tem a paralisia de prega vocal?

O tratamento específico da paralisia de pregas vocais pode ser realizado em pacientes que: A) não apresentarem melhora do quadro após tratamento da causa. B) não apresentarem compensação fonatória adequada após seis meses de fonoterapia (no mínimo), como é a que ocorre nas paralisias unilaterais em posição paramediana, em que a prega afetada tende a se medianizar com o tempo e em que a prega não afetada tende a ter uma hiperatividade compensatória. C) não apresentem regressão do quadro após um ano de sua instalação.

9. O tipo de tratamento depende se a paralisia for unilateral ou bilateral?

Sim. Paralisias unilaterais em posição mediana ou paramediana geralmente não precisam de tratamento cirúrgico.
Paralisias unilaterais em posição lateralizada, que geralmente cursam com sintomas de disfonia e de aspiração, são tratadas com procedimentos de medianização de prega vocal. Paralisias bilaterais de pregas vocais normalmente têm seu tratamento visando a lateralizar a prega vocal, de modo a manter via aérea pérvia. São várias técnicas utilizadas, nenhuma notavelmente superior.

10. Qual são os sintomas de paralisia de prega vocal em crianças?

Os sintomas mais comuns são: estridor, choro fraco, dispnéia, cianose e, eventualmente insuficiências respiratória e cardíaca.

Autor: Evelise Aline Soares

Refluxo gastro-esofágico – uma epidemia?

Desde que o mundo é mundo, os bebês vomitam. Uns mais, outros menos. Antigamente, há 20 anos ou mais, chamávamos estas crianças de vomitadoras. Hoje, sabemos que a causa mais comum destes vômitos é o refluxo gastro-esofágico. Por este motivo o diagnóstico do refluxo tornou-se comum e muitas pessoas têm pedido mais informações sobre o assunto. Sem dúvida, é uma pergunta freqüente no “Pergunte ao Doutor”. As pessoas querem saber as causas, tratamentos, evolução, prognósticos do refluxo.

Por que os bebês vomitam? O que é refluxo gastro-esofágico?

Dissemos que a maioria dos bebês vomita ou regurgita durante um certo período nos primeiros meses de vida.

Isto é devido ao mau funcionamento de uma válvula que existe na entrada do estômago chamada cárdia. Normalmente esta válvula se fecha após a passagem do alimento, impedindo sua volta para a boca através do esôfago.

Entretanto, na grande maioria dos recém-nascidos esta válvula não funciona bem e permanece aberta, ou se abre com facilidade, mesmo com o estômago cheio. Assim que a criança se deita ou quando a pressão abdominal aumenta (p. ex. por tosse) a criança vomita.

A volta do conteúdo do estômago através do esôfago é o que se chama então de refluxo gastro-esofágico.

Qual a diferença entre vômito e regurgitação?

Regurgitação é o retorno à boca de pequena quantidade de conteúdo gástrico, sem esforço.

Já o vômito geralmente tem maior quantidade e se acompanha de náusea, dor, ou contração muscular torácica.

Dependendo do caso, podemos dividir o refluxo em “normal” e anormal, ou patológico.

O refluxo normal

Consideramos normais os vômitos que ocorrem em um bebê que de resto é totalmente saudável e que, além disso, engorda normalmente. Ou seja, os vômitos não lhe causam nenhum prejuízo.

E considerado normal, portanto, que o bebê regurgite uma pequena quantidade de leite após as mamadas. Sua intensidade varia para cada criança.

A grande maioria dos casos desaparece espontaneamente nos primeiros meses de vida.

O refluxo normal pode ter diversos fatores que predispõem a seu aparecimento.

Uma delas, muito comum, deve-se ao excesso de ar deglutido durante a mamada, que ao sair do estômago traz consigo o leite, provocando o refluxo. Isto pode ser evitado com uma boa técnica na amamentação, colocando-se o bebê para arrotar em seguida (veja adiante, em tratamento).

Outras causas de vômitos “normais” ou de regurgitação incluem alimentação forçada e choro excessivo.

O refluxo anormal

O refluxo é considerado anormal ou patológico quando se acompanha de outros sintomas ou sinais.

O quadro clínico pode incluir ganho de peso insuficiente, recusa alimentar, problemas respiratórios (pneumonias de repetição, chiado no peito, laringites, otites e sinusites) e choro excessivo e injustificado do bebê, entre outros. Uma parte dos sintomas é causada pela existência da esofagite (inflamação do esôfago), que se deve ao contato com conteúdo ácido do estômago. Ou pela entrada deste material nas vias respiratórias.

Diagnóstico

Nos casos em que o quadro clínico é típico e bastante sugestivo, o diagnóstico é mais fácil. Nos casos em que o refluxo é microscópico e não chega a ser percebido, ou quando os sintomas não são tão evidentes, torna-se mais difícil o diagnóstico.

Felizmente, existem exames complementares aos quais o médico poderá recorrer para estabelecer o diagnóstico, nos casos de dúvida. Os principais são:

Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (EED)- é mais usado, pela facilidade e disponibilidade, mas pode ter resultados falsamente positivos ou negativos. Requer a ingestão de contraste.
Manometria (medida da pressão) do esôfago – de difícil realização, pois exige a colaboração do paciente.
Cintilografia – requer a administração oral de substância radioativa, com a vantagem de baixa exposição e de não ser invasivo. Avalia bem o esvaziamento gástrico.
Ultra-sonografia – exame também não invasivo, que permite estudar a motilidade do esôfago e o esvaziamento gástrico.
Endoscopia – não diagnostica o refluxo, mas suas conseqüências, como a esofagite por exemplo. Exame invasivo, que requer sedação ou anestesia.
Monitoração do pH esofágico (pHmetria) – exame bastante sensível e específico, que mede a acidez do esôfago. É útil nos casos de refluxo de diagnóstico difícil.
Outras causas de vômitos – o diagnóstico diferencial
Ao pesquisar ou diagnosticar um caso de refluxo, o médico deve considerar também inúmeras outras causas de vômitos. Em geral, o quadro clínico apresenta vômitos precoces, intensos, e eventualmente com aspecto bilioso.

Entre elas podemos citar as causas infecciosas, metabólicas ou conseqüentes a malformações. Ou ainda alergia ao leite de vaca, intolerância a lactose, e muitas outras.

Além das causas já citadas, existe outra. Trata-se de um estreitamento que surge na saída do estômago para o intestino, numa região chamada piloro. Esta doença chama-se estenose hipertrófica do piloro e é hereditária, o que significa que pode haver outros casos na família.

A estenose do piloro ocorre com muito mais freqüência em meninos primogênitos. Caracteriza-se por vômitos que se iniciam por volta de 21 dias de vida e que vão piorando gradativamente. Pode levar à desnutrição e à desidratação e seu tratamento é cirúrgico, em geral com ótimos resultados.

Existem ainda muitas outras causas de vômitos no recém-nascido. O pediatra poderá diferenciar entre todas elas fazendo um acompanhamento periódico cuidadoso e recorrendo se necessário aos exames complementares.

Tratamento do refluxo gastro-esofágico patológico

O tratamento do refluxo patológico depende de sua intensidade e das complicações. Pode incluir medicamentos, alterações na alimentação e na posição para dormir. E até cirurgia, nos casos mais graves. Para cada caso o médico da criança optará pela melhor solução.

De modo geral este problema melhora com o passar dos meses e desaparece por volta de um ano de idade.

1 – Medidas gerais

a) Orientação aos pais

Devem ser orientados sobre o caráter benigno da maioria dos casos, o que servirá para diminuir a ansiedade comum nessa situação.

b) Técnica de mamada

Para evitar ou diminuir o refluxo deve-se verificar a maneira como o bebê pega o peito. O ideal é que ele coloque dentro da boca toda a parte escura do seio (a aréola) e não apenas o bico. Desta forma garante-se uma boa pega e uma boa mamada evitando que o bebê engula muito ar.

No caso da mamadeira, ela deve ficar sempre bem levantada (quase em pé) de forma que a região do bico esteja sempre preenchida totalmente com leite. O líquido deve apenas gotejar e não jorrar.

É importante também tentar fazer o bebê arrotar após a mamada, para retirar o excesso de ar. Para isso basta colocá-lo em pé junto ao tórax, com as costas voltadas para frente, como se ele estivesse olhando por cima do ombro de quem o carrega. Com uma das mãos dá-se uns tapinhas leves e repetidos nas costas do bebê, durante alguns minutos para forçar a saída do ar eventualmente engolido.

Entretanto, é bom lembrar que não é obrigatório que o bebê arrote, já que numa mamada com boa técnica, pouco ou nenhum ar é engolido e não há o que arrotar.

c) Postura

Após a alimentação a criança deve ser mantida em posição ereta durante algum tempo.

É de grande ajuda a colocação da cabeceira do berço ou cama elevada em 30 graus.

Outras medidas úteis:

Deixar a criança no colo até ela arrotar
Evitar chacoalhar a criança após as mamadas
Evitar pressionar o abdômen na troca de fralda

d) Medicamentos

Seu uso é reservado para os casos em que não há melhora com as demais medidas e quando há sintomas importantes associados.

Um dos medicamentos mais usados até pouco tempo, a cisaprida, foi retirado do mercado americano pelo FDA devido a possível ocorrência de efeitos colaterais importantes, em determinadas condições. Estas incluem bebês com cardiopatias ou em uso concomitante de certos tipos de drogas, como por exemplo antibióticos macrolídeos.

No Brasil, portaria recente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVS) incluiu a cisaprida entre as drogas que exigem a retenção de receita e estabeleceu restrições ao seu uso. Esta droga deveria ter seu uso reservado aos casos de refluxo grave e persistente, que não melhoram com todas as outras medidas.

Outros medicamentos costumam ser usados, como redutores da acidez gástrica por exemplo.

e) Cirurgia

f) Medidas dietéticas

Se a criança estiver se desenvolvendo normalmente e não apresentar problemas respiratórios (pneumonia) nem esofagite, basta usar leites mais engrossados, espessos, preparados em casa ou já prontos disponíveis no mercado. Sempre com prescrição médica, é claro.

Quando a criança já está com 7 ou 8 anos não há necessidade de erguer tanto a cama, basta apenas 30 cm. O importante é não deixá-las comer antes de dormir.

Funcionamento da tuba e sua relação com o RGE

Existem alguns fatores que alteram o funcionamento da tuba como alergias, adenoides hipertrofiadas, barotrauma, palato fissurado, tumores na rinofaringe e fatores de desenvolvimento. ( Jerger & Jerger 1989; Albernaz; Ganança; Fukuda 1997).

A obstrução tubária parece ser de dois tipos: funcional e mecânica. A funcional poderia resultar em um colapso persistente do tubo eustaquiano devido a um aumento da complacência tubária ou de um ineficiente mecanismo de abertura ativa ou ambos.

Esse tipo de obstrução é comum em lactentes e crianças pequenas, isso porque a parte cartilaginosa da tuba é flácida, tem maior diâmetro, é muito mais horizontalizada, tornando os músculos tensores menos eficientes.

A obstrução mecânica intrinseca da tuba auditiva pode ser provocada por inflamação, principalmente, das vias aéreas superiores.

Bluestone 1981, considera a obstrução nasal como uma patogenia da otite média com efusão. A deglutição, com nariz obstruído( devido a inflamação ou adenóide) resulta em uma pressão aérea nasofaringea positiva inicial, seguida por uma fase de pressão negativa. Quando a trompa é flexível, a pressão nasofaríngea positiva poderá insuflar as secreções infectadas para dentro do O.M., especialmente quando este tiver uma pressão negativa elevada. Ou ainda, em caso de pressão negativa na nasofaringe, a trompa poderia não abrir e torna-se funcionalmente obstruída. (Bluestone & Cantekin 1979).

O refluxo poderá penetra pela tuba auditiva causando otites médias, geralmente o bebê com RGE constante apresentará otites recorrente, desta forma poderá Ter o seu desenvolvimento de linguagem comprometido.

Fatores prognósticos clínicos e radiológicos no tratamento de pacientes com alterações laríngeas na síndrome do refluxo gastro-esofágico

Foram estudados retrospectivamente 60 pacientes com sintomas e sinais laríngeos da síndrome do refluxo gastro-esofágico com objetivo de identificar fatores prognósticos clínicos e radiológicos no tratamento com omeprazol e domperidona.

Para tal, os registros dos pacientes foram analisados para averiguar a relação do hábito de fumar e de ingerir bebida alcoólica, das alterações de exame laríngeo da síndrome (espessamento de parede posterior de glote, granuloma em região de processo vocal da aritenóide, leucoplasia e hiperemia de prega vocal) e dos achados do videodeglutoesofagograma com a resposta do paciente ao tratamento durante um mês com omeprazol 20 mg ao dia e domperidona 10 mg 4 vezes ao dia.

Ao mesmo tempo, os pacientes tinham sido o orientados a respeitar um período de jejum de no mínimo 2 horas antes de dormir e a elevar o decúbito. Nesta amostra, a suspensão do hábito de ingerir bebida alcoólica o achado de hérnia de hiato e de refluxo gastro-esofágico tiveram relação com uma resposta positiva ao tratamento, determinada por uma melhora dos sintomas e dos sinais dos pacientes.

A dificuldade no acompanhamento destes pacientes pode ser explicado pela indefinição desta síndrome, cujas características não estão elucidadas até o momento. Fazem-se necessárias investigações mais detalhadas e com desenho que diminua a interferência da observação subjetiva dos pesquisadores para compreendê-la melhor e, desta forma, permitir um tratamento mais adequado dos pacientes no futuro.

Referência:

WERNER SCHIMIDT-HEBBEL – http://www.epm.br/otorrino/orl/teses/teses96.htm

NORTHERN, J.L. & DOWNS, M. P. Audição em Crianças. São Paulo: ed Manole, 1989.

Ruy do Amaral Pupo Filho – Pediatra & Denise Donadio Castilho – Nutricionista http://cadernodigital.uol.com.br/guiadobebe/artigos/refluxogastroesofagico.htm

Autor: Érika Texeira Barbosa

SAÚDE VOCAL EM PROFISSIONAIS DA VOZ: A INFLUÊNCIA DOS HÁBITOS ALIMENTARES

SEMINÁRIOS DE PESQUISA EM FONOAUDIOLOGIA

INTRODUÇÃO

A idéia deste trabalho surgiu da necessidade de conhecermos quais são os hábitos alimentares, e de que forma os alimentos interferem na voz daqueles que a utilizam profissionalmente.

Foi a partir da revisão bibliográfica que percebemos a escassez de pesquisas que relacionam os alimentos com a voz, o que nos estimulou a realizar esse trabalho, que pode vir a ser muito importante para a clínica fonoaudiológica, tanto para prevenção quanto para tratamento.

A partir do levantamento bibliográfico, constatou-se que há diversos alimentos que interferem na produção da voz, como: alimentos condimentados e muito “fortes” (alho, cebola, mostarda, pimenta, molhos, derivados do leite, entre outros) que acabam gerando uma dificuldade na digestão, prejudicando conseqüentemente a respiração.

A maçã possui propriedades adstringentes e de relaxamento da musculatura, podendo limpar a boca e a faringe. BEHLAU & PONTES (1990) indicam comer uma maçã antes da atividade profissional.

GUIMARÃES (1994) apud VIOLA et al. (1997) “…indica para melhorar a voz: suco de alho misturado com mel, advertindo que doses elevadas podem produzir dor de cabeça, vômito, tontura e diarréia…”

SATALOFF (1981) apud VIOLA et al. (1997) cita o suco de limão e o chá de ervas pela ação demulcente.

De acordo com a história das terapias de voz, STEMPLE (1984) cita alguns “remédios folclóricos” para alterações na garganta usados na antigüidade: “suco de caranguejo, cérebro de coruja, cinzas de corujas queimadas, linimento de centopéia. Entre as plantas medicinais, relaciona-se a couve, o alho e a urtiga… O povo hindu (700 a..C. ) usava gargarejos com vinagre, mel, óleos, suco de frutas e urina de vaca sagrada”.

Esperamos com esta pesquisa, avaliar a percepção desses profissionais quanto à influência da alimentação na voz, e verificar, com uma nutricionista, se a composição desses alimentos realmente interfere na produção vocal.

1 – Saúde Vocal

Atualmente, o termo saúde vocal é utilizado para designar cuidados que devem ser tomados com a voz. Desde a antigüidade existiam preocupações quanto à saúde vocal. Estas apareciam na forma de crenças populares que buscavam a cura e/ou o alívio daquilo que incomodava o povo da época (VIOLA, 1997).

Segundo ANDRADA E SILVA (1998), “A reflexão sobre os aspectos relacionados à saúde vocal devem acontecer na relação paciente/terapeuta através do diálogo no sentido de preservar e valorizar a adequada produção da voz, evitando prejuízos no trato vocal”. O termo saúde vocal não está desvinculado do estado de saúde geral do sujeito, ou seja, os cuidados com a voz não devem restringir-se aos órgãos fonoarticulatórios.

Faremos a seguir uma relação de questões ligadas a hábitos que alteram a voz de um sujeito, conforme apresentado por FERREIRA (2000):

– Cigarro: possui um componente, o alcatrão, extremamente agressor à laringe, podendo acarretar em câncer de laringe (BRASIL, in video FERREIRA & SILVA, 1996). A nicotina, outro elemento presente no cigarro, lesiona a mucosa do trato vocal causando um edema que agrava a voz.

– Álcool: as bebidas alcoólicas, por terem efeito anestésico, podem fazer com que haja abuso vocal, sem que este seja percebido. As bebidas destiladas são mais prejudiciais que as fermentadas, pois irritam e agridem mais intensamente os tecidos, e há grande associação entre o consumo intensivo das bebidas destiladas e câncer de laringe e pulmão.

– Drogas: a maconha aumenta a temperatura do trato vocal, pois é fumada sem filtro, e causa uma vasodilatação provocando um inchaço nas pregas vocais. Já a cocaína é um vasoconstritor, podendo corroer a mucosa do trato. Sobre outras drogas, não há estudos mais aprofundados.

– Tosse e Pigarro: quando acontecem, as pregas vocais encontram-se bruscamente uma contra a outra, irritando-as e descamando os seus tecidos, podendo causar edemas.

Competição Sonora: em ambientes ruidosos, tende-se a aumentar a intensidade da voz inadequadamente, o que pode acarretar numa alteração vocal.

– Gritar: assim como na tosse e no pigarro, as pregas vocais batem violentamente e em maior velocidade.

– Posturas Corporais: o corpo deve ser mantido sempre ereto e livre, sem áreas tensas para uma boa produção vocal.

– Poluição: irrita o sistema respiratório e o trato vocal, podendo causar alterações vocais.

– Alergias: podem obstruir a fossa nasal, causando irritações e inchaço da mucosa, e isso faz com que as pregas vocais não vibrem livremente.

– Ar Condicionado: resseca a mucosa do trato vocal, havendo maior necessidade de hidratação.

– Choques Térmicos: quando ocorre uma mudança brusca de temperatura (ambiental ou por alimentos ingeridos), há uma diminuição das defesas naturais do organismo, podendo causar problemas inflamatórios e inchaço da mucosa.

– Cafeína e Refrigerante: interferem na produção vocal, pois dificultam a digestão podendo desencadear o refluxo gastro-esofágico e irritar a mucosa.

– Pastilhas, Sprays e “Drops”: possuem um efeito anestésico podendo mascarar a dor do esforço vocal, prejudicando ainda mais a produção da voz, podendo ser também irritativo.

– Sono: pode ocorrer uma fadiga vocal após uso excessivo da voz. Um sono tranqüilo pode fazer com que essa fadiga desapareça.

Esportes: a prática de exercícios físicos associados à produção vocal é uma sobrecarga ao aparelho fonador, já que se respira mais intensamente aumentando a força do fechamento glótico, porém sabemos que nem sempre isso é possível, como por exemplo, no caso de professores de ginástica, entre outros. Por outro lado, há esportes que favorecem a produção da voz, pois ativam todo o corpo e melhoram a respiração, como: natação, caminhada, ioga e alongamento.

– Vestuário: “roupas apertadas na região do pescoço e do abdômen devem ser evitadas, porque dificultam a movimentação da musculatura… Cuidados com saltos altos porque podem provocar uma postura tensa dificultando uma boa emissão vocal”.

– Hidratação: deve-se beber bastante líquido, em pequenos goles, para que ocorra uma boa hidratação da laringe, e assim, uma vibração livre e com pouco atrito das pregas vocais, pois há maior movimentação laríngea, aumentando assim a amplitude.

– Alteração Hormonal: distúrbios vocais podem ocorrer durante o período pré-menstrual, menstrual, gestacional, e em meninos (mais notável do que em meninas) durante a muda vocal. Essa mudança ocorre em função do crescimento das estruturas da laringe e das novas condições hormonais presentes na adolescência.

2 – Alterações vocais e mecanismo de produção da voz

É difícil definir limites entre a voz normal e aquela que apresenta algum tipo de alteração, pois além de cada sujeito ter a sua própria voz, não é possível saber quando uma patologia realmente se inicia. Segundo BOONE & MC FARLANE (1994) a fonação depende de três fatores individuais e interdependentes, que interagindo entre si constituem a voz normal. Esses fatores são a vocalização, a respiração e a ressonância.

A voz é o principal meio de comunicação e é produzida pelo ar que sai dos pulmões e chega até a laringe, encontrando as pregas vocais, que ficam atrás de uma cartilagem chamada tireóide – nos homens essa cartilagem é muito mais visível e é chamada de “pomo de adão”.

Na respiração, existem dois mecanismos fundamentais, o da inspiração e o da expiração. Quando inspiramos, há um aumento da cavidade torácica e o ar dentro dos pulmões torna-se menos denso do que o ar atmosférico, fazendo o ar entrar. De acordo com FONTES, MADUREIRA & CAMARGO (2000) a contração muscular do tórax, abdômen, pescoço e principalmente do músculo diafragma, auxiliam nesse mecanismo. Já a expiração, em grande parte, ocorre de maneira passiva e é a fonte inicial de energia da fala. O ar expelido pelos pulmões, passa pela traquéia, alcança a laringe, na qual pode sofrer modificações impostas pelo fechamento das pregas vocais. Em seguida, sobe pela orofaringe, na qual encontra o palato mole, cuja ação permitirá o direcionamento do fluxo de ar para a cavidade oral e/ou nasal. A vocalização normal envolve massa e tamanho das pregas vocais e também requer a qualidade de aproximação/afastamento total entre elas (na respiração as pregas vocais estão afastadas e na fonação estão vibrando).

Com relação à respiração, pôde-se perceber que o tipo respiratório mais indicado para os profissionais da voz é o costodiafragmático-abdominal, denominado também de inferior ou abdominal. A coordenação pneumofonoarticulatória (coordenação entre fala e respiração) é fundamental para quem se utiliza muito da voz, assim como o apoio respiratório.

A epiglote funciona como uma “tampa”. Quando engolimos algo, ela protege o sistema de respiração, não deixando nada entrar nos pulmões. Se algum alimento entrar, através da tosse ou do pigarro, é expelido.

O terceiro elemento que constitui a voz normal é a ressonância que “significa o aumento das vibrações aéreas (sons)” (FERREIRA & BARROS,

1998). As pregas vocais produzem a freqüência fundamental e esta, por sua vez, ao se expandir pelas cavidades supraglóticas (ressonadores) pode ter algumas de suas freqüências reforçadas ou atenuadas, dando características individuais a cada voz. Segundo FONTES, MADUREIRA & CAMARGO (1999), “a ressonância decorre do ajuste da extensão e do formato das cavidades pelas quais o ar passa para reforçar certas freqüências da energia sonora. Acusticamente, as modificações decorrentes das variadas configurações do trato vocal são conhecidas como ação de filtro (ou transformação), ocorrendo a filtragem de alguns componentes de energia, cujas freqüências coincidem com as freqüências naturais de vibração do trato vocal”.

O tipo de voz é definido pelo padrão básico de emissão de um indivíduo. Deve ser analisado um rol de fatores relativos ao falante como: fatores hereditários, constitucionais, saúde geral, fatores psicológicos, dependentes principalmente do ambiente e do nível sócio-econômico-cultural do falante.

A voz pode ser classificada em vários tipos (BEHLAU & PONTES 1995):

Voz rouca: é a disfonia mais comum, é do tipo ruidosa na qual a altura e a intensidade estão freqüentemente diminuídas. Está relacionada com lesões orgânicas da laringe.

Áspera: característica rude, desagradável. Nota-se esforço muscular e ataques vocais bruscos. É típica das situações de rigidez de mucosa das pregas vocais e das alterações congênitas na arquitetura histológica das pregas vocais.

Soprosa:é tipicamente de intensidade baixa e altura grave; porém por um esforço de compensação para tentar reduzir o escape de ar, podemos encontrar essa qualidade vocal com intensidade forte. Está relacionada às disfonias hipercinéticas no período de fadiga vocal, às disfonias hipofuncionais, casos de paralisia de prega vocal, entre outros.

Infantilizada: caracterizada por um tom agudo não correspondente ao sexo, à idade ou à maturidade do falante. Está associada com elevação da laringe e anteriorização da língua.

Hipernasal: “uso excessivo da cavidade nasal e contaminação dos sons orais por essa ressonância. A produção glótica é normal e a modificação situa-se ao nível das cavidades de ressonância…”.

Um aspecto que deve ser levado em conta ao se referir aos tipos de voz é a qualidade vocal, que é a nossa avaliação perceptiva principal e relaciona-se à impressão total criada por uma voz e, embora a qualidade vocal varie de acordo com o contexto de fala e as condições físicas e psicológicas do indivíduo, há sempre um padrão básico de emissão que o identifica” (BEHLAU & PONTES, 1995). Deve-se considerar também, como características da qualidade vocal, o pitch (altura) e loudness (intensidade). Segundo FERREIRA & BARROS (1998), “quando ouvimos uma voz, podemos avaliá-la quanto à impressão que ela nos causa enquanto sua altura/pitch e intensidade/loudness. Assim, naquele momento, para aquela situação dialógica, esta voz pode parecer agravada, agudizada, ou adequada, considerando-se o pitch; e o nível de intensidade maior ou menor, considerando-se o loudness”.

3 – Influência dos alimentos na respiração (respiração x digestão):

Desde o século passado, existem algumas orientações relacionadas à alimentação dos profissionais da voz que não se modificaram. Com o avanço do conhecimento anatômico-fisiológico do aparelho fonador e com o surgimento da ciência da nutrição, outras dessas orientações sofreram mudanças.

Em 1939, EISENLOHR estudou a alimentação dos profissionais da voz, dizendo que além da obesidade ser prejudicial esteticamente, em alguns casos a voz também sofreria conseqüências, pois a amplitude da respiração ficaria diminuída. Sendo assim, cita os alimentos que devem e não devem ser ingeridos.

Entre os que devem ser ingeridos estão: carnes frescas, peixes, aves, caldos ou sopas adicionadas de gemas (considera os ovos bastante nutritivos), leite tomado em pequenos goles e em períodos distantes das refeições (hoje em dia essa visão mudou), açúcar e frutas. Cita também: trigo, arroz, milho, sagu, tapioca e batata como alimentos que ajudam na respiração. Já os legumes frescos, são considerados fáceis de digerir, porém têm baixo valor nutritivo.

Entre os que não devem ser ingeridos estão: coco, nozes e amêndoas, pois em sua composição há um óleo que irrita a faringe, provocando tosse.

O autor ainda refere a grande importância da mastigação para facilitar a digestão. O alimento, quando não bem preparado na primeira fase da deglutição, faz o estômago dilatar oferecendo assim resistência ao “trabalho” do músculo do diafragma, e este, comprimido, acarreta alterações no processo digestivo. Assim, grande parte da energia do nosso corpo, passa a ser utilizada na digestão, deixando a função vocal prejudicada.

BEHLAU, HERSEN E PINHO, em 1986 consideram que os alimentos pesados e muito condimentados dificultam a digestão e a livre movimentação do diafragma. Alimentos leves, como frutas e verduras, quando bem mastigados, relaxam a mandíbula fazendo com que a dicção fique mais precisa. Salsão e maçã devem ser ingeridos, pois têm ação adstringente e auxiliam na limpeza bucal. Leite e chocolate devem ser evitados, pois aumentam a secreção de muco no trato vocal; bebidas gasosas também, pois favorecem a flatulência (dissensão gástrica ou intestinal por gases); balas e sprays anestesiam o trato mascarando a dor do esforço vocal, podendo piorar o estado das mucosas.

BEHLAU E PONTES, 1988 inferem que nos momentos em que a voz é muito utilizada alimentação deve ser rica em fibras para que a mastigação ajude no alongamento dos músculos faciais. Aconselham também, a ingestão de sucos de frutas cítricas como de laranja e limão, pois auxiliam na retenção de líquidos e limpeza do trato vocal. Beber água fresca em temperatura ambiente quando sentir a garganta seca, também é indicado, pois a lubrificação é essencial para uma boa voz.

Em 1995, QUINTEIRO relata que a parafina que compõe o chocolate derrete e gruda na mucosa do trato, evitando a ressonância natural da fala. Alimentos protéicos fornecem força e vigor ao tônus muscular; alimentos pesados, ácidos e acres devem ser evitados, pois podem causar azia e refluxo gastroesofágico que interferem na qualidade vocal.

Segundo SOUZA E FERREIRA, alimentar-se demais pode ser prejudicial à respiração no sentido de que a digestão fica alterada, ou seja, o estômago fica dilatado impedindo a livre movimentação do diafragma, dificultando a fonação.

Alguns alimentos podem favorecer o refluxo gastroesofágico, que acaba prejudicando a respiração, a voz e a fonação, ou seja, a qualidade vocal. Alguns desses alimentos são: cafeína, leite, achocolatados, refrigerantes, bebidas gasosas, álcool, frituras, produtos dietéticos, cítricos, condimentados e gordurosos. Além disso, deve-se evitar uma refeição pesada caso o indivíduo venha a alimentar-se muito tarde. Sugere-se então, a ingestão de alimentação leve, de fácil digestão.

Segundo BEHLAU E REHDER, o refluxo gastroesofágico é a passagem do suco gástrico para o esôfago, que sobe em direção à boca, podendo ser desviado à laringe, irritando-a e podendo levar à superfície das pregas vocais.

Os principais sintomas do refluxo gastroesofágico são: queimação no esôfago, azia, regurgitação de alimentos, pigarros, saliva, viscosa, mau hálito e problemas digestivos.

Se o refluxo atinge a laringe, é chamado de refluxo laringo-faríngeo, apresentando como principais sinais uma laringe avermelhada e lesões como, por exemplo, granulomas; e sintomas como rouquidão após as refeições e ao acordar. Desta forma, indivíduos com refluxo devem seguir uma dieta de controle alimentar.

Material e Método:

Para a realização deste estudo, foram entrevistados os seguintes profissionais da voz: professores, cantores e atores. Estes foram selecionados por estarem mais acessíveis.

Foram entrevistados 26 profissionais, em seus locais de trabalho, não importando sexo e idade. Questionamos sobre as mudanças vocais a fim de averiguar se houve melhora ou piora na voz e quais foram essas mudanças; e sobre a percepção da influência da alimentação e de outros hábitos na voz (anexo 1 e 2).

Entramos em contato com algumas nutricionistas, porém não foi possível marcar entrevista, pois consideraram o assunto desconhecido e muito específico.

A partir da análise dos dados obtidos nas entrevistas realizadas com os profissionais da voz, selecionamos os alimentos mais citados e conversamos com uma nutricionista, a fim de sabermos se esses alimentos realmente têm alguma característica em sua composição que influencia na voz. A entrevista foi realizada em seu consultório e foi gravada para posterior análise.

Resultados e Discussão

Foram entrevistados 26 profissionais da voz: 16 professores (dentre estes quatro professores de ginástica) e 10 atores (dois deles sendo também cantores); de ambos os sexos.

Do total dos entrevistados, 77% observaram piora na voz desde o início da carreira, enquanto que 11,5% observaram melhora e outros 11,5% não observaram mudança na voz.
Dentre todos os entrevistados que observaram piora na voz, 80% citaram rouquidão; 25% relataram que a voz ficou mais grave; 10% citaram irritações freqüentes na garganta, dor ao falar e afonias periódicas; e 5% referiram que a voz ficou “mais alta” e que têm dificuldade em atingir agudos. Dentre os que observaram melhora na voz, todos citaram melhor impostação e voz mais clara.
Dentre os profissionais entrevistados, 80,76% citaram outros hábitos que melhoram a voz, e 88,46% citaram outros hábitos que pioram a voz. Dentre os hábitos que melhoraram a voz, 23,8% citaram exercícios vocais e aquecimento vocal; 19,05% citaram falar menos e mais baixo; 14,3% citaram gargarejo com água oxigenada, dormir e descansar; 9,5% citaram gargarejo com água morna e 4,8% citaram: alongamento vocal, encher bexiga, pastilha, cantar e uso de livro didático (quando lecionando).

Dentre os outros hábitos citados que pioram a voz, 34,8% referiram falar muito; 30,43% referiram falar alto; 26,08% referiram gritar; 13,33% citaram: mudança de tempo, pó de giz, cigarro, não dormir direito, poeira e cansaço; 4,35% referiram: sair à noite, tensão, esforço repetitivo nas aulas, cantar alto e ao acordar.

Segundo a nutricionista entrevistada, a casca da romã ajuda no tratamento de infecções do trato respiratório, sendo usada como gargarejo porque hidrata aumentando a troca de líquidos. Alimentos gordurosos como o chocolate e a feijoada são alimentos que prejudicam a digestão, essa gordura vai sendo depositada ao longo do tubo digestivo, mas apesar disso, ela não relaciona a ingestão desses alimentos com a melhora ou piora da voz. Já a maçã, é um pouco ácida o que pode causar “secura” do trato vocal, o que prejudica a voz devido à menor hidratação da mucosa. Por outro lado, em sua polpa, a maçã possui uma fibra chamada pectina que tem propriedade adstringente.

Outros fatores que a nutricionista considerou relevantes para a voz foram, temperatura que deve estar perto da temperatura ambiente e a densidade que deve ser o mais próximo do líquido possível, para uma melhor hidratação.

Conclusão:

– A maioria dos profissionais da voz não tem uma preocupação em alimentar-se adequadamente antes de uma apresentação ou de uma aula.

– Os alimentos mais citados pelos profissionais entrevistados, como aqueles que melhoram a voz foram: água, gengibre, maçã, suco de laranja, chá de romã, suco de limão e limão com mel.

– Os alimentos mais citados pelos profissionais entrevistados, como aqueles que pioram a voz foram: alimentos de difícil digestão como, por exemplo, macarrão e feijoada, bebidas geladas, chocolates, bebidas alcoólicas, alimentos quentes, sorvete e leite.

– Outros hábitos, além dos alimentares, são citados pelos profissionais da voz, como influentes na melhora da qualidade vocal, dentre eles estão: aquecimento vocal, gargarejo, técnica de respiração, alongamento da região cervical, encher bexiga, descansar, cantar, falar pouco e baixo.

– Outros hábitos, além dos alimentares, são citados pelos profissionais da voz, como influentes na piora da qualidade vocal, dentre eles estão: sair à noite, gritar, não dormir, friagem, cigarro, tensão, cansaço, pó de giz, poeira, cantar alto e mudança de tempo.

Pôde-se perceber que tanto os cantores, quanto os atores e professores, citaram muito mais os líquidos do que os sólidos. Além disso, citaram líquidos quentes e gelados como algo que prejudica a produção vocal. Segundo FERREIRA & SILVA, 1996, a hidratação é algo de suma importância e, assim sendo, aconselham a ingestão de bastante líquido, para que ocorra uma boa hidratação e, em pequenos goles, para que haja um relaxamento dos músculos da laringe, permitindo então, uma vibração livre e com pouco atrito das pregas vocais. BEHLAU, HERSEN E PINHO, em 1996, por sua vez, sugerem que as bebidas gasosas sejam evitadas pois favorecem a flatulência (dissensão gástrica ou intestinal por gases). Já em 1998, BEHLAU E PONTES aconselham beber água fresca em temperatura ambiente quando sentir a garganta seca, afinal, a lubrificação é essencial para uma boa voz.

Foram poucos os entrevistados que citaram o gengibre como um alimento que melhora a voz. É importante ressaltar que, muitas vezes, o gengibre é ingerido como uma pastilha para a garganta, o que pode anestesiar a região da laringe, prejudicando a voz. Segundo FERREIRA & SILVA, 1996, as pastilhas, sprays e drops, possuem um efeito anestésico, podendo ser também, irritativo.Em 1986, BEHLAU, HERSEN E PINHO, alertam que balas e sprays anestesiam o trato, mascarando a dor do esforço vocal, podendo piorar o estado das mucosas.

Dentre a população investigada, a maçã foi o segundo alimento mais citado, no que diz respeito à melhora da voz. BEHLAU & PONTES, 1990, colocam que a maçã tem propriedades adstringentes e que, sua ingestão, proporciona um relaxamento da musculatura, podendo limpara boca e a faringe, sendo assim, indicam comer uma maçã antes da atividade profissional. BEHLAU, PONTES E PINHO, 1986, acreditam que alimentos leves, como frutas e verduras, quando bem mastigados, relaxam a mandíbula fazendo com que a dicção fique mais precisa. A maçã também é considerada um alimento que deve ser ingerido, pois têm ação adstringente e auxilia na limpeza bucal.

O suco de laranja e o suco de limão foram os líquidos menos citados dentre aqueles que melhoram a voz, de acordo com as respostas dos profissionais da voz. BEHLAU & PONTES, 1988, aconselham a ingestão de sucos de frutas cítricas como de laranja e limão, pois auxiliam na retenção de líquidos e na limpeza do trato vocal. SATALOFF (1981) apud VIOLA et al. (1997), cita o suco de limão e o chá de ervas pela ação demulcente. Assim como os dois sucos citados anteriormente, o chá de romã, também foi um dos líquidos menos citados, no entanto, a nutricionista entrevistada, explicou que a casca da romã ajuda no tratamento do trato respiratório, sendo usada como gargarejo porque hidrata, aumentando a troca de líquidos.

O mel, por sua vez, também foi pouco citado, mas vem sendo pesquisado há muito tempo. STEMPLE (1984), conta que o povo hindu (700 a.C.), usava gargarejos com vinagre, mel, óleos, suco de frutas e urina de vaca sagrada. Por outro lado, GUIMARÃES (1994) apud VIOLA et al. (1997), “…. indica para melhorar a voz; suco de alho misturado com mel…”.

Os alimentos pesados, como a feijoada e o macarrão, foram muito pouco citados como alimentos que pioram a voz. Segundo SOUZA E FERREIRA, alimentar-se demais pode ser prejudicial à respiração, no sentido em que a digestão altera-se, ou seja, o estômago fica dilatado impedindo a livre movimentação do diafragma. Sugerimos então, que os profissionais da voz, evitem uma refeição pesada caso venham a alimentar-se muito tarde ou, até mesmo, próximo do horário de trabalho. Seria muito melhor que esse ingerissem uma alimentação leve, de fácil digestão, para que sua produção vocal possa ser mais eficiente. De acordo com informações da nutricionista, alimentos gordurosos com a feijoada, prejudicam a digestão. Além disso, ela coloca que a gordura do alimento vai sendo depositada ao longo do tubo digestivo, no entanto, não faz relação disso coma melhora ou piora da voz. Em 1995, QUINTEIRO relata que alimentos protéicos como, por exemplo, o macarrão, fornecem força e vigor ao tônus muscular, enquanto que, alimentos pesados, devem ser evitados pois podem causar azia e refluxo gastroesofágico que interferem na qualidade vocal.

Os terceiros alimentos mais citados relacionados à piora da voz dentre os profissionais entrevistados foram: as bebidas alcoólicas, os alimentos quentes e o sorvete. Segundo ANDRADA E SILVA (1998), as bebidas alcoólicas, por terem um efeito anestésico, podem fazer com que haja abuso vocal, em que este seja percebido. Isso ocorre, pois as bebidas alcoólicas irritam e agridem mais intensamente os tecidos e, além disso, há uma grande associação entre o consumo intensivo de bebidas alcoólicas, com o câncer de laringe e pulmão.

O chocolate e o leite foram o segundo alimento mais citado dentre aqueles que prejudicam a voz. BEHLAU, HERSEN E PINHO, em 1986, consideraram que alimentos como esses, deveriam ser evitados, pois aumentam a secreção do muco no trato vocal. Já QUINTEIRO, em 1995, relata que a parafina que compõe o chocolate derrete e gruda na mucosa do trato vocal, evitando a ressonância natural da fala.

Quanto à análise dos dados obtidos através da entrevista com a nutricionista, pudemos notar que a maioria dos alimentos citados pelos entrevistados não têm base científica para comprovar sua relação com a voz; o que pode, então, vir a despertar aos interessados nesta área, um maior aprofundamento nessas questões. Acreditamos que a maior relação feita pelos entrevistados, seja com base em particularidades e mitos.

Acreditamos que o nosso trabalho tenha sido válido na medida em que abriu um novo espaço dentro da Fonoaudiologia, já que a relação dos alimentos com a voz tem sido pouco explorada. Vale ressaltar que o contato com as nutricionistas foi muito difícil e que a relação entre essas duas áreas Fonoaudiologia e Nutrição, está muito longe de alcançar respostas às perguntas feitas até então.

Anexo 1:

Roteiro de entrevista com profissionais da voz.

– nome:

– profissão:

– observa mudanças na voz, do início da carreira até hoje?

– quais?

– relaciona a melhora de sua voz com algum alimento?

– e a piora?

– quais são os outros hábitos que melhoram a sua voz?

– quais são os outros hábitos que pioram a sua voz?

Anexo 2:

Termo de Autorização para Utilização dos Dados:

Eu__________________ autorizo a utilização dos dados obtidos nesta entrevista para fins de pesquisa, omitindo-se a minha identificação.

RG. Nº. _______________

Bibliografia

BACHA, S.M.C.; CAMARGO, A.F.F.P. ; BRASIL, M.L.R.; MONREL, V.R.F.C.; NAKAO, E.M.H.; ROCHA, A.E.; TUTES, E.R..; NAKAO, M.- Incidência de disfonia em professores de pré-escola do ensino regular da rede particular de Campo Grande/MS; Pró-Fono, 1999, 11.p.8-14.

BEHLAU, M. & PONTES, P. – Avaliação da voz. São Paulo, Lovise, 1995.p.68-107.

______________________. – Definição e causas de disfonias. São Paulo, EPPM, 1990.p.19-41.

______________________. – Princípios de reabilitação vocal nas Disfonias.2. ed. São Paulo, Ed. Paulista Publicações Médicas, 1990

______________________. – Higiene Vocal, Cuidando da Voz. Rio de Janeiro, Ed. Revinter, 1999.4.p.21-39.

BOONE, D.R. – A voz e a terapia vocal .Porto Alegre, Artes Médicas, 1994, p.24-27.

FERREIRA, A.B.H. – Novo dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro, Ed. Nova Fronteira, 1988.

FERREIRA, L.P. – Bloco de higiene vocal. Carapicuiba, Pró-Fono Departamento Editorial, 1993.

FERREIRA, L.P. & BARROS, M.C.P.P. – Ressonância. São Paulo, Ed. Loyola, 1998.p.43-58.

GREENE, M.C.L. – Respiração e fonação. São Paulo, Malone, 1989.

GUIMARÃES, I.- Um pouco de nós sobre voz – Relato de uma experiência essoal;Pró-Fono,1997, 9.p.35-40

LOPES, F.T.A. – Hábitos vocais de profissionais de rádio. Pró- Fono 1999, 11.p.100-105.

PINHO, S.M.R. – Fundamentos em Fonoaudiologia: tratando os distúrbios Da voz. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.A., 1998, 10.p.119- 125.

SCALCO, M.A.G.; PIMENTEL, R.M.; PILTZ, W. – A saúde vocal do Professor: levantamento junto à escolas particulares de Porto Alegre. Pró-Fono, 8.p.25-30.

STEMPLE, J.C. – Clinical voice pathology. Columbus, Merril, 1984.

VIOLA, I.C. – Estudo descritivo das crenças populares no tratamento das alterações vocais em profissionais da voz. São Paulo, 1997. Dissertação (mestrado) – Distúrbios da Comunicação, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Videografia

FERREIRA, L.P. & SILVA, M.A.A. – A Saúde Vocal. São Paulo, Apropuc, 1996.

Outros Autores: BIANCA DEMASI, CAMYLA TAMBURI, FERNANDA LOBO, JULIANA CALDEIRA, LUANA CREMONESI e MARIANA BUSNARDO

Autor: Daniela Filgueiras Britto

Introdução:

O conceito de Surdez Súbita, embora varie de acordo com alguns autores, define a perda auditiva abruta ou rapidamente progressiva, por comprometimento de ouvido interno, de intensidade e freqüência variáveis, acometendo ambos (raramente) ou apenas um dos ouvidos.

Os critérios utilizados para enquadrar uma perda auditiva como surdez súbita estão cada vez mais restritivos. H. Lienhart e col. definem como critérios para o diagnóstico de Surdez súbita os seguintes:

Ser uma surdez de aparição brusca ou rapidamente progressiva
Ser uma surdez de ouvido interno por acometimento coclear puro, sendo Sinais de acompanhamento o zumbido e/ou plenitude auricular.
Ser uma surdez onde a causa e o mecanismo patogênico são desconhecidos, sendo então por definição idiopática.
Ser uma surdez que pode evoluir para a regressão, completa ou não, ou agravar-se progressivamente, não tendo caráter flutuante.
É necessário, sempre que possível, pesquisar quais os quadros de perda brusca da audição em que se encontra uma etiologia provável.

Conceito e Estudo Clínico:

O conceito de surdez súbita é o de uma entidade clínica, de etiologia variada e discutida, que se instala subitamente numa pessoa de audição normal, progredindo em horas ou dias, geralmente unilateral. Pode ser bilateral em 4% dos casos, segundo Shaia e Sheehy, mas excepcionalmente ao mesmo tempo: em geral, a agressão ao outro ouvido faz-se após apreciável período de tempo.

A intensidade da hipoacusia é variável, de discreta a acentuada e até total. Quando discreta, chega ao ponto de passar despercebida e só vir a ser descoberta pelo paciente após meses ou anos.

A surdez súbita pode ser precedida, em 80% dos casos, de zumbido ou “estalo” no ouvido, por vezes várias horas antes da perda de audição. Outras vezes, o indivíduo deita-se em perfeito estado de saúde e acorda já com a surdez instalada, que pode ser intensa de início. Quando a surdez é de aparecimento instantâneo, a sensação subjetiva de zumbido ou estalo no ouvido é intensa e alta.

A disacusia é do tipo neurossensorial e em grau de intensidade variável, desde pouco acentuada até profunda.

Segundo Sheehy, há quatro tipos de perfis audiométricos:

Curva ascendente (perda nos “graves”) em 17% dos casos;
Curva descendente (perda nos “agudos”) em 29% dos casos;
Curva horizontal, a mais freqüente (41% dos casos), caracterizada por perda em todas as freqüências;
Perda total.
A disacusia é geralmente do tipo sensorial, isto é, decorrente de lesão ou disfunção das células ciliadas do órgão de Corti, com recrutamento presente e discriminação prejudicada, que o paciente nota de imediato.

A disacusia da surdez súbita pode ser, no entanto, do tipo neural, com tone decay positivo, isto é, fadiga perestimulatória acima de 35dB, discriminação muito prejudicada e ausência de recrutamento. A ausência de recrutamento afasta a possibilidade de lesão ou disfunção do órgão de Corti; sua presença, no entanto, não exclui, de modo categórico, possível lesão neural.

A surdez súbita pode ser permanente e de caráter irreversível, mas também verifica-se recuperação espontânea a um nível de audição normal ou próximo do normal (cerca de 20 a 25% de casos). A recuperação espontânea, quando se verifica, faz-se em poucos dias, mas tem havido referências de casos com surdez súbita e recuperação espontânea tardia.

A função vestibular pode manter-se normal, mas distúrbios vestibulares, traduzidos por vertigem e até vômitos, podem estar presentes, assim como nistagmo espontâneo. O estado vertiginoso por vezes perdura durante semanas ou meses, e as provas funcionais revelarem hiporreflexia e até arreflexia labiríntica, na dependência do fator etiológico.

Etiologia e Anatomia Patológica:

Entre as causas atribuídas como responsável pela instalação de surdez súbita, encontram-se as viroses, os distúrbios vasculares (vasospasmos), as mudanças de pressão barométrica, o trauma acústico violento (explosões), o trauma craniano, o barotrauma (com ou sem fístula perilinfática), a cirurgia estapendiana, o neuroma do acústico (etiologia que deve ser sempre suspeitada, pois existe em 10% dos casos, daí ser aconselhável solicitar sempre que possível, tomografia computadorizadas e ressonância magnética do crânio), além de outras causas menos freqüentes ou fatores de predisposição: anestesia geral, gravidez, diabete, doença de Mènière (embora raramente possa ser precedida de sudez súbita), policitemia vera, anemia, leucemia, meningite, esclerose múltipla, distúrbios tireoidianos, lues, esforço físico etc.

Principais etiologias relacionadas com perda brusca da audição:

INFLAMATÓRIAS
VIRAIS

Para alguns autores, ocupa o primeiro lugar em incidência como causa de surdez súbita. Pode fazer parte de uma virose sistêmica, como é o caso da parotidite, do sarampo, da mononucleose ou mesmo da gripe comum, ou aparecer de forma isolada e sem sintomas gerais, o que torna difícil o seu diagnóstico.

BACTERIANAS

A surdez súbita por infecção bacteriana do labirinto a partir do ouvido médio são excepcionais. A liberação de toxinas bacterianas pode desencadear fenômenos de sensibilização a problemas na microcicurlação.

AUTO-IMUNES

Os complexos imunes circulantes que existem em diversas patologias acometem o ouvido interno causando vasculites (S. Cogan, Wegner, poliartrite nodosa, …)

O mecanismo imunológico pode explicar tanto a surdez súbita como também a surdez flutuante e síndromes cócleo-vestibulares isoladas.

Nestes casos são obtidos resultados encorajantes com associação de corticoterapia com quimioterapia (ciclofosfamida).

ALÉRGICAS

Extremamente raras, a surdez súbita de origem alérgica pode ser encontrada ao curso de uma reação alérgica generalizada, ou após injeção de soros ou vacinas, picadas de abelhas ou outras substâncias alergizantes. Ela será conseqüência de problemas na microcirculação ou fenômenos anafiláticos alterando e causando danos à permeabilidade capilar.

FATORES VASCULARES

Etiologia muito freqüente, segundo alguns autores ocupa o primeiro lugar. Três mecanismos podem dar origem à lesão: a hemorragia, o espasmo, e a trombose. Assim, encontramos surdez súbita em pacientes com patologias cardio- vasculares (HAS, anticoagulantes à longo prazo), prolapso mitral ( em particular na doença de Berlow), nas doenças hematológicas ( leucemias, mieloma). A trombose é certamente a origem da surdez no curso de diabetes ou certas lipidemias ou mesmo com o uso de contraceptivos orais. A este fator vascular se junta os efeitos do stress, da instabilidade emocional, de um desequilíbrio neurovegetativo que favorece o espasmo vascular.

ORIGEM TUMORAL

O neurinoma do acústico pode se revelar em cerca de 10% dos casos como surdez súbita. Outros tumores, menos comumente, também podem ser causas: meningiomas, astrocitomas, metástases.

AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS

Excepcionalmente, a surdez súbita pode ser a primeira manifestação de esclerose múltipla.O diagnóstico se fará a partir do BERA que mostrará um alargamento do tempo de latência e um traçado desorganizado, e confirmado pela RNM.

ORIGEM TRAUMÁTICA

Todos os traumas cranianos podem ser origem de afecções no ouvido interno. A abertura iatrogênica de espaços líquidos em cirurgia otológicas pode provocar surdez iatrogênica. Barotraumas podem gerar rupturas na região das janelas ou luxação do estribo, dando origem à fístula labiríntica. É, então, o contexto traumático e o caráter flutuante da audição que conduzirão a uma timpanotomia exploradora e tratamento específico.

O trauma sonoro agudo, a eletrocussão e agressões a distância do ouvido ( manipulação vertebral), são também causas a serem lembradas.

OTOTÓXICOS

Em geral dão quadros de surdez progressiva bilateral, porém pode em alguns casos originar quedas abruptas da audição bilateralmente.

FÍSTULA PERILINFÁTICA

Define-se como fístula perilinfática uma comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio. Constitui ainda um dos diagnósticos mais controvertidos na otologia, não se dispondo de nenhum teste diagnóstico único que possa confirmar a presença da fístula antes da cirurgia.

Os sintomas são variáveis e podem ser vestibulares, cocleares ou mistos, podendo simular Ménière com zumbido, plenitude auricular e diplacusia, normalmente associados ao aumento de pressão do líquor ou no ouvido médio, como após mergulhos, barotraumas, pouso de avião, esforços físicos. O sinal de Hennebert, definido como nistagmo e vertigem induzidos por pressão positiva da orelha afetada, pode ser positivo. Avaliações audiométricas completas são essenciais para avaliação do paciente com suspeita de fístula. Estes testes podem revelar padrão estável, recuperação completa ou piora gradual da função nas audiometrias seriadas. A perda progressiva pode estar associada à perda contínua de líquido perilinfático e portanto à um pior prognóstico. A medida de B2- transferrina no líquido próximo à membrana da janela redonda é um método mais específico porém ainda pouco utilizado e em fase experimental. O tratamento é controverso e inicialmente empírico e conservador.

Antes de considerar a cirurgia, tenta-se o tratamento clínico por duas semanas, que podem ser abreviadas se o estado do paciente deteriorar. O tratamento inclui repouso no leito, prednisona 2 mg/kg duas vezes ao dia por sete dias e posterior redução gradual. Se houver sintomas agudos de obstrução nasal ou sinusite o paciente deve ser tratado com descongestionantes sistêmicos ou tópicos e antibióticos. Antibioticoterapia de amplo espectro deve ser administrada por 10 dias para qualquer labirintite serosa sobreposta.

Os pacientes são monitorizados rigorosamente por duas semanas, e se os sintomas se deteriorarem o paciente é submetido à timpanoplastia exploradora, de preferência sob anestesia local e sedação.

Sintomas:

Uma queda brusca da audição, sem pródromo ou causa evidente, mais comumente unilateral,e que a pessoa se lembra da data e da hora, ou ao acordar pela manhã. Em crianças, o quadro pode passar despercebido, principalmente se unilateral. Pode ser acompanhada de zumbido (70% dos casos), plenitude auricular e/ou sinais de distorção da sensação auricular. A vertigem pode estar presente em 40% dos casos, sendo normalmente leve e transitória. Outros sintomas que podem ser encontrados são a cefaléia e sintomas de infecção viral de VAS.

Inicialmente uma sensação de pressão no ouvido, seguida por
Tinido, que geralmente é acentuado por
Grave perda de audição, começando em minutos e ocasionalmente levando à surdez completa.
Os seguintes sintomas estão ausentes:

Tonturas
Distúrbios do equilíbrio
Sintomas neurológicos e oftalmológicos

Epidemiologia

SEXO

Normalmente não se encontra predomínio, sendo encontrado em alguns trabalhos predomínio masculino e em outros o feminino

IDADE

A análise de grandes séries mostra um predomínio de adultos, dos 20 aos 70 anos.

PERÍODO DO ANO

Não parece haver preferência por estações do ano, sendo a freqüência igual nos meses frios e quentes.

PREVALÊNCIA

A prevalência da surdez súbita é difícil de se estimar devido ao seu caráter unilateral, sua recuperação espontânea e até total.

EXAME CLÍNICO

A otoscopia é normal, assim como o resto do exame ORL. Os testes de diapasão revelam uma surdez sensorial.

O estudo prossegue com uma audiometria tonal e vocal e testes supralimiares que confirmam o acometimento coclear. Devem ser repetidos a cada 2-3 dias até que haja estabilização do quadro.

O BERA tem sido utilizado para descartar patologia retrococlear.

O estudo radiológico compreende a CT de ossos temporais com e sem contraste e RX de coluna cervical. Se for feita a suspeita de neurinoma do acústico indica-se a realização de ressonância magnética.

O estudo laboratorial inclui o hemograma completo, glicemia, uréia e creatinina, sódio e potássio, colesterol e frações, triglicérides, sorologia para LUES e coagulograma.

Fatores Prognósticos

PERDA INICIAL

Quanto menor a perda inicial melhor a recuperação. As perdas abaixo de 45 dB são as que mais respondem ao tratamento ou deixam seqüelas leves.

As perdas acima de 75db são de difícil resposta e comumente deixam seqüelas.

TIPO DA CURVA AUDIOMÉTRICA

As cofoses ou disacusias profundas tem o pior prognóstico.
As curvas em platô tem melhor prognóstico que as curvas descendentes.
As curvas em cúpula ou ascendentes recuperam parcialmente ou totalmente em 50% dos casos.
VALOR DA AUDIÇÃO CONTRALATERAL

Este é um fator nem sempre levado em conta, mas parece que a taxa de recuperação é de 30% se a audição contralateral está preservada a 5% quando é alterada.

IDADE DO PACIENTE

Pacientes com menos de 40 anos tem prognóstico melhor que aqueles mais idosos.

PRECOCIDADE DO TRATAMENTO

É aceito que quanto mais rápido for instituído o tratamento melhor é o prognóstico.

Tratamento:

Quando possível, o tratamento etiológico é, obviamente, o ideal: tratar diabete, distúrbios tireoidianos, lues, causas vasculares a distância, fístulas labirínticas, neuromas do acústico etc. Para viroses, não há tratamento específico.

Na grande maioria dos casos, o tratamento é inespecífico, pelo desconhecimento do fator etiológico.

O tratamento inespecífico consiste principalmente em medicação vasodilatadora, na presunção de que a surdez súbita decorreria de alterações vasospásticas no ouvido interno. Antes de se internar o paciente, ou durante a internação, devem-se investigar outras possíveis causas, pois, mediante anamnese cuidadosa e exame otoneurológico, pode-se chegar à suspeita bem fundamentada de fístula da janela redonda, de neuroma, de distúrbios metabólicos, cardiovasculares etc., evitando-se, assim, preciosa perda de tempo na orientação de terapêutica correta.

A rigor, deverão ser investigados: tempo de protrombina, teste de Paul Bunnel, reações sorológicas, lipidograma, curva glicêmica, ressonância magnética do meato acústico interno, testes imunológicos para vírus.

Alguns casos, é indicada uma timpanotomia exploradora para o selamento de possível fístula das referidas janelas. Na anamnese, não se deve nunca deixar de pesquisar, por isso mesmo, a possibilidade de esforço físico como causa de surdez súbita.

Na real impossibilidade de estabelecer diagnóstico etiológico, providencia-se a internação do paciente para tratamento vasodilatador. Como é possível verificar a recuperação espontânea da surdez súbita, é difícil, ou mesmo impossível, avaliar até que ponto o tratamento vasodilatador ou antiespasmódico instituído foi eficaz. Não se pode deixar de tentar todos os recursos terapêuticos, embora baseados em conceitos ainda não confirmados experimentalmente, mas que também não podem ser afastados definitivamente, como a possível correlação de fenômenos vasospasmóticos súbitos ao nível do ouvido interno de pacientes sob o efeito de evidentes fatores de tensão emcional, de variada natureza. A surdez súbita profunda, muito acentuada, em geral não tem chance de recuperação, por prováveis lesões irreversíveis do órgão de Corti.

Quanto mais “precoce” o início do tratamento, de preferência na primeira semana, e quanto menor a perda auditiva (até 45dB), maiores as chances de obter bons resultados.

Esquema de tratamento:

Corticóides, sempre que possível.
Dextran 40, 500 mg em solução glicosada, gota a gota por via endovenosa, de 12/12 horas.
Carbogênio (90% de O2 e 10% de CO2), aplicado em cateter nasal, na quantidade de 5 litros por minuto, durante 1 hora.

Observação: Esta doença é uma emergência médica.

Autor: Joyce dos Santos Porcino

Introdução

Nível alto de velocidade dos veículos atuais, alta concentração populacional e não obediência às medidas de segurança são alguns dos maiores causadores de T.C.E.

O T.C.E. é a causa mais freqüente de morbidade e mortalidade, a faixa etária mais atingida é entre 2 e 42 anos, mortalidade entre 5 a 50%. 60% das mortes ocorrem dentro das primeiras 24 horas após o trauma.

Alguns dos efeitos secundários são: hipóxia, hipotensão, hipertensão intracraniana e infecções.

Conceito

T.C.E. é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.

Fisiopatologia

Lesões primárias são aquelas determinadas pelo trauma, e secundárias são aquelas alterações estruturais encefálicas decorrentes da lesão primária, ou seja, as conseqüências.

O objetivo de qualquer tratamento realizado com T.C.E. é evitar ou diminuir as lesões cerebrais secundárias.

Lesões Primárias.

Está ligada ao mecanismo do trauma. Há dois tipos de fenômenos biomecânicos:

a. Impacto: energia aplicada sobre pequena área, lesão depende da intensidade e local do impacto.

b. Inércia: aceleração ou desaceleração. Como por exemplo, os traumatismos da base do crânio, que quando sob efeito da aceleração ou desaceleração, ocorre a laceração de artérias e veias.

As lesões primárias podem ser:

Fraturas
Contusões e Laceração da Substância Cinzenta
Lesão Axonal Difusa

Fraturas.

Ocorrem por 2 mecanismos:

Grande energia aplicada em uma pequena área, levando fratura no local do impacto (lesão do mesmo lado do impacto). Quando uma pessoa bate a cabeça, pode ocorrer uma fratura linear na tábua óssea, destruição das meninges e perda de tecido cerebral.
Impacto, que leva a uma fratura distante do local do impacto (lesão do lado oposto ao impacto). Quando uma pessoa, por exemplo, bate a parte lateral da cabeça no solo, na parede, ou ela é atingida por algum objeto volumoso, pode ocorrer uma fratura na porção superior.

Contusões e Lacerações da Substância Cinzenta.

Extravasamento sanguíneo atingindo quase toda circunvolução, ocorrendo múltiplas contusões. Ocorre através do mecanismo de aceleração e desaceleração.

Localização: lobo frontal e pólo temporal anterior, colisão com a asa do esfenóide e teto da órbita.

Contusão:

Compressão Direta. Produz afundamentos e fragmentos que não lesam a dura-máter, apenas há um edema. A tábua óssea permanece íntegra, mas há grande movimentação cerebral, causando um aumento de pressão cerebral e hemorragia intracraniana. Pode ocorrer perda da consciência e estado de coma.
Lesão de Contragolpe. Há um grande impacto de um lado e o pólo oposto que é afetado, provocando o deslocamento de artérias e veias, causando um edema. Ocorre o efeito de massa, que empurra o tecido cerebral para o outro lado, provocando uma deformidade ventricular.
Laceração Cerebral. Fratura de crânio com depressão cerebral, lesa dura-máter e superfície cortical. Ao bater a cabeça, por impacto direto (tiro, pancada), o indivíduo fratura o crânio, destruindo as meninges, e os fragmentos ósseos entram no encéfalo causando hemorragia. Esse quadro evolui para um hematoma intraparencmatoso, no qual é necessária a realização de cirurgia para retirada dos fragmentos ósseos.

Lesão Axonal Difusa.

Extensas degenerações da substância branca, secundária a destruição das fibras mielínicas, associadas a focos de contusão, hemorragia, hipertensão intracraniana ou edemas.

Lesões no corpo caloso e pedúnculos cerebelares. A substância branca e a estrutura fibrilar são umas das mais afetadas.

Hematoma Intraparencmatoso.

Esses são hematomas mais profundos, que acometem toda substância cerebral. Nestes casos, temos focos de laceração e contusão com componentes hemorrágicos. Diferenciamos pela disseminação e infiltração do tecido contuso.

Hematomas Primários: ação direta do agente traumático.

Hematomas Secundários: amolecimento e ruptura posterior dos vasos.

Localização: preferência o lobo temporal, e em seguida, o frontal.

Hipertensão Intracraniana

É a complicação mais freqüente e a principal causa de óbitos no início da evolução do T.C.E.

Mecanismos mais freqüentes de hipertensão intracraniana:

Aumento de Massa Cerebral. Pode ser:

Aumento desproporcional de componentes físico-químicos, sobretudo água: edema cerebral.
Aparecimento de elementos estranhos: exsudados inflamatórios (saem plasmas das artérias e veias).
Aumento do Volume e da Pressão do L.C.R.

Dilatação do sistema ventricular: hidrocefalia obstrutiva (ventrículos produzem L.C.R. e não o drenam).
Coleções anormais: Cistos aracnóideos traumáticos (as próprias meninges os produzem).
Aumento do Volume de Sangue Intracraniano.

Vasoplegia (diminuição do diâmetro) da microcirculação: hiperemia ou congestão da microcirculação.
Fora do sistema vascular: hematomas e hemorragias.

Conseqüências Mecânicas da Hipertensão Intracraniana.

Lesões expansivas capazes de desencadear hipertensão intracraniana.

Tecido cerebral deforma-se criando alterações circulatórias e gradientes de pressão, induzindo o seu deslocamento.

Desvios encefálicos supratentoriais: quando ocorre deslocamento do tecido cerebral por alteração circular e da diferença de gradiente de pressão, ocorre herniação cerebral, que comprime estruturas ósseas.

Hérnia do Cíngulo
Hérnia Transtentorial
Hérnia do Uncus do Hipocampo

Conseqüências Circulatórias da Hipertensão Intracraniana.

Herniações causam complicações vasculares e obstrutivas.
Herniações debaixo da foice, comprimem a artéria cervical anterior acentuando o edema e isquemia.

Lesão Cerebral Isquêmica

Encontramos lesões isquêmicas em regiões pericontusiosas na oclusão da artéria posterior por herniação transtentorial, ou seja, devido ao deslocamento do tecido cerebral e herniação, há a compressão de artérias e veias, causando lesão isquêmica grave.

Gravidade é quando os mecanismos de auto regulação estão lesados, alterando o fluxo e perfuração.

Exames Subsidiários

Exames subsidiários devem ser realizados em todos os pacientes com T.C.E.

RX de Crânio e Coluna Vertebral.

a) Visualizar disjunções traumáticas de suturas.

b) Corpos estranhos – projétil de arma de fogo, fragmentos, ar na cavidade craniana.

O RX de coluna cervical deve ser realizado antes da manipulação do paciente.

Tomografia Computadorizada.

Exame de eleição nos T.C.E. Deve ser realizado sempre que o paciente apresentar distúrbio de consciência, sinal focal, convulsões pós-traumáticas.

Outros Exames.

L.C.R. Meningites e Hemorragias Meníngeas: deve ser realizado após ser afastado quadro de hipertensão intracraniana, senão pode haver movimentação da massa cerebral e formação de hérnias.

Eletro Encefalograma (E.E.G.): difícil realização na fase aguda.

Potenciais Evocados: integridade dos núcleos e fibras é utilizada para diagnóstico de morte cerebral.

Ressonância Magnética: observação mais detalhada de características anatômicas, contusões, pequenas hemorragias, edema hidrocefálico (periventricular) e lesões isquêmicas.

Autor: Evelise Aline Soares

1 – Introdução

A deficiência auditiva afeta inúmeras crianças, desta forma é fundamental o diagnóstico precoce e a prevenção durante o período gestacional.

Uma forma de detectar a deficiência auditiva é a triagem que pode ser realizada o mais rápido possível após o nascimento.

A triagem auditiva com neonatos irá levantar suspeitas de paciente com perdas auditivas, já que na maioria das vezes os pais não notam a alteração, ocorrendo isso apenas por volta de 2 3 anos de idade.

Este trabalha trará os procedimentos básicos a serem tomados durante uma triagem auditiva.

2 – Revisão de literatura

O encaminhamento de crianças para Avaliação Audiológica tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Esse aumento se deve aos seguintes fatores:

Programas de triagem auditiva universal em berçários
Triagens auditivas em creches e escolas
Informações sobre desenvolvimento normal (auditivo, de fala e de linguagem) e fatores de risco para deficiência auditiva dirigidas aos profissionais da área da saúde e professores escolares.
Tais fatores contribuem para o encaminhamento e detecção de perdas auditivas de maneira precoce, possibilitando, assim, habilitação ou reabilitação auditiva.

Para um diagnóstico preciso é necessário simplicidade e flexibilidade na utilização dos métodos a serem empregados na avaliação audiológica, assim como adequar tais procedimentos às respostas que a criança tem possibilidade de oferecer.

As respostas obtidas durante a avaliação dependem dos seguintes itens (KATZ, 1989):

Idade mental e cronológica
Estado neurológico
Nível de audição
Motivação para cooperar
Experiência anterior
Circunstâncias do teste
A anamnese é o primeiro passo da avaliação. As informações sobre a queixa atual, história pregres-sa da queixa, história gestacional e perinatal, antecedentes familiares para deficiência auditiva, fatores de risco para deficiência auditiva, desenvolvimento de fala, audição, linguagem e desenvolvimento motor, assim como de comportamento da criança (KATZ, 1989), contribuem para a escolha do método a ser empregado na avaliação e sugerem o grau da perda auditiva e o tipo de comprometimento auditivo (condutivo/ neurossensorial). No momento da anamnese, é importante verificar o comportamento da criança frente aos diferentes estímulos, ambientais e de fala. A presença da mãe se torna externamente importante nesse momento, uma vez que, geralmente, é ela quem cuida de seu filho e portanto é essen-cial para nos transmitir fidedignamente o comportamento da criança em diversas situações.

A triagem auditiva de crianças de O a 24 meses de idade, são utilizados estímulos sonoros instru-mentais, verbais e tom puro modulado em freqüência (Caso seja fácil o acesso a audiometro pediátrico).

A Observação Comportamental é um dos procedimentos utilizados para avaliar crianças dessa faixa etária, através da qual se observam as mudanças de comportamento decorrentes da apresentação de um estímulo sonoro instrumental.

Alguns autores relataram em seus estudos que be-bês e crianças pequenas apresentam comportamentos reflexos e de atenção cm resposta a estímulos sonoros instrumentais intensos. AZEVEDO (1991b) classificou tais respostas em:

Respostas reflexas e/ou Automatismos Inatos

REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL (RCP)

Contração do músculo orbicular do olho, que pode ser observada por meio de movimentação palpe-bral.

BEACÃO DE SOBRESSALTO (STARTLE)

Reação corporal global, que pode aparecer como reação de Moro (completa ou incompleta) ou como estremecimento corporal com movimentação súbita de membros.

Teste de localização sonora em crianças de 0 a 2 anos

ATENÇÃO AO SOM

Respostas indicativas de atenção ao som, tais como parada de atividade ou de sucção, abertura da rima palpebral, movimentos faciais como franzir a testa ou elevar as sobrancelhas.

LOCALIZAÇÃO LATERAL

A criança volta a cabeça ou o olhar imediatamente em direção à fonte sonora.

LOCALIZAÇÃO DE SONS PARA BAIXO

A criança localiza a fonte sonora situada a 20 cm abaixo do pavilhão auricular no plano lateral.

LOCALIZAÇÃO DE SONS PARA CIMA

A criança localiza a fonte sonora situada a 20 cm acima do pavilhão auricular no plano lateral. A forma de localização sonora, abaixo ou acima do pavilhão auricular, foi classificada em:

LOCALIZAÇÃO INDIRETA

A criança olha primeiro para o lado e depois para a fonte sonora.

LOCALIZAÇÃO DIRETA

A criança olha diretamente para a fonte sonora.

Adiante seguem algumas variáveis que devem ser levadas em consideração para a realização da triagem ou ava-liação audiológica (NORTHERN & DOWNS, 1991; AZEVEDO e col., 1995):

Sala acusticamente tratada
Crianças até os três meses de idade devem ser avaliadas em estado de sono leve
Estímulos sonoros instrumentais apresentados em ordem crescente de intensidade: guizo, reco-reco, sino, ganzá, black-black, prato, agogô campânula pequena, agogô campânula grande e tambor
Medir e registrar o nível de pressão sonora dos instrumentos
Estímulos apresentados fora do campo visual da criança
Distância de aproximadamente 20 cm entre instrumento e pavilhão auricular
Estímulos apresentados com duração de 2 segundos
Intervalo de 30 segundos entre os estímulos
Alternar os lados de apresentação do estímulo
Manter a mesma força de percussão do instrumento, que será apresentado sempre bilateralmente
Presença constante de dois profissionais um observador que irá verificar o comportamento da cri-ança e um examinador para eliciar os estímulos sonoros.
Dos 0 aos 2 meses de idade, época na qual a criança não sustenta a cabeça adequadamente, a avalia-ção deve ser realizada com a criança posicionada em decúbito dorsal, numa maca, por exemplo, sendo a cabeça apoiada pelas mãos do observador, que se encontra à frente da criança, enquanto o avaliador elicia os estímulos sonoros instrumentais. Na idade em que já sustenta a cabeça corretamente, aproxi-madamente aos 3 meses, a criança deve ser posicionada de modo a ficar sentada no colo da mãe e de frente para o observador, enquanto o examinador elicia os estímulos de acordo com as variáveis já des-critas.

A pesquisa do reflexo cócleo-palpebral e da reação de sobressalto é eliciada através de estímulos instrumentais com nível de pressão sonora acima de 90 dB (NORTHERN & DOWNS, 1991; AZEVE-DO e col., 1995) no nível do pavilhão auricular.

O reflexo cócleo-palpebral deve estar presente em todos os indivíduos audiologicamente normais, segundo estudos de STRAUSS e col. (1938) e AZEVEDO e col. (1995).

Quanto à reação de sobressalto, é predominante nos dois primeiros meses de vida, havendo diminui-ção da sua freqüência de ocorrência entre o segundo e o quarto mês de vida (FRIA. 1981) e seu desapa-recimento, por volta do quarto mês (AZEVEDO e col., 1995).

Para verificar a resposta de atenção, utilizam-se estímulos sonoros instrumentais de nível de pres-são inferior a 90 dB, no nível do pavilhão auricular. A presença de resposta de atenção é verificada, com maior freqüência, até o terceiro mês de vida (FRIA, 1981; NORTHERN & DOWNS, 1991; AZEVEDO e col., 1995), quando, então, as respostas diminuem e a criança inicia um movimento rudimentares cabeça em busca da fonte sonora (procura da fonte sonora).

A pesquisa da procura da fonte sonora é realizada utilizando-se instrumentos de nível de pressão sonora inferior a 90 dB, eliciados no nível do pavilhão auricular. A procura da fonte pode ocorrer até os seis meses de vida no máximo, idade em que a criança já deve apresentar a habilidade de localizar ime-diatamente a fonte sonora no plano horizontal (localização lateral) (CHUN, R.W. M.; PAWSAT, R.; FORSTER, F. M., 1960; WATROUS, 1975; NORTHERN & DOWNS, 1991; AZEVEDO e col., 1995).

Para a pesquisa da localização sonora são utilizados instrumentos com nível de pressão sonora in-ferior a 90 dB.

Os estímulos são eliciados, inicialmente, no plano horizontal no nível do pavilhão auri-cular, bilateralmente. Em seguida, os estímulos são apresentados no plano vertical (20 cm abaixo e aci-ma do nível do pavilhão auricular), bilateralrnente. como se mostra a seguir:

Estímulo apresentado abaixo do nível do pavilhão auricular à direita
Estímulo apresentado acima do nível do pavilhão auricular à esquerda
Estímulo apresentado abaixo do nível do pavilhão auricular à esquerda
Estímulo apresentado acima do nível do pavilhão auricular à direita.
Por volta dos três meses de idade, a criança irá inicia um movimento rudimentar de cabeça em direção à fonte sonora (procura da fonte). Aos seis meses de idade, todas as crianças devem localizar imediatamente a fonte sonora no plano horizontal (localização lateral) e já iniciam respostas de localização so-nora no plano vertical abaixo e acima do nível do pavilhão auricular de maneira indireta (localização indireta para baixo e para cima).

Entre o nono e o décimo segundo meses, as crianças devem ter a habi-lidade de localizar a fonte sonora no plano horizontal e no plano vertical diretamente para baixo (loca-lização direta para baixo) e localização no plano vertical acima do nível do pavilhão auricular de manei-ra indireta (localização indireta para cima). Do décimo segundo ao décimo quinto meses, todas as crian-ças audiologicamente normais devem apresentar a habilidade de localizar a fonte em todos os planos e de forma direta (AZEVEDO e col., 1995).

Um outro procedimento também aplicado em crianças de 6 a 24 meses de idade é a audiometria com reforço visual (ARV). O objetivo é avaliar os níveis mínimos de resposta para tom puro modulado em freqüência (warble). As freqüências sonoras testadas são 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz, através do Audiômetro Pediátrico modelo PA2 da INTERACOUSTICS (Fig. 9.6), utilizando-se o condicionamento estímulo-resposta visual, avaliando-se, quantitativamente, a sensibilidade auditiva, em diferentes frequências.

Os estímulos são apresentados em intensidade decrescente (80 dB NA, 60 dB NA, 40 dB NA e 20 dB NA) a 20 cm do pavilhão auricular, bilateralmente, iniciando-se pela freqüência sonora de 1.000 Hz, seguida pela de 2.000 Hz, 4.000 Hz e 500 Hz. A criança deve ficar posicionada no colo da mãe e de frente para o observador que a distrai, enquanto o examinador cheia os estímulos, fora do campo visual da criança. Os estímulos não devem ser ritmados e, quando eliciados, a criança deve olhar, imediata-mente, para a fonte sonora, recebendo nesse momento o reforço visual (três pontos luminosos, que acen-dem e apagam continuamente, enquanto o examinador estiver manuseando o equipamento). Crianças de 6 a 9 meses de idade devem apresentar níveis mínimos de resposta a 60 dB NA; entre 9 e 12 meses, 40 dB NA; entre 12 e 15 meses, 20dB NA. Abaixo dos 6 meses de idade, as crianças também devem ser avaliadas, pois apresentam comportamento de atenção ao som de 80 dB NA e, muitas vezes, até procu-ram a fonte sonora (AZEVEDO e col., 1995).

A observação de respostas a estímulos verbais também é realizada cm crianças de O a 24 meses de idade. A reação à voz é pesquisada chamando-se a criança pelo próprio nome, através da voz da mãe (NORTHERN & DOWNS, 1991), uma vez que apresenta maior significado, sem amplificação sonora. Respostas de atenção, procura da fonte e localização irão surgindo de acordo com o desenvolvimento da criança.

O Reconhecimento de Comandos Verbais também é pesquisado (AZEVEDO, 1991 h). A partir dos 9 meses, a criança é solicitada a realizar algumas ordens simples esperadas para a idade. Dos 9 aos 12 meses, deve saber dar “tchau”, jogar beijos e bater palmas. Dos 12 aos 15 meses, deve saber onde está a chupeta, a mamãe e o sapato. Dos 15 aos 18 meses, deve saber onde está o cabelo, a mão e o pé.

3 – Conclusão

A triagem auditiva irá ser a peça principal na detecção de uma possível DA. Desta forma ela proporciona um tratamento mais rápido e desta forma mais efetivo.

Para um diagnóstico preciso é necessário simplicidade e flexibilidade na utilização dos métodos a serem empregados na avaliação audiológica, assim como adequar tais procedimentos às respostas que a criança tem possibilidade de oferecer.

4 – Referencias

FROTA, S. Fundamentos em Fonoaudiologia – Audiologia. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

NORTHERN, J.L. & DOWNS, M. P. Audição em Crianças. São Paulo: ed Manole, 1989.