O tema desse trabalho monográfico intitula-se por A influência do tabagismo na patogênese da doença periodontal.
Torna-se importante o enfoque analítico do tema em pauta, porque se sabe que apesar de inúmeras campanhas e propagandas que advertem quanto ao uso do cigarro, devido o mesmo ser causador de várias doenças consideradas graves; ainda reina no meio social o hábito de fumar.
Dentre as doenças graves que o fumo pode causar está a doença periodontal, que pode estar associada a diversos fatores e estudos afirmam que o indivíduo fumante tem maior probabilidade de adquirir uma doença periodontal.
As vantagens e benefícios presumidos que esse trabalho poderá proporcionar serão subsídios a serem utilizados na educação em saúde, orientando sobre mudanças de hábitos de vida que expõem os indivíduos a fatores de risco, dando prioridade para o combate específico ao uso do fumo.
O objetivo geral deste trabalho é identificar qual a influência do fumo sobre a doença periodontal e os objetivos específicos são distinguir os conceitos de tabagismo e doença periodontal, relacionar o fumo e a doença periodontal, explicar os efeitos da associação entre a prevalência e a severidade da doença periodontal com o tabagismo e finalmente saber como o profissional dentista pode contribuir como alerta aos efeitos e tratamento do tabagismo na saúde bucal.
No que se refere às hipóteses o tabagismo incrementa o risco de infecção subgengival com patógenos periodontais, o tabagismo pode influenciar a saúde periodontal desenvolvendo no indivíduo a doença periodontal e a doença periodontal pode ter seu curso evolutivo agravado por questões relacionadas ao hábito de fumar.
Com esta pesquisa esperamos contribuir e incentivar o fumante a deixar o vício, alertar o não fumante sobre os prejuízos que o cigarro traz à saúde, como também alertar os profissionais da área de odontologia para orientar melhor seus pacientes, contribuindo para que a prática odontológica não se restrinja à atenção curativa, mas, principalmente, inclua uma educação em saúde responsável e condizente com as atuais evidências científicas.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 RELAÇÃO DO TABAGISMO E DOENÇA PERIODONTAL

2.1.1 Abordagem sobre o tabagismo

O tabagismo foi introduzido na Europa no século XVI por exploradores espanhóis e desde o século XVIII o uso do cachimbo era a forma mais comum de consumo do tabaco.
Só no Brasil, a cada ano são consumidos cerca de 500 milhões de cigarros. A indústria do tabaco no país movimenta, aproximadamente, 8,5 bilhões de reais por ano, empregando, desde o plantio, a industrialização até a comercialização final do produto, cerca de 2,2 milhões de pessoas. O fato é que o tabagismo vicia e está associado a doenças que podem matar. A fumaça do cigarro, por exemplo, contém entre quatro e cinco mil substâncias, sendo que 80% delas são perigosas para a saúde, como a nicotina, o alcatrão e elementos radioativos como urânio, polônio 210 e plutônio. O cigarro não é o único vilão nessa história, pois o hábito de fumar charuto e cachimbo ou mascar fumo também são prejudiciais

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (2007) 30% dos tipos de câncer estão relacionados direta ou indiretamente ao hábito de fumar, assim como 85% das mortes decorrentes de câncer pulmonar, 25% dos problemas cardíacos e 25% dos problemas vasculares cerebrais. Isso sem contar que a possibilidade de contrair infecções por bactérias e vírus aumenta até 400% com o consumo de tabaco.
O tabagismo também está associado a vários tipos de câncer, como o de pulmão, bexiga, esôfago e boca. No caso dos fumantes, em torno de 90% dos problemas pulmonares, como bronquite, asma e pneumonia, estão associados ao hábito de fumar. Cerca de 80% das pessoas que morrem por causa de problemas pulmonares são fumantes.
De acordo com o manual de prevenção do INCA (BRASIL, 2000) a temperatura da ponta do cigarro pode chegar de 835 à 884 graus centígrados e assim potencializa a agressão aos tecidos.
São inúmeras as patologias associadas ao tabagismo, que pode causar ainda hipertensão arterial, impotência sexual, infertilidade, e nas gestantes até aborto ou parto prematuro. Os não-fumantes ou fumantes passivos, que são as pessoas que convivem diariamente com outras que fumam, estão sujeitos a ter os mesmos problemas. A chance de um fumante passivo ser vítima de doenças associadas ao fumo é 250% maior do que quem não convive com fumantes (CORREIO CBO, 2007).
O tabaco afeta a saúde dos indivíduos como um todo e, em especial, a saúde bucal, predispondo à gengivite, escurecimento dos dentes, enfraquecimento da dentina, halitose e câncer de boca. De acordo com pesquisas publicadas, quem fuma tem quatro vezes mais chances de contrair doenças periodontais (CORREIO CBO, 2007).
Conforme Secretaria do Estado de Saúde Mato Grosso do Sul (2008) o tabagismo é considerado um sério problema de saúde pública no mundo. O tabaco, em todas as suas formas, aumenta o risco de mortes prematuras e limitações físicas por doença coronariana, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, bronquite, enfisema e câncer (pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, estômago, fígado, pâncreas, bexiga, rim e colo de útero).
No Brasil progressivamente surgem leis em nível Estadual e Municipal preservando os direitos dos não-fumantes. A propaganda e publicidade dos derivados do tabaco em revistas, jornais, televisão, rádio e outdoors está proibida, assim como o patrocínio de eventos nacionais e culturais pela indústria tabaqueira; o uso desses produtos nos transportes coletivos; a venda por via postal; a distribuição de amostra ou brinde; a propaganda por meio eletrônico, inclusive Internet e a comercialização em estabelecimentos de ensino e saúde. Também foi determinada a veiculação de advertências sobre os malefícios do tabagismo nas embalagens e qualquer tipo de propaganda sobre o produto; além da proibição do fumo em ambientes públicos fechados, exceto em áreas reservadas aos fumantes (http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4435&ReturnCatID=1767, 2008).
O tabagismo representa um dos mais graves problemas de saúde pública, configurando uma epidemia que compromete não só a saúde da população, como também a economia do país e o meio ambiente (ARAÚJO, MENEZES, DOREA, 2008).
O uso do tabaco é um grave problema de saúde pública, não apenas em função de seu papel como agente causador de doenças e mortes prematuras, como também da redução na qualidade de vida de quem fuma e aumento dos gastos públicos direta e indiretamente a ele associados.
As informações educativas, proibição de propagandas do tabaco, proibição de fumar em locais públicos, elevação do preço dos produtos do tabaco e o tratamento dos fumantes têm sido os grandes responsáveis pela diminuição de fumantes no nosso país, principalmente entre jovens adultos e de melhor classe social (MINISTÉRIO DA SAÚDE NO BRASIL, 2003).
Rosen, Marks e Reynolds (1999) realizaram estudos comparativos a curto (um ano) e longo (dois anos para cinco anos) prazo sobre terapia regenerativa da doença periodontal, usando osso liofilizado em defeitos ósseos em pacientes fumantes e não-fumantes. Foram medidos nível de inserção, profundidade de bolsa e após 1 ano do tratamento foram obtidos ganhos significativos no nível de inserção, sendo que nos pacientes fumantes esses ganhos foram menores. Depois de vários estudos, foi constatado que pacientes fumantes tiveram piores resultados que os não-fumantes.
Graça e Graça (2000), fazendo um estudo de revisão de literatura, afirmaram que não existem mais dúvidas a respeito dos efeitos deletérios do tabaco sobre a cavidade oral. O fumo tem sido associado com o câncer oral, doença periodontal, leucoplasias, estomatites nictotínicas e comprometimento do sangramento gengival. A presença de maior quantidade de placa bacteriana poderia ser um fator predisponente para a instalação e progresso da doença periodontal; o hábito de fumar pode afetar a resposta do hospedeiro à placa bacteriana, bem como ter efeito prejudicial sobre a cicatrização. A nicotina produz vasoconstrição cutânea e interfere na morfologia da microcirculação, reduzindo a microperfusão e gerando uma isquemia dos tecidos, a qual resulta muitas vezes em necrose. Constataram também que radiograficamente a perda óssea alveolar progredia com o aumento do consumo do tabaco. A diminuição da profundidade da bolsa periodontal após tratamento cirúrgico ou não cirúrgico era menor nos pacientes fumantes. Foi demonstrado também que a perda de enxertos ósseos e implantes dentários estavam associados ao tabagismo. A perda de implantes dentários foi de duas ou mais vezes superior a pacientes não fumantes. Em pacientes que abandonaram o hábito de fumar foi demonstrado que a prevalência da periodontite foi reduzida, apresentando radiograficamente menor perda óssea. Clinicamente a suspensão do uso do tabaco está associada a diversas mudanças do periodonto que demanda tempo. A gengiva de um fumante em tratamento apresenta normalmente ao escovar um mínimo de vermelhidão e sangramento. Após a cessação do hábito de fumar, registra-se um período de vários meses durante a escovação, sangramento da gengiva, provavelmente por causa da recuperação da resposta inflamatória; apenas um ano após a interrupção do hábito que a gengiva perde aparência fibrótica e espessada e assume uma anatomia normal.
Martins Neto e Padilha (2000) avaliaram a saúde bucal de três grupos de idosos, sendo de asilo particular, asilo filantrópico e idosos independentes. Observaram que os idosos independentes apresentaram tendência a possuir melhores condições de higiene bucal do que os de asilo filantrópico. Não foram diagnosticados pacientes sadios no que diz respeito aos tecidos periodontais. Neste, a média de alterações bucais da mucosa bucal por indivíduo, deve-se ao maior consumo de cigarro. Foi constatado também uma maior prevalência do consumo de cigarro entre os menos esclarecidos e não-brancos. Foi constatado que 10 anos depois de parar de fumar cigarros industrializados, o risco relativo de câncer bucal reduziu para níveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca fumaram.
Leite (2001) constatou que o ato de fumar e o efeito do tabaco são fatores que modificam a resposta do hospedeiro e têm um impacto na saúde periodontal; o tabaco reduz a liberação de oxigênio e nutrientes para os tecidos gengivais. Os fumantes estão quatro vezes mais propensos a apresentar doença periodontal avançada do que indivíduos que nunca fumaram. Indivíduos ex-fumantes, comparados com indivíduos não-fumantes, apresentaram risco semelhante de desenvolver doença periodontal. Fumantes que consumiam menos da metade de um maço por dia, apresentavam, em relação aos não fumantes, suscetibilidade de quase três vezes maior a desenvolver doença periodontal, os que fumavam de um maço e meio por dia passavam a apresentar um risco seis vezes maior.

2.1.2 Caracterização da doença periodontal

Doença periodontal é o processo patológico que afeta a gengiva, epitélio funcional, ligamento periodontal, cemento e processo alveolar. A grande maioria das doenças inflamatórias do periodonto são resultantes de infecções bacterianas. Também há alguns distúrbios sistêmicos como nutrição, manifestações medicamentosas, desequilíbrio endócrino, influências do sistema nervoso relacionados com a causa da doença periodontal. Além disso, outros fatores locais podem dar início a processos patológicos periodontais, mas ao que se sabe, nenhum deles dará início à periodontite se não houver placa bacteriana (FEDI JÚNIOR; VERNINO, 1998).
A doença periodontal e a cárie dental, representam as principais ameaças a saúde bucal. Enquanto a cárie dental destrói os dentes; as estruturas de suporte (cemento, osso alveolar e membrana periodontal) e de proteção do dente (gengiva) são afetadas pela doença periodontal.

Afirma-se também que, a doença periodontal é a doença crônica mais prevalente que afeta a dentição humana. Ao longo dos anos o termo doença periodontal tem tido diferentes significados e tem sido usado de forma ambígua (TAANI, 1997).
Ele é usado em um sentido geral, para abranger todas as doenças do periodonto, seja ele de suporte ou de proteção. O termo doença periodontal como sinônimo de periodontopatia vem caindo em desuso (CARRANZA, NEWMAN, 1997).
As doenças periodontais são tradicionalmente divididas em duas categorias principais: as doenças gengivais (gengivites) e as doenças que envolvem as estruturas de suporte do dente, como as periodontites.
O agente etiológico das doenças periodontais é a placa bacteriana. A placa bacteriana é formada por um conjunto de bactérias, células epiteliais descamadas, leucócitos polimorfonucleares, micoplasmas, leveduras e protozoários, que respondem pela doença periodontal (LINDHE, 1988).
A doença periodontal representa um grupo de doenças inflamatórias de natureza multifatorial que se desenvolve em resposta à presença de bactérias específicas, principalmente os microorganismos Gram-negativos, como Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Bacteroides forsythus.
No entanto, embora a placa bacteriana seja essencial para o início e a progressão da periodontite, a quantidade e os tipos de bactérias não são suficientes para explicar diferenças na severidade da doença. O conceito atual de etiologia multifatorial das doenças periodontais inclui o hospedeiro como componente fundamental.
De fato, o conhecimento relativo à etiologia, patogênese e tratamento das periodontopatias avançou muito com os estudos dos fatores relacionados ao hospedeiro, incluindo suas características genéticas e mecanismos da resposta imunológica. Sabe-se que o efeito prejudicial mais importante pode ser da própria resposta imune do hospedeiro aos antígenos apresentados pelos microrganismos.
A literatura é conclusiva de que as doenças periodontais surgem pela ação de uma complexa comunidade microbiana organizada no biofilme placa dental, e não somente um único microorganismo envolvido no desencadeamento da doença (NISHIHARA e KOSEKI, 2004).
O biofilme placa dental é definido como um complexo ecossistema formado de uma matriz bacteriana encapsulada, notadamente organizada para auto-sobrevivência e proliferação sobre as superfícies dos dentes (MACHADO, 2003).
Entretanto, estudos recentes têm demonstrado uma nova concepção em relação aos fatores etiológicos das doenças periodontais. Muitos outros aspectos, incluindo fatores genéticos, resposta do hospedeiro e fatores de virulência, tem sido descritos na literatura como participantes da modulação do curso da doença periodontal (ISHIKAWA e BAEHNI, 2004).
Estudos em Odontologia baseados em evidências científicas demonstram avanços técnicos em diagnóstico das doenças periodontais, desenvolvimento de equipamentos e modalidades terapêuticas em periodontia, e até mesmo, mudanças no protocolo de tratamento periodontal (MARTINS, 2006).
Entretanto, o protocolo básico convencional e efetivo para o controle das infecções periodontais está direcionado para a remoção dos depósitos bacterianos supra e subgengivais através dos procedimentos de raspagem e alisamento corono-radicular, assim como, à manutenção das condições locais de higiene bucal pelo binômio paciente-profissional.
Com base na ação multifatorial das doenças periodontais, procedimentos de anamnese, exame clínico específico para as estruturas periodontais, diagnóstico precoce, protocolo terapêutico e de manutenção periódico preventiva apropriados, são fundamentais para o processo de promoção de saúde em periodontia.
A epidemiologia pode ser definida como o estudo dos determinantes do processo saúde-doença nas populações. Por muito tempo, a odontologia delegou à epidemiologia o simples papel de descrição das doenças que afetam a cavidade bucal (HAAS, 2008).
Os estudos epidemiológicos e clínicos realizados nos últimos 30 anos possibilitaram, a partir de 1997, uma nova compreensão da patogenia e do desenvolvimento das doenças periodontais, modificando os conceitos até então vigentes (MARTINS, 2006).
Isso levou a que a epidemiologia fosse uma área de estudo quase que de exclusividade da odontologia coletiva. Não que esse papel antigo e limitado, delegado por nós há  anos, não seja importante; vivemos, entretanto, um novo paradigma:  o da odontologia baseada em evidências, em que a epidemiologia tem muito mais a fornecer do que apenas descritores de doenças das populações em que atuamos (HAAS, 2008).
Ainda conforme Haas (2008), atualmente, a epidemiologia clínica tem fundamental importância no entendimento das causas das doenças bucais e, conseqüentemente, é quem fornece evidências sobre alternativas preventivas e terapêuticas. É a epidemiologia quem norteia condutas clínicas; nesse sentido, o estudo de fatores de risco associados às doenças é o aspecto mais relevante para a nossa prática clínica individual e comunitária.
Esses novos conceitos possibilitaram novas classificações e formas de terapia das doenças, além de um melhor direcionamento dos serviços e das ações preventivas em saúde coletiva. Dentre esses novos conceitos destaca-se o trabalho de Chiapinotto (2000):
Tipos específicos de bactérias causam as doenças periodontais, sendo consideradas como infecções oportunistas.
O controle do biofilme bacteriano é essencial na prevenção e no tratamento da grande maioria das doenças periodontais.
A resposta imunoinflamatória do hospedeiro, apesar de ser uma resposta de proteção, é responsável pela destruição dos tecidos periodontais na periodontite.
Muitas pessoas com grau aceitável de gengivite conseguem manter uma dentição funcional ao longo da vida.
Nem toda gengivite progride para a periodontite, mas a periodontite inicia-se de uma gengivite até a perda do dente, mas em episódios de ocorrência e de remissão, existindo muita diversidade entre indivíduos e dentes em relação à suscetibilidade à periodontite, demonstrando a influência do poder de resposta do hospedeiro frente à agressão bacteriana.
A prevalência de periodontite avançada é baixa na população mundial (10 a 15%).
Os fatores de risco congênitos específicos, adquiridos e ambientais, contribuem para a suscetibilidade à doença.
A periodontite é um fator de risco importante nas doenças coronárias e respiratórias e no nascimento de bebês prematuros de baixo peso.
Os eventos celulares de reparação tecidual podem ser modulados, possibilitando a regeneração total ou parcial do periodonto perdido.

2.1.3 Relação entre fumo e doença periodontal

Fatores ambientais, de natureza socioeconômica ou comportamentais (como o hábito de fumar), podem ter significante relação com as doenças periodontais. Em países desenvolvidos as populações com nível socioeconômico mais baixo não conseguem ter uma dieta adequada e nem uma higiene oral eficiente, contribuindo desta forma para uma condição periodontal ruim. Em países subdesenvolvidos a maior prevalência de problemas periodontais talvez possa ser explicada pelos baixos níveis de educação, associados com baixa renda e a nutrição deficiente, atuando em conjunto (LASCALA, MOUSSALI, 1989).
Diversos estudos demonstram que o tabagismo também pode influenciar a saúde periodontal, assim suspeita-se que o fumante tenha um risco maior em desenvolver doença periodontal.

Entende-se por fumante, como sendo aquele indivíduo que tem disposição duradoura e repetição freqüente do ato de fumar cigarro. 
Em 1990 realizou-se um estudo com jovens fumantes, onde encontrou-se um significante incremento na prevalência da recessão gengival localizada e da perda de inserção (ROBERTSON, 1990).
Em 1994 e em 1995 demonstrou-se que a existência de relação entre o fumo e a condição periodontal é verdadeira, pois mostra-se associação entre a prevalência de doença periodontal moderada e severa com o número de cigarros fumados por dia e o número de anos em que o paciente tem o hábito de fumar (GROSSI, 1995).
Em 1996, demonstrou-se que o tabagismo incrementa o risco de infecção subgengival com patógenos periodontais, destacando-se entre eles: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e Porphyromonas gingivalis (ZAMBOM, 1996).
Segundo a Academia Americana de Periodontologia (1996), as substâncias tóxicas do cigarro podem trazer efeitos maléficos ao periodonto, seja afetando diretamente as células do periodonto (fibroblastos) ou alterando a resposta imunológica. A nicotina, por exemplo, é uma das mais de 2000 substâncias potencialmente tóxicas do cigarro, onde observa-se que em baixas concentrações pode estimular a quimiotaxia (o nome dado ao processo de locomoção de células em direção a um gradiente químico, permitindo a migração dos neutrófilos e outros leucócitos aos locais de infecção ou inflamação no organismo) dos neutrófilos, mas em altas concentrações pode prejudicar a fagocitose (é o englobamento e digestão de partículas sólidas e microorganismos por fagócitos ou células amebóides). Há também relatos, que afirmam que, nos fumantes ocorre uma diminuição dos níveis de anticorpos salivares (IgA) e séricos (IgG) para P. intermedia e F. nucleatum, além de possuirem uma redução no número de linfócitos.
Há relatos de que o fumo pode ser um dos mais significantes fatores de risco no desenvolvimento da doença periodontal. Tem sido documentado que os componentes do fumo podem induzir ou exacerbar várias formas de doenças periodontais por dano local direto aos tecidos periodontais e/ou pela alteração de nossa resposta imunológica, que prejudicaria a neutralização da infecção e facilitaria a destruição dos tecidos do periodonto (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1996).
Em 1997, comparou-se 997 indivíduos jordanianos (45% fumantes e 55% não fumantes) entre 20 e 60 anos de idade. Foi encontrado um baixo nível de higiene oral tanto em fumantes como em não fumantes, porém com escores de placa e cálculo maiores em fumantes, sem no entanto encontrar diferenças significantes entre os dois grupos no que se refere a sangramento gengival e profundidade de bolsas periodontais (TAANI, 1997).
Em 1997, no Charles Clifford Dental Hospital (Inglaterra), comparou-se um grupo de 20 fumantes com outro de 20 não fumantes com similar nível de doença periodontal (Periodontite de Adulto Moderada para Severa) e verificou-se que há uma significante variação de temperatura em sítios subgengivais entre fumantes e não fumantes. Os fumantes apresentavam os sítios subgengivais 0,4 graus Celsius mais quentes, tanto para os sítios sadios como para os sítios doentes (DINSDALE, 1997).
A importância do estudo é entendida uma vez que a elevação da temperatura do sítio subgengival acima de 35,5 graus Celsius pode ser um indicativo de futura perda de inserção, e que também induz a maiores proporções de patógenos periodontais como: Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Prophiromonas gingivalis e Actinobacillus actinomycemcomitans (HAFFAJEE, SOCRANSKY, GOODSON, 1992).
Em 1998 mostrou-se que os fumantes parecem não responder tão bem quanto os não fumantes nas formas de terapia periodontal não cirúrgica (RENVERT, 1998).
Em um estudo feito em Varmland (Suécia) em 1998, comparando as proporções das necessidades de tratamento, medidas pelo índice CPITN (Índice Comunitário Periodontal e Necessidades de Tratamento da Organização Mundial da Saúde), em fumantes e em não fumantes de 35, 50, 65 e 75 anos de idade, encontrou-se que as necessidades de tratamento eram maiores nos fumantes em todos os grupos etários (AXELSSON et al., 1998).
Sallum et al. (2001) em seu artigo, disse que a doença periodontal e o fumo é um assunto controvertido, sendo que em 1999, discordando com o que havia dito anteriormente afirmou que a relação fumo e doença periodontal é verdadeira.
Em pacientes fumantes é difícil detectar o problema periodontal, porque o índice de sangramento gengival é menor do que nos não fumantes, devido a perda da resposta inflamatória (GRAÇA; GRAÇA, 2000).
Para Pontes et al (1996) há uma relação ainda mais severa do fumo com a doença periodontal em pacientes que têm alguma doença sistêmica, como por exemplo, a diabetes mellitus.
As doenças periodontais podem ser divididas em dois grandes grupos: as gengivites e as periodontites. Entretanto, outras condições podem acometer a região do periodonto.
As doenças periodontais induzidas por placa bacteriana exibem um ou mais sinais clínicos do processo inflamatório: edema, vermelhidão, aumento do fluido gengival e da temperatura dos tecidos, perda do contorno superficial e sangramento à sondagem.
A maioria das doenças periodontais não apresenta sinal de dor, diferentemente de outras doenças bucais, como a cárie, por exemplo. A dor relatada pelo paciente, geralmente é associada a casos avançados de periodontite, nos quais a presença de abscesso periodontal ou a perda da função ocorre com certa regularidade. A dor também está sempre presente em casos de gengivite e periodontite ulceronecrosantes (GUN e PUN) devido à exposição do tecido conjuntivo pelo processo de ulceração ou do osso alveolar (osteomielite) em casos mais avançados de PUN, sobretudo em pacientes HIV positivos (ARMITAGE, 2002).

2.2 EFEITOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A PREVALÊNCIA E A SEVERIDADE DA DOENÇA PERIODONTAL COM O TABAGISMO

2.2.1 Efeitos sobre as bactérias da placa

O cálculo, que é a placa bacteriana mineralizada, atua apenas de forma indireta na patogenia da doença periodontal, uma vez que ele por si só não consegue induzir a doença. Sua remoção é indicada porque ele ajuda a reter mais placa e sua presença dificulta a higiene oral (GENCO, COHEN, GOLDMAN, 1996).
Inicialmente formulou-se a teoria da placa não específica, onde acreditava-se que a doença periodontal resultava da elaboração de produtos nocivos por toda a flora da placa. Então conclui-se que quanto maior o acúmulo de placa, maior era a possibilidade de superação de nossas defesas imunológicas, e por conseguinte maior a chance de adquirir a doença periodontal ((CARRANZA; NEWMAN, 1997).
Atualmente é mais aceita a teoria da placa específica, onde apenas certa placa é patogênica, e que sua patogenicidade depende da presença ou aumento do número de microorganismos específicos que produzem substâncias capazes de promover a doença periodontal (CARRANZA; NEWMAN, 1997).
O acúmulo de placa é o responsável pelo início da doença periodontal, denominada gengivite. Mostrando então uma relação causal entre a higiene bucal e a gengivite.
Não existem evidências de que a gengivite não tratada sempre progrida para uma periodontite. Porém, quando se desenvolve periodontite ela é freqüentemente precedida pela gengivite. A progressão das doenças periodontais apresenta-se de forma muito variada, podendo ter períodos de atividade de várias intensidades seguidos por intervalos de estagnação ou remissão, sendo esta evolução influenciada pelas nossas células de defesa e pelos tipos microbianos agressores envolvidos (GENCO, COHEN, GOLDMAN, 1996).
Existem muitas teorias em relação ao porquê dos fumantes terem mais doença periodontal dos que os não fumantes, envolvendo aspectos relacionados tanto com as bactérias quanto com a resposta do hospedeiro.
Os fumantes podem apresentar níveis mais elevados de placa do que os não-fumantes, os quais podem ser conseqüência mais dos seus níveis precários de higiene oral do que de taxas mais altas de crescimento da placa supragengival (BERGSTROM e PREBER, 1986).
Muitos estudos mostram que os fumantes possuem mais espécies bacterianas associadas com a periodontite, incluindo Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteróides forsythus (ZAMBON et al., 1996), Prevotella intermédia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Compylobacter rectus (VAN WINKELHOFF et al, 2002), Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Candida albicans (KAMMA et al., 1999) do que os não-fumantes.
De acordo com a figura 4 os fumantes podem ter uma proporção mais elevada de locais com esses patógenos putativos, em particular as faces palatinas dos dentes superiores e as regiões de incisivos superior e inferior (HAFFAJEE ; SOCRANSKY, 2001).

2.2.2 Efeitos sobre a resposta do hospedeiro

A relação entre o acúmulo de placa e o desenvolvimento de inflamação nos fumantes tem sido estudada em clássicos estudos experimentais de gengivite (BERGSTROM e PREBER, 1986).
Esses estudos demonstraram que não existe diferença no acúmulo de placa quando se comparam fumantes e não-fumantes. Entretanto, o desenvolvimento de inflamação foi muito mais retardado no grupo de fumantes com menos locais exibindo vermelhidão ou sangramento à sondagem. Eles também mostraram quantidade mais baixa de líquido gengival durante o desenvolvimento da gengivite. Foi proposto que a redução do sangramento tenha sido causada pela vasoconstrição induzida pela nicotina, mas, evidências mais recentes não conseguiram mostrar a redução do fluxo sangüíneo para a gengiva após fumar um cigarro em fumantes regulares (MEEKIN et al., 2000).
O sangramento reduzido, por outro lado, pode ser devido aos efeitos a longo prazo sobre a lesão inflamatória. Comparações histológicas das lesões de fumantes e não-fumantes mostraram menos vasos sanguíneos nas lesões inflamatórias de fumantes (REZAVANDI et al., 2001).
O fumo tem um efeito profundo sobre o sistema imunológico e inflamatório (BARBOUR et al, 1997). Os fumantes apresentam número aumentado de leucócitos na circulação sistêmica, porém menos células podem migrar para o sulco/bolsa gengival.
Para Barnes (2000) o fumo está associado a doença pulmonar obstrutiva crônica, e muitos dos mecanismos indicados se igualam aos achados relacionados com a doença periodontal.
Acredita-se que o principal tipo celular responsável pela destruição do parênquima pulmonar, os neutrófilos, transitem atrasados pela vasculatura pulmonar (McNEE et al., 1989), onde são estimulados a liberar proteases incluindo elastase, catepsinas e metaloproteases da matriz (BARNES, 2000).
Essas moléculas destrutivas são equilibradas por inibidores como a alfa 1 antitripsina e inibidores teciduais das metaloproteases da matriz (KINANE; BERGLUNDH e LINDHE, 2003).
Estudos in vitro mostraram uma inibição direta das funções defensivas dos neutrófilos e monócitos-macrófagos pelas elevadas concentrações de nicotina que podem ocorrer nos pacientes que usam o fumo de mascar (PABST et al., 1995).
MacFarlane et al. (1992) examinaram pacientes com periodontite refratária (grupo heterogêneo de doenças periodontais referentes a casos onde persiste uma contínua destruição dos tecidos de sustentação dental) e encontraram elevada proporção de fumantes nesse grupo diagnóstico. Esses investigadores demonstraram fagocitose anormal de PMN associada ao tabagismo em nível elevado.
Os PMN são células fundamentais de defesa no tecido periodontal. Existe um tráfego constante de PMN da vasculatura gengival através do tecido conjuntivo e do epitélio juncional no sulco/bolsa gengival. Os PMN contêm uma poderosa bateria de enzimas, incluindo a elastase e outras colagenases, que foram implicadas na destruição tecidual na periodontite e doença pulmonar (KINANE; BERGLUNDH e LINDHE, 2003).
A passagem normal dos PMN da microvascularização para os tecidos periodontais envolve uma clássica série de eventos incluindo capturar, rolar no endotélio, aderir firmemente ao endotélio e transmigrar através da parede dos vasos no tecido conjuntivo (LEYm 1996). Isso envolve uma complexa interação entre receptores e ligantes na superfície dosleucócitos e endotélio, incluindo selectinas, ICAM-1 e LFA1 (CD18, CD11b) (CRAWFORD e WATANABE, 1994, GEMMEL et al., 1994).
Para Scott et al. (2000) os defeitos nos ligantes funcionais para selectinas foram implicados no LAD 2 e em mutações no gene que codifica CD 18, resultando em ausência de beta 2 integrinas com LAD 1. Os indivíduos com LAD são susceptíveis a infecções sérias e que ameaçam a vida e apresentam intensa destrução dos tecidos periodontais, freqüentemente levando à perda total dos dentes na dentição decídua. Essas condições sérias e raras ilustram a importância dominante das moléculas de adesão e sugerem que defeitos menores nessas moléculas também podem ser responsáveis por condições mais sutis que podem levar ao aumento da susceptibilidade à destruição periodontal. Em relação a isso, mostrou-se que os fumantes são afetados pela supra-regulação de moléculas, tais como ICAM-1 solúveis circulantes que podem interferir com a ligação de receptores ligantes e a função dos leucócitos na defesa dos tecidos periodontais.
Barnett et al. (1996) afirma que um mecanismo destrutivo potencial é a liberação de elastase dos neutrófilos após a ligação de ICAM com CD18 (Mac 1 e LFA1).
Os níveis de elastase mais baixos detectados no líquido gengival de fumantes comparado ao de não-fumantes podem indicar mais elastase liberada nos tecidos e isso é especialmente importante considerando-se os efeitos do fumo nos inibidores de proteases (ALAVI et al., 1995).
O tabagismo tem um efeito crônico nos níveis elevados de sICAM, e há evidências de que o indivíduo possa retornar aos níveis mais normais após deixar de fumar (SCOTT et al., 2000).
Essas moléculas podem ser detectadas no soro e no líquido gengival. Mostrou-se também que a continina está presente no líquido gengival em concentrações quase iguais às do soro, mas os níveis de sICAM são muito mais baixos nos fumantes, apesar dos níveis séricos muito elevados comparados aos dos não-fumantes (FRASER et al, 2001).
Os efeitos do fumo sobre a função linfocítica e a produção de anticorpos são muitos complexos, e os vários componentes podem causar imunosupressão ou estimulação. Os leucócitos observados em fumantes resultam em números elevados de linfócitos T e B circulantes (SOPORI e KOZAK, 1998).
O fumo parece afetar a função tanto de células B quanto de células T, induzindo a não-responsividade funcional nas células T. Mostrou-se que o fumo reduz a maioria das classes de imunoglobulinas, exceto IgE, e inibe citocinas pro-inflamatórias (QUINN et al., 1998).
A avaliação surpreende que a avaliação histológica dos tecidos de fumantes revele que existe uma diminuição na vascularização dos tecidos (REZAVANDI et al., 2001).
Esse é um efeito crônico que se deve ao fumo e que também pode estar associado a alterações na expressão das moléculas de adesão no endotélio. O efeito do tabagismo na expressão das moléculas de adesão de leucócitos, na lesão inflamatória, no epitélio juncional e células do epitélio juncional e células do epitélio da bolsa pode ter implicações importantes na progressão da periodontite em fumantes. O efeito do fumo na doença macrovascular está bem documentado e seus efeitos sobre a doença microvascular também podem ser importantes na doença periodontal e na cicatrização.

2.2.3 Efeitos sobre a cicatrização e resposta ao tratamento

O potencial de cicatrização dos tecidos tem implicações importantes em qualquer lesão inflamatória crônica e no reparo que se segue ao tratamento. O fumo foi identificado como uma causa importante da cicatrização prejudicada em cirurgias ortopédica, plástica e de implante dentário (BAIN e MOY, 1993) e em todos os aspectos do tratamento periodontal, incluindo tratamento não-cirúrgico, cirurgia periodontal básica, cirurgia periodontal regenerativa e cirurgia periodontal plástica mucogengival (BOSTROM et al., 1998).
No tratamento não-cirúrgico, o fumo está associado a reduções mais pobres na profundidade da sondagem e ganhos de inserção clínica. Na maioria dos estudos, os fumantes, no início do tratamento, apresentam nível mais baixo de sangramento, e o grau de sangramento após o tratamento está reduzido em fumantes da mesma forma que não-fumantes. As reduções mais pobres na sondagem de bolsas e ganhos no nível de inserção equivalem à mediana de aproximadamente 0,5 mm. Muito disso pode se dever à menor retração dos tecidos marginais em fumantes, que possuem menos edema e mais fibrose gengival. O mesmo pode ser verdadeiro para os tecidos mais profundos do periodonto, onde existem menos infiltrado inflamatório e vascularização na profundidade da bolsa. Essas diferenças nos tecidos entre fumantes e não-fumantes sem tratamento podem ser responsáveis por grande parte das diferenças na resposta ao tratamento não-cirúrgico. Foi proposto que essas diferenças podem se manifestar na penetração da sondagem em fumantes e não-fumantes, particularmente em bolsas profundas (BIDDLE et al, 2001).
A resposta deficiente ao tratamento não-cirúrgico em fumantes também pode se aplicar ao tratamento com antibióticos. A resposta ao tratamento não-cirúrgico pode ser observada meramente como resolução da inflamação, melhora da inserção epitelial juntamente com alguma formação de colágeno. Entretanto, a resposta em seguida à cirurgia periodontal é mais complexa e envolve uma reação inflamatória inicial seguida pela organização do coágulo, formação de tecido de granulação, que consiste em brotos capilares e fibroblastos depositando colágeno (PALMER et al., 1999).
Para James et al. (1999) os retalhos cirúrgicos necessitam de revascularização, e a inserção epitelial torna a se formar na superfície. Na cirurgia regenerativa também é necessário formar a inserção do tecido conjuntivo e cementogênese. O tabagismo e a nicotina, indubitavelmente, afetam a microvascularização, os fibroblastos e a matriz do tecido conjuntivo, o osso e também a própria superfície radicular. Estudos in vitro mostram que os fibroblastos são afetados pela nicotina e demonstram proliferação, migração e produção de matriz reduzidas e inserção deficiente às superfícies.
As superfícies radiculares em fumantes são, além disso, contaminadas por produtos do fumo, tais como nicotina e cotinina, e essas moléculas podem afetar a inserção das células (RAULIM et al., 1988).
Bergstrom et al. (1991) relatam que o fumo tem um efeito direto sobre o osso, e é um fator de risco reconhecido para a osteoporose. Também se propôs que pode haver um efeito direto sobre a perda óssea na periodontite que, indiscutivelmente, retarda a cicatrização do osso no processo de reparo de fraturas. Não surpreende que o tabagismo tenha sido implicado em respostas mais deficientes ao tratamento periodontal cirúrgico (Figura 5).

2.3 CONTRIBUIÇÃO DO DENTISTA COMO ALERTA AOS EFEITOS E TRATAMENTO DO TABAGISMO NA SAÚDE BUCAL

De acordo com a OMS (2007 apud CORREIO CBO, 2007) começar a fumar é fácil, pois 99% dos indivíduos que tragam um cigarro pela primeira vez tornam-se fumantes. Parar é muito mais difícil. Exige muita força de vontade, apoio da família e acompanhamento multidisciplinar de profissionais especializados.
Se as informações a respeito das doenças causadas pelo uso do tabaco são cada vez mais divulgadas, o mesmo não ocorre com as formas de tratamento. Engana-se quem encara esse vício como um problema do indivíduo que, se quiser, pode abandoná-lo apenas como o seu próprio esforço.
A dependência da nicotina é intensa e um fator limitante para o fumante alcançar o seu êxito. A força de vontade pode não ser suficiente para enfrentar os sintomas da Síndrome de Abstinência. Mal-estar, ansiedade, depressão, insônia, aumento de apetite, dificuldades de concentração, distúrbios gastrointestinais são freqüentes, atingindo, em graus variados, 70% das pessoas que tentam parar de fumar. Por isso, só 5% conseguem fazê-lo sozinho. A maioria só obtém êxito após quatro tentativas de parar de fumar.
Por isso, educar é a melhor forma de prevenção, mas não é tarefa fácil, pois mesmo sabendo dos riscos, muita gente reluta em parar de fumar. Para piorar a situação, de acordo com a OMS (2007 apud CORREIO CBO, 2007), as pessoas têm começado a fumar cada vez mais cedo, geralmente, a partir dos 13 anos. E quanto maior o tempo de exposição ao tabagismo, maior a possibilidade de desenvolver alguma doença relacionada.
Diante desse quadro, cabe ao profissional da área de saúde, ciente dos riscos causados pelo uso do tabaco, contribuir para a melhoria dos hábitos de vida dos pacientes.
Acrescentar à anamnese habitual perguntas referentes à quantidade de cigarros consumidos por dia e se há intenção de largar o vício, informar a respeito dos perigos do cigarro, das dificuldades que podem surgir ao cessar o seu consumo, como enfrentá-las e falar dos recursos terapêuticos existentes são obrigações de todo o profissional da área de saúde.
O profissional deve enfatizar principalmente os benefícios que o paciente vai conseguir largando o vício. Não adianta falar só dos problemas, porque a maioria das pessoas já conhece e sabe quais são.
O dentista tem que mostrar e explicar melhor quais são os riscos e orientar detalhadamente, conscientizando e educando, falando abertamente sobre o assunto e esclarecendo todas as dúvidas.
A conscientização da classe odontológica para o problema relacionado com o tabagismo e doença periodontal permitirá a prevenção dos efeitos nocivos do tabaco e de suas influências sobre a saúde, sendo que a prevenção deve sempre se antecipar à ocorrência dos agravos, a qual é definida a partir da conscientização dos profissionais sobre a importância da preservação da saúde bucal como fator significante da saúde geral; o diagnóstico precoce das enfermidades específicas ou sistêmicas com manifestações bucais.

3 DISCUSSÃO

Hebling (2003) afirma que os avanços na ciência dos conhecimentos na área da periodontia ocorreram de forma bastante significativa nos últimos 30 anos, alterando conceitos existentes e permitindo um maior entendimento dos processos inflamatórios bucais e sua relação com saúde geral do indivíduo. Estudos epidemiológicos e descobertas na área da microbiologia e da histoquímica, como o isolamento de grupos de microorganismos e de marcadores químicos da inflamação, foram alguns dos eventos que contribuíram para esses avanços no diagnóstico e na terapêutica das doenças periodontais.
Bezerra et al. (2003) diz que a doença periodontal representa um dos grandes problemas de saúde pública, pela sua prevalência relativamente alta mesmo nos países desenvolvidos, sendo considerada a doença crônica mais prevalente que afeta a dentição humana. Por sua alta prevalência na população mundial, mesmo nos países desenvolvidos, a Doença Periodontal carece ainda de um melhor entendimento dos seus fatores de risco para que o profissional possa adequar a sua abordagem de acordo com as necessidades de cada indivíduo.
Wilson (2001) afirma que a doença periodontal tem como agente etiológico primário a placa bacteriana ou biofilme dentário que representa um aglomerado de bactérias e outros tipos de microorganismos incluídos numa matriz estruturalmente organizada composta por produtos bacterianos e do hospedeiro, aderido a qualquer superfície dura não descamativa da cavidade bucal. A placa bacteriana é considerada fator etiológico primário por ser impreterivelmente necessária para o aparecimento e progressão da doença periodontal.
Costa (2000) explicou que doença periodontal sofreu várias releituras durante as últimas décadas, em face dos avanços no campo da epidemiologia e mudanças dos enfoques conceituais e metodológicos. Dessa forma, obtiveram-se informações que estão contribuindo para a compreensão dessa infecção e os determinantes de sua extensão social e individual, como problema de saúde-doença bucal.
Sallum et al. (2001) em seus estudos mostraram que o fumo é um dos principais fatores modificadores do processo de saúde, pois este apresenta em sua constituição 4.000 constituintes tóxicos como CO, N, CO2 , acroleina e cianidro de hidrogênio.
Lins et al. (2005) afirmaram que o tabagismo representa um fator modificador da doença periodontal, pois, de diversas formas, compromete a resposta imunológica do organismo hospedeiro, tornando-o assim mais susceptível ao desenvolvimento e à progressão dessa doença. É possível que o fumo seja um importante fator de risco para a perda óssea alveolar, perda de inserção periodontal e perda de dentes, por conduzir a um prejuízo na fagocitose neutrofílica e a um aumento na regulação de monócitos com imensa secreção de citocinas ósteo-reabsortivas e pró-inflamatórias (Figura 6)

Martins (2006) aborda que a prática clínica baseada em evidências científicas nos aproxima sim, de uma abordagem com maior teor de referências, que elucidam a necessidade de conhecer o paciente como indivíduo, de uma maturidade para executar diagnósticos precoces e de uma atualização técnica para o exercício da terapêutica periodontal mais apropriada para cada caso.
Kinane, Berglundh e Lindhe (2003) relataram que todo paciente deve ser avaliado quanto ao tabagismo e deve receber conselhos para abandonar esse hábito. Aproximadamente 70% das pessoas que fumam desejam parar e devem ser assistidas. Elas devem ser encaminhadas aos serviços especializados no combate ao fumo se o profissional não se sentir confiante nessa área. Elas podem ser aconselhadas sobre o tratamento de reposição de nicotina. O êxito dessas pessoas em abandonar o fumo é consideravelmente melhor usando o tratamento de reposição de nicotina e drogas como o hidrocloreto de bupropiona. Ex-fumantes se parecem com os não-fumantes na saúde periodontal e na resposta ao tratamento, mas o tempo necessário para reverter essa condição não está bem definido.
Os dados descritos na revisão da literatura sugerem a importância do profissional dentista na prevenção e diagnóstico precoce na relação do tabagismo e doença periodontal; dessa forma é de extrema importância a atuação do profissional, informando seus pacientes da correlação entre o fumo e a doença periodontal, tentando ajudá-lo a parar de fumar devendo, até mesmo, encaminhá-lo a profissionais que poderão ajudá-lo.
A doença periodontal pode ter seu curso evolutivo agravado por questões relacionadas com o hábito de fumar; mostrando-se assim uma possível associação entre a prevalência e a severidade da doença periodontal com o tabagismo.
A supressão do hábito de fumar é uma importante medida na prevenção, assim como na terapia da doença periodontal.
Como a severidade da doença periodontal está relacionada à duração e a quantidade de cigarros fumados, observa-se que os dentistas devem adotar um novo papel, o de instruir a população e engajar-se em campanhas anti-tabagismo, uma vez que o fumo está também associado com a incidência e a prevalência de uma variedade de doenças sistêmicas, como o câncer, baixo peso ao nascer, doenças pulmonares, gastrointestinais e cardiovasculares.
Torna-se necessária discussão mais ampla, alertar a relação dos males à saúde advindos do tabaco. Os conhecimentos produzidos poderão ter grande importância prática em termos individuais, assim como para a Saúde Pública.

CONCLUSÃO

A proposta básica deste trabalho é avaliar através de revisão da literatura a ação do fumo nos tecidos periodontais, assim como o comportamento da doença periodontal frente ao tabagismo. Diante disso, pode-se se afirmar que os objetivos citados no trabalho foram alcançados e as hipóteses foram confirmadas.
A doença periodontal é uma patologia inflamatória crônica e multifatorial, em que o principal fator etiológico é o acúmulo de placa bacteriana ou biofilme dental. Verifica-se que o fumo participa na etiopatogenia das doenças periondontais bem como na resposta à terapia periodontal. Ele é considerado o principal fator de risco para se desenvolver periodontite severa, pois há uma relação direta entre quantidade de cigarros consumidos e doença periondontal.
Os sinais da doença variam de acordo com o grau de progressão e severidade, como por exemplo, mudanças de coloração, textura do tecido mole marginal e aumento na tendência ao sangramento à sondagem.
O tratamento pode ser por terapia de manutenção, não-cirúrgica e cirúrgica, passando assim por orientações de higiene oral, remoção de placa, raspagem e alisamento radicular, colocação de próteses, implantes e extração dental. No caso de fumantes, incentivá-los a largarem o vício o quanto antes.
O fumo é considerado o principal fator de risco, pois eleva o índice de bactérias, ocasionando maior virulência da placa bacteriana e conseqüente progressão da doença. O fumantes têm higienização oral piorada, mas com orientação profissional a desvantagem pode desaparecer ou tornar-se insignificante em relação ao não fumante.
Nota-se que em fumantes o tipo de microorganismos presente é diferente em relação aos não fumantes, pois certos grupos de bactérias são excluídas ou acrescidas da flora bacteriana. Os fumantes estão mais propensos à maior severidade da doença periodontal e perdem mais dentes que os não fumantes.
Concluindo, o fumo exerce um efeito negativo na integridade e saúde, tanto do periodonto de proteção, quanto no de sustentação, promovendo alterações nas reações vasculares, reduzindo a resposta cicatricial periodontal, e prejudicando as funções celulares defensivas contra patógenos orais. Sendo assim, o fumo não só diminui a resposta cicatricial, como também acelera a destruição periodontal.

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1 INTRODUÇÃO

A odontologia do trabalho tem por finalidade a melhoria da saúde oral, seus efeitos e influência sobre a produtividade no trabalho e o diagnóstico precoce de manifestações orais de doenças ocupacionais.

A odontologia do trabalho é a especialidade da odontologia que tem por objetivo a melhoria da saúde oral, seus efeitos e influência sobre a produtividade no trabalho, o diagnóstico precoce de manifestações orais de doenças ocupacionais além da manutenção da saúde oral dos trabalhadores no ambiente de trabalho (MELO, 2007).

Pensando na qualidade de vida para garantir a produção, as empresas vêm apostando cada vez mais na saúde bucal de seus funcionários. Principalmente porque o absenteísmo por ausência física e de corpo presente, que é quando o funcionário falta ou não consegue se concentrar na sua função porque está com dor de dente, compromete e muito a produtividade da empresa.

A implantação de um programa de atenção em saúde bucal voltado ao trabalhador tem como objetivo principal a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde bucal deste trabalhador contribuindo assim para uma melhora em sua qualidade de vida.

Quanto à atualidade do tema, a odontologia do trabalho é uma especialidade em ascensão dentro das empresas beneficiando principalmente o trabalhador, o profissional e a própria corporação.

A odontologia do trabalho trata da promoção, preservação e reabilitação da saúde dos trabalhadores envolvendo análise, planejamento, execução, avaliação de serviços ou programas de saúde oral, avaliação técnica e perícia.

Faz-se necessário compreender que esta especialidade é de vital importância não apenas para o trabalhador, mas também para o empresário, pois objetiva a redução do absenteísmo por causa odontológica, a diminuição dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais que atinjam a cavidade bucal.

O interesse da autora do presente trabalho é de que a presença do cirurgião-dentista do trabalho dentro do contexto da saúde ocupacional é primordial para a manutenção da saúde do trabalhador no seu ambiente de trabalho e seu desenvolvimento profissional, pois a odontologia do trabalho não pode permanecer afastada deste campo vital para o desenvolvimento humano e econômico.

A importância do tema deve-se ao fato de que os problemas de saúde dos trabalhadores devem ser considerados relevantes dentro da perspectiva humana e não unicamente no contexto limitado dos riscos de doenças e acidentes vinculados a trabalhados específicos. Dessa maneira, a odontologia do trabalho é uma especialidade que veio para contribuir com a saúde do colaborador e que tem por objetivo a melhoria da saúde bucal, seus efeitos e influência sobre a produtividade laboral.

Quanto à metodologia foi realizada uma pesquisa bibliográfica, na qual foi desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.

No que refere à contribuição do estudo do tema em pauta, verifica-se que a odontologia tem um grande campo de ação dentro da saúde ocupacional, graças à sua atividade, podem ser evidenciados sinais precoces de diversas intoxicações profissionais, o que permitirá ao dentista especialista em odontologia do trabalho, o tratamento adequado.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Esse capítulo intitulado como revisão teórica, constitui-se a base de sustentação teórica, respondendo sobre quem já escreveu e o que já foi publicado sobre o assunto em pauta, os aspectos que já foram abordados, as lacunas existentes na literatura, com o intuito de contribuir não só para o momento histórico do tema, mas também para fornecer a necessária fundamentação teórica para o leitor, principalmente estudantes e profissionais da área de odontologia e mais especificamente a odontologia do trabalho.

2.1 Breve contexto histórico: o trabalho e a odontologia

Historicamente, o trabalho sempre foi visto de maneira negativo. A origem da palavra trabalho vem do latim Tripalium, que era um instrumento agrícola feito de três paus aguçados, algumas vezes munidos de pontas de ferro, que foi utilizado como instrumento de tortura (ALBORNOZ, 1995).

O processo de trabalho em seu contexto nos revela a importância do ambiente e do ser humano, pois quando este espaço é o de trabalho pode oferecer riscos que agridem a integridade física, emocional ou social do trabalhador. Como efeito dessa agressão, teremos uma doença provocada, agravada ou desencadeada pelas condições em que a atividade é desenvolvida (MELLO, 2007).

A evolução do trabalho do homem está associado a um passado de submissão, às Eras do Desenvolvimento e ao triunfo da Razão, foi a dominação da natureza pela cultura. A Nova Era, sem dúvida a mais importante da história humana, está marcada pela autonomia da cultura ante as bases materiais de nossa existência.

A atividade de produção é complexa, abrangendo aspectos de tecnologia, organização do trabalho, relações psicossociais, características próprias do grupo de trabalho envolvidas em constantes mudanças. A introdução de novas tecnologias ou a forma de gerir o processo poderá trazer novas relações no trabalho, nem sempre previstas e muitas vezes danosas à saúde do trabalhador (MELLO, 2007).

Segundo Rossetti (2008) o advento da Era Industrial trouxe grandes inovações tecnológicas, embora tivesse foco nos ativos tangíveis da organização. Na Era do Conhecimento, as inovações estão caminhando rumo à valorização dos ativos intangíveis da empresa e da transparência das informações. Enquanto a Era Industrial enxergava o ser humano como uma peça nas engrenagens que moviam o processo produtivo, a Era do Conhecimento se baseia no homem, valorizando-o sem deixar de vislumbrar a qualidade e a otimização dos processos.

Para Gonçalves (1994) as empresas e seus sistemas são importantes porque são instrumentos para que o homem seja produtivo. O homem sempre foi tratado como ser produtivo. E neste contexto observamos que as empresas do século XX não se preocupavam com as habilidades dos trabalhadores. Os funcionários não precisavam ter talentos e podiam ser medíocres, desde que cumprissem seu papel, fossem produtivos e pertencessem à organização.

Mello (2007) afirma que desta forma, as ações que buscam atenção à saúde das pessoas dentro de uma comunidade de trabalho devem ser estimuladas, pois tal fato é indispensável para o desenvolvimento social e econômico, um fator de valorização do homem, uma vez que sem saúde a vida tem pouca qualidade. Toda empresa que se preocupa com a melhoria dos métodos produtivos, deseja ter sempre empregados sadios, o mínimo de funcionários doentes, acidentados, ausentes e faltosos, facilitando o processo para alcance das metas institucionais.

O conhecimento poderá ser fundamental no processo de desenvolvimento do homem no trabalho e a participação o principal fator no processo de inovação. É isto que faz com que novas tecnologias, novos produtos e novas técnicas sejam criados, permitindo que as nações do novo milênio cresçam de forma sustentada (GONÇALVES, 1994).

O fundamental na estruturação deste conceito é que as pessoas tenham uma base de valores alicerçadas em seu desenvolvimento profissional, e que este conjunto de fatores forneça as condições necessárias para gerarem conhecimentos nas empresas. Que suas idéias gerem ganhos significativos para as empresas e para o seu próprio sucesso.

Atualmente, na nova sociedade, o valor está no homem e sabemos que o conhecimento é dele e não da empresas e não do sistema. Este modelo permite uma maior participação do trabalhador no processo de produção, recuperando sua autonomia, iniciativa, criatividade e força de coesão social, valores estes fundamentais à dignidade do trabalho (GONÇALVES, 1994).

Dessa maneira, a sociedade industrial dependia, como ainda depende, dos resultados fabris, que por sua vez dependem das atividades operacionais, fazendo com que os tecnólogos se convencessem de que o bem-estar do trabalhador é fator de produtividade da máquina e do próprio trabalhador.

Os problemas de saúde dos trabalhadores devem ser considerados relevantes dentro da perspectiva humana e não unicamente no contexto limitado dos riscos de doenças e acidentes vinculados a trabalhos específicos. Os cuidados com a saúde do trabalhador são fundamentais para a proteção contra dos agentes físicos, químicos, biológicos e psicossociais que os agridem em seus ambientes de trabalho e, ao mesmo tempo, para contribuir com o crescimento da empresa e sociedade como um todo (MELLO, 2007).

Pizzatto e Garbin (2006) relatam que a saúde do trabalhador tem sido objeto de inúmeros estudos, movidos principalmente pela necessidade de se dispor de uma força de trabalho apta a realizar, da melhor forma possível, todas as etapas do processo produtivo, o qual por sua vez, vem sofrendo profundas alterações, modificando substancialmente o perfil do trabalho e dos trabalhadores, seus determinantes de saúde-doença, seu quadro epidemiológico, assim como as práticas de saúde voltadas para o trabalhador.

Com base nesse contexto, nasceu uma preocupação com a saúde do homem no trabalho, através da medicina, da enfermagem, da psicologia, da engenharia e mais recentemente, da odontologia ocupacional, cuja proposta é somar esforços às demais especialidades nos cuidados com a segurança e a saúde do trabalhador (TAUCHEM, 2006)

De acordo com Mello (2007) dentro deste processo saúde e trabalhador, a odontologia do trabalho é uma especialidade que veio para contribuir com a saúde do colaborador e que tem por objetivo a melhoria da saúde bucal, seus efeitos e influência sobre a produtividade laboral. Além disso, auxilia também no diagnóstico precoce de manifestações orais de doenças ocupacionais, além da manutenção da saúde oral dos trabalhadores no ambiente de trabalho.

Segundo Mello (2007) a preocupação com a saúde bucal ainda é algo relativamente novo; mas mesmo a Odontologia sendo jovem, é possível verificar que a concepção de saúde bucal sofreu várias alterações no decorrer dos últimos anos.

No início do século até os anos 60, a boa saúde bucal se baseava muitas vezes na extração. Isso faz com que a maioria dos setuagenários de hoje tenham a boca tomada por próteses e a visão de que consultório odontológico é sinônimo de câmara de tortura (MELLO, 1997)

Mello (1997) cita ainda que quando jovens esses indivíduos tiveram pouco tratamento e muitas extrações feitas quase sempre sem anestesia e por profissionais que não dispunham de muitas técnicas. Nos anos 70, a Odontologia curativa se tornou o estandarte de saúde do regime militar. Em quase todas as escolas públicas do ensino básico se instalavam consultórios odontológicos, e isso fez com que os trintões de hoje ostentassem em seus dentes amálgamas acinzentadas.

Nesse mesmo período, concepção de saúde bucal era o dente estar obturado, existindo pouco investimento na prevenção. Com o avanço da Odontologia, as concepções de saúde bucal também modificaram. Investindo na prevenção, a odontologia em algumas regiões do Brasil já começa a contabilizar uma legião de crianças e adolescentes com os dentes preservados e, muitas vezes, sem nenhum sinal de cárie (MELLO, 1997).

Segundo Feller (1997) presidente do 18º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo (CIOSP), que tem como tema “Odontologia: essencial para a qualidade de vida”, não se pode dizer que exista qualidade de vida quando a saúde está comprometida, principalmente a saúde bucal do brasileiro.

Mais do que um modismo de final de século, qualidade parece ser a chave mestra para abrir inúmeras portas, em que há uma preocupação coletiva com um tipo de qualidade em especial, a qualidade de vida do ser humano (FELLER, 1997).

Conforme Mello (1997) para muitos cirurgiões-dentistas, a Odontologia do século XXI vai ultrapassar a simples necessidade da prevenção.

Para o endodontista Antoniazzi (1997) a Odontologia deve ser vista em sua totalidade, de maneira sistêmica, entendendo a saúde bucal num conjunto harmônico de boca, face e articulação. É necessário deixar de associar a Odontologia com doença para ligá-la à idéia de qualidade de vida.

Especificamente no assunto pautado nesse trabalho, vale lembrar que o benefício odontológico fica, conforme a legislação trabalhista, a cargo da empresa quando não há garantia estabelecida em acordo celebrado com a entidade sindical representativa da categoria. Nesse processo, nos últimos anos, as empresas especializadas em terceirização odontológica começaram a tomar corpo.

2.2 Abordagem sobre odontologia do trabalho

A odontologia do trabalho é a especialidade da odontologia que tem por objetivo a melhoria da saúde oral, seus efeitos e influência sobre a produtividade no trabalho, o diagnóstico precoce de manifestações orais de doenças ocupacionais além da manutenção da saúde oral dos trabalhadores no ambiente de trabalho (MELO, 2008).

A odontologia assume papel relevante, especialmente considerando a premissa exposta no Relatório Final da I Conferência Nacional de Saúde Bucal (1986), onde define que a saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde do indivíduo, estando diretamente relacionada às condições de alimentação, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos serviços de saúde e à informação.

Com base desse relatório, torna-se inviável pensar em saúde geral de modo dissociado da saúde bucal sendo o contrário também verdadeiro.

De acordo com Guimarães (1978) a odontologia do trabalho é a parte da odontologia que trata de promover, preservar e reparar a saúde do trabalhador.

Segundo Souto e Silva (1983) a Odontologia Ocupacional representa a aplicação de todos os recursos técnico-científicos possíveis da Odontologia na promoção e preservação do bem estar físico, psíquico e social do homem no seu trabalho, reconduzindo-o a este estado, quando necessário.

Entende a Odontologia do Trabalho como a própria Medicina do Trabalho, aplicada à área estomatológica, cujos objetivos são: o estudo interpretação e solução dos problemas bucais inerentes a todos os trabalhadores, enquanto participantes do processo de produção e consumo de bens, incluindo-se os próprios trabalhadores do setor de saúde.

Odontologia do trabalho não deve ser considerada uma unidade isolada dentro do conteúdo da Medicina do Trabalho e muito menos como algo à parte deste setor. O enfoque correto consiste na visão das duas coisas, como corpo teórico e prático da mesma totalidade concreta. A totalidade aqui referida não significa a zona de partes, mas o conjunto dinâmico e integrado dos aspectos que conformam uma determinada realidade em um dado momento.

Midorikawa (2000) expõe os seguintes objetivos da odontologia ocupacional:

I – Prevenir os efeitos nocivos das condições de trabalho e suas influências sobre a saúde;
II – Conscientizar o trabalhador da importância de preservar a saúde bucal como fator inclusive de saúde geral;
III – Diagnosticar precocemente enfermidades específicas e também as sistêmicas com repercussões bucais, como forma de prevenção aos agravos, permitindo prognóstico favorável; reparar, minimizar e reabilitar quanto os danos à saúde já estiverem instalados;
IV – contribuir com os demais profissionais da área de saúde e segurança do trabalho (SESMT e CIPA) em todas as ações que visem preservar a integridade do trabalhador;
V – Cumprir dupla função social: auxiliando e empregador a aumentar sua produtividade resultante da melhoria na qualidade de vida do trabalhador;
VI – Desenvolver um conjunto de procedimentos coletivos no espaço social das empresas, visando o controle epidemiológico da saúde bucal dos trabalhadores, através da remoção, redução ou controle dos fatores determinantes do aparecimento da cárie e doença periodontal.

A recente regulamentação da odontologia do trabalho como especialidade odontológica, através da resolução 22/2001 do Conselho Federal de Odontologia, a qual define em seu artigo 30 que a Odontologia do Trabalho é a especialidade que tem como objetivo a busca permanente da compatibilidade entre a atividade laboral e a preservação da saúde bucal do trabalhador (BRASIL, 2002).

Como um desafio social, define mais um papel social do cirurgião dentista brasileiro, que deve ocupar o espaço que lhe cabe na saúde ocupacional, diante da diversidade de doenças do trabalho que acarretam manifestações bucais devendo haver o cirurgião dentista do trabalho atuando nas áreas de competência definidas na Resolução nº 25/2002 do CFO, focada na procura permanente do equilíbrio entre a atividade laboral e a saúde bucal dos trabalhadores (CAMPOS SOBRINHO, 2008).

Schou (1993) enumera algumas justificativas que podem ser relacionadas em defesa da implantação de serviços odontológicos destinados ao segmento dos trabalhadores, destacando as seguintes:

• Prevalência muito alta de problemas relacionados à cárie dental e ao periodonto;
• Possibilidade de detecção precoce de lesões relacionadas ao câncer bucal, das manifestações orais da AIDS e de outras doenças de relevância vital;
• Cerca de 60% do tempo de vida ativa é despendido no emprego ou local de trabalho;
• Grandes chances de desenvolver um programa participativo;
• Aumento da satisfação da força de trabalho;
• Posição favorável das representações sindicais e dos trabalhadores em geral, que consideram ser o ambiente de trabalho adequado para o desenvolvimento de ações de promoção de saúde.

Com relação ao perfil destes serviços, eles devem ser integrados aos demais setores da empresa, planejados observando a realidade do processo produtivo desenvolvido pela empresa em questão, e contar com a participação ativa dos trabalhadores (GARRAFA, 1986).

Para Passos e Villela (1983) o profissional que for atuar nestes serviços deve conhecer o local de trabalho, o processo produtivo e as funções que o trabalhador exerce neste processo, estar atento às doenças bucais oriundas das atividades laborais, porém não se limitar a elas, e principalmente deslocar seu foco de atenção da boca para o indivíduo e deste para o coletivo.

Pizzatto e Garbin (2006) relatam que o primeiro princípio a ser observado quando da implantação de um programa de saúde (bucal ou geral) nas empresas, é que este deve visar a melhora das condições de saúde do trabalhador, pautado em princípios éticos e humanísticos, respeitando a sua condição de ser humano, e não simplesmente como peças de um mecanismo de produção.

Estes mesmos autores abordam que essa implantação de um programa de atenção em saúde bucal voltado ao trabalhador deve ter como objetivo principal a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde bucal deste trabalhador contribuindo assim para uma melhora em sua qualidade de vida.

O importante é não só levantar os problemas bucais que podem afetar diretamente os trabalhadores, mas também analisar concretamente a epidemiologia e a psicologia desses problemas, assim como estudar o impacto que possam ocasionar em suas qualidades de vida, trazendo à tona novos elementos na análise da causalidade das doenças e dos porquês da sua maior ocorrência e manutenção em determinados segmentos da sociedade (PIZZATTO e GARBIN, 2006).

2.3 Odontologia do trabalho: Por uma qualidade de vida

Ferreira (1997) afirma que é preciso que numa estrutura empresarial se entenda o ser humano enquanto corpo, mente e espírito, assim será possível levá-lo a garantir a sua própria saúde bucal e do seu organismo na totalidade. Com um desses elementos não satisfeitos, o indivíduo até poderá ter uma dentição perfeita, mas não terá uma qualidade de vida total.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (2006) aproximadamente 26 milhões de brasileiros já perderam todos os dentes.

Esta realidade afeta diretamente o mundo do trabalho, pois um trabalhador com problemas relacionados à saúde bucal pode vir a faltar mais, prejudicar a produtividade da empresa e até envolver-se em acidentes ou contrair doenças mais sérias (AZEVEDO e MENDES, 2007).

Um estudo epidemiológico de saúde bucal em trabalhadores da indústria, o qual foi realizado pelo Serviço Social da Indústria (Sesi) e revelado no ano de 2006, mostrou as condições da saúde bucal de mais de 4,3 milhões de empregados com idades entre 20 e 54 anos. Conforme o levantamento, os trabalhadores dentro dessa faixa etária tem-se somente 156,5 dentes sadios, pouco mais da metade dos 32 dentes permanentes e 65% dos pesquisados possuem complicações periodontais (doenças relacionadas à gengiva)

Este estudo epidemiológico que mostrou um cenário nada animador, poderia mudar drasticamente com a inclusão da Odontologia do Trabalho, que constitui-se em uma especialidade regulamentada pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) há seis anos, nos sistemas de Saúde e Segurança do Trabalho das empresas brasileiras (MENDES e AZEVEDO, 2007).

A importância da saúde bucal para o alcance de padrões adequados de qualidade de vida é hoje inegável. No Brasil, são alarmantes os indicadores de saúde bucal da população adulta, indicando alta experiência de cárie, um significativo número de dentes perdidos em adultos jovens, grande necessidade de uso de próteses e severo comprometimento periodontal (BRASIL, 2004).

A saúde bucal repercute na qualidade de vida e nos hábitos dos trabalhadores. Existem atividades em que o profissional está sujeito a exposições que podem afetar dentes e gengivas. A falta de higiene é também outra barreira a ser transposta. A Odontologia do Trabalho pode melhorar e preservar a vida das pessoas e aumentar a competitividade das empresas (YANO apud AZEVEDO e MENDES, 2007).

Para Mazzilli apud Mendes e Azevedo (2007), a implantação de atendimento ocupacional para assistir a saúde bucal dos trabalhadores geraria menos custos às empresas, pois se houvesse uma política para melhorar as condições de saúde do trabalhador, alguns acidentes não estariam acontecendo. A automedicação para aliviar a dor de dente, por exemplo, tem efeitos depressores e pode acabar em acidente. As empresas teriam menos gastos previdenciários, o número de afastamentos do trabalho cairia, diminuiria o absenteísmo e melhoraria a produtividade.

Pensando na qualidade de vida para garantir a produção, as empresas vêm apostando cada vez mais na saúde bucal de seus funcionários. Principalmente porque o absenteísmo por ausência física e de corpo presente, que é quando o funcionário falta ou não consegue se concentrar na sua função porque está com dor de dente, compromete e muito a produtividade da empresa (FERREIRA, 1997).

As vantagens da odontologia do trabalho são:

• Promover e manter a saúde e o bem-estar do trabalhador dentro do ambiente de trabalho. Estudos revelam que cerca de 60% do tempo de vida atividade é dispendioso no emprego ou local de trabalho.
• Possibilitar a adaptação do trabalho ao homem, para desempenho da função de forma mais saudável e produtiva.
• Prevenir doenças decorrentes da atuação profissional e dos acidentes de trabalho que acometem os dentes e a cavidade bucal.
• Diagnosticar precocemente as enfermidades específicas ou sistêmicas com manifestações bucais correlacionadas com o ambiente de trabalho.
• Conscientizar sobre a importância da higiene bucal e sua influência neste processo.
• Possibilitar ao trabalhador a participação em programas de atenção à saúde bucal.
• Orientar quanto à importância do uso de Equipamentos de Proteção Individual para a preservação da própria saúde.
• Contribuir com as demais áreas profissionais da Saúde e Segurança do trabalho em todas as ações que visem preservar a integridade do trabalhador.

Mendes e Azevedo (2007) afirmam que a incorporação da Odontologia do Trabalho nas empresas traz vantagens a quatro grupos sociais: empresários, trabalhadores, classe odontológica e também para o governo. Para as empresas observa-se que há diminuição de faltas ao trabalho, aumento da produtividade, diminuição dos problemas médico-odontológicos, queda nos registros de acidentes de trabalho, possibilidade de programas os atendimentos odontológicos e de abater as consultas no imposto de renda.

Para os trabalhadores, possibilidade de programar os atendimentos odontológicos e de abater as consultas no imposto de renda (MENDES e AZEVEDO, 2007).

Para Mendes e Azevedo (2007) ao cirurgião-dentista é uma nova área de trabalho, pois a Odontologia do Trabalho passa a assumir sua função na responsabilidade social representando um nicho de mercado para outras especialidades.

E finalmente para o governo proporciona a diminuição da procura no serviço público de saúde, o aumento da possibilidade de atender outras categorias e, para a Previdência, a diminuição de faltas ao trabalho e acidentes de trabalho reduz o número de benefícios (MENDES e AZEVEDO, 2007).

Segundo Queluz apud Mendes e Azevedo (2007) da ABOT/SP existe demora do aparecimento de ações governamentais para conter o avanço das doenças bucais no Brasil. Um dos melhores projetos de prevenção de saúde criados pelo governo federal, o Programa Saúde da Família, em 1994, só teve a inclusão de dentistas em suas equipes após 2001.

Segundo Mazzilli apud Mendes e Azevedo (2007) as políticas públicas deveriam tentar modificar os hábitos da população. Só iremos mudar através da educação e facilitando o acesso à saúde bucal. Somente em 2004, o governo federal criou programa específico em saúde bucal, o Brasil Sorridente, que tenta integrar a ações em odontologia à saúde geral, com maior gama de atendimentos dentro do SUS e prevenção em áreas periferias.

Yano apud Mendes e Azevedo (2007) elogia o programa Brasil Sorridente, mas aponta o caminho do trabalho para difundir a saúde bucal na população. Defende a maior capacitação dos cirurgiões-dentistas para identificar o nexo causal (relação entre a doença e o tipo de atividade) e, com isso, encaminhar melhor o tratamento e as prevenções necessárias para os trabalhadores, além de reforçar a educação, o que gerará melhorias para todos os componentes da estrutura familiar.

Sabendo-se que a Odontologia do Trabalho é uma especialidade em ascensão dentro das empresas beneficiando principalmente o trabalhador, o profissional e a própria corporação, no quadro 1 estão mencionadas as principais vantagens essa especialidade no âmbito empresarial.

Sob este prisma é possível conceber a importância da atenção a saúde bucal como instrumento de promoção de saúde e melhora da qualidade de vida do trabalhador. A simples oferta de serviços de assistência odontológica não traz benefícios em termos de saúde para o trabalhador, faz-se necessário um correto planejamento das ações a serem desenvolvidas, as quais devem ser articuladas com os demais programas de atenção à saúde dos trabalhadores.

2.4 Saúde bucal do trabalhador: um novo campo de atuação profissional para o cirurgião dentista

No Brasil, a Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), diz em suas disposições gerais que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício, assegurando acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. A saúde tem como fatores determinantes a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, garantindo às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. Esta Lei dá as diretrizes das ações e serviços de saúde no território nacional, inclusive com relação à saúde do trabalhador (BASTOS et al., 2001).

A odontologia, em alguns poucos casos, tem se preocupado com pesquisas e normalizações, de forma dispersa e insuficiente; embora o interesse odontológico nesta área não seja pequeno, abrangendo certas doenças profissionais, como por exemplo, o saturnismo, onde o Cirurgião dentista muito pode contribuir para o diagnóstico, verificamos somente algumas pesquisas relativas a esta doença profissional e uma listagem de produtos nocivos à saúde do trabalhador, já bastante antiga (CHAVES, 1986; GARRAFA, 1983).

A saúde do trabalhador é uma área ainda em processo de construção, tanto por profissionais da saúde de várias formações, como por trabalhadores que buscam viver com mais saúde (MENDES; DIAS, 1991).

É importante não só levantar os problemas bucais que podem afetar diretamente os trabalhadores, se analisar concretamente a epidemiologia e patologia desses problemas, como também estudar o impacto que possam ocasionar em suas qualidades de vida, trazendo à tona novos elementos na análise da causalidade das doenças e dos porquês da sua maior ocorrência e manutenção em determinados segmentos da sociedade (ARAÚJO, GONINI JÚNIOR, 1999).

Já existe um conhecimento acumulado a respeito das repercussões indesejáveis das doenças bucais em relação ao bem-estar dos indivíduos, do comprometimento do seu desempenho profissional e de distúrbios de natureza comportamental. Diante disso, o campo da saúde bucal do trabalhador tem como objetivo recuperar a saúde bucal de populações inseridas nos diversos processo de trabalho (ARAÚJO; MARCUCCI, 2000).

A preocupação com o ambiente laboral e sua relação com a saúde bucal dos trabalhadores poucas vezes foi eleita como aspecto central nos estudos no Brasil (TOMITA et al., 1999).

Baseada nessa teoria de Tomita et al. (1999) os autores Amim; Al-Omoush e Hattab (2001) afirmam que existe muito pouca informação que associe os efeitos relativos ao risco ocupacional e a saúde bucal de trabalhadores de países em desenvolvimento.

A vigilância em saúde do trabalhador deve ser compreendida como eixo fundamental, capaz de consolidar as práticas, na perspectiva da promoção da saúde e prevenção de agravos na perspectiva da relação entre saúde bucal e trabalho, tendo como alicerce a informação para ação (BRASIL, 2001).

Araújo e Gonini Júnior (1999) relatam que deve considerar ainda o desconhecimento da problemática de saúde bucal por parte dos trabalhadores, falta de interesse e conhecimento dos profissionais da saúde no que se refere ao estudo e interpretação correta dos problemas de saúde bucal que afetam aos trabalhadores e a necessidade de uma política de saúde do trabalhador firme e eficaz.

Ainda não existe uma política de saúde do trabalhador que seja eficaz. Porém, a partir da descentralização operacional proporcionado pelo S.U.S, talvez o trabalhador venha a adquirir noções de direitos, inclusive com relação aos riscos no exercício de suas funções, apoiados inclusive pelas negociações coletivas de trabalho. (ARAÚJO e GONINI JÚNIOR, 1999)

Para que a linha de pensamento de Araújo e Gonini Júnior possa tornar realidade, é fundamental atuar no sentido de detectar, conhecer, pesquisar, divulgar informação, analisar os fatores determinantes dos problemas de saúde, a fim de subsidiar a tomada de decisão e a intervenção sobre esses fatores, para avaliar o impacto das medidas adotadas (TELES et al., 2006).

Problemas de saúde bucal nos trabalhadores podem estar relacionados a fatores externos e também a exposições a substâncias em determinadas atividades. O fumo, por exemplo, pode causar sérios problemas odontológicos.

Segundo a professora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Unicamp, Dagmar Queluz apud Mendes e Azevedo (2007) “o tabaco acaba diminuindo o fluxo salivar, aumentando as chances de doenças periodontais (gengivas), sangramentos e mau hálito. Isso afeta diretamente a auto-estima, o que interfere na rotina de quem está trabalhando, podendo causar baixa na produtividade e até acidentes”.

Segundo Mendes e Azevedo (2007) na indústria, os empregados ficam expostos a substâncias que podem causar doenças odontológicas. Segundo o professor de pós-graduação da Faculdade de Odontologia da USP, algumas patologias, por falta de estudos e literaturas escassas, não foram ainda reconhecidas.

“Muitas situações ocorrem em razão do trabalho, faltando um olhar para enxergar o foco da incapacidade” (MAZZILLI apud MENDES e AZEVEDO, 2007).

Mendes e Azevedo (2007) comentam esta afirmativa de Mazzilli:

“dependendo da exposição, as condições do trabalhador podem ser agravadas. Um exemplo são os trabalhadores que atuam em pedreiras, mineração, marmorarias e empresas de cimentos, que ficam expostos a poeiras. Os colaboradores poderão ser afetados com manchas e abrasões nos dentes, além de cálculos, gengivites e hemorragias”.

A prática, atualmente, em relação à saúde bucal do trabalhador, se refere a exames admissionais, processados por odontologia de grupos ou empresariais que vendem certo trabalho por preço anteriormente estipulado e de acordo com determinados padrões encomendados pelos empregadores. Dessa forma, o Cirurgião-Dentista estará selecionando o operário conforme as normas estabelecidas pelo contratante (ARAÚJO; GIONINI JÚNIOR, 2006).

2.5 Principais riscos e possíveis doenças bucais

Além das doenças buço-dentais decorrentes de exposições ocupacionais, podem também ocorrer acidentes de trabalho que envolvem as estruturas bucais ou manifestações bucais de doenças ocupacionais de natureza sistêmica (GARRAFA, 1986).

A seguir serão descritas as principais exposições ocupacionais associadas a alterações buço-dentais referidas na literatura nacional e internacional.

Exposição a agentes químicos

São substâncias que, devido a suas propriedades químicas e físicas, são capazes de ocasionar acidentes ou enfermidades que afetam os tecidos da cavidade bucal diretamente, através de trocas sistêmicas. Alguns agentes químicos produzem um efeito tóxico direto no contato com os tecidos, e essa reação local pode manifestar-se mediante processos irritativos, inflamatórios e erosivos nas mucosas, dentre elas, a mucosa bucal (ARAÚJO, 1998).

As atividades ocupacionais, onde o mercúrio pesado participa das atividades laborais, que oferecem risco de exposição ocupacional e ambiental, incluem a mineração de ouro, indústrias e cloro-soda, de lâmpadas, materiais elétricos, termômetros e pesticidas (SOUZA apud MENDES E AZEVEDO, 2007).

Souza apud Mendes e Azevedo (2007) comenta que “a maior fonte de contaminação ocupacional pelo mercúrio, se dá pela forma metálica ou elementar, através da inalação dos vapores de mercúrio. A inserção do dentista do Trabalho na equipe de Saúde Ocupacional é importante, pois no caso de intoxicação por mercúrio, lesões na cavidade bucal são visíveis. Podem provocar gengivites, estomatites e salivação alterada”.

O trabalho com substâncias ácidas pode provocar o aparecimento das névoas ácidas, totalmente prejudiciais à saúde bucal (MENDES e AZEVEDO, 2007).

As pesquisadoras da Universidade Federal da Bahia, Vianna e Santana (2007) destacam em um estudo de revisão da exposição ocupacional a névoas ácidas, que “as substâncias estão freqüentes em inúmeros processos industriais, incluindo extração, fabricação e acabamento de metais, produção de fertilizantes e de detergentes, manufatura de baterias, bem como seguimentos das indústrias químicas e petroquímicas”.

A presença de ácidos fortes no ambiente de trabalho pode se dar tanto na forma líquida, quanto nas formas de névoas, vapores ou gases, sendo que essas últimas alcançam mais facilmente as estruturas bucais pela inalação e ingestão podendo causar danos e, ainda, serem absorvidas pelo organismo (VIANNA e SANTANNA, 2007).

Mendes e Azevedo (2007) baseando na teoria de Vianna e Santana, confirmam que tais odontólogas indicam que as névoas ácidas causam perda mineral e erosão e que estas lesões atingem principalmente os dentes anteriores, embora sejam observadas em dentes posteriores também.

Segundo as autoras supracitadas o conhecimento sobre esse problema e outras doenças ocupacionais relativas à saúde bucal seja ainda incipiente; isso expressa a falta de integração entre a odontologia e a saúde pública em geral e isso implica na necessidade de incorporações dos profissionais da odontologia nas equipes de Saúde e Segurança do Trabalho e de Higiene Industrial (MENDES e AZEVEDO, 2007).

Araújo e Gonini Júnior (1999) relatam que o odontologista do trabalho deve atuar de forma a identificar se através da exposição ao agente sofrida por um trabalhador, em decorrência do tempo inclusive, não surge o chamado período patogênico da doença, caracterizado pelo aparecimento de uma possível lesão passível de identificação clínica, ou somente através de instrumentos ou indicadores biológicos que definam tal exposição.

A seguir expõe-se um quadro com os principais riscos e possíveis doenças bucais, de acordo com a ocupação, exposição de agentes químicos e manifestações orais a que está exposto o trabalhador.

Exposição a agentes mecânicos

Agentes mecânicos são corpos sólidos cuja presença, estática ou dinâmica, pode gerar acidentes de trabalho, como máquinas, equipamentos, ferramentas ou escadas.

Exposição a agentes mecânicos como pregos, fios de costura, grampos de cabelo, lápis, “cana” do vidro, folha de tabaco (Capa externa do fumo) e outras pequenas peças ou ferramentas são apontados como responsáveis por tipos característicos de desgaste dental e lesões periodontais, podendo levar à perda precoce dos dentes. A expressão “agentes mecânicos” refere-se também à ocorrência de abrasão dental e lesões na mucosa em trabalhadores expostos a grandes partículas de poeira, sopradores de vidro e músicos que utilizam instrumentos de sopro (MAZZILI, 2003).

Exposição a agentes físicos

Agentes físicos são aqueles compostos por diversas manifestações de energia que causam acidentes e doenças e que dividem em térmicos, acústicos, vribracionais e luminosos.

Entre os agentes físicos referidos como potenciais causadores de lesões bucais, predominam as altas temperaturas, típicas dos operários provadores de café ou alimentos, capazes de ocasionar lesões da mucosa oral, como hiperemia acentuada e necrose, lesões leucoplásicas e neoplásicas. Além das altas temperaturas, as baixas temperaturas podem ocasionar disfunções temporomandibulares em trabalhadores de frigoríficos. A variação da pressão atmosférica sofrida por mergulhadores e trabalhadores em caixões pneumáticos pode acarretar dores dentais intensas e hemorragias acentuadas; as diferentes formas de exposição à radiação ionizante estão associadas a lesões de mucosa, doença periodontal severa, xe4rostomoa, alterações ósseas e cárie de radiação (MAZZILLI, 2003).

A Odontologia Ocupacional poderá transformar a concepção dos Programas de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) e de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). A especialidade, se inserida dentro das estruturas de Saúde e Segurança do Trabalho (SST) permitirá maior ação contra doenças laborais, assim como na redução do número de acidentes (MENDES e AZEVEDO, 2007).

Weinhardt apud Mendes e Azevedo (2007) afirma que “o dentista incluído no Sesmt vai poder apontar problemas bucais e ações de prevenção, podendo participar do PCMSO; é possível diagnosticar os riscos de acordo com as atividades. Pode detectar, por exemplo, alterações nas articulações e mucosa bucal, na gengiva e doenças sistêmicas”

Ainda conforme Weinhardt apud Mendes e Azevedo (2007) “o profissional tem condição de trabalhar na prevenção através do PPRA. O dentista pode orientar a proteção bucal correta, assessorar e fazer diagnósticos ao integrar a equipe de Sesmt; ajudando na diminuição de acidentes e doenças, atuando na percepção dos riscos e causas”.

O profissional ao fazer o levantamento das necessidades e riscos tem condições de montar ações que protejam o trabalhador, indicando-se EPIs necessários para a boca, trabalha-se durante as SIPATs (Semana Interna de Prevenção de Acidente de Trabalho) e realizam treinamentos necessários para conter os perigos. (QUELUZ apud MENDES E AZEVEDO, 2007)

Yano (2007) relata que a atuação da odontologia não pode ser isolada. As equipes de saúde precisam ter atuação conjunta para analisar o ambiente, identificar os riscos e traçar soluções e mudanças; enfatizando que os estudos de doenças relacionadas com a saúde bucal são muito precários. O que a gente conhece em termos de doenças bucais ocupacionais são estudos pontuais.

As doenças bucais não têm mapeamento das doenças ocupacionais. Falta o olhar da Odontologia do Trabalho nas empresas. O estágio atual ainda é embrionário (YANO, 2007).

2.6 O cirurgião dentista do trabalho: uma especialidade de valor

Algumas empresas brasileiras já começaram a se preocupar com a saúde bucal dos seus colaboradores, fazendo com que a profissão seja introduzida nos setores produtivos do país. Esse movimento, porém, ainda é incipiente, concentrado, na maior parte, pelos Sesi`s regionais e por grandes corporações (MENDES e AZEVEDO, 2007);

A saúde bucal repercute na qualidade de vida e nos hábitos dos trabalhadores. Existem atividades em que o profissional está sujeito a exposições que podem afetar dentes e gengivas. A falta de higiene é também outra barreira a ser transposta. A Odontologia do Trabalho pode melhorar e preservar a vida das pessoas e aumentar a competitividade das empresas (YANO, 2007).

A função do cirurgião-dentista do Trabalho é de levar a saúde ao trabalhador e detectar sinais precoces de doença ocupacional, evitando prejuízos maiores ao trabalhador e à própria empresa. Os danos à saúde e os prejuízos diretos e indiretos podem ser minimizados quando a prevenção tem um destaque especial em qualquer programa de saúde do trabalhador e em especial a sua saúde bucal (MELLO, 2007).

De acordo com a Resolução 025/2002 do Conselho Federal de Odontologia – CFO, o cirurgião-dentista do Trabalho identifica, avalia e trata da vigilância, dos fatores ambientais que possam constituir risco à saúde bucal no local de trabalho, em qualquer das fases do processo de produção, e presta assessoramento técnico e atenção em matéria de saúde, segurança, ergonomia, higiene e equipamentos de proteção individual (EPIs).

O reconhecimento da especialidade foi recomendado pela II ANEO (Assembléia Nacional de Especialidades Odontológicas), ocorrida em Manaus em 2001; atendendo em pelo menos dois aspectos de suma importância: relevância social e relevância profissional. O primeiro diz respeito à proteção da saúde ocupacional odontológica do trabalhador, à segurança, à higiene e a biossegurança do trabalhador, já o segundo visando aprimorar a formação profissional bem como a formação especializada e a integração do profissional da odontologia nas equipes de saúde ocupacional (TAUCHEN, 2006).

A regulamentação da Odontologia do Trabalho direciona a profissão para a área de saúde ocupacional, reparando a distorção secular do papel dos Cirurgiões-Dentistas como responsáveis pelas políticas de prevenção e controle de agentes nocivos à saúde dos trabalhadores. Por não apresentar propriedades quantitativas e fáceis de detectar numa empresa, como ocorre nas áreas de produção, contabilidade e finanças, talvez por isso a especialidade não tenha sido reconhecida anteriormente (COSTA, 2005).

Grec (2002) já afirmava que a atuação do Cirurgião Dentista do Trabalho é extremamente ampla, extrapolando a prática odontológica tradicional, para tanto este deve “ser um profissional bem formado, com boa experiência clínica, visão multidisciplinar, conhecimentos sociais e embasamento jurídico, preparado para uma boa comunicação com os trabalhadores e com os demais profissionais de saúde envolvidos no sistema”.

A Resolução CFO nº 22/2001, no artigo 3º da seção X, do Título I assim define a especialidade:

Art. 30 – Odontologia do Trabalho é a especialidade que tem como objetivo a busca permanente da compatibilidade entre atividade laboral e a preservação da saúde bucal do trabalhador.

A portaria nº 3214 de 1978 do Ministério do Trabalho e subseqüentemente as normas editadas pela Secretaria de Segurança e Medicina do Trabalho, impõem uma obrigatoriedade aos empregadores em regime de CLT na composição de seu quadro de funcionários, profissionais especializados na área ocupacional, porém, a Odontologia do Trabalho não está formalmente incluída nesta obrigatoriedade ainda, constituindo até o momento como atividade facultativa; no entanto, diversas empresas de médio e grande porte já procederam à inclusão dos profissionais da Odontologia em seus programas de saúde ocupacional, ampliando diferencial de mercado.

Atualmente são cerca de 150 especialistas registrados no Brasil. A grande maioria intitulada pelo CFO em 2003, com base na alínea “b” da resolução CFO 25/2002, com comprovada experiência e atuação de pelo menos 10 anos no segmento da saúde ocupacional. Ainda em segundo lugar, e nos termos das alíneas “a” e “c” da mesma resolução (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2002) obtiveram a titulação, docentes e Cirurgiões Dentistas que se submeteram à prova de títulos e ao concurso previsto na respectiva resolução. Os demais especialistas obtiveram o título através de cursos de especialização, com demanda crescente desde 2002.

Tauchen (2006) relata que é importante salientar que esta especialidade não trata da saúde ocupacional do profissional Cirurgião Dentista, e sim das relações entre a saúde bucal e o trabalho ou ocupação destas pessoas. Existindo, portanto uma diferenciação entre Odontologia Ocupacional e os problemas ocupacionais dos profissionais da Odontologia; tendo por objeto de estudo a profilaxia dos riscos à saúde do complexo bucomaxilofacial decorrentes da prática do trabalho, bem como as implicações das doenças e condições odontológicas nas questões laborais.

• Foco preventivo: promoção de saúde, proteção específica, diagnóstico precoce e tratamento imediato, limitação da incapacidade, reabilitação;
• Educação em Saúde: riscos ocupacionais, possíveis danos e formas de prevenção;
• Foco Odontológico: avaliação da capacidade laborativa, avaliação das possíveis repercussões do trabalho na saúde e assessoria à Empresa na área da saúde ocupacional, ambiental, organizacional e Legal (Perícia Odontológica para reparação de danos ou perícias trabalhistas).

Perícia odontológica: de acordo com a Lei 5.081 de 24/08/66, no art. 6º – compete ao Cirurgião Dentista:

IV – proceder a perícia odonto-legal em foro cível, criminal e trabalhista e em sede administrativa.

• Conhecimentos específicos: valores humanistas, patologia ocupacional, ergonomia aplicada ao trabalho, legislação de segurança e saúde do trabalhador (previdenciária, CAT), clínica odontológica, toxicologia, epidemiologia, bioestatística e higiene do trabalho.
• Higiene do Trabalho: é a ciência que estuda a forma de controlar ou eliminar do ambiente de trabalho todos os fatores desfavoráveis capazes de causar danos à saúde daqueles que aí trabalham.

As atribuições do Cirurgião Dentista do Trabalho, com as devidas adaptações, foram inicialmente baseadas na portaria nº 3214, de 08/06/78, que fixa as atribuições da Medicina do Trabalho:

I – Programar e executar planos de proteção à saúde do trabalhador;
II – Realizar vigilância sanitária e ambiental nos locais de trabalho e auxiliar na fiscalização das condições de trabalho;
III – Programas e executar programas especiais de proteção à saúde dos trabalhadores, dirigidos especificamente aos menores, aos deficientes e às mulheres;
IV – Planejar e participar de programas de educação sem saúde e orientação nutricional para os trabalhadores;
V – Estimular a adoção de medidas profiláticas e preventivas na área da Odontologia;
VI – Estabelecer medidas de atendimento de urgência e emergência aos acidentados do trabalho com comprometimento bucomaxilofacial e treinar os trabalhadores para atendimento de primeiros socorros;
VII – Participar e orientar o SESMT e a CIPA, quanto à proteção e prevenção da saúde bucal;
VIII – Manter contato freqüente com o serviço odontológico assistencial, treiná-lo nas investigações das afecções bucais cujo nexo causal possa estar relacionado com as atividades laborais;
IX – Propor normas regulamentadoras sobre Odontologia Ocupacional, a serem seguidas dentro da Empresa;
X – Integrar-se com todos os setores da empresa para conhecer, detectar e controlar riscos de acidentes e doenças profissionais;
XI – Manter um prontuário odontológico para cada funcionário e conservá-lo em arquivo próprio por um período mínimo de 10 anos, a contar da data de seu afastamento da empresa;
XII – Realizar exames odontológicos admissionais e periódicos, neles incluindo todas as provas biológicas, exames complementares e todos os outros necessários aos fins previstos;
XIII – Manter todos os dados obtidos nos levantamentos epidemiológicos de acidentes e doenças profissionais para estudos, análise e organização estatística de morbidade e mortalidade por causas bucais e relação de nexo causal com o trabalho, visando instituir medidas preventivas mais eficazes;
XVI – Treinar, capacitar e formar profissionais para lidar com Odontologia Ocupacional seja no nível de serviços ou do sistema formal de ensino e pesquisa;
XV – Produzir e divulgar conhecimentos sobre Odontologia Ocupacional, de modo a contribuir para a construção desta área de conhecimento, propiciar aos trabalhadores melhores condições de vida e trabalho.

E de acordo ainda com o art. 3º da Resolução nº 25 de 28/05/02 do CFO, estabelece mais recentemente, uma complementação das áreas de competência do especialista em Odontologia do Trabalho:

a) Identificação, avaliação e vigilância dos fatores que possam constituir risco à saúde bucal no local de trabalho, em qualquer das fases do processo de produção;
b) Assessoramento técnico e atenção em matéria de saúde, de segurança, de ergonomia e de higiene no trabalho, assim como em matéria de equipamentos de proteção individual (EPI), entendendo-se inserido na equipe interdisciplinar se saúde do trabalho operante;
c) Planejamento e implantação de campanhas e programas de duração permanente para educação dos trabalhadores quanto a acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e educação em saúde;
d) Organizar estatísticas de morbidade e mortalidade com causa bucal e investigar suas possíveis relações com atividades laborais;
e) Realização de exames odontológicos para fins trabalhistas.

2.7 A implantação de exames odontológicos admissional e Periódico no Programa de Saúde Ocupacional das empresas e como um sistema de informação em saúde

No entendimento de Pinto (2000), a implantação de serviços de atenção odontológica em empresas, quando promovida por empregadores, tem como justificativa não só a melhoria das condições de saúde, como também a possibilidade de exercer maior controle sobre as condições de trabalho, evitando o absenteísmo.

Pinto (2000) diz que na verdade, as ausências do trabalho por causa odontológica parecem ter reduzido peso sobre o total de falta em função de dois aspectos:

• O exame de saúde prévio ao ingresso na empresa constitui um importante filtro seletor, e algumas só aceitam candidatos que não tenham problemas dentários;
• As extrações dentárias, o único motivo normalmente aceito como justificativa, dificilmente provocam mais que um dia de afastamento do serviço. Além disso, o autor referido acredita que a medição do impacto do absenteísmo sobre os custos totais de produção apresenta alguns problemas metodológicos, que dificultam uma obtenção e a comparação entre estudos distintos. Este impacto à primeira vista estaria representado simplesmente pelos bens e serviços que deixariam de ser efetivados devido à ausência do empregado.

Provavelmente devido a essa dificuldade é que estudos disponíveis na área odontológica e no campo da saúde em geral, contentam-se em indicar o número de dias ou horas de trabalho perdidas por sua causa (TAUCHEN, 2006).

Puricelli (1975), analisando uma amostra de comerciários de Florianópolis-SC, constatou que 14,3% ausentaram-se de suas atividades normais por problemas odontológicos e 32,28% sofrem de dor de dentes.

TAUCHEN (2006) em outro estudo, trabalhando respectivamente com operários de uma metalúrgica de Canoas-RS, e uma população de empregados da indústria de Campina Grande-PB chegou a conclusões semelhantes.

A falta de motivos odontológicos situa-se como contribuição menos relevante para o absenteísmo, sendo superior em termos de duração média e total dos afastamento tanto pelos acidentes de trabalho quanto pelas causas médicas, essa a mais comum (CARTAXO, 1982).

O Serviço Social da Indústria – SESI/DF em 1996, usando como universo de estudo, operários da construção civil de nove Regiões Metropolitanas do país e do Distrito Federal, constatou que cerca de 20% dos operários faltaram pelo menos uma vez no mês anterior à coleta dos dados. Analisando os motivos manifestos do absenteísmo, o estudo concluiu que 50% das faltas ocorreram por motivos de saúde. De maneira discriminada, 8,58% das faltas tem como causa doença profissional; 6,25%, acidente de trabalho; 4,75% por falta de dinheiro/condução; 6,75% por fraqueza/cansaço; 1,58% por embriaguez/ 36,25% por problemas familiares e 31,75% por outras doenças.

No que se refere à contribuição das causas odontológicas, para as faltas ocorridas, ela foi da ordem de 3,75%. A ocorrência de absenteísmo não mostrou correlação com a idade dos trabalhadores, mantendo equivalência entre diferentes faixas etárias da população (TAUCHEN, 2006)

Para Tauchen (2006) no estudo referido anteriormente, as causas determinantes do elevado índice de morbidade pode ser buscada num conjunto de fatores, entre eles:

• O quadro carencial agudo apresentado pela mão de obra, cuja condição de vida (moradia, transporte e alimentação) predispõe a diversas doenças;
• Precárias condições de trabalho existentes na maioria dos canteiros de obras;
• O baixo nível tecnológico, que leva à adoção de técnicas de produção rudimentares, aumentando os riscos de acidentes e à fadiga decorrente de esforço físico necessário à execução das tarefas.

Estas conclusões evidenciam que o conceito de saúde do trabalhador não pode ser limitado ao âmbito da empresa, nem tão pouco à sua formulação estritamente biológica.

É necessária que se entenda a saúde como determinada pelos processos sociais mais abrangentes, como expressão da qualidade de vida das pessoas.

Assim, é cada vez mais difícil falar de um mundo do trabalho que pertence estritamente à esfera da empresa e um outro mundo do trabalho. O mundo é um só e os trabalhadores existem neste mundo, transformando e sendo transformados por ele, com um modo de viver determinado historicamente, definido socialmente e diferenciado em classes sociais (MENDES, 1995).

Duffy (1996) estudou a incidência de problemas dentais e das faltas ao trabalho ocasionado pelos mesmos, durante um período de sete anos em uma grande indústria de petróleo. Verificou que o absenteísmo por motivos odontológicos se constituía um grave problema para a empresa, e que tal situação poderia ser alterada com a implantação de programas de promoção de saúde bucal e educação em saúde bucal, bem como tratamento das afecções já existentes.

Já posteriormente em 1996, o Serviço Social da Indústria (SESI, 1996) realizou um novo estudo que tinha por objetivo traçar o perfil epidemiológico em saúde bucal dos trabalhadores da construção civil em Brasília-DF. Os resultados revelaram que estes trabalhadores apresentaram altos índices de ataque de cárie dental, os quais são crescentes com a idade; além de elevada necessidade de tratamento de doenças periodontais e de uso de prótese. Finalizando o estudo os autores apresentam propostas de atuação odontológica para este segmento específico de trabalhadores, os quais segundo os autores “situam-se entre os de maior carência de toda a Indústria” (PIZZATTO, 2002).

Tauchen (2006) relata que os programas de saúde ocupacional na área odontológica dentro das empresas visam melhorar o estado de saúde bucal dos trabalhadores e contribuem para ampliar a capacidade produtiva dos mesmos. Deve-se, portanto, em tais programas:

• Estabelecer normas e dispositivos para o controle e prevenção das doenças profissionais e dos fatores capazes de provocá-las;
• Divulgar regras de higiene bucal, diminuindo o índice de processos patológicos a ela relacionados;
• Promover a diminuição das mutilações por extrações, através de encaminhamento para assistência curativa, com minimização de processos de cárie;
• Eliminar o problema dor e seus reflexos na gênese dos acidentes de trabalho e suas conseqüências sociais e econômicas para o empregado, para a empresa e para o País;
• Obter melhores condições de trabalho, através da melhoria das condições de saúde dos trabalhadores, aumentando a produtividade;
• Diminuir e controlar o absenteísmo;
• Permitir o planejamento do atendimento conforme a conveniência operacional;
• Possibilitar a disponibilidade dos serviços assistenciais governamentais para o atendimento de indivíduos mais carentes.

Nas empresas os serviços de saúde são realizados pelos chamados SESMTs (Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho), através da elaboração e implementação do PCMSO (Programa de Controle Médico em Saúde Ocupacional).Como medidas preventivas de medicina do trabalho, estão as consultas, orientação e palestras no interior da estrutura da empresa e os exames médicos obrigatórios, que devem ser sempre por conta do empregador (MARTINS, 2002).

As Normas Regulamentadoras – NRs, relativas à segurança e medicina do trabalho, são de observância obrigatória pelas empresas privadas e órgãos públicos da administração direta e indireta, bem como pelos órgãos dos poderes legislativo e judiciário, que possuam empregados regidos pela CLT (IOB, 1993).

Pela NR-7, o Programa de Controle Médico em Saúde Ocupacional (PCMSO), tem como objetivo a “prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionada ao trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores”. Ao lado dos exames médicos podemos incluir os exames odontológicos, que são complementares aos exames médicos e estão incluídos no objetivo do PCMSO.

Conforme o IOB (1993) o PCMSO deve estar articulado com o disposto nas demais Normas Regulamentadoras, especialmente com o PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais).

Os exames odontológicos que devem ser desenvolvidos são:

• Exames Pré-admissionais: são aqueles exames realizados antes que o trabalhador assuma propriamente dito as suas atividades laborativas. Este tem duplo sentido: conhecer o estado de saúde do indivíduo e ainda observar a compatibilidade do candidato ao emprego e as tarefas a serem exercidas. Visa diagnosticar as enfermidades bucais e as sistêmicas manifestas na cavidade oral antes do candidato integrar-se à empresa. Esta medida permite detectar estados mórbidos que contra indiquem temporária ou permanentemente o candidato à função pretendida (TAUCHEN, 2006).

Segundo Tauchen (2006) quando a contra-indicação for de caráter temporário a empresa contratante deverá dispor de recursos odontológicos assistenciais ou pelo menos encaminhá-lo para atendimento específico necessário que supra as necessidades propostas neste exame, de forma a torná-lo apto para assumir a função no período determinado.

Guimarães e Rocha (1979) citam um elenco de exigências odontológicas escalonado de 1 a 4, da menor para a maior necessidade de saúde bucal que a função requer. No patamar de exigência 4 as boas condições bucais são muito significativas, destina-se aos empregados do primeiro escalão (diretor, gerente, etc) e de nível superior, na exigência 3 a saúde bucal é muito significativa, com exigência 3 para chefias, destina-se às chefias e/ou profissionais que lidem diretamente com o público; no grau de exigência 2 a saúde bucal significativa, destina-se aos demais cargos, que não tem contato com o público; na exigência , as boas condições bucais são levemente significativas, destina-se aos trabalhadores braçais contratado para tarefas específicas e por tempo limitado.

Cada empresa pode fazer uma escala de exigências, e dar um prazo ao candidato para sanar os problemas odontológicos antes da admissão, ou exigir que ele se comprometa a fazê-lo após a admissão (TAUCHEN, 2006).

Segundo Tauchen (2006) a contra-indicação só deve ser considerada permanente (inaptidão), quando o cargo oferecido pela empresa apresentar caracteres que representam fatores de risco para aquela anormalidade diagnosticada pelo exame do candidato, ainda que sob controle

Nesta etapa, o candidato também pode ser considerado inapto quando não aceitar as condições de tratamento, como por exemplo, extração de dentes irrecuperáveis, não colaborar com adoção de medidas higiênicas para a recuperação da saúde bucal (TAUCHEN, 2006).

Tauchen (2006) ainda relata que ao contrário do que muitos trabalhadores e empresários pensam, o exame pré-admissional não deve ser utilizado como pré-seleção para controle de absenteísmo, mas como uma medida preventiva de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais.

• Exames Periódicos: São exames de controle que avaliam, promovem e preservam a saúde do trabalhador e devem ser realizados anualmente, quando estes trabalhadores forem menores de 18 anos ou maiores de 45 anos e a cada dois anos, na faixa etária entre 18 a 45 anos de idade; serão sempre realizados de acordo com a legislação vigente, com base nos riscos e no número de empregados da empresa.(TAUCHEN, 2006).

No caso de trabalhadores expostos a riscos ou situações de trabalho que impliquem no desencadeamento de doença ocupacional, ou trabalhadores portadores de doenças crônicas, deverá ser realizado a cada ano ou a intervalos menores, a critério do médico encarregado, ou ainda como resultado de negociação coletiva de trabalho. Para trabalhadores expostos a condições hiperbáricas, o exame terá periodicidade especificada no Anexo nº 6 da Norma Regulamentadora 15 do Ministério do Trabalho (ATLAS, 2005).

Conforme Tauchen (2006) os exames periódicos permitem:

1. Diagnóstico precoce de alterações da saúde bucal e/ou sistêmica cuja causa pode ser determinada ou agravada pelo trabalho;
2. Investigar e adotar medidas de controle e/ou eliminação de riscos para a saúde;
3. Rever, avaliar e modificar os programas de saúde e o sistema assistencial;
4. Subsidiar o planejamento do atendimento das necessidades acumuladas no período;
5. Corrigir defeitos pequenos e detectar doenças em seu estágio incipiente;
6. Encorajar o tratamento, quando da suspeita de problemas sérios, e recomendar o tratamento, quando negligenciado pelo trabalhador.

Deve ser realizado um exame acurado, com radiografias periapicais e procedimentos de profilaxia, aplicação de flúor, higiene bucal e encaminhamento para tratamento, se necessário.

• Exames para Mudança de Função: Este exame é obrigatório antes da mudança de função do trabalhador, se essa alteração de atividade, posto de trabalho ou de setor implicar a exposição do trabalhador a riscos diferentes daqueles a que estava exposto anteriormente (TAUCHEN, 2006).

• Exames de Retorno ao Trabalho: Este é realizado como manda a legislação, obrigatoriamente no primeiro dia em que o trabalhador ausente por 30 ou mais dias por motivo de doença ou acidente, de natureza ocupacional ou não, ou em decorrência de parto, retorna ao trabalho (MIDORIKAWA, 2000).

• Exames para Atestado de Saúde Odontológica: Este exame é realizado especificamente para finalidades ocupacionais. Para entrar nas Forças Armadas, se faz exame dentário, que é seletivo; a aeronáutica brasileira exige no mínimo quatro molares naturais, um em cada meio arco (FERREIRA, 1997).

• Exame odontológico demissional: Este exame deve ser realizado obrigatoriamente até a data da homologação, ou seja, até a data da rescisão ou desligamento da empresa (TAUCHEN, 2006).

Segundo Lilienfeld (1978), a epidemiologia é, sobretudo “um método de raciocinar sobre a doença”, o que, dentro da saúde ocupacional ou odontologia do trabalho, esta muito distante de ser um fato concreto.

Desta forma, os autores reforçam a idéia de que, através da inclusão da Odontologia, normatizada (P.C.M.S.O.) pela norma regulamentadora nº 7 (NR7), Brasil, 1991, adotada pelo Ministério do Trabalho, além de atestar a saúde oral dentro do sistema de saúde ocupacional, criarias um banco de dados para a área odontológica (ARAÚJO e GONINI JÚNIOR, 1999).

Além disso, a participação da odontologia junto à medicina na expedição dos exames médicos admissional e periódico geraria a criação de uma nova especialidade, novas fontes de emprego, favorecendo inclusive a criação de uma nova linha de pesquisa em odontologia.

Para tornar possível a atividade proposta como fonte epidemiológica, relacionada às doenças profissionais, no exame clínico rotineiro e obrigatório do P. C. M. S. O. deveria ser incluído o exame odontológico, utilizando-se inicialmente uma ficha simplificada da Organização Mundial da Saúde (OMS), apresentada por Pinto (1994), onde constam exames de dentes, mucosa e articulações, além da possibilidade da utilização do Código Internacional de Doenças (CID).

Este exame, uma vez anexado ao prontuário médico, favoreceria o cruzamento de informações pessoais e do local de trabalho, auxiliando no desenvolvimento de uma lista de verificação de possíveis doenças por função, semelhante à proposta por Shour e Sarnat, em 1942 (ARAÚJO e GONINI JÚNIOR, 1999).

Araújo e Gonini Júnior (1999) com base no exposto no subtópico 2.7 relatam que a criação da odontologia do trabalho poderia:

• levantar os problemas bucais que podem afetar a classe trabalhadora;
• determinar um perfil patológico de uma população e a existência ou não de patologias em níveis aceitáveis ou não;
• estudar as conseqüências de uma exposição a agentes patológicos;
• determinar riscos ocupacionais;
• efetuar um diagnóstico precoce de alterações bucais ou mesmos sistêmicas;
• identificar a necessidade ou não de mudanças no processo de trabalho;
• identificar o nível de atuação dada à saúde bucal;
• estimular a participação da classe trabalhadora na reivindicação de melhores condições de trabalho e saúde;
• definir bases científicas para a aplicação de um diagnóstico mais preciso.

3 PROPOSIÇÃO

Com base na literatura consultada, a proposta deste estudo é:

– Abordar a importância da atuação do dentista do trabalho
– Apresentar os benefícios da implantação do serviço odontológico na empresa.
– Destacar as atribuições do dentista do trabalho na empresa.

4. DISCUSSÃO

Não há dúvidas quanto à importância de uma prática odontológica que contemple a saúde bucal coletiva, universalizando o acesso e garantindo eqüidade no atendimento das necessidades da população (PETRY, VICTORA, SANTOS, 2000).

Qualquer problema de origem bucal pode provocar desconforto físico, emocional, prejuízos consideráveis a saúde geral, além de diminuir a produtividade de um empregado dentro de sua função (FERREIRA, 1997).

Dessa maneira é fundamental oferecer assistência odontológica a trabalhadores, com o objetivo de reduzir problemas bucais que interfiram na produtividade da empresa. A atenção à saúde bucal deveria fazer parte das preocupações com a saúde do trabalhador.

A odontologia deve fazer parte das preocupações com a saúde do trabalhador, é preciso integrá-la às demais áreas, buscando melhores condições de saúde àqueles que movem a sociedade com sua força de trabalho (MIDORIKAWA, 2000).

Os benefícios que podem ser elencados a partir da inserção do cirurgião-dentista na equipe de Saúde do Trabalhador, vão desde o aprendizado dos cuidados com a higiene bucal, aumento da motivação do trabalhador e da imagem da empresa perante o mesmo, até a facilidade de acesso aos cuidados odontológicos, tratamento das doenças bucais, eliminação dos focos de infecção e das dores de origem dentária, que é uma das principais causas de acidentes de trabalho.

O cirurgião dentista do trabalho contribui com a sua participação, elucidando dúvidas e levando esclarecimentos ao empregado, fazendo com que ele colabore sistematicamente para a obtenção do fim desejado, que é o de proteger a sua própria saúde (GUIMARÃES; ROCHA, 1979).

Para o próprio trabalhador, pode-se citar benefícios como o aprendizado dos cuidados com a higiene bucal, que contribuirão para a diminuição do índice de cáries e periodontopatias; aumento da motivação e da imagem da empresa perante o trabalhador; favorecimento de acesso aos cuidados odontológicos, possibilitando tratamento das doenças bucais, eliminando os focos de infecção e as dores de origem dentária, minimizando os acidentes do trabalho de origem dentária.

Como ficou evidente na revisão da literatura, a própria empresa também se beneficiará com a inclusão do cirurgião dentista nos programas ocupacionais que visam a Saúde do Trabalhador, favorecendo com a diminuição da demanda e da procura pelos serviços odontológicos das unidades básicas de saúde, o que permite que outras categorias da população sejam melhores atendidas.

5. CONCLUSÃO

Diante de toda a revisão de literatura abordada, o campo de saúde bucal do trabalhador ainda é pouco explorado e conhecido pelos cirurgiões-dentistas; mas já é de reconhecimento dos mesmos a existência de diversas exposições ocupacionais como agentes mecânicos físicos e químicos que podem provocar alterações bucais nos trabalhadores.

Mediante essas exposições há também métodos que podem minimizá-las, como o uso de equipamentos de proteção individual e coletiva e também a implantação de programas de saúde bucal na empresa.

Para que haja a intervenção do cirurgião-dentista diante do diagnóstico tornam-se necessário a divulgação dos estudos realizados na odontologia do trabalho, despertando o empregador sobre a necessidade da implantação de métodos de prevenção em sua empresa com o intuito de melhorar a saúde bucal de seus funcionários.

A conscientização da classe odontológica para o problema relacionado com a odontologia do trabalho permitirá a prevenção dos efeitos nocivos das condições de trabalho e de suas influências sobre a saúde, sendo que a prevenção deve sempre se antecipar à ocorrência dos agravos, a qual é definida a partir do mapeamento de riscos do trabalho; conscientização do trabalhador sobre a importância da preservação da saúde bucal como fator significante da saúde geral; o diagnóstico precoce das enfermidades específicas ou sistêmicas com manifestações bucais correlacionadas ao ambiente de trabalho. Dessa forma, a classe odontológica estará contribuindo com as demais áreas profissionais da saúde e segurança do trabalho, objetivando a preservação da integridade do trabalhador.

Torna-se importante a inserção do Cirurgião Dentista do Trabalho na equipe e sua contribuição junto aos demais profissionais da área de Saúde e Segurança do Trabalho, em todas as ações que visem preservar a integridade social e a manutenção da saúde geral do trabalhador.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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